Хирургические вмешательства у пациентов пожилого возраста с отягощенным соматическим анамнезом представляют значительные трудности и требуют щадящей тактики проведения анестезии. С этой целью зачастую применяется регионарная анестезия, позволяющая избежать искусственной вентиляции легких (ИВЛ) во время операции и уменьшить фармакологическую нагрузку. Регионарная анестезия широко используется в нейрохирургической практике у пациентов с высоким анестезиологическим и хирургическим риском при операциях по поводу атеросклеротических стенозов сонных артерий, опухолей головного мозга, затрагивающих функционально значимые зоны, при малоинвазивных нейрохирургических вмешательствах. Однако при анализе отечественной и зарубежной литературы удалось найти лишь одну публикацию японских авторов [1], представивших свой опыт выполнения хирургической реваскуляризации в условиях регионарной анестезии.

В публикуемом клиническом наблюдении приводится первый в истории Национального научно-практического центра нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко клинический случай создания экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА) в условиях регионарной анестезии, спонтанного дыхания и сохраненного сознания у пациента с симптоматической окклюзией внутренней сонной артерии.

Больной C., 81 год, находился на лечении в ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко с 27 июня по 5 июля 2016 г. Обратился с жалобами на заторможенность и частые эпизоды утраты сознания при попытках встать с постели, в связи с чем не мог передвигаться и обслуживать себя. Из анамнеза известно, что данные симптомы впервые развились за 2 нед до обращения и в течение этого времени имели тенденцию к прогрессированию.

При обследовании, по данным дуплексного сканирования, выявлена окклюзия правой внутренней сонной артерии (ВСА), которая рассматривалась в качестве основной причины цереброваскулярной недостаточности. Для верификации диагноза и определения степени цереброваскулярной недостаточности выполнено комплексное МРТ-исследование в режимах T1, T2, T2-FLAIR, 3DTOF MRA, ASL. В результате исследования исключена органическая патология головного мозга. В ангиографическом режиме 3DTOF была подтверждена окклюзия правой ВСА, выявлен разомкнутый по передним отделам виллизиев круг — обе передние мозговые артерии отходят от правой ВСА. Крово-снабжение бассейна правой средней мозговой артерии (СМА) осуществляется за счет гипертрофированной правой задней соединительной артерии (ЗСА). При исследовании церебральной перфузии выявлено выраженное снижение регионарного кровотока в правом полушарии до 33,9 мл/100 г/мин, локально в областях смежного кровообращения до 19—20 мл/100 г/мин (рис. 1). Средний полушарный кровоток в левом полушарии составил 60,6 мл/100 г/мин, что соответствует возрастной норме [2]. Таким образом, церебральная перфузия в бассейне окклюзированной правой ВСА была снижена на 50% от нормальной величины, что указывало на срыв механизмов регуляции и признаки декомпенсации мозгового кровотока.

Клиническая картина при поступлении: больной в сознании, заторможен, на вопросы отвечает с выраженной задержкой. Не может встать с постели из-за появляющегося головокружения, потемнения в глазах, кратковременной потери сознания, в связи с чем нуждается в постоянном постороннем уходе. На момент осмотра парезов, нарушений чувствительности не отмечалось. Менингеальных знаков нет. По шкале NIHSS — 5 баллов, по модифицированной шкале Рэнкина — 4 балла.

Соматический статус: астеник, подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, опорно-двигательный аппарат без видимой патологии, движения в суставах в полном объеме. В легких жесткое дыхание, проводится во все отделы, хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. АД на момент осмотра — 175/75 мм рт.ст., ЧСС — 85 уд/мин, тоны сердца ритмичные, глухие. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа в стадии субкомпенсации (HbA_1с 7—9%). Состояние после трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу рака мочевого пузыря в 2015 г. Хроническая почечная недостаточность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) «неуточненная», средней степени тяжести по классификации GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, 2014).

В общем анализе крови 23.06.16: гемоглобин — 113 г/л, гематокрит — 34,8%, СОЭ 45 мм/ч. В биохимическом анализе крови 23.06.16: натрий, общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП — в пределах нормы; глюкоза утром натощак — 8,2 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 7,9% (декомпенсация сахарного диабета); калий — 5,9 ммоль/л; хлор — 107 ммоль/л; креатинин — 151 мкмоль/л; мочевина — 10,0 ммоль/л; D-димер — 796 нг/мл. В анализе мочи: моча слабомутная; белок — 0,5 г/л; альбумин — 150 мг/л; резко повышено соотношение альбумин/креатинин и белок/креатинин.

Показатели свертывающей системы крови в пределах референсных значений.

Данные ЭКГ 27.07.16: ритм синусовый, возрастные изменения миокарда.

Данные Эхо-КГ 29.06.16: диастолическая дисфункция ЛЖ 1-го типа; пролапс митрального клапана I—II степени; незначительный стеноз и умеренная недостаточность аортального клапана. Полости сердца не расширены. Миокард желудочков не утолщен. Показатели насосной и сократительной функций в пределах нормы. Аорта не расширена, уплотнена, кальцинирована. Признаки повышения легочно-сосудистого сопротивления.

При исследовании функции внешнего дыхания методом бодиплетизмографии выявлены значительное увеличение общего бронхиального сопротивления, выраженные обструктивные изменения на уровне дистальных бронхов.

Таким образом, определялся повышенный риск осложнений, связанных с проведением хирургического лечения в условиях общей анестезии, соответствующий III степени по шкале оценки физикального состояния ASA (American Society of Anesthetists — Aмериканское общество анестезиологов).

По результатам консилиума с участием нейрохирургов и анестезиологов, учитывая крайне высокий риск развития инсульта, были установлены показания к созданию ЭИКМА между теменной ветвью поверхностной височной артерии (ПВА) и корковой ветвью СМА (М4) справа. Учитывая высокий анестезиологический риск проведения эндотрахеального наркоза, было принято решение о выполнении операции в условиях регионарной анестезии на спонтанном дыхании.

Операция выполнена 30.06.16: создание ЭИКМА между теменной ветвью ПВА и ангулярной ветвью СМА справа в условиях регионарной анестезии.

Больной поступил в операционную с АД 165/65 мм рт.ст., ЧСС 95 уд/мин. Для проведения инфузии установлен периферический венозный катетер, для седации внутривенно через инфузомат вводился 0,0004% (4 мкг/мл) раствор дексмедетомидина с нагрузочной дозировкой до 1,2 мкг/кг/ч в течение 15 мин, с последующей поддерживающей инфузией 0,6—0,8 мкг/кг/ч. Установлена назальная канюля для подачи кислорода 5 л/мин.

Мониторинг: ЭКГ в трех отведениях, ЧСС, ЧДД, инвазивное АД (катетеризация левой лучевой артерии под местной анестезией), пульсоксимет-рия, измерение etCO₂ через назальную канюлю.

После инфильтрации кожи раствором 0,75% ропивакаина 8,0 в трех точках (проекция шипов), голова больного фиксирована к операционному столу скобой Мейфилда (рис. 2).

Пальпирована теменная ветвь ПВА, вдоль ее хода выполнена инфильтрация кожи и мягких тканей раствором 0,75% ропивакаина 10,0. Дополнительно для обезболивания линии разреза и блокады нервов, иннервирующих скальп и наружную надкостницу костей черепа, применялся 0,75% раствор ропивакаина в дозе 75 мг (10,0) (рис. 3, а). Тот же препарат во время операции был введен при помощи инсулинового шприца между листками твердой мозговой оболочки для ее обезболивания перед разрезом в дозе 2,0 (15 мг). Суммарная доза ропивакаина составила 225 мг (3,37 мг/кг).

Выполнен линейный разрез кожи в правой височной области. После визуализации хода теменной ветви ПВА c обеих сторон от нее дополнительно выполнена инфильтрационная анестезия кожи и апоневроза (см. рис. 3, б) — под бранши ранорасширителя. Произведено выделение из подкожной клетчатки теменной ветви ПВА диаметром до 1,2 мм. После дополнительной местной анестезии 0,75% раствором ропивакаина 3,0 (см. рис. 3, в) выполнено Т-образное рассечение височной мышцы. Последняя скелетирована и края ее разведены ранорасширителем. Из трефинационного отверстия, наложенного на основании раны в проекции предполагаемого входа ветви артерии в полость черепа, выполнена костно-пластическая трепанация черепа до 3 см в диаметре. Твердая мозговая оболочка не напряжена, пульсирует, после местного обезболивания 0,75% раствором ропивакаина она вскрыта Х-образным разрезом. Корковая ветвь (ангулярная) диаметром до 1 мм выделена из арахноидальных сращений до ее бифуркации. Произведено наложение микроанастомоза между теменной ветвью ПВА и корковой ветвью СМА по типу конец в бок под углом 45° отдельными узловыми швами нитью 10,0 в дистальном направлении. Сняты клипсы с артерий, установлена хорошая пульсация артерий в ране. По данным флуоресцентной ангиографии, в режиме IR800 после медленного внутривенного введения раствора индоцианина зеленого (25 мг в растворе 0,9% NaCl 20,0 мг) — хорошее контрастирование анастомоза в ране. Время пережатия артерии составило 27 мин.

Течение анестезии характеризовалось стабильной гемодинамикой: АД держалось в течение всей операции на уровне 185—175/80—70 мм рт.ст. (среднее АД 105—115 мм рт.ст.); ЧСС медленно снизилась с 95 до 75 уд/мин; SpO₂ в ходе всей операции держалось в пределах 98—100%, etCO₂ — в пределах 37—43. Больной в течение операции лежал спокойно, дремал и не предъявлял каких-либо жалоб. В последующем оценил свое состояние на операционном столе как хорошее. Оценка боли в послеоперационном периоде по шкале ВАШ — 4 балла (самый болезненный этап — проведение местной анестезии).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Системное А.Д. колебалось на протяжении всей госпитализации в пределах 130—150/70—85 мм рт.ст. В 1-е сутки после операции был отмечен эпизод спутанности сознания (по телефону сообщал родственникам, что операции не было и что их обманули), что было нами расценено как проявление церебральной гиперперфузии. В последующем данные симптомы полностью регрессировали.

В послеоперационном периоде пациент стал заметно активнее, был успешно вертикализирован в 1-е сутки после операции, отметил улучшение общего самочувствия, регресс головокружений, головной боли, синкопальные состояния не повторялись. Стал самостоятельно передвигаться в пределах палаты и самостоятельно себя обслуживать. Неврологический дефицит по шкале NIHSS — 2 балла, по модифицированной шкале Рэнкина — 2 балла.

По данным контрольных исследований, на 5-е сутки после операции (дуплексное сканирование, МР-ангиография и МР-перфузия) отмечено хорошее функционирование анастомоза с объемным кровотоком до 42 мл/мин и увеличение регионарного кровотока в правом полушарии головного мозга с 33,9 до 53,4 мл/мин (на 28% больше по сравнению с исходным уровнем) (рис. 4).

Отмечается улучшение показателей перфузии в бассейне правой СМА, визуализируется хорошо функционирующий анастомоз, принимающий участие в кровоснабжении височной, лобной и теменных долей.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписан домой на 7-е сутки после операции. В ходе катамнестического наблюдения в течение 6 мес у пациента полностью восстановились имевшийся до болезни уровень активности, способность самостоятельно ходить в пределах квартиры, полностью себя обслуживать. Отмечает регресс головной боли и головокружений. Эпизодов нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу не наблюдалось.

Операция по созданию микрососудистого анастомоза между ветвями наружной сонной и средней мозговой артерий продолжает оставаться порой единственным методом профилактики ишемического инсульта у больных с симптоматической окклюзией ВСА и признаками выраженной цереброваскулярной недостаточности [3—6]. Однако неоднозначные результаты многоцентровых исследований [7] последних лет предъявили высокие требования к определению показаний к хирургическому лечению и допустимой частоте периоперационных осложнений. Это касается в первую очередь пациентов пожилого возраста с соматически отягощенным анамнезом, у которых высокий риск осложнений, связанных с проведением эндотрахеального наркоза, является противопоказанием к проведению оперативного лечения. В то же время отказ от хирургической реваскуляризации у больных с признаками декомпенсации мозгового кровотока чреват развитием ишемического инсульта c неблагоприятным прогнозом клинического течения. Именно такому случаю посвящено представленное клиническое наблюдение.

Ключевое значение в определении тактики лечения в подобных случаях отводится диагностике степени цереброваскулярной недостаточности в бассейне окклюзированной ВСА и дифференциальной диагностике с другими неврологическими и нейрохирургическими заболеваниями, имеющими схожее клиническое течение. В этих целях были использованы неинвазивные методики нейровизуализации: 3DTOF МRА и ASL-перфузионное исследование. От применения более распространенных в подобных случаях методик — контрастной СКТ-ангиографии и СКТ-перфузионного исследования — было решено отказаться в связи с повышенным риском усугубления имеющейся у больного хронической почечной недостаточности. Выявленный в ходе исследования дефицит кровоснабжения правого полушария на фоне подтвержденной окклюзии правой ВСА указывал на преобладание гемодинамических патофизиологических механизмов церебральной ишемии, а наличие рентгенологических признаков обкрадывания вертебробазилярного бассейна через компенсаторно гиперплазированную правую ЗСА объясняло прогрессирующую клиническую картину в виде синкопальных состояний и выраженной атаксии. Подобное состояние было расценено как проявление выраженной церебровас-кулярной недостаточности с высоким риском нарушений мозгового кровообращения, особенно с учетом имеющейся у больного нестабильности артериального давления [7]. Это определяло абсолютные показания для выполнения хирургической реваскуляризации бассейна правой СМА, несмотря на наличие отягощенного соматического анамнеза. Действительно, возраст пациента, наличие у него сахарного диабета 2-го типа в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, а также признаки хронической почечной недостаточности определяли высокий риск анестезиологических осложнений (по классификации ASA — IV степень). Особое внимание при планировании хирургического лечения было уделено исследованию функции внешнего дыхания, по нашему мнению, обязательному методу предоперационной диагностики для данной группы пациентов. Выявленные у больного выраженные признаки ХОБЛ указывали на повышенный риск осложнений эндотрахеального наркоза и перевода пациента на ИВЛ. Все это послужило основанием для применения методики регионарной анестезии и выполнения оперативного вмешательства в условиях самостоятельного дыхания и сохраненного сознания [8].

Опыт использования регионарной анестезии в нейрохирургической практике встречается повсеместно, ее использование не только позволяет осуществлять интраоперационный мониторинг функций головного мозга, но и снижает фармакологическую нагрузку на пациента во время операции за счет уменьшения кумулятивного действия препаратов. Это позволяет быстро пробуждать больного после операции, удлинять безболевой послеоперационный период, что способствует снижению потребности в обезболивающих препаратах. Сохранение самостоятельного дыхания позволяет избежать рес-пираторных осложнений, связанных с применением ИВЛ, особенно у больных, страдающих клинически декомпенсированными формами ХОБЛ.

Регионарная анестезия широко применяется при проведении каротидной эндартерэктомии не только с целью мониторинга непереносимости временной окклюзии ВСА, но и у больных с соматически отягощенным анамнезом [8, 9]. Ее применение позволяет уменьшить проявления нестабильности системной гемодинамики на всем протяжении оперативного вмешательства, что важно для больных с признаками декомпенсации церебрального и коронарного кровообращения и непереносимостью временного пережатия ВСА [8, 9].

Замечено, что большинство пациентов с окклюзией ВСА относятся к общей возрастной группе с различными проявлениями распространенного атеросклероза и сходной структурой другой сопутствующей соматической патологии. Общее состояние таких пациентов зачастую требует выбора щадящей тактики проведения анестезии в тех случаях, когда избежать операции уже невозможно. Поэтому применение методов регионарной анестезии актуально также и при выполнении операции по созданию ЭИКМА, а возможность таких вмешательств и их эффективность у соматически отягощенных больных с симптоматической окклюзией ВСА продемонстрированы в приведенном клиническом наблюдении.

У пациентов пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим анамнезом и признаками цереброваскулярной недостаточности в бассейне окклюзированной ВСА операция по созданию ЭИКМА на стороне окклюзии может выполняться в условиях регионарной анестезии с сохранением сознания и самостоятельного дыхания и приводить к существенному регрессу симптомов церебральной ишемии и профилактике ишемического инсульта. Решение о проведении хирургического лечения в подобных случаях целесообразно принимать на основании консилиума с участием невролога, нейрохирурга и анестезиолога после проведенного детального предоперационного обследования с использованием преимущественно неинвазивных методов диагностики.

Конфликт интересов отсутствует.