Введение

Исходной точкой взаимодействия гражданина с системой здравоохранения, как правило, является первичная медико-санитарная помощь — самый распространенный вид медицинской помощи [1—3]. И зачастую именно доступность и удобство взаимодействия с этим видом помощи формируют удовлетворенность человека системой здравоохранения в целом. В сложившейся ситуации крайне важно внедрять новые подходы, направленные на совершенствование процессов оказания первичной медико-санитарной помощи. Телемедицинские технологии (ТМТ) становятся эффективным дополнением, позволяющим решать ряд проблем [4—6]. Так, удаленный мониторинг пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) способствует сокращению числа повторных госпитализаций, количества пропущенных приемов, времени ожидания, непрерывности лечения, улучшению приверженности к лечению, повышению качества жизни, удовлетворенности пациентов и снижению финансовых затрат [7—10].

Несмотря на многочисленные преимущества ТМТ, на пути их внедрения все еще существует множество препятствий и проблем, которые могут различаться в зависимости от страны [11—15]. Одним из ключевых компонентов, коренным образом влияющим на успешность интеграции телемедицинских услуг в повседневную клиническую практику, является восприятие ТМТ и отношение к ним медицинских работников и пациентов, которое в настоящее время неоднозначно: одни с энтузиазмом используют возможности, предоставляемые телемедициной, в то время как другие выражают обеспокоенность по поводу ее влияния на качество оказания медицинской помощи, конфиденциальность личных данных и взаимодействие врача и пациента [16].

Понимание реального отношения пациентского и медицинского сообществ к ТМТ имеет большое значение для решения возникающих проблем, устранения потенциальных барьеров и создания благоприятной среды для внедрения и устойчивого развития телемедицины в системах здравоохранения по всему миру. Несмотря на это, в настоящее время проведено недостаточное количество исследований отношения врачей и пациентов к ТМТ, особенно в Российской Федерации.

Цель исследования — изучить отношение врачей и пациентов к возможности применения телемедицинских технологий при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Материалы и методы

В настоящем исследовании применяли социологический метод с использованием специально разработанного опросника, состоящего из двух блоков, посвященных основным аспектам оказания медицинской помощи с применением ТМТ в формате «врач—пациент» и реализации технологии удаленного мониторинга пациентов с ХНИЗ, а также общей характеристике респондентов. Заполнение опросника приравнивалось к выдаче информированного добровольного согласия на участие в исследовании. Базой исследования была ГБУЗ «ГП №218 ДЗМ» с приписным населением 305 тыс. человек и 111 терапевтическими участками.

Статистический анализ данных. Для статистической обработки результатов исследования использовали пакет программ Statistica for Windows version 10.0 и R-studio. Качественные данные представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот, количественные в виде X±x, где X — среднее арифметическое, x — стандартное отклонение, или в виде медианы и интерквартильного размаха Me (Q₂₅—Q₇₅).

В случае ненормального распределения данных вычислены также медиана и межквартильный размах переменных. При сравнении распределений качественных признаков использовали критерий согласия Пирсона. При сравнении качественных признаков проведен расчет отношения шансов. Для оценки различий в попарно несвязанных выборках при ненормальном распределении применяли U-критерий Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса; при нормальном — T-критерий. Для определения статистически значимых связей между переменными, а также направлений данных связей использован регрессионный анализ, тип которого также зависел от особенностей в распределении данных.

Результаты

Общая характеристика респондентов

В исследовании приняли участие 395 пациентов (44,8% мужчин, n=177 и 55,2% женщин, n=218) старше 18 лет и врачи-терапевты участковые (n=44), что составляет 39,6% от всех врачей-терапевтов участковых ГБУЗ «ГП №218 ДЗМ» (11,4% мужчин, n=5 и 88,6% женщин, n=39). Средний возраст пациентов составлял 58,7±13,1 года, врачей — 44,3±14,7 года, средний стаж работы врачей по специальности — 15,2±11,9 года. Подавляющее большинство врачей не имели квалификационной категории (88,6%, n=36) и только у 11,4% (n=5) была высшая квалификационной категория. Подробная социально-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице.

Социально-демографическая характеристика пациентов

По результатам анализа, 92,9% (n=367) пациентов находились под диспансерным наблюдением (ДН), из них 70,6% (n=259) — с диагнозом «Гипертоническая болезнь» и 22,1% (n=81) — с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца» (рис. 1).

Рис. 1. Распределение диагнозов, с которыми пациенты находились под диспансерным наблюдением, %.

Медиана периода, в течение которого респонденты состояли под ДН — 8,4 (1—47) года. При этом телемедицинские консультации (ТМК) (35,6%, n=134), дистанционное наблюдение (33,2%, n=125) и очные приемы (32,7%, n=123) использовались пациентами в процессе ДН практически в равной степени. Врачи при осуществлении ДН пациентов с болезнями системы кровообращения чаще использовали ТМК, чем дистанционное наблюдение за состоянием здоровья (68,3%, n=28 и 46,3%, n=19 соответственно).

Телемедицинские консультации

По мнению 44,1% (n=166) пациентов, качество оказания медицинской помощи при проведении ТМК значительно ниже качества медицинской помощи при очном приеме врача (рис. 2).

Рис. 2. Качество оказания медицинской помощи при проведении телемедицинской консультации, по мнению пациентов, %.

Отмечено аналогичное отношение врачей к ТМК: никто не считал, что качество медицинской помощи при проведении ТМК выше, чем при очном формате; подавляющее большинство (65,9%, n=29) отметили, что качество медицинской помощи при проведении ТМК ниже, чем при очном приеме и 34,1% (n=15) — что они соответствуют друг другу. При этом наиболее распространенными факторами, снижавшими качество ТМК, по мнению специалистов, являлись отсутствие возможности физикального осмотра пациента (81,8%, n=36), технические сбои и проблемы со связью (40,9%, n=18), различия в качестве оборудования, используемого пациентами при проведении ТМК (25,0%, n=11), вопросы идентификации пациента (22,7%, n=10).

Наиболее распространенными факторами, снижавшими качество медицинской помощи при проведении ТМК, по мнению пациентов, являлись технические сбои, проблемы со связью (44,7%, n=167), невозможность проведения полноценного осмотра врачом (42,5%, n=159), плохое качество оборудования (18,7%, n=70), а также низкая функциональная и техническая возможность (18,4%, n=69), что аналогично факторам, перечисленным врачами.

Из преимуществ ТМК по сравнению с очными приемами врача пациенты чаще всего отмечали экономию времени на дорогу (59,8%, n=217), возможность подключения к консультации из любого места (22,7%, n=81), проведение консультаций вне времени работы поликлиники (16,8%, n=61), а также фиксированное время для проведения консультаций (11,5%, n=42). Почти каждый второй (45,8%, n=176) пациент сообщил, что ему неудобно использовать ТМК вместо очных приемов врача (рис. 3).

Рис. 3. Удобство использования телемедицинских консультаций вместо очных приемов врача, по мнению пациентов, %.

Удаленный мониторинг состояния здоровья при диспансерном наблюдении

Только 43,8% (n=166) пациентов сообщили, что инструкции об использовании устройств удаленного мониторинга и передаче данных о состоянии здоровья лечащему врачу были понятными и исчерпывающими. При этом 58,5% (n=217) указали, что могли использовать устройства удаленного мониторинга состояния здоровья самостоятельно, 27,5% (n=102) требовалась помощь членов семьи, а 14,0% (n=52) не могли использовать устройства удаленного мониторинга состояния здоровья даже с помощью членов семьи. В качестве сложностей респонденты отмечали отсутствие технической возможности, а также навыков работы с персональным компьютером.

Наибольшая доля пациентов, которые сообщили о том, что они могли самостоятельно использовать устройства удаленного мониторинга состояния здоровья, отмечена в группах 55—64 года (33,2%), работников/служащих/специалистов (29,5%), лиц со средним финансовым положением (34,1%) по сравнению с остальными респондентами (p<0,05).

Среди лиц, способных самостоятельно использовать устройства удаленного мониторинга состояния здоровья, по сравнению с теми, кто не мог это делать самостоятельно, было больше тех, кто считал, что качество медицинской помощи при проведении ТМК равнозначно качеству при очном приеме (50,7 и 27,3% соответственно, p<0,01), что инструкции об использовании устройств удаленного мониторинга и передаче данных о состоянии здоровья лечащему врачу были понятными и исчерпывающими (62,0 и 19,6% соответственно, p<0,05), реже посещавших врача за последние 12 месяцев (3,1 и 3,9 раза соответственно, p=0,02), имевших меньший стаж ДН (6,8 (1—47) года и 10,3 (1—36) года соответственно, p<0,05) и меньший возраст (54,3±12,6 и 64,6±11,5 года соответственно, p<0,05). По остальным параметрам, включенным в исследование, статистически значимой разницы между группами не было (p>0,05).

Только каждый третий пациент (28,9%, n=110) хотел бы и дальше использовать систему удаленного мониторинга, и примерно каждый второй точно не стал бы делать этого (39,8%, n=152). Статистически значимо большая доля респондентов, которые хотели бы использовать систему удаленного мониторинга состояния здоровья, выявлена в группе лиц старше 65 лет (30,1%, n=34), а также работников/служащих/специалистов (34,2%, n=40, p<0,05).

Факторами, оказавшими положительное влияние на желание пациентов в дальнейшем использовать системы удаленного мониторинга, стали мнение о высокой эффективности ТМК, удовлетворенность организацией дистанционного мониторинга состояния здоровья, частота дистанционного посещения врача, положительное влияние на состояние здоровья, возможность самостоятельной передачи данных о состоянии здоровья лечащему врачу и понятные инструкции об использовании устройств удаленного мониторинга и передаче данных лечащему врачу. По остальным параметрам, включенным в исследование, статистически значимой разницы между группами не было (p>0,05).

Для выявления параметров, связанных с желанием или нежеланием пациентов использовать систему удаленного мониторинга состояния здоровья, применялась множественная логистическая регрессия. По результатам анализа, параметрами, связанными с нежеланием использовать систему удаленного мониторинга состояния здоровья, стали убеждения, что качество медицинской помощи при проведении ТМК ниже, чем при очном приеме (ОШ=0,407; 95% ДИ 0,201—0,769), и что система удаленного мониторинга не оказывает положительного влияния на состояние здоровья (ОШ=0,361; 95% ДИ 0,186—0,679), неудобство использования ТМК вместо очных приемов врача (ОШ=0,120; 95% ДИ 0,065—0,206) и принадлежность к группе безработных (ОШ=0,131; 95% ДИ 0,007—0,756).

Среди преимуществ использования системы удаленного мониторинга пациенты отмечали экономию времени на дорогу к врачу (51,7%, n=182), постоянную связь с лечащим врачом (27,9%, n=100), быстрое реагирование врача в случае обострения заболевания (21,4%, n=77) и менее всего — улучшение состояния здоровья 9,8% (n=35).

Следует отметить, что отношение врачей к дистанционному мониторингу состояния здоровья было хуже, чем у пациентов. Так, большинство респондентов (65,9%, n=29) считали, что качество медицинской помощи при проведении дистанционного мониторинга состояния здоровья ниже, чем при очных приемах (рис. 4). При этом 52,3% (n=23) указали, что удаленный мониторинг состояния здоровья может частично заменить очные приемы врача и 40,9% (n=18) — что не может. Каждый второй из респондентов (52,3%, n=23) считал, что лечащий врач при проведении дистанционного ДН не может контролировать состояние пациента и в достаточной степени управлять процессом лечения.

Рис. 4. Сравнение качества медицинской помощи при проведении дистанционного диспансерного наблюдения и очного приема, по мнению врачей, %.

Практически все врачи (79,5%, n=35) указали, что осуществление дистанционного ДН пациентов не влияло на размер их заработной платы, однако 72,3% (n=32) при этом указали, что их рабочая нагрузка с началом проведения дистанционного ДН пациентов с ХНИЗ увеличилась, и только 27,3% (n=12) — что не изменилась.

Обсуждение

Применение ТМТ при оказании первичной медико-санитарной помощи представляет собой перспективный организационный инструмент, направленный на повышение доступности, преемственности, удовлетворенности пациентов медицинской помощью, совершенствование организационных технологий диспансерного наблюдения, в первую очередь для пациентов, проживающих в труднодоступных и отдаленных районах. Исследование позволило выявить барьеры, сдерживающие применение ТМТ при оказании первичной медико-санитарной помощи по мнению как медицинских работников, так и пациентов: отсутствие возможности физикального осмотра, технические сбои и проблемы со связью, плохое качество оборудования, используемого пациентами при проведении ТМК, а также низкая функциональная и техническая возможность и вопросы идентификации.

Результаты, полученные в ходе проведения социологического опроса, сопоставимы с отечественными и зарубежными данными. Так, в иранском исследовании K. Moulaei и соавт. (2023) с участием 1 226 пациентов 71% предпочитали очные посещения врача. Среди причин данного выбора отмечались возможность личного общения с врачом, физикального осмотра, низкая скорость Интернета и проблемы со связью, отсутствие необходимости в достаточном уровне цифровой грамотности и наличия специального оборудования [17]. В ходе швейцарского опроса A.C. Mettler (2021) с участием 417 пациентов университетской больницы Берна среди респондентов, одобрявших применение ТМТ, было больше тех, кто ранее использовал телемедицину (34,4 и 20,5% соответственно; p=0,001) [18].

Важно, что, по данным настоящего исследования, населению старше трудоспособного возраста было сложнее использовать ТМТ по сравнению с остальными респондентами, что аналогично результатам ряда зарубежных исследований [19—22]. По данным опроса Z. Győrffy (2023) с участием 1 723 респондентов старше 65 лет, только 24,0% использовали ТМТ, при этом мужчин было больше (p<0,040). Основными преимуществами этого вида услуг участники назвали экономию времени (83,0%), удобство (80,8%) и более быстрый доступ к медицинской помощи (73,6%); недостатки — технические неисправности (69,2%) и увеличение нагрузки на врачей (67,6%) [21]. Подавляющее большинство врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, отметили увеличение их рабочей нагрузки с началом проведения дистанционного ДН пациентов с ХНИЗ. Полученные данные подтверждают опасения 44,1% респондентов, высказанные в исследовании S.Z. Naqvi и соавт. (2022; n=1091) [23].

Для того чтобы преодолеть ограничения, связанные с человеческим фактором при организации оказании первичной медико-санитарной помощи с применением ТМТ, необходимо проводить централизованное обучение специалистов, в том числе техническим, клиническим и нормативным аспектам оказания медицинской помощи с применением ТМТ. Отдельно следует обратить внимание на вопросы общения врача с пациентом, поскольку физическое отсутствие специалиста является барьером в факторе доверия между врачом и пациентом. Помимо этого, для повышения мотивации медицинских работников к внедрению в их повседневную практику ТМТ следует разработать различные методы материального и нематериального стимулирования.

Для повышения приверженности населения, особенно старше трудоспособного возраста, применению ТМТ необходимо проводить обучающие мероприятия, чтобы люди могли освоить основы использования технологий и телемедицинских приложений; создавать интуитивно понятные интерфейсы приложений, минимизируя сложности и упрощая навигацию; обеспечивать техническую поддержку, помогая людям с установкой и использованием необходимых устройств; способствовать вовлечению членов семьи в процесс телемедицинского обслуживания, чтобы обеспечивать поддержку и помощь.

Заключение

Исследование позволило выявить ограничения, сдерживающие применение телемедицинских технологий при оказании первичной медико-санитарной помощи, устранение которых ускорит развитие данных технологий.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Чигрина В.П., Ходакова О.В.; сбор и обработка материала — Чигрина В.П., Колесникова О.П.; статистическая обработка — Чигрина В.П.; написание текста — Чигрина В.П.; научное редактирование — Чигрина В.П., Тюфилин Д.С., Ходакова О.В., Кобякова О.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Chigrina V.P., Khodakova O.V.; data collection and processing — Chigrina V.P., Kolesnikova O.P.; statistical analysis — Chigrina V.P.; text writing — Chigrina V.P.; scientific editing — Chigrina V.P., Tyufilin D.S., Khodakova O.V., Kobyakova O.S.