Введение
Непрерывная бессрочная индивидуализированная вторичная профилактика инсульта уменьшает риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения (НМК) на 20—30% [1]. Ведение пациентов после транзиторной ишемической атаки (ТИА) часто бывает неоптимальным. Обнаружены многочисленные причины, снижающие качество наблюдения больных после ТИА [2]. Так, на этапе первичной медицинской помощи отмечается недостаточное знание тактики ведения больных, перенесших НМК, несоблюдение клинических рекомендаций (КР) [3—5]. Порой затруднен гармоничный переход оказания медицинской помощи из стационара в поликлинику, на дом к пациенту. Требуется улучшение качества передаваемой медицинской информации о пациенте с ТИА между медицинскими учреждениями. Пациент после оказания специализированной медицинской помощи покидает стационар, имея на руках не совсем конкретные и понятные рекомендации [6]. Повышение качества выписных эпикризов больных с НМК после стационарного лечения является актуальной задачей здравоохранения. Признается, что эпикризы часто не реализуют свой потенциал, не служат инструментом для сотрудничества, передачи знаний и внедрения КР [7, 8]. Взаимодействие между специалистами различного профиля является неотъемлемой частью предупреждения рецидивов НМК. Комплексный подход на уровне системы здравоохранения все чаще используется в профилактике НМК [9, 10].
Нами выдвинуто предположение, что междисциплинарный анализ содержания выписных эпикризов пациентов с ТИА и последующее улучшение качества информации эпикризов могут принести большую практическую пользу и врачам, и пациентам.
Цель исследования — провести текстовый анализ прогнозирования и планирования вторичной профилактики в выписных эпикризах пациентов с ТИА.
Материал и методы
Исследование проводилось в январе—феврале 2024 г. Обобщена информация из выписных эпикризов пациентов с ТИА, получивших лечение в неврологических отделениях областной больницы №3 Челябинска. В исследование взяты эпикризы пациентов, выписанных из стационара в течение 2020—2023 гг.
Критерий включения: наличие НМК в каротидном бассейне, дислипидемии и гипертонической болезни.
Данные учетных форм собраны в специально разработанные карты. В качестве учетных документов использованы за период с января 2020 г. по февраль 2023 г. «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма №027/у) [11], а с марта 2023 г. — сведения из выписных эпикризов учетной формы №003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» [12]. Анализировались разделы эпикризов, отведенные под диагностические заключения и под выписные рекомендации. Выборочная совокупность эпикризов пациентов формировалась случайным методом, ее объем при известной величине генеральной совокупности определяли по формуле А.М. Меркова [13], он составил 72 единицы учетных документов. В исследование взято 80 единиц на случай выбраковки в ходе анализа какого-либо количества учетных документов, но выбраковки не было.
Формула А.М. Меркова для расчета необходимого количества наблюдений на основе известного объема генеральной совокупности:
n=(N·t2·P·q)/(N· Δ2+t2·P·q),
где t — доверительный критерий=2,0; P — величина изучаемого показателя 0,0005; q — величина альтернативного показателя (100—P)=99,9995; Δ — предельная ошибка 0,05; N — величина генеральной совокупности=738; n — необходимый объем выборочной совокупности.
Анализ содержания эпикризов проведен с участием врачей-кардиологов, врача-невролога и специалиста в области организации здравоохранения. Указания врачей неврологических отделений по профилактике НМК в выписных эпикризах сопоставлялись с информацией национальных КР [1] и с положениями приказа Минздрава России от 15.03.2022 №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» [14].
Результаты
В период с 2020 по 2023 г. в неврологическом отделении находилось на лечении по поводу ТИА 738 пациентов. Пациенты в стационаре, кроме наблюдения врачом-неврологом, осматривались врачом-терапевтом отделения. В выписных эпикризах, адресованных врачам поликлиники, выявлен определенный дефицит надлежащей информации. В разделах, предназначенных для оформления диагноза заболевания согласно МКБ-10, не указаны причины ТИА: дислипидемия E78, церебральный атеросклероз I67.2, закупорка и стеноз прецеребральных и церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга, I65—I66. Отсутствовало кодирование факторов риска ТИА: проблем, связанных с образом жизни, Z72, избыточной массы тела R63.4 и др. В разделе эпикризов, отведенном для рекомендаций врачам поликлиники и пациенту, нелекарственные и медикаментозные мероприятия по предупреждению повторного НМК запланированы недостаточно детальным образом. Из нелекарственных методов профилактики в 100% случаев упоминалась диета, значительно реже (в 70,5%) отмечены необходимый уровень и вид физической активности, еще реже (в 50,0%) имелись указания на снижение массы тела. Для профилактики предлагалась та же базисная профилактическая терапия, которая использовалась у больных в стационаре, с указанием доз и схем приема. Необходимые больному целевые уровни артериального давления (АД) и время достижения целевых уровней АД в изученных документах предусмотрены в 8,0% эпикризов. Указания на должные показатели холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ) и время достижения целевых уровней этих липидов имелись в 12,5% эпикризов. Антитромботическая терапия предписана для вторичной профилактики НМК в 100% документов. Во всех (100%) выписных эпикризах больных с хронической и персистирующей формами фибрилляции предсердий клапанного типа обнаружена информация о должных цифрах международного нормализованного отношения (МНО). Не выявлены рекомендации о необходимых показателях углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Согласно эпикризам, у всех пациентов в стационаре обнаружены атеросклеротические изменения сонных артерий. Однако в эпикризах отсутствовало конкретное планирование необходимости и частоты дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (ДС БЦА) для контроля динамики атеросклероза. Не было указаний на возможную хирургическую профилактику НМК. Пациентам с кардиоэмболическими ТИА не назначено повторное холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ). Во всех без исключения выписных эпикризах планировалось проведение в амбулаторных условиях превентивной терапии препаратами, не включенными в КР. Не выделен подраздел «Информация для пациента».
Состав и объем указываемых сведений в строке «Рекомендации» определяются лечащим врачом [12]. С целью улучшения качества передаваемой в выписных эпикризах медицинской информации нами модифицирован и предложен для работы расширенный вариант строки «Рекомендации», предусмотренный в выписных эпикризах приказом №530 [12]. После предварительного консультирования врачей-неврологов на основе информации из настоящей статьи текст «Рекомендаций» передан в пользование в форме шаблона (Приложение).
Созданный нами электронный модифицированный вариант раздела «Рекомендации» эпикриза содержит подсказки, облегчающие и ускоряющие работу врача. Просмотр выписных эпикризов в 2023 г. показал, что предложенный вариант рекомендаций принят к исполнению и используется рутинным образом в стационарных неврологических отделениях. Кроме того, врачи статистически значимо чаще стали указывать в разделе «Заключительный клинический диагноз» этиологию ТИА (дислипидемия, церебральный атеросклероз), а также поведенческие факторы риска ТИА (гиподинамия, курение, злоупотребление алкоголем, нездоровое питание).
Обсуждение
Планирование посещений поликлиники, контроль обследований и мониторинг назначенной терапии у перенесшего ТИА пациента осуществляет врач-терапевт поликлиники. В такой ситуации эпикриз для врача-терапевта является основной формой обмена информацией о пациенте с неврологическим стационаром. Эпикриз должен обеспечивать преемственность в вопросах диагностики, лечения и профилактики повторных НМК. В изученных 80 эпикризах передача информации о проведенных стационарных мероприятиях у пациентов с ТИА носила только формально полноценный характер. Отсутствие кодирования атеросклеротической этиологии ТИА в разделе «Заключительный клинический диагноз» является, на наш взгляд, устранимым недостатком. Понятия, диагнозы «дислипидемия», «атеросклероз церебральных артерий», «стеноз, закупорка артерий, не приводящие к инфаркту мозга», «ожирение» вполне конкретны и наверняка вызовут большую озабоченность врача, пациента. Аналогично, если проблемы, связанные с образом жизни (употребление табака, избыток алкоголя, недостаток физических упражнений, неприемлемая диета), кодируются и выносятся в «Заключительный клинический диагноз», их связь с развитием ТИА для врача и пациента становится более отчетливой. Оценка риска по шкале SCORE2 не рекомендована лицам с подтвержденным сердечно-сосудистым заболеванием. Пациенты с ТИА автоматически относятся к группе очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и нуждаются в интенсивной коррекции причин [1]. Диагнозы ТИА, «дислипидемия», «атеросклероз, ассоциированный с дислипидемией» определяют необходимость интенсивной терапии статинами, причем в максимальных дозах (аторвастатин 40—80 мг/сут или розувастатин 20—40 мг/сут), в том числе с применением комбинации гиполипидемических препаратов. Умеренно интенсивная терапия статинами (аторвастатин 10—20 мг/сут, розувастатин 5—10 мг/сут) рекомендуется только пациентам старше 75 лет, перенесшим ТИА [1, 10]. По результатам клинического обследования пациентам (ТИА в вертебробазилярном бассейне, рецидивирующие ТИА, сочетание с ишемической болезнью сердца и др.) уже в стационаре может быть начата краткосрочная (до 1 мес) двойная антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота с клопидогрелом или тикагрелором), а затем продолжена после выписки. При двойной терапии необходима оценка риска кровотечения [10].
Диагностика дислипидемии, поражения артерий, фенотип ТИА, сопутствующие ишемическая болезнь сердца, СД определяют не только вид антитромботической терапии, но и целевые уровни ХС ЛПНП пациента, целевые уровни АД, дату повторного ДС БЦА. Планирование ведения больного в разделах, отведенных под рекомендации, на наш взгляд, нуждалось в доработке. Перечень выявленных модифицируемых факторов риска инсульта был неполным. Советы неврологов по каждому выявленному фактору риска (немедикаментозная и медикаментозная профилактика) нуждались в уточнении. Например, планирование антигипертензивной терапии после ТИА должно учитывать возраст. Пациентам 18—69 лет показан целевой уровень систолического АД в интервале 120—130 мм рт.ст., старше 70 лет — 130—139 мм рт.ст. Рекомендуемый целевой уровень диастолического АД равен 70—79 мм рт.ст. Скорость достижения целевого уровня АД варьирует от 1,5 до 3 мес от начала. Эффект от вновь начатого лечения необходимо оценивать каждые 3—4 нед [1, 10]. Назначенная пациентам частота измерения АД варьирует от 2 раз в день при начатом лечении вплоть до 1—3 мес, затем 1 раз в неделю и даже в месяц.
Выбор антитромботического препарата определяет также вид ТИА. При некардиоэмболической ТИА (атеротромботическом, лакунарном и инсульте с неясной причиной) в качестве антитромботической терапии рекомендуются антитромбоцитарные средства, при кардиоэмболическом инсульте — антикоагулянты. Для безопасности антитромботической терапии необходимо использовать шкалы оценки риска кровотечения и риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий/трепетанием предсердий (HAS-BLED и CHA2DS2-VASC).
Рекомендуемый уровень HbA1c для снижения сердечно-сосудистого риска у большинства пациентов с СД 1-го и 2-го типов составляет <6,9 ммоль/л, а уровень глюкозы — с достижением показателя, близкого к нормальному (5,6 ммоль/л). Необходимо учитывать, что ингибиторы глюкозо-натриевого котранспортера 2-го типа и агонисты глюкагоноподобного пептида 1-го типа имеют преимущества перед другими классами препаратов из-за дополнительных протективных эффектов при наличии атеросклероз-ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний [15].
Всем пациентам с ТИА, дислипиемией и стенозами сонных артерий рекомендовано повторное ДС БЦА не реже 1 раза в год, при экстремально высоком риске ТИА — даже чаще [1, 16]. Консультация врачом — сердечно-сосудистым хирургом проводится при наличии стеноза >50% сонной артерии [16]. Проведение ЭхоКГ, в том числе чреспищеводной, у пациентов с ТИА показано с целью обнаружения скрытых кардиальных источников эмболии без явных заболеваний сердца и для анатомической верификации источников. ЭКГ рекомендована не реже 1 раза в год для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда. Холтеровское мониторирование сердечного ритма не менее 72 ч назначается пациентам с ТИА при наличии нарушений ритма сердца и неустановленным фенотипом НМК, а также пациентам с подозрением на кардиоэмболический вариант подтипа ТИА. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показаны при церебральной микроангиопатии [1, 10, 15, 16].
Следует отметить, что каких-либо указаний на проведение курсовой вторичной профилактики НМК вазоактивными и нейропротективными препаратами в национальных КР нет [1]. Значительное число больных принимают курсами (или регулярно) преимущественно препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболические процессы в головном мозге. Использование лекарственных препаратов, отсутствующих в КР по терапии и профилактике НМК, выявлено в ряде зарубежных исследований [17, 18].
Пациенту часто бывает недостаточно устных рекомендаций, нужно продублировать информацию в письменном виде. Нами введен подраздел «Рекомендации для пациента». Его задача — помочь пациентам и их близким ориентироваться в существующих проблемах, обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе.
Заключение
Эпикриз — читаемый и легко понятный документ, описывающий и одновременно планирующий, как удовлетворены и как будут удовлетворяться потребности пациента в медицинской помощи. Выписной эпикриз — основная часть системы взаимодействия между различными этапами практического здравоохранения. Проблема неудовлетворительного качества выписных эпикризов пациентов с ТИА актуальна во всем мире [6—8]. Обратимость течения ТИА, быстрое исчезновение неврологической дисфункции могут ввести в заблуждение не только больного, но и врача поликлиники. При ТИА не бывает полного выздоровления, у пациента, как правило, повышен риск повторного нарушения мозгового кровообращения. Точная информация выписного эпикриза неврологического отделения стационара будет способствовать информированности медицинских работников амбулаторно-поликлинического звена о нарушениях мозгового кровообращения, облегчит диспансерное наблюдение очень занятому врачу — терапевту-участковому. Если препятствием к достижению целевых показателей будет плохая приверженность пациента, это может кодироваться в медицинской документации (Z91.1), а затем должны быть предприняты и зафиксированы меры по повышению приверженности. Вопросы вторичной профилактики инсульта в равной степени находятся в профессиональной компетенции врачей-неврологов, врачей-кардиологов и врачей-терапевтов. Предложенный нами список мероприятий можно легко преобразовать в чек-лист1, который поможет проконтролировать профилактику нарушений мозгового кровообращения врачу-терапевту, врачу-кардиологу, врачу-неврологу, пациенту и экспертам.
Включение информационного раздела для пациента повысит осознание ответственности за управление своим здоровьем. Читаемый и легко понимаемый письменный список назначений или анализов, которые необходимо выполнить в заранее установленное время, облегчит взаимопонимание врача и пациента.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Манойлов А.Е., Маркина А.Ю.; сбор и обработка материала — Манойлов А.Е., Маркина А.Ю., Попов Д.В., Малыхина О.П.; статистический анализ данных — Манойлов А.Е., Маркина А.Ю.; написание текста — Манойлов А.Е., Маркина А.Ю.; научное редактирование — Попов Д.В., Малыхина О.П..
Статья подготовлена в рамках программы стратегического академического лидерства «Приоритет-2030».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Приложение
Шаблон заполнения раздела Рекомендации Выписного (переводного) эпикриза
| 1. Диспансерное наблюдение с учетом национальных клинических рекомендаций и стандартов. Минимальная периодичность диспансерных приемов — не реже 2 раз в год | ||
| 2. Опрос на приеме пациента на наличие преходящих симптомов неврологического дефицита (афазия, односторонний парез, нарушение чувствительности, одностороннее выпадение полей зрения) | ||
| 3. Диета_____. Физическая активность______. Отказ от курения. Отказ от злоупотребления алкоголем. Снижение массы тела | ||
| 4. Антигипертензивная терапия. Скорость достижения целевого уровня АД 1,5—3 мес от начала терапии: | ||
| Целевой уровень АД | 120—130/70—79 мм рт. ст. | 130—139/70—79 мм рт. ст. |
| Препараты, суточная доза | Эналаприл_____мг 2 раза в день. Амлодипин_____мг. Индапамид_____мг Бисопролол _____мг. Торасемид_____мг. Спиронолактон_____мг. | |
| 5. Гиполипидемическая терапия. Контроль через 8 (±4) нед: | ||
| Целевой уровень ХСЛПНП | ≤1,4 ммоль/л | ≤1,0 ммоль/л, |
| Препараты, суточная доза | Аторвастатин 10—20 мг Аторвастатин 40—80 мг | |
| 6. Антитромботическая терапия: | ||
| Целевой уровень МНО | 2,5—3,5 | |
| Препараты, суточная доза | Ацетилсалициловая кислота_____мг. Клопидогрел_____мг. Аспирин+клопидогрел. Варфарин_____мг. Апиксабан____мг. Дабигатран____мг. Ривароксабан___мг. | |
| 7. Гипогликемические препараты: | ||
| Целевой уровень HbA1c | <6,9 моль/л | |
| Препараты, суточная доза | Метформин_____мг. Эмпаглифлозин_____мг. Лираглутид_____мг | |
| 8. Инструментальные исследования (период проведения): | ||
| ЭКГ_____. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий_____. Амбулаторное мониторирование ЭКГ 24—72 ч_____. Эхокардиография с допплерографией_____. МРТ головного мозга_____. КТ головного мозга_____. | ||
| 9. Рекомендации пациенту. Принимайте назначенные лекарства постоянно, без перерывов, не изменяйте дозу без совета врача, не отменяйте назначенные препараты без совета врача, в том числе на фоне достигнутых нормальных показателей АД, липидов, глюкозы. При измерении АД дома записывайте показатели и дозы принимаемых препаратов. Приносите и предъявляйте ваш дневник измерений АД, пульса врачу. Решайте ваши проблемы, связанные с образом жизни, как вам это рекомендует врач. | ||
1В медицинской практике чек-листы и инструкции подходят для рутинных повторяющихся действий. И если инструкции используют, чтобы что-то сделать, то чек-листы, как правило, — чтобы проверить, как что-то сделано. Ссылка активна на 07.02.24. https://www.unisender.com/ru/blog/chek-list-chto-eto-takoe-kak-sostavlyat-i-polzovatsya/