Введение

Ввиду чрезвычайно высокой распространенности неконтролируемой артериальной гипертензии (АГ) [1] поиск новых путей для снижения бремени стабильно повышенного уровня артериального давления (АД) остается, несомненно, актуальным. Дабы повысить эффективность лечения АГ необходимо регулярное и правильное мониторирование показателей АД, а также обеспечение хорошей приверженности к лечению. Телемедицинские вмешательства, в особенности, телемониторирование уровня АД с/без дистанционного консультирования (ТМДК) считаются важным элементом на пути к достижению целевого диапазона АД, поэтому в последнее время их все чаще называют «цифровыми лекарствами» (digital therapeutics) [2].

Многочисленные исследования и их метаанализы показывают не только клиническую [3], но также пациентоориентированную [4] и экономическую эффективность [5] ТМДК в разных популяциях пациентов с АГ. Тем не менее остается еще ряд открытых вопросов, которые мешают широкому и успешному внедрению ТМДК в повседневную врачебную практику, начиная с того какие технические средства использовать, заканчивая неясностью целевых групп и длительностью наблюдения [6]. При этом врачи готовы использовать новые цифровые технологии в своей повседневной практике [7], и пациенты положительно относятся к ТМДК, интерес их к удаленным контактам с врачом значительно возрос во время пандемии COVID-19 [8].

Кроме сравнения эффективности телемедицинских вмешательств и очной помощи, поиска ответа на указанные выше вопросы, есть и другие нерешенные проблемы, которые требуют дальнейших исследований и пристального внимания. Большинство исследований ТМДК с позитивными результатами — краткосрочные — от 3 до 6 месяцев, а в более длительных проектах так и не показана убедительная эффективность ТМДК по сравнению со стандартным подходом [9]. Эксперты отчасти связывают этот факт с драматическим снижением приверженности (sic — персистенции) к длительному и, что важнее, активному взаимодействию с врачом [10].

Самоконтроль уровня АД — важный и прогностически надежный метод для длительного наблюдения пациентов с АГ, эффективность которого повышается при дополнительной телемедицинской поддержке [11]. Частота и регулярность передачи домашних показателей АД не только отражает сам факт вовлеченности в процесс самонаблюдения, но также рассматривается как суррогат приверженности к терапии. Стабильный учет и передача данных домашнего АД необходимы и для расчета индикаторов «нагрузки давлением», интерес к которым в последние годы довольно высок [12]. Поэтому все большее значение исследователи придают факту вовлеченности пациентов в лечебный процесс, так как это может помочь повысить качество медицинской помощи и безопасность лечения.

Цель исследования — определить продолжительность активного участия пациентов с АГ в проекте ТМДК, выявить потенциальные факторы, ассоциированные с сохранением интереса пациентов к удаленному наблюдению.

Материал и методы

Исследование представляет собой проспективное наблюдательное трехмесячное в одной группе, проводилось на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России (Центр). Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и положениями Хельсинкской декларации (2013 г. пересмотра). Все пациенты перед включением в исследование подписали форму информированного добровольного согласия. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (№ 77 от 15 мая 2017 г).

Критерии включения: неконтролируемая АГ (уровень офисного систолического АД (САД) 140 мм рт.ст. и выше, диастолического АД (ДАД) — от 90 мм рт.ст. и выше), прием как минимум одного антигипертензивного препарата, отсутствие явных сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, отсутствие необходимости более частого, чем 1 раз в 3 месяца очного наблюдения по основному или сопутствующим заболеваниям, наличие смартфона для установки мобильного приложения.

Технические средства для проведения ТМДК описаны ранее [13] и в Приложении (https://mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Prof_2024_12_Ionov_App.pdf). Для пациента было доступно мобильное приложение с функционалом электронных дневников самоконтроля (ЭДС) уровня АД, которые заполнялись вручную, а также текстовым чатом, где возможно было задать любой вопрос и получить удаленную консультацию врача-исследователя. Характер и частота самоконтроля уровня АД соответствовали актуальным рекомендациям [14]. Врач получал уведомление в том случае, если:

— показатели АД пациента в течение 2 недель находились выше порога безопасности (САД >170 и ДАД >100 мм рт. ст.);

— если пациент прекращал вносить данные АД в ЭДС согласно предложенному графику.

В последнем случае врачу следовало проявить активность и сделать одно текстовое напоминание пациенту в приложении и один телефонный звонок при отсутствии ответа на сообщение. В случае если эти действия требовались, пациент считался «Прекратившим» активное ТМДК, его финальные показатели самоконтроля АД были учтены, и он был приглашен на завершающий визит. Пациенты, которые оставались активными и передавали данные через систему в соответствии с рекомендациями, считались «Продолжающими».

Предполагались два очных визита — при включении в исследование и спустя 3 месяца. На этих визитах проводилось, в частности, корректное измерение уровня офисного АД. Пациенту был рекомендован 5-минутный отдых в положении сидя, затем проводилось исходное измерение уровня периферического САД и ДАД на плечевой артерии и частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью валидированного осциллометрического автоматического аппарата Omron M3 Expert (Omron Healthcare Co., Ltd., Япония) манжетой подходящего размера на руке с более высоким уровнем АД (доминантная рука), трехкратно с интервалом 1—2 минуты, и расчетом среднего значения АД из двух последних измерений. Кроме того, предлагалось самостоятельно заполнить бумажную версию болезнь-специфичного опросника по качеству жизни (КЖ) ИСПАГ («Исходы, сообщаемые пациентами с артериальной гипертензией») [15]. Особенности опросника и оценки КЖ, подробная информация, касающаяся анализа сопутствующей патологии, факторов сердечно-сосудистого риска и антигипертензивной терапии, приведены в Приложении.

Статистический анализ. Количественные переменные представлены в виде среднего и среднеквадратичного отклонения (M±SD), медианы с 25-м, 75-м квартилями (Me [Q1; Q3]). Проверка согласия распределения количественных показателей с нормальным (Гауссовым) проведена с помощью критерия Шапиро—Уилка.

В случае соответствия распределения нормальному различия средних количественных показателей проверены с помощью t-теста Стьюдента между группами и внутри групп. В противном случае использованы непараметрические аналоги указанного критерия (U-критерий Манна—Уитни, Уилкоксона). Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений с долями в виде процентов. Сравнения категориальных переменных выполнялись с использованием χ²-теста и теста Макнемара (для связанных выборок). Сравнение между тремя и более группами проведено с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) или тестов Краскела—Уоллиса/Фридмана в зависимости от типа распределения данных. Пропущенные данные исключались попарно.

Анализ биномиальной логистической регрессии проведен для поиска возможных предикторов продолжения активного участия в ТМДК. Независимые переменные включались в модель на основании: практической значимости и логики; высокого уровня корреляционной связи с зависимой переменной (согласно коэффициентам корреляции Пирсона или Тау-b-Кендалла, в зависимости от типа распределения данных).

Двусторонний критерий значимости различий установлен на уровне 0,05. Все этапы статистической обработки данных проведены с использованием программных пакетов JASP ver. 0.18.3 (JASP Team) и jamovi ver. 2.5 (the jamovi project, https://www.jamovi.org).

Результаты

Всего включено 92 пациента (медиана возраста 43 [34; 58] года, 69 мужчин). Исходная характеристика представлена в таблице. Более 50% из них были с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском, оцениваемым согласно современным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с АГ.

Исходная характеристика пациентов и динамика параметров через 3 месяца

Примечание. Для количественных переменных указано среднее арифметические и среднеквадратичное отклонение (M±SD) или медиана с 25-м и 75-м квартилями (Me [Q₁; Q₃]); ^ — доступно у 74 пациентов. * — p<0,05; ** — p<0,01. АГ — артериальная гипертензия; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ИСПАГ — опросник «Исходы, сообщаемые пациентами с артериальной гипертензией».

В конце наблюдения показатели АД значительно снизились: САД –16 мм рт. ст. и ДАД –11 мм рт. ст. (p<0,001 для обеих пар сравнения). Наблюдалось значительное снижение уровня домашнего САД (–8 мм рт. ст. в период с 1-й недели после включения вплоть до завершения участия, p<0,001). При этом через месяц после включения уровень домашнего САД снизился на 4 мм рт. ст. (p<0,001), далее последовало дополнительное снижение еще на 4 мм рт. ст. Схожая картина наблюдалась и для уровня домашнего ДАД (–5 мм рт. ст. за 3 месяца; в период с 1-й недели до 1 месяца — на 3 мм рт. ст., затем вплоть до прекращения программы — на дополнительные 2 мм рт. ст.). В целом у 42 (46%) пациентов к моменту завершения исследования офисные показатели САД и ДАД находились в целевом диапазоне.

Кроме того, наблюдалось статистически значимое снижение ЧСС на 3±1,3 уд/мин (p=0,042), индекса массы тела на 0,6 кг/м². Качество жизни повысилось в среднем на 13 баллов при оценке общего количества пунктов опросника ИСПАГ, при этом наблюдалось увеличение балльной оценки по всем шкалам опросника. Количество назначенных препаратов минимально, но статистически значимо повысилось. Количество пациентов, которым рекомендованы антигипертензивные препараты в форме фиксированных комбинаций, в процессе ТМДК увеличилось с 32 до 54 (p<0,001).

Прекратили активное участие в процедурах ТМДК 48 пациентов, при этом 85% из них — уже спустя 1 месяц после включения. При проведении сравнительного анализа по основным количественным и качественным характеристикам между группами «Продолжающих» и «Выбывших» пациентов не найдено различий (см. Приложение; таблица). Различия касались лишь наличия ожирения. Так, в группе «Продолжающих» пациентов распространенность его была статистически значимо выше (50 и 25% соответственно, p=0,045). Спустя 3 месяца различия между группами в величине снижения уровня клинического САД, ДАД, а также САД при самоконтроле не достигли статистической значимости. Не было статистически значимых различий и в динамике оценки по ИСПАГ, но окончательные значения балльной оценки между группами различались в пользу «продолжающих» пациентов (159 и 150 баллов соответственно, p=0,015).

В рамках проведения анализа биномиальной логистической регрессии показано, что после поправки на отдельные исходные характеристики (возраст, факт курения, наличие сахарного диабета, количество назначенных препаратов, уровень сердечно-сосудистого риска, индекс массы миокарда левого желудочка) только наличие ожирения, половая принадлежность и исходный уровень офисного САД стали значимыми предикторами вовлеченности в ТМДК. С учетом перечисленных поправок выявлено, что более высокий исходный уровень офисного САД (повышение исходного уровня САД на каждые 10 мм рт. ст. увеличивает вероятность активного продолжения участия пациента в ТМДК и соответствует ОШ 1,4 95% ДИ (1,10—1,81), p=0,049), мужской пол (ОШ 4,15 (95% ДИ (2,01—4,06), p=0,044) и наличие ожирения (ОШ 3,7 (95% ДИ (2,06—4,24), p=0,039) стали факторами, связанными с высокой вероятностью активного продолжения пациентами ТМДК (рисунок).

Факторы, связанные с продолжением активного участия в программе телемониторирования и дистанционного консультирования.

Примечание. В процессе проведения логистического регрессионного анализа с поправкой на ковариаты (возраст, факт активного курения, наличие сахарного диабета, количество назначенных препаратов, уровень сердечно-сосудистого риска, индекс массы миокарда левого желудочка) показано, что исходный уровень клинического САД (а), мужской пол (б) и факт наличия ожирения (в) оказались наиболее значимыми. Для ковариат использованы выборочные средние уровни. ТМДК — телемониторирование и дистанционное консультирование; САД — систолическое артериальное давление.

Обсуждение

Результаты нашего исследования показывают клиническую эффективность ТМДК, так как в течение 3 месяцев отмечено значительное снижение офисных и домашних показателей АД, почти 50% пациентов достигли удовлетворительного контроля уровня АД, причем без значительного увеличения количества назначенных препаратов. Кроме этого, отмечены и другие позитивные изменения: снижение ЧСС, индекса массы тела и улучшение показателей, характеризующих КЖ. Вместе с тем замечено, что больше 50% пациентов прекращают активно пользоваться услугой, драматическое снижение интереса участников наблюдается уже спустя 1 месяц после включения. Динамика показателей АД никак не зависит от этого факта, однако пациенты, продолжающие участие, сообщают о более высоком КЖ к концу наблюдения. Вероятность того, что пациент вовлечен в проект, повышается, если это мужчина с ожирением и с более высокими показателями офисного САД на момент начала телемониторинга.

Результаты нашего исследования вполне согласуются с рядом зарубежных и отечественных исследований. В одном из схожих нашему исследований в Кемеровской области с участием более 180 пациентов в возрасте 53±12,5 года отмечено значительное снижение уровня САД в течение 30—90 дней, а также врачебной нагрузки, повышение заинтересованности пациентов в профилактических мероприятиях [16]. Актуальные исследования также свидетельствуют о благоприятных эффектах ТМДК: повышение интереса, вовлеченности пациентов в лечебный процесс, приверженности к лечению [17], однако доказательная база этих эффектов не столь сильна и убедительна, как факт снижения уровня АД и его нормализация.

Результаты исследований, несомненно, положительные, но необходимо подчеркнуть, что АГ — состояние, при котором требуется длительное (годы или десятилетия) и регулярное наблюдение. Понимание пациентами этого факта, который достигается за счет обучения, повышения медицинской грамотности, активного самоконтроля уровня АД, вовлеченности в лечебный процесс, становится определяющим. В исследовании L.A. Nelson и соавт. продемонстрировано прямое и положительное влияние активного участия в телемедицинском наблюдении на динамику показателей АД и гликированного гемоглобина [18]. При условии, что в целом пациенты хорошо воспринимают опцию дистанционного взаимодействия с медицинскими специалистами, постепенное снижение интереса к ТМДК после включения вызывает обеспокоенность. Приверженность к телемониторингу и продолжительность активного участия пациентов в ТМДК могут существенно различаться. При анализе 13 исследований, выполненных на базе крупных больниц, амбулаторных практик с использованием данных 1662 пациентов, показано, что в среднем приверженность к ТМДК была достаточно высокой: 76,8% пациентов соблюдали график телемониторирования (диапазон 48—90%) [19]. Однако даже у изначально приверженных к ТМДК пациентов в одном из недавних исследований показано постепенное снижение интереса к участию (5 месяцев) [20]. Схожий паттерн постепенного отказа от плана по телемониторингу описан и в пилотном исследовании по внедрению ТМДК пациентов, которые включены в программу после выписки из стационара по поводу неосложненного гипертонического криза. Так, через 1 месяц перестали следовать заявленному плану телемониторинга 33% пациентов, через 3 месяца лишь 41% стабильно передавали данные врачу [21]. В крупных наблюдательных проектах результаты хуже — активно передавали данные об уровне домашнего АД только 23% пациентов [22].

В проведенном нами ранее рандомизированном исследовании с участием пациентов с неконтролируемой АГ также наблюдались проблемы с приверженностью к передаче данных: 43 пациента из 160 были частично или полностью не привержены к протоколу передачи данных или отвечали на сообщения, отправленные врачом, редко и с задержкой [13]. В другом исследовании, проведенном нами с участием 100 пациентов с острым коронарным синдромом и АГ, несмотря на высокую оценку удобства и функциональности используемой платформы для ТМДК, пациентам необходимы были дополнительные напоминания от врача для возобновления внесения данных, что привело к намного большему количеству сообщений от врача пациенту (в среднем 143 сообщения от врача и 111 сообщений от пациента) к концу исследования. В последнем случае приверженность к ведению ЭДС напрямую повлияла на первичную конечную точку проекта — комплаентные пациенты намного чаще достигали целевых показателей холестерина липопротеинов низкой плотности [23].

Вовлеченность пациента и степень активности участия в подобных проектах является отражением общей приверженности к самонаблюдению, и в более узком понимании — персистенции. Факт низкой приверженности пациентов к медикаментозной терапии — глобальная и очень серьезная проблема для специалистов, занимающихся хроническими неинфекционными заболеваниями. Тот факт, что количество краткосрочных исследований ТМДК сильно превосходит число годичных и более длительных, может быть обусловлен высокой частотой выхода или потери для наблюдения. Это в свою очередь совпадает с определяющим исследованием B. Vrijens и соавт., в котором показано 50% снижение персистенции и комплаенса в течение первых 12 месяцев у пациентов с АГ [24]. Выход участников исследований из-под наблюдения может объясняться и тем фактом, что до сих пор нет четких рекомендаций по использованию самоконтроля уровня АД после достижения целевых показателей АД [14], что в итоге приводит к терапевтической инертности и снижению приверженности. Поэтому эксперты указывают на важность имплементации более сложных схем виртуальной помощи пациентам с автоматической передачей данных витальных показателей и привлечением дополнительного немедицинского персонала или медицинских специалистов [25]. Такое скорое снижение интереса у участников нашего исследования может объясняться более быстрым достижением целевых показателей АД у пациентов с мягкой АГ, а также тем фактом, что методика ТМДК в нашем проекте исходно предполагала лишь текстовые сообщения без обязательных регулярных звонков. Следует признать, что «телефонный» век телемедицины закончился с появлением смартфонов и распространением доступа к сети Интернет, однако с научной и статистической точки зрения m-Health-технологии пока что не показали преимуществ в отношении клинической эффективности [26], что может быть связано с чрезвычайной разнородностью используемых цифровых решений.

Результаты найденных нами ассоциаций между более высокими изначальными показателями АД, наличием ожирения и продолжительностью активного участия подчеркивают нацеленность мотивированных участников на достижение поставленных, совместно обсужденных с врачом целей. Здесь важно отметить, что в более крупном и региональном проекте по внедрению ТМДК среди более 3000 пациентов, посещавших врачебные практики в Шотландии, отмечено, что прекращают участие в проекте именно пациенты с более высокими показателями АД [22]. В исследовании причин низкой приверженности к лечению (n=2194) показано, что именно мужчины с избыточной массой тела реже соблюдают график приема препаратов [27]. Можно предположить, что изначально высокий уровень мотивации пациентов, несколько коморбидных состояний (АГ и ожирение), краткосрочный заявленный период наблюдения (в противовес Шотландскому 12-месячному исследованию) способствовали активизации участников нашего проекта, однако такие выводы спекулятивны и нуждаются в проверке в других, более крупных исследованиях.

Кроме этого, мы выявили, что именно мужской пол стал дополнительным фактором, влияющим на продолжение участия пациента в проекте. Для нас это была неожиданная находка, так как, с одной стороны, данные литературы в основном свидетельствуют о том, что у женщин приверженность выше [28]. С другой стороны, один из самых крупных метаанализов 82 исследований (более 34 млн пациентов) показал отсутствие каких-либо гендерных различий в комплаенсе [29]. Перенос данных о приверженности и сопоставление этого факта вовлеченности пациента в проекты по телемедицине затруднителен, так как у женщин снижение приверженности к приему препаратов может быть обусловлено более частым возникновением препарат-специфичных нежелательных явлений или обеспокоенностью по этому поводу [30]. Что же касается различий по полу в нашем исследовании, то мы можем только предполагать, что мужчин сравнительно молодого и трудоспособного возраста дополнительно мотивировали родственники (например, супруги), тогда как женщины, вероятно, чаще оставались без подобной внешней поддержки.

Ограничения исследования

Следует отметить, что у данного исследования есть ряд ограничений, в соответствии с которыми следует оценивать полученные результаты (см. Приложение).

Заключение

Телемониторинг и дистанционное консультирование способствуют снижению уровня офисного и домашнего артериального давления у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией низкого и высокого сердечно-сосудистого риска. Даже при исходно высокой мотивированности более 50% пациентов прекращают участие в телемедицинском наблюдении в течение первых месяцев. Чаще всего прекращают активное взаимодействие женщины с мягкой артериальной гипертензией и без ожирения. Несмотря на то что гипотензивные эффекты сохраняются у всех пациентов вне зависимости от степени вовлеченности, у «Продолжающих» пациентов качество жизни выше спустя 3 месяца наблюдения.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Ионов М.В., Звартау Н.Э., сбор и обработка материала — Ионов М.В., Юдина Ю.С., статистическая обработка данных — Ионов М.В., написание текста — Ионов М.В., научное редактирование — Курапеев Д.И., Конради А.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение

Описание правил для проведения ТМДК с помощью мобильного/десктопного приложения для врачей и пациентов

Пациентам рекомендовано вносить показатели АД дважды в день ежедневно (но не реже 3 дней в неделю) в первые 2 недели или до достижения целевого уровня АД (уровень домашнего САД <130 мм рт. ст.). После достижения контроля АД пациенту рекомендовалось снизить частоту внесения данных до 2 дней в неделю, но не реже 1 дня в неделю. Консультативная поддержка оказывалась в асинхронном режиме, то есть у врача было от 24 до 72 ч для ответа на заданный пациентом вопрос в зависимости от того, в какой день отправлено сообщение (будний или пред-/выходной). Экстренные консультации с помощью приложения не проводились. Врач использовал десктопную версию приложения, которая установлена на рабочий компьютер в Центре. Врачу были доступны результаты заполненных ЭДС с возможностью определения усредненных показателей за выбранные периоды (неделя, месяц, свободный диапазон дат).

Описание опросника ИСПАГ

Оценка качества жизни (КЖ) по опроснику ИСПАГ («Исходы, сообщаемые пациентами с артериальной гипертензией») выполнялась следующим образом: необходимо было ответить на 35 вопросов анкеты на русском языке (ответ оценивался по шкале Likert, где 1 баллу соответствует наихудший и 5 баллам — наилучший вариант). Анкета разработана и валидирована на крупной когорте пациентов с неосложненной АГ, предназначена для оценки различных сфер КЖ (симптомы заболевания, психологический, социальный компоненты и сфера лечения); оценка предполагает суммирование баллов за ответ на каждый из вопросов, таким образом минимальное количество баллов — 35, максимальное — 175.

Описание процедур оценки сопутствующей патологии и факторов сердечно-сосудистого риска

Во время первого визита (визит включения в исследование) собран анамнез основного заболевания, учитывались сопутствующие заболевания и прежде всего сахарный диабет (СД), отдельные модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска (ожирение, факт активного курения), оценен общий уровень холестерина в сыворотке крови (ммоль/л). Проанализированы результаты актуального эхокардиографического исследования (принимались во внимание таковые со сроком давности не более 6 месяцев) с фокусом на показатели индекса массы миокарда левого желудочка (г/м²).

При сборе анамнеза внимание уделялось: длительности наличия АГ, количеству регулярно принимаемых в течение 4 недель до визита в плановом порядке антигипертензивных препаратов из различных классов, их доз, характеру комбинаций (фиксированная/свободная) и их рациональности; при анализе результатов количество и дозы препаратов для экстренного снижения уровня АД не учитывались.

Факт наличия СД фиксировался на основании данных анамнеза и медицинской документации (дополнительное обследование для подтверждения/исключения диагноза не проводилось); тип СД, характер гипогликемической терапии принимались во внимание врачом-исследователем, но не учитывались для научных целей данного проекта.

Факт наличия ожирения подтверждался на первом визите с помощью расчета индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле (кг/м²) при превышении значения 29,9 кг/м².

Факт активного курения подтверждался при расспросе пациента на первом визите.

Предполагалось, что пациент является активным курильщиком при употреблении табачной или никотин-содержащей продукции на регулярной основе или если с момента отказа от их употребления прошло менее 6 месяцев.

Сравнительная характеристика «Продолжающих» и «Прекративших» наблюдение пациентов

Примечание. Для количественных переменных указано среднее арифметические и среднеквадратичное отклонение (M±SD) или медиана с 25-м и 75-м квартилями (Me [Q₁; Q₃]); ^ — доступно у 74 пациентов. * — p<0,05; ** — p<0,01. АГ — артериальная гипертензия; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ИСПАГ — опросник «Исходы, сообщаемые пациентами с артериальной гипертензией».

Ограничения исследования. В исследовании не предполагалось наличие контрольной группы, не предпринята рандомизация участников или какое-либо заслепление. Более того, включались в исследование мотивированные пациенты, которые выразили желание участвовать в проекте. Все это представляет собой систематическую ошибку отбора. Вместе с тем при этом условии результаты проведенного исследования могут быть особенно интересны с психологической точки зрения для понимания причин преждевременного выхода пациентов из-под наблюдения. Здесь стоит упомянуть о том, что с пациентами не проводились дополнительные индивидуальные интервью, и причины прекращения участия отдельно не изучались. Мы также не проводили прицельный количественный анализ доз и качественного распределения групп назначенных препаратов. Не учитывались иные лабораторные показатели: уровень креатинина в сыворотке крови, гликемии и другие показатели липидограммы. Не проводилась оценка приверженности к лекарственной терапии. Анализ взаимосвязей вовлеченности пациентов и их приверженности может представлять отдельный интерес, несмотря на то, что в настоящее время нет единого «золотого» стандарта для определения степени приверженности к терапии. Все эти задачи планируется реализовать в более крупном проекте на основании полученных нами первичных данных.