Список сокращений

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВАК — внутрисосудистая аспирация крови

ЗСА — задняя соединительная артерия

КТ — компьютерная томография

ПВА — передняя ворсинчатая артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

ПНО — передний наклоненный отросток

СКТ-АГ — спиральная компьютерная томографическая ангиография

СМА — средняя мозговая артерия

ЦАГ — церебральная ангиография

По данным литературы, частота встречаемости крупных (больших) и гигантских аневризм церебральных сосудов составляет 3—13,5% от всех интракраниальных аневризм. Естественное течение болезни неблагоприятное. Так, например, по данным исследования S. Peerless и соавт. [1], из 31 пациента с гигантскими аневризмами, которые были оставлены под наблюдение, 68% скончались в течение 2 лет наблюдения, 85% — в течение 5 лет.

Лечение интрадуральных аневризм ВСА больших и гигантских размеров представляет собой cложную хирургическую задачу, требующую высокого профессионализма нейрохирурга и четкого представления об анатомо-топографических особенностях этих аневризм. Несмотря на большое количество публикаций на эту тему, общепринятой классификации таких аневризм до сих пор не существует.

Цель настоящей работы — анализ определений и классификаций аневризм ВСА, имеющихся в медицинской литературе, и представление собственной хирургической классификации параклиноидных аневризм ВСА.

Разработанная классификация основана на анализе хирургического лечения 260 больных с большими и гигантскими аневризмами ВСА, госпитализированных в ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко за период с 2001 по 2015 г. В структуре поступающих в ННПЦН больных такие аневризмы составляют около 50% всех аневризм больших и гигантских размеров, или 30—45 больных в год. Эти аневризмы типично выявляются на третьей—пятой декаде жизни, чаще у женщин, в соотношении по полу 2,5:1. Клинически аневризмы ВСА проявляются интракраниальными кровоизлияниями (63%), псевдотуморозным течением (27%), реже — однократной или повторной тромбоэмболией, эпилептическими приступами, смешанным течением или являются случайной находкой [2]. Анализ анатомо-топографических особенностей аневризм проводили по данным комплексного инструментального обследования — ЦАГ, СКТ-АГ, МРТ и по интраоперационным данным. В каждом случае производилось сопоставление локализации аневризмы и варианта ее клипирования.

Анализ литературы показал, что при описании аневризм ВСА, особенно больших и гигантских, используются разнообразные определения и классификации.

В научной литературе нередко большие (1,5—2,5 см) и гигантские (>2,5 см) интрадуральные аневризмы ВСА объединяют понятием «параклиноидные аневризмы», поскольку их хирургическое лечение принципиально не различается. Автором термина «параклиноидная аневризма» принято считать S. Nutik [3], который впервые применил его в своей статье в 1978 г. Основанием для названия послужил передний наклоненный отросток (ПНО, лат. — anterior clinoid process) — костный ориентир, хорошо дифференцируемый на боковой проекции церебральных ангиограмм, по которому нейрохирурги и ранее определяли условную границу между интра- и экстрадуральными отделами ВСА. Аневризмы, шейка которых лежала дистально от верхушки ПНО, назывались супраклиноидными, а проксимально — инфра- или субклиноидными. Первые представляли собой достаточно удобный объект для выключения, так как хирург при выделении такой аневризмы имел надежный проксимальный контроль кровотока в ВСА и возможность выключить ее выше аневризмы в случае необходимости. Непосредственного контроля кровотока при вмешательстве на инфраклиноидной аневризме не было. Такие аневризмы ранее выключались путем прямой перевязки ВСА на шее или посредством прогредиентной окклюзии зажимом Selverstone (Сильверстоуна) [4]. В случае выявления аневризмы больших или гигантских размеров дифференцировать ее локализацию относительно небольшого ПНО было невозможно, что стало причиной появления термина «параклиноидная».

В сосудистом отделении ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко с 90-х годов понятие «параклиноидная аневризма» адресуется ко всем интракраниальным аневризмам проксимальных отделов ВСА, превышающим средние размеры (>1,5 см). Данные хирургических вмешательств показывают, что взаимоотношение структур параселлярной области в процессе формирования параклиноидной аневризмы может значительно изменяться: хиазма, зрительные нервы, ствол ВСА и ее ветви деформируются и смещаются. Традиционная привязка названия аневризмы к определению устья артерии в данной ситуации не обоснована. Так, например, многие специалисты, опираясь на предложение A. Day и соавт. [5], продолжают называть медиальные гигантские аневризмы «аневризмами верхней гипофизарной артерии». Стоит, однако, заметить, что гипофизарная артерия, по данным H. Gibo и соавт. [6], имеет средний калибр 0,25 мм и, как правило, отходит 2—3 стволами (в среднем 2,2 на полушарие), а на ангиограммах практически неразличима. В зарубежной литературе эти аневризмы нередко объединяют в одну группу, называя их «офтальмическими», не уточняя анатомо-топографические особенности, которые, на наш взгляд, важны при планировании микрохирургического лечения.

В практике современной сосудистой нейрохирургии общепринятой является анатомическая классификация аневризм ВСА по сегментам, предложенная H. Gibo и соавт. [6], A. Bouthillier [7], в которой выделяют 5 сегментов ВСА (рис. 1): С1 — шейный, С2 — каменистый, С3 — кавернозный, С4 — клиноидный и С5 — супраклиноидный.

Интракраниальная ВСА (С5-сегмент), в соответствии с постоянными ветвями ВСА в свою очередь делится на глазничный (офтальмический), соединительный (коммуникантный) и ворсинчатый (хориоидальный) сегменты. Каждый сегмент дает начало мелким перфорирующим артериям, анатомия которых индивидуальна. Мелкие ветви офтальмического сегмента кровоснабжают зрительный нерв и хиазму, воронку и ствол гипофиза, а также дно III желудочка. Перфорирующие артерии коммуникантного сегмента учувствуют в кровоснабжении зрительных трактов и гипоталамуса. Ветви хориоидального сегмента через переднее продырявленное пространство участвуют в кровоснабжении подкорковых структур [8, 9].

Большие и гигантские аневризмы ВСА отличаются широкой шейкой, которая распространяется на 2 сегмента и более, что делает вышеописанную классификацию не вполне применимой. В нашей работе мы используем следующее деление больших и гигантских аневризм ВСА (рис. 2):

1) кавернозно-интрадуральные (переходные) — шейка аневризмы начинается в кавернозном сегменте и распространяется на супраклиноидный отдел ВСА (проксимальный контроль кровотока возможен только на шейном уровне);

2) параклиноидные — шейка начинается на уровне наружного дурального кольца (проксимальный контроль кровотока возможен только на шейном уровне);

3) супраклиноидные — шейка начинается в области устья задней соединительной артерии (возможен прямой проксимальный контроль кровотока в ВСА);

4) фузиформные (пансегментарные) — шейка не дифференцируется, аневризма распространяется на всю ВСА;

5) бифуркационные (дистального отдела ВСА) — шейка в области развилки ВСА.

При оценке данных ангиографии и планировании хирургического вмешательства у больных с большими и гигантскими аневризмами ВСА мы используем топографоанатомическую классификацию, предложенную Ш.Ш. Элиава. Она основана как на анализе отхождения шейки аневризмы, так и на расположении мешка аневризмы относительно супраклиноидного сегмента, а также характере дислокации зрительного нерва, что в свою очередь оп-ределяет особенности клипирования.

Медиальные аневризмы — самая многочисленная группа, составившая 41,5% от всех аневризм, включенных в исследование. Шейка таких аневризм локализуется в области медиальной стенки ВСА. Распространяясь в супраселлярную область, они могут имитировать опухоли данной локализации (аденому гипофиза, менингиому бугорка турецкого седла). В редких случаях такие аневризмы могут вызывать гормональные нарушения, связанные с компрессией стебля гипофиза (несахарный диабет). Отличительным хирургическим признаком служит то, что купол медиальной параклиноидной аневризмы всегда расположен под зрительным нервом, грубо деформируя его и хиазму, в связи с чем для клинической картины наиболее характерны зрительные нарушения. Для выключения аневризмы требуются ее диссекция от зрительного нерва, декомпрессия крыши канала зрительного нерва и резекция ПНО. Клипирование таких аневризм чаще производится стандартными клипсами (прямыми, изогнутыми), которые накладываются вдоль медиальной стенки ВСА (рис. 3).

Передние (верхние) аневризмы. Передние аневризмы составили 21% от всех больших и гигантских параклиноидных аневризм [2]. Данные аневризмы формируются из передней (верхней) стенки ВСА с направлением купола вверх. Отличительным хирургическим признаком аневризм этой локализации служит расположение купола над зрительным нер-вом, поэтому зрительные нарушения у таких пациентов встречаются редко. В то же время шейка аневризмы передней локализации может быть связана с ПНО и ипсилатеральным зрительным нервом, вызывая его натяжение и компрессию. Важно учитывать, что аневризмы передней локализации могут быть спаяны с базальными отделами лобной доли, что при тракции может спровоцировать интраоперационный разрыв. В этой связи для уменьшения тракционного воздействия на лобную долю первоначально рекомендуется препаровка сильвиевой щели и выход на М1-сегмент СМА с последующим ретроградным выделением ВСА. Для клипирования таких аневризм резекция ПНО требуется редко. Применяется стандартное клипирование шейки аневризмы прямыми или изогнутыми клипсами вдоль верхней стенки ВСА (рис. 4).

Задние (нижние) аневризмы. Задние аневризмы составили 18% от всех больших и гигантских аневризм ВСА [2]. Дно аневризм такой локализации направлено кзади, в сторону кавернозного синуса и основания средней черепной ямки. Часто аневризмы задней локализации могут иметь смешанное направление купола: в заднемедиальном или заднелатеральном направлении. Зачастую к телу крупной аневризмы ВСА задней локализации плотно прилежат ЗСА и реже ПВА, что делает их диссекцию трудоемкой. Аневризмы заднего расположения, как правило, выключаются тоннельными клипсами различной конфигурации с формированием просвета ВСА в областях фенестрации клипс (рис. 5).

Латеральные аневризмы. Латеральные параклиноидные аневризмы встречаются в 16% случаев среди всех больших и гигантских аневризм ВСА [2]. Такие аневризмы смещают ВСА кпереди и куполом прилежат к ПНО. В связи с тем что ПНО достаточно ригидная структура, по мере увеличения тело латеральных параклиноидных аневризм смещается в супраклиноидное пространство и может достигать глазодвигательного нерва и базальных отделов височной доли. Ветви ВСА (ПВА и ЗСА) могут быть смещены и прижаты кверху. В ряде случаев при больших латеральных параклиноидных аневризмах после резекции ПНО удается достичь интракраниального, проксимального по отношению к аневризме, контроля ВСА. Клипировать такие аневризмы необходимо стандартными клипсами вдоль заднелатеральной стенки ВСА с сохранением устьев ЗСА и ПВА (рис. 6).

Кавернозно-интрадуральные (переходные) аневризмы. Данная группа составляет 4% от всех крупных и гигантских аневризм ВСА [2] и включает параклиноидные аневризмы, которые распространяются из кавернозного синуса на супраклиноидный сегмент через расширенное дуральное кольцо. Полное клипирование таких аневризм без вскрытия кавернозного синуса, даже в условиях ВАК, невозможно. В настоящее время пациентам с такими аневризмами проводится эндоваскулярная установка потокперенаправляющих стентов или микрохирургический треппинг после создания широкопросветного артериального анастомоза. Возможно частичное клипирование аневризмы, когда невыключенной остается часть аневризмы, лежащая экстрадурально в кавернозном синусе (рис. 7).

Первая классификация параклиноидных (офтальмических) аневризм была предложена в 1971 г. P. Kothandaram и соавт. [10]. Авторы выделили три типа аневризм в зависимости от взаиморасположения аневризмы и хиазмы: субхиазмальные, супрахиазмальные и парахиазмальные. Авторы описали результаты лечения 19 больных с аневризмами параклиноидной локализации, схематично изобразив ангиографические и интраоперационные данные. Позднее G. Almeida и соавт. [11] и C. Thurel и соавт. [12] описали варианты аналогичных классификаций, не имеющие принципиальных различий. Все авторы строили свои заключения на малых сериях, не охватывая весь спектр вариантов аневризм данной области.

A. Day и соавт. [5] в 1990 г. опубликовали результаты хирургического лечения 80 больных с параклиноидными аневризмами и предложили свою классификацию, выделив офтальмические, верхнегипофизарные параклиноидные и верхнегипофизарные супраселлярные аневризмы. Два последних типа относились к медиальным аневризмам и отличались направлением купола: верхнегипофизарные параклиноидные были направлены назад, супраселлярные — медиально. В работе подробно описаны клинические проявления офтальмических аневризм в целом и варианты зрительных дефектов в частности. Аневризмы всех размеров, включая гигантские (их число не указано), были проанализированы вместе, что затрудняет сравнение. В классификации не учитывались такие типы аневризм, как латеральные и передние.

Относительно широкое распространение получила классификации H. Batjer и соавт. [13], осно-ванная на взаимоотношении аневризмы и ветвей ВСА. Авторы выделили офтальмические аневризмы, верхнегипофизарные аневризмы и аневризмы задней стенки ВСА (proximal posterior wall). Позднее G. Fries и соавт. [14] предложил добавить 4-й тип аневризм — частично-интракавернозные, которые в нашей классификации соответствуют переходным. Модифицированный вариант этой классификации описал в 1999 г. O. De Jesus [15]. Авторы выделил 4 группы аневризм: клиноидные, офтальмические, верхнегипофизарные и задние параклиноидные. Согласно этой классификации, каждый из типов аневризм разделялся на подтипы, учитывая вектор развития тела аневризмы: передние, задние, медиальные, латеральные. Классификация была сложна, что ограничило ее применение.

Вариант классификации, основанный на хирургической анатомии и данных нейровизуализации, был предложен в 2005 г. американским нейрохирургом F. Beretta и соавт. [16]. Он включал 4 варианта расположения аневризм: офтальмические передние, офтальмические медиальные, верхнегипофизарные супраселлярные и верхнегипофизарные параклиноидные. На наш взгляд, две последние группы при гигантских размерах аневризм плохо различимы и, с практической точки зрения, эта классификация неудобна.

Номенклатура и классификация больших и гигантских аневризм ВСА остаются спорным вопросом, подход к которому отражает личный взгляд и опыт оперирующих нейрохирургов. Классификация, которая используется в нашем отделении ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко с 1996 г., подразумевает деление аневризм на передние, задние, медиальные, латеральные и переходные (пограничные). Она проста для применения, основана на ангиографической картине и подразумевает определенную хирургическую тактику выключения аневризм.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В статье авторы представляют свою классификацию так называемых параклиноидных аневризм большого и гигантского размеров, исходя из опыта хирургии более чем 260 подобных аневризм головного мозга. Классификация, предложенная авторами, учитывает такие парамет-ры, как расположение шейки аневризмы относительно стенки ВСА и направление купола аневризмы, что в свою очередь определяет выбор типа клипирования аневризмы. Авторами подробно описан каждый тип таких аневризм и подробно разобраны клинические проявления, наиболее применяемые типы клипирования с использованием клипс различной конфигурации и возможные осложнения в зависимости от характера расположения подобных аневризм.

Следует отметить, что термин «параклиноидная» аневризма не принят в русскоязычной литературе, где используют определение аневризм в зависимости от расположения их в том или ином отделе или сегменте ВСА, а не по отношению к переднему наклоненному отростку.

В.В. Крылов, Н.А. Полунина (Москва)