Введение
В эпоху увеличения заболеваемости хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) во всем мире вопросы организации их вторичной профилактики становятся актуальной задачей здравоохранения. Ежегодно во всем мире от осложнений ХНИЗ умирает более 40 млн человек. В первую очередь это обусловлено сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями различной локализации и сахарным диабетом 2-го типа. Эти показатели более драматичны в странах с низким и средним уровнем доходов [1]. В странах СНГ перечисленные заболевания занимают основное место в структуре смертности взрослого населения, и показатели в 2—3 раза выше, чем в странах Западной Европы, США и Японии [2].
За последние 20 лет, с одной стороны, активное внедрение высоких технологий, включая инвазивные и хирургические методы лечения, новые лекарственные и немедикаментозные методы, несколько снизило темпы смертности, обусловленные ХНИЗ. С другой стороны, увеличение продолжительности жизни населения ассоциируется с наличием коморбидности ХНИЗ, что влияет на качество и прогноз жизни [3].
Вторичная профилактика ХНИЗ, подразумевающая применение комплексных мер, рассматривается как важное звено в снижении осложнений и улучшении качества жизни пациентов с различными верифицированными ХНИЗ [4]. Принципы вторичной профилактики для каждого вида ХНИЗ имеют свои особенности, наряду с этим в системе здравоохранения существуют и общие принципы ее организации.
Первичное звено здравоохранения, в частности поликлиники, осуществляет важную часть вторичной профилактики ХНИЗ, так как пациенты длительное время находятся под наблюдением в амбулаторных условиях [5]. В частности, активно реализуется программа диспансеризации лиц с высоким риском и наличием ХНИЗ [6].
Проведение мониторинга для оценки возможностей и ограничений вторичной профилактики ХНИЗ позволит оптимизировать ее эффективность на уровне первичного звена здравоохранения. Одним из эффективных методов оценки реализации вторичной профилактики является опрос врачей поликлиник.
Цель исследования — провести анализ возможностей и ограничений осуществления вторичной профилактики ХНИЗ в первичном звене здравоохранения в городах Российской Федерации и еще 4 стран Содружества Независимых Государств (СНГ) на основании опроса врачей.
Материал и методы
В исследовании принимали участие врачи поликлинического звена из 16 городов Российской Федерации и 6 городов из 4 стран ближнего зарубежья (2023—2024 гг.). Всего в опросе принимали участие 545 врачей из городов Российской Федерации и 210 врачей терапевтического профиля из стран СНГ.
Российская Федерация: Москва — 48 врачей; Санкт-Петербург — 63 врача; Нальчик — 26 врачей; Владивосток — 53 врача; Саранск — 30 врачей; Самара — 30 врачей; Пенза — 21 врач; Курск — 18 врачей; Краснодар — 64 врача; Иваново — 9 врачей; Ростов на Дону — 42 врача; Красноярск — 15 врачей; Омск — 21 врач; Киров — 39 врачей; Ульяновск — 53 врача; Томск — 13 врачей.
Страны СНГ: Бишкек (Киргизская Республика) — 42 врача; Минск (Республика Беларусь) — 37 врачей; Астана, Шымкент, Актобе (Республика Казахстан) — 55, 30, 10 врачей соответственно; Баку (Азербайджанская Республика) — 36 врачей.
Опрос врачей проводили по анкете, подготовленной в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Анкета включала 11 вопросов:
1. Частота обращаемости в зависимости от пола и возрастного диапазона пациентов.
2. Частота обращаемости по поводу следующих ХНИЗ: хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), сахарный диабет 2-го типа, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), онкологические заболевания.
3. Оценка приверженности к немедикаментозным и медикаментозным видам терапии.
4. Место немедикаментозной терапии в тактике лечения соматических заболеваний.
5. Охват пациентов льготным лекарственным обеспечением.
6. Достижение целевых уровней основных факторов риска.
7. Удовлетворенность взаимодействия с профильными врачами стационаров.
8. Проблемы со своевременной госпитализацией.
9. Консультативная помощь врачей стационаров в поликлиниках.
10. Укомплектованность врачами в соответствии со штатным расписанием для осуществления вторичной профилактики в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).
11. Укомплектованность средним медперсоналом в соответствии со штатным расписанием для осуществления вторичной профилактики в ЛПУ.
На каждый вопрос предлагалось несколько вариантов ответов.
Данные введены в единую базу сотрудниками ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.
Статистический анализ проведен в среде анализа данных R 4.1. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Оценка различий между двумя независимыми группами для качественных параметров проводилась при помощи точного критерия Фишера. Для попарных сравнений, возникающих при сравнении параметров между регионами, применена поправка Холма на множественные сравнения. Различия считались значимыми при p<0,05.
Результаты
Опрос врачей из городов Российской Федерации и стран СНГ показал, что среди мужчин, обратившихся в поликлинику по различным причинам, преобладали лица в возрасте 50—59 лет (в Российской Федерации — 37%, в Киргизской Республике — 59%, в Республике Беларусь — 44%, в Республике Казахстан — 58%). Исключение составила Азербайджанская Республика (26%), где 40% мужчин — пациентов поликлиник относились к возрастной группе 60—64 года. В Российской Федерации по обращаемости второе место занимают мужчины в возрасте 60—64 лет (30%). В то же время в Республике Казахстан и Республике Беларусь по обращаемости второе место занимают мужчины в возрасте 40—49 лет. В Киргизской Республике частота обращаемости мужчин в возрасте 40—49 лет и 60—64 лет одинаковая и составляет 12% в каждом случае. Доля мужчин в возрасте старше 65 лет, наблюдающихся в поликлиниках, в среднем составляет 15—18%, тогда как доля пациентов в возрасте 30—39 лет во всех анализируемых странах составила не более 5%.
В отношении женщин картина в целом аналогичная, но в некоторых странах имеются особенности. Так, в Российской Федерации женщины в возрасте 50—59 лет составляют 31%, 60—64 года — 29%, а возрасте 65 лет и старше — 25%. В Республике Беларусь и Азербайджанской Республике отслеживается подобная тенденция. В Республике Казахстан доля женщин в возрасте 65 лет и старше составляет 6%, а в Киргизской Республике — 50%. В Азербайджанской Республике и Республике Казахстан женщины в возрасте 40—49 лет составляют 20—25%, в то же время в Российской Федерации, Республике Беларусь и Киргизской Республике женщины в аналогичном возрасте составляют 13—17%. Женщины моложе 39 лет во всех странах обращаются в поликлиники не чаще, чем в 6% случаев.
Среди причин обращения в поликлинику по поводу ХНИЗ во всех 5 странах основное место занимает ИБС (табл. 1). При этом разброс между странами достигает 50%. Так, в Российской Федерации, Республике Казахстан и Азербайджанской Республике частота обращений в связи с ИБС составляет 45%, а в Республике Беларусь и Киргизской Республике — 67%. Из сердечно-сосудистых заболеваний по обращаемости второе место занимает ХСН, в Российской Федерации этот показатель составляет 18%, в Азербайджанской Республике — 13%, в остальных трех странах — менее 7%. Второе место среди ХНИЗ по обращаемости в амбулаторное звено здравоохранения во всех 5 странах занимает сахарный диабет 2-го типа (от 23% в Российской Федерации до 31% в Киргизской Республике).
Таблица 1. Структура обращаемости по поводу хронических неинфекционных заболеваний в поликлиники Российской Федерации и стран СНГ
| Регион | Причина обращений, % | ||||
| Хронические формы ИБС | ХСН | СД 2-го типа | ХОБЛ | Онкологические заболевания | |
| Российская Федерация | 39,1 | 17,7 | 22,6 | 9,2 | 11,5 |
| Киргизская Республика | 61,9*# | 4,8* | 31,0 | 2,4## | 0 |
| Республика Беларусь | 66,7*# | 3,3** | 26,7 | 3,3## | 0,0 |
| Республика Казахстан | 44,2 | 7,8* | 22,9 | 13,4## | 11,7 |
| Азербайджанская Республика | 34,8 | 12,9 | 26,8 | 25,4*** | 0 |
Примечание. * — p<0,01, ** — p<0,001, *** — p<0,0001: статистическая значимость различий по сравнению с показателями в Российской Федерации; # — p<0,01, ## — p<0,001: статистическая значимость различий по сравнению с показателями в Азербайджанской Республике. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; СД — сахарный диабет.
В двух странах, а именно в Российской Федерации и Республике Казахстан, у наблюдаемых пациентов с ХНИЗ около 12% случаев составляют онкозаболевания. В то же время в трех других странах пациенты с онкозаболеваниями в поликлиники не обращались.
В Киргизской Республике и Республике Беларусь обращаемость в поликлиники по поводу ХОБЛ составляет менее 4%, в Российской Федерации и Республике Казахстан — около 13%, в то же время в Азербайджанской Республике этот показатель достигает 25% (см. табл. 1).
Немедикаментозные методы лечения (изменение образа жизни) в составе основной терапии врачами из Республики Беларусь и Азербайджанской Республики применяются в 60% случаев, в Киргизской Республике и Республике Казахстан — в 50% случаев, а в Российской Федерации — в 35% случаях. В 9% случаев врачи из разных стран не назначают немедикаментозные методы лечения при ХНИЗ, а в остальных случаях их применение имеет второстепенное значение.
На вопрос об охвате льготным лекарственным обеспечением пациентов с ХНИЗ врачи заявляли, что 100% обеспечение составляет не более 30%, причем в Российской Федерации этот показатель составил 19%, а в Республике Казахстан и Республике Беларусь около 30% (табл. 2). Во всех 5 странах охват льготными лекарствами на 50—75% занял основное место и составляет 40%, а в Российской Федерации — 45%. В Республике Беларусь и городах Российской Федерации об отсутствии льготного обеспечения лекарствами заявили 5% врачей, а в других странах СНГ этот показатель в среднем составил 20% (от 16% случаев в Республике Казахстан до 24% случаев в Киргизской Республике).
Таблица 2. Охват льготным лекарственным обеспечением
| Регион | Охват пациентов льготным лекарственным обеспечением | |||
| не обеспечиваются | 50% | 50—75% | 100% | |
| Российская Федерация | 5,6 | 30,3 | 44,4 | 19,7 |
| Киргизская Республика | 23,8*** | 0 | 35,7 | 40,5* |
| Республика Беларусь | 0 | 40,5 | 32,4 | 27,0 |
| Республика Казахстан | 15,8* | 23,2 | 30,5* | 30,5 |
| Азербайджанская Республика | 19,4** | 0 | 80,6*** | 0 |
Примечание. * — p<0,01, ** — p<0,001, *** — p<0,0001: статистическая значимость различий по сравнению с показателями в Российской Федерации.
В рамках исследования оценена приверженность пациентов к медикаментозной и немедикаментозной терапии. Около 50% врачей всех стран, включенных в исследование, заявляют о сниженной приверженности к терапии различной степени. В Российской Федерации, Республике Казахстан и Киргизской Республике доминирует частичная приверженность к медикаментозной коррекции (2/3 от всех случаев), а в Республике Беларусь и Азербайджанской Республике преобладает частичная неприверженность. В то же время о полном отсутствии приверженности заявляли 2% респондентов.
Ситуация в отношении приверженности к немедикаментозной коррекции несколько лучше по сравнению с медикаментозной коррекцией. Во всех странах преобладает частичная приверженность к немедикаментозной коррекции, тогда как в Азербайджанской Республике частичная приверженность и частичная неприверженность имеют сопоставимую частоту 22—24%. Об отсутствии приверженности к немедикаментозной коррекции заявляют 6% врачей во всех странах.
Важным вопросом вторичной профилактики ХНИЗ является достижение целевых уровней основных факторов риска. В Российской Федерации, Республике Беларусь и Республике Казахстан в большинстве случаев пациенты на амбулаторном этапе лечения достигают 75% целевой уровень факторов риска, в то же время в Киргизской Республике и Азербайджанской Республике этот порог достигается в 34%. В этих странах, по мнению врачей, в большинстве случаев удается достигать 50% целевой уровень факторов риска; 100% достижение целевых уровней отмечают 6% врачей Российской Федерации и Республики Казахстан, в остальных странах врачи не указывают на подобные случаи. Недостижение целевых уровней наблюдается в Азербайджанской Республике и Киргизской Республике в 30% случаев, а в других странах этот показатель составляет менее чем 6%.
В опросе несколько вопросов посвящены взаимодействию врачей амбулаторно-поликлинического звена с врачами стационаров, в частности организации консультативной помощи и своевременной госпитализации пациентов с ХНИЗ. Понятие взаимодействия с врачами стационаров подразумевает в том числе консультативную помощь амбулаторным пациентам с ХНИЗ.
В 4 странах СНГ в большинстве случаев врачи амбулаторного звена заявляют о частичной удовлетворенности во взаимодействии с профильными врачами стационаров. Каждый второй врач из Киргизской Республики заявляет о полной удовлетворенности во взаимодействии с врачами стационаров. В остальных трех странах этот показатель достигает 22%. В Азербайджанской Республике в каждом втором случае врачи поликлиник заявляют об отсутствии взаимодействия с врачами стационаров, и в 44% случаях наблюдается частичная удовлетворенность таким взаимодействием.
Согласно мнению врачей, проблемы с госпитализацией отсутствуют в городах 4 стран СНГ в 29%, а в Киргизской Республике — в 55%. В остальных странах, включая Россию, в 74% случаев отмечены частичные проблемы с госпитализацией, чаще всего это наблюдается в Азербайджанской Республике — 94%. О трудностях госпитализации пациентов в странах СНГ заявлено в 10% случаев (табл. 3).
Таблица 3. Анализ проблем госпитализации
| Регион выборки | Трудности госпитализации, % | ||
| никогда не возникали | имеются незначительные проблемы | всегда трудно госпитализировать пациента | |
| Российская Федерация | 20,4 | 68,0 | 11,6 |
| Киргизская Республика | 55,0*** | 45,0*&& | 0 |
| Республика Беларусь | 21,1# | 73,7 | 5,3 |
| Республика Казахстан | 29,3## | 66,3& | 4,3 |
| Азербайджанская Республика | 6,2*#√√√ | 93,8*** | 0 |
Примечание. * — p<0,01 *** — p<0,0001: статистическая значимость различий по сравнению с показателями в Российской Федерации; # — p<0,05, ## — p<0,01, ### — p<0,001: статистическая значимость различий по сравнению с показателями в Киргизской Республике; √√√ — p<0,001: статистическая значимость различий по сравнению с показателями в Республике Казахстан; & — p<0,01, && — p<0,001: статистическая значимость различий по сравнению с показателями в Азербайджанской Республике.
Согласно полученным результатам, в Киргизской Республике отмечаются самые высокие показатели полной укомплектованности врачами, что составляет 84% (табл. 4). В то же время в Российской Федерации полная укомплектованность составляет 25%, в остальных странах этот показатель не превышает 14%. В Республике Беларусь (67%) и Азербайджанской Республике (92%) преобладает укомплектованность врачами на 75%, а в Российской Федерации и Республике Казахстан частичная укомплектованность составляет 33 и 45% соответственно. В последних двух странах в 42% случаев наблюдается нехватка врачей (укомплектованность 50%).
Таблица 4. Укомплектованность врачами и средним медперсоналом в соответствии со штатным расписанием для осуществления вторичной профилактики в лечебно-профилактических учреждениях
| Регион выборки | Укомплектованность штатов | ||
| 50% | 75% | 100% | |
| Врачи: | |||
| Российская Федерация | 42,2 | 33,0 | 24,8 |
| Киргизская Республика | 0 | 15,8 | 84,2*** |
| Республика Беларусь | 25,0 | 68,8*# | 6,2 |
| Республика Казахстан | 41,2 | 45,0√√√ | 13,7** |
| Азербайджанская Республика | 0 | 92,3***## | 7,7* |
| Средний медперсонал: | |||
| Российская Федерация | 39,5 | 32,1 | 28,3### |
| Киргизская Республика | 0 | 6,2 | 93,8*** |
| Республика Беларусь | 20,0 | 73,3**## | 6,7### |
| Республика Казахстан | 39,6 | 40,6√√√ | 19,8### |
| Азербайджанская Республика | 0 | 92,3***### | 7,7*### |
Примечание. * — p<0,01, ** — p<0,001, *** — p<0,0001: статистическая значимость различий по сравнению с показателями в Российской Федерации; # — p<0,01, ## — p<0,001, ### — p<0,0001: статистическая значимость различий по сравнению с показателями в Киргизской Республике; √√√ — p<0,0001: статистическая значимость различий по сравнению с показателями в Азербайджанской Республике.
Похожая ситуация наблюдается с укомплектованностью штатов средним медперсоналом. Укомплектованность на 75% отмечена в Азербайджанской Республике (92%) и в Республике Беларусь (69%), в Республике Казахстан этот показатель составляет 45%, а в Российской Федерации — 33%. Полная укомплектованность наблюдается в Киргизской Республике (84%) и Российской Федерации (25%). В Республике Казахстан и Российской Федерации в 42% случаев отмечается 50% укомплектованность средним медперсоналом (см. табл. 4).
Обсуждение
В странах СНГ система здравоохранения за последние 30 лет претерпела определенные изменения. При этом некоторые принципы организации здравоохранения унаследованы из советской системы здравоохранения. Другими словами, в системе здравоохранения этих стран есть как общие закономерности, так и локальные особенности. Однако многие аспекты, включая финансирование системы здравоохранения, применение передовых технологий, доступность медицинского обеспечения, скрининг/диспансеризацию пациентов, приверженность пациентов к терапии и другие, имеют свои особенности в каждой стране. В совокупности перечисленные факторы отражаются в реализации вторичной профилактики ХНИЗ на уровне первичного звена здравоохранения, в частности на амбулаторном этапе [6].
Эффективная организация вторичной профилактики является одним из важных факторов, влияющим на снижение фатальных случаев и инвалидизации взрослого населения [5]. В настоящем исследовании для оценки возможностей и ограничений вторичной профилактики основных ХНИЗ проведен опрос врачей из 5 стран. Следует отметить, что анализ некоторых показателей также ежегодно осуществляется органами здравоохранения стран СНГ.
Среди пациентов, наблюдающихся в поликлиниках в 4 странах СНГ, преобладают мужчины в возрасте 50—59 лет. Мужчины в возрасте старше 65 лет составляют пятую часть наблюдаемых в поликлиниках в трех странах СНГ, а в Российской Федерации и Азербайджанской Республике этот показатель составляет 30 и 40% соответственно. В Республике Казахстан и Республике Беларусь мужчины в возрасте 40—50 лет занимают второе место по частоте обращаемости, что косвенно указывает на омоложение ХНИЗ у мужчин в странах СНГ. В Российской Федерации, Республике Беларусь и Азербайджанской Республике обращаемость между женщинами в возрастном диапазоне 50—59 лет, 60—65 лет и старше сопоставима, что свидетельствует, прежде всего, о высокой приверженности женщин с ХНИЗ к терапии.
Большое значение имеет анализ структуры ХНИЗ в странах СНГ. По данным ВОЗ, страны Восточной Европы и страны СНГ относятся к группе высокого риска по ряду болезней, включая сердечно-сосудистые заболевания, связанные с атеросклерозом и сахарным диабетом 2-го типа [1].
По мнению врачей из 5 стран СНГ, хронические формы ИБС занимают первое место среди ХНИЗ по обращаемости (в среднем 56%), второе место занимает сахарный диабет 2-го типа (в среднем 27%). Необходимо учитывать, что при сравнении между странами выявлена вариация этих показателей, это подтверждают официальные данные ВОЗ. Большой разброс наблюдается по обращаемости в связи с ХОБЛ, в странах Центральной Азии этот показатель в несколько раз меньше по сравнению с Азербайджанской Республикой, возможно, существуют локальные факторы, влияющие на заболеваемость ХОБЛ.
В эффективном лечении пациентов с ХНИЗ немаловажную роль играет льготное лекарственное обеспечение [7]. В большинстве стран СНГ, по мнению врачей, обеспечивается частичный охват льготными препаратами, в трех странах СНГ 100% охват покрывает потребности до 30%, в остальных странах этот показатель еще меньше. Этот факт влияет и на приверженность назначенной терапии, так как среди пациентов определенное место занимают малообеспеченные слои населения. В каждом втором случае отмечается частичная и низкая приверженность к терапии. Результаты этого влияют и на достижение целевых уровней основных факторов риска. В Киргизской Республике и Азербайджанской Республике преобладает 50% достижение целевого уровня. В трех других странах ситуация несколько лучше, врачи заявляют о 75% достижении целевого уровня, очевидно, что это субъективное мнение врачей. Данные национальных регистров по достижению целевых уровней факторов риска несколько различаются [8].
Еще одним важным вопросом является своевременная госпитализация пациентов с ХНИЗ. Во всех странах в 30% случаев отсутствуют проблемы с госпитализацией, в остальных случаях преобладают частичные проблемы.
В целом кадровая обеспеченность в поликлиниках имеет существенное влияние на качество медицинской помощи пациентам с различной патологией, вторичная профилактика ХНИЗ не является исключением [9]. К сожалению, в анализируемых странах преобладает неполная укомплектованность штатов врачами, в Российской Федерации и Республике Казахстан также существует проблема нехватки врачей. Аналогичная картина наблюдается в отношении среднего медперсонала. Очевидно, что полученные данные объективно отражают реальную ситуацию. По данным официальных документов пятилетней давности, ситуация по обеспечению врачами в «постсоветском» пространстве была значительно лучше [10].
Ограничение исследования. Возможности и ограничения вторичной ХНИЗ оценивались по результатам анкетирования врачей, что не исключает субъективности ответов.
Заключение
Эффективность вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в амбулаторном звене здравоохранения в странах СНГ зависит от реализации комплекса мер. С учетом значимости данной патологии в развитии осложнений и смертности необходимо систематическое проведение скрининга и диспансеризации, особенно в возрастной категории мужчин 40—49 лет и женщин 50—59 лет. Необходимо принимать меры для увеличения приверженности к проводимой терапии, которая влияет на достижение целевых уровней основных факторов риска. К важным мерам относятся увеличение льготного обеспечения лекарственными препаратами и организация школ здоровья для больных хроническими неинфекционными заболеваниями. В большинстве стран СНГ увеличение укомплектованности штатов в соответствии со штатным расписанием врачами и средним медперсоналом может улучшить реализацию вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний.
Безусловно, в каждой стране при разработке стратегии вторичной профилактики можно учитывать позитивный опыт других стран СНГ.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Драпкина О.М.; составление протокола и организация исследования — Мамедов М.Н.; составление опросника — Марданов Б.У.; статистический анализ данных — Куценко В.А.; организация опроса на местах — Балыкова Л.А., Друк И.В., Григорович М.С., Ефремова Е.В., Канорский С.Г., Петрова М.М., Попонина Т.М., Золотовская И.А., Рубаненко О.А., Хаишева Л.А., Искендеров Б.Г., Невзорова В.А., Уметов М.А., Кузнецов А.А., Никифоров В.С., Тыренко В.В., Бурсиков А.В., Манюгина Е.А., Дроботя Н.В., Арабидзе Г.Г., Мехдиев С.Х., Кауызбай Ж.А., Муркамилов И.Т., Кежун Л.В., Якубова Л.В., Жолдин Б.К., Сейсембеков Т.З.; написание текста — Мамедов М.Н., Марданов Б.У., Куценко В.А.; научное редактирование — Мамедов М.Н., Марданов Б.У., Куценко В.А., Драпкина О.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.