Обсуждение

Высокий потенциал повторного роста НЭО головного мозга является одной из основных причин, неблагоприятно влияющих на результат лечения. Несмотря на вероятность рецидивирования, многочисленные данные литературы [14, 15] показывают, что при тотальном удалении бластоматозной ткани частота повторного роста существенно снижается, что в свою очередь увеличивает продолжительность жизни больных, в том числе и в детской популяции. Указанная закономерность присутствует и в случае с повторными операциями. Работ, посвященных анализу результатов хирургического лечения пациентов с рецидивом НЭО, немного, однако они также в большинстве своем указывают на эффективность радикальности повторной операции [3, 5, 6, 16]. Одной из актуальных проблем при этом является идентификация бластоматозной ткани на фоне изменений неопухолевого характера (постлучевые, рубцовые, постишемические). В ряде статей [9, 13, 17—19] показано, что использование ФД, как и при первичной операции, позволяет контролировать степень тотальности удаления рецидивирующих НЭО.

Безопасность и эффективность применения 5-АЛК для ФД при удалении церебральных новообразований были достоверно доказаны у взрослых [12, 13, 20]. Одно из первых описаний применения 5-АЛК с целью ФД в детском возрасте (удаление плеоморфной ксантоастроцитомы височной доли у девочки 9 лет) опубликовано в 2009 г. [21]. В последние годы стали появляться публикации по результатам использования ФД при удалении церебральных новообразований у детей [8—10, 22]. Многие авторы [7, 18, 23, 24] указывают на увеличение радикальности удаления опухоли при использовании интраоперационной ФД и тем самым улучшение показателей общей и/или безрецидивной выживаемости пациентов. Однако следует отметить, что ФД не является абсолютным методом интраоперационной визуализации бластоматозной ткани даже в случаях с глиобластомами, не говоря уже о low-grade астроцитомах [10]. Это вынуждает исследователей продолжать изучение данной проблемы с целью разработки оптимального алгоритма использования ФД в нейроонкологии.

В последние годы появились работы, свидетельствующие о риске «излишней» резекции при удалении глиальных опухолей с использованием ФД, особенно при повторных вмешательствах. Гистологический анализ удаленной ткани, имеющей интенсивное флуоресцентное свечение при операции, в некоторых случаях указывал на отсутствие бластоматозных клеток и был представлен патологической, но неопухолевой тканью (перитуморальный отек, пострадиационные изменения, астроглиоз, воспалительные изменения и др.). В частности, М. Kamp и соавт. [25] обнаружили такие изменения более чем в 4% случаев при удалении рецидивов глиобластомы у взрослых. В другом исследовании [17] ложноположительные результаты ФД выявлены в 3,5% случаев. S. Utsuki и соавт. [26] считают, что нарушение гематоэнцефалического барьера может играть роль в патогенезе ложноположительных результатов ФД.

В нашей группе ложноположительных результатов ФД при морфологическом исследовании удаленных под контролем ФД фрагментов новообразования не отмечено. По-видимому, сочетание ФД с другими методами интраоперационного контроля (УЗИ, ВП, МРТ) позволяет снизить риск резекции неопухолевой флуоресцентнопозитивной ткани [27, 28]. Более того, на наш взгляд, наличие выраженного флуоресцентного свечения опухолевой ткани не должно являться критерием, определяющим объем хирургических манипуляций при распространении бластоматозной ткани в функциональные зоны мозга.

Представленные нами данные подтверждают заключения других исследователей о существенной эффективности ФД при удалении глиобластомы, в том числе при повторном ее росте [13]. В целом можно говорить о тенденции к увеличению степени флуоресценции с ростом степени анаплазии НЭО. В нашей группе, однако, не анализированы случаи с медуллобластомой, которая, по некоторым данным, вопреки высокой злокачественности, зачастую не вызывает значимую флуоресцентную реакцию [9, 10].

Мы столкнулись с отсутствием флуоресценции рецидивировавшей астроцитомы мозжечка при наличии флуоресценции во время первичного удаления опухоли (клиническое наблюдение № 3). С одной стороны, это подтверждает данные других исследователей о том, что использование 5-АЛК малоэффективно при выявлении доброкачественных глиом [9, 10]. Этим можно было бы объяснить данное наблюдение, если бы не выраженная флуоресцентная реакция опухоли при первичном ее удалении (см. рисунок, в). Более того, отмечались активное накопление контраста и прогрессия опухоли в течение 3 мес, что может свидетельствовать о достаточной метаболической активности бластоматозной ткани. Количественный анализ флуоресцентного эффекта с использованием лазерной спектроскопии, вероятно, позволит в дальнейшем более точно характеризировать феномен трансформации картины с применением ФД при рецидивах НЭО. Нами не проводился количественный анализ флуоресцентного эффекта, который, по данным авторов, использовавших с этой целью метод лазерной спектроскопии, указывает на значительное его преимущество при интерпретации результатов ФД по сравнению с визуальной оценкой [12, 13].

Полученные в результате нашего исследования данные указывают на отсутствие полного совпадения паттернов ФД при первичных и повторных операциях. Анапластическая трансформация повторно растущей бластоматозной ткани, изменение ее структуры под воздействием лучевой и/или химиотерапии, рубцовые, постишемические и поствоспалительные изменения — все это может приводить к изменению характера флуоресценции. Возможно, существуют и другие механизмы изменения результатов ФД.

Ретроспективный характер и малочисленность клинических наблюдений не позволяют сделать определенные выводы об особенностях ФД рецидивов НЭО у детей.