Проблема профилактики и лечения ишемического инсульта остается важнейшей медико-социальной проблемой во всех экономически развитых странах мира. Результаты крупных многоцентровых исследований [1, 2] убедительно обосновали важную роль реконструктивных операций у больных с изолированными стенозами брахицефальных артерий, что позволило разработать протоколы хирургического лечения данной группы пациентов. В то же время тактика лечения больных с мультифокальным поражением магистральных артерий головного мозга до сих пор требует уточнения. Особенно это касается сочетанного атеросклеротического поражения артерий каротидного и вертебробазилярного артериальных бассейнов. По данным эпидемиологических исследований [3], частота сочетанных гемодинамически значимых поражений сонных и позвоночных артерий (ПА) достигает 26,7%. При этом даже при малосимптомном течении заболевания существенно возрастает как вероятность развития ишемического инсульта в любом из артериальных бассейнов, так и тяжесть его клинических проявлений [4]. Причиной является более выраженный дефицит коллатерального кровообращения у данной группы больных, что в свою очередь обусловливает более высокие риски реконструктивной хирургии брахицефальных артерий. В подобных случаях возрастает значение индивидуального подхода к планированию оперативного лечения, выбора нестандартных вариантов реконструкции брахицефальных артерий, а также проведения интраоперационного нейромониторинга и использования методов защиты головного мозга [5]. В статье приводится пример редкого варианта хирургического лечения мультифокального стенозирующего поражения сонных и позвоночных артерий у больного с разомкнутым виллизиевым кругом и непереносимостью временного пережатия сонных артерий.

Пациент К., 75 лет, поступил 13.11.16 с жалобами на головокружение, общую слабость, периодическую шаткость при ходьбе, нестабильность артериального давления, общую слабость. Из анамнеза известно, что пациент оперирован по поводу ишемической болезни сердца (маммарно-коронарное шунтирование; ангиопластика и стентирование коронарных артерий). В 2013 г. по поводу критического атеросклеротического стеноза правой внутренней сонной артерии (ВСА) была выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭА) справа с использованием временного внутрипросветного шунта. Последнее ухудшение отмечено за 2 мес до поступления, когда впервые появились эпизоды головокружения, а затем присоединилась шаткость при ходьбе.

При УЗИ брахицефальных артерий выявлено нарастание стеноза левой ВСА до 65% в сочетании с грубым гемодинамически значимым поражением первого сегмента левой ПА. С целью дообследования была выполнена СКТ-ангиография брахицефальных сосудов, которая подтвердила атеросклеротический стеноз устья левой ВСА до 70% в сочетании с С-образной деформацией проксимальной трети левой общей сонной артерии (ОСА) с формированием грубого септального стеноза (II степени по классификации Метц). В первом сегменте ПА выявлены грубая S-образная деформация с формированием двух септальных стенозов (III степени по классификации Метц) и стеноз устья до 85% (рис. 1). Дополнительно выявлены признаки разомкнутого по передним и задним отделам артериального круга большого мозга (отсутствуют передняя и обе задние соединительные артерии). Область выполненной ранее реконструкции правой ВСА хорошо проходима, без гемодинамически значимых стенозов или деформаций.

Наличие стеноза и деформации ВСА в сочетании с грубой деформацией первого сегмента ПА объясняло начальные клинические проявления и обусловливало повышенный риск развития ишемического инсульта, в связи с чем пациенту было предложено хирургическое лечение.

При поступлении неврологическая симптоматика была представлена минимальными симптомами в виде шаткости походки, неуверенности при выполнении координаторных проб, сглаженности левой носогубной складки. Величина неврологического дефицита в соответствии со шкалой тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)) составила 2 балла, по модифицированной шкале Рэнкина также 2 балла.

Учитывая необходимость проведения двух реконструктивных вмешательств — на ОСА в области бифуркации и на ПА в первом сегменте, принято решение об одномоментном выполнении каротидной эндартерэктомии по Дебейки с резекцией избыточности длины ОСА и сонно-позвоночной транспозицией. Выявленные признаки недостаточности коллатерального кровообращения на уровне виллизиева круга указывали на необходимость использования во время операции временного внутрипро-светного шунта.

Хирургическое вмешательство проводилось в условиях общей анестезии. Учитывая необходимость пережатия сонных артерий при проведении реконструкции, для интраоперационного выявления признаков церебральной ишемии использовался мультимодальный нейрофизиологический мониторинг, включавший транскраниальную ультразвуковую допплерографию (ТКУЗДГ), с непрерывной регистрацией кровотока в М1 сегменте левой средней мозговой артерии (СМА), и бифронтальную церебральную оксиметрию (ЦО). Исходные значения ЦО составили 65±2% (рис. 2). Исходные значения линейной скорости кровотока в левой СМА — 60 см/с.

Ход операции. Из линейного разреза кожи вдоль медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы слева от уровня сосцевидного отростка до вырезки грудины между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы осуществлен доступ к сосудисто-нервному пучку бифуркации, проксимальному сегменту ОСА. Дополнительно из того же разреза кожи выполнен медиальный доступ к первому сегменту подключичной артерии в области отхождения от нее ПА. В ходе осуществления доступа были коагулированы и пересечены крупные ветви грудного лимфатического протока, прошита и пересечена позвоночная вена. При выделении подключичной артерии и ее ветвей была выявлена грубая деформация левой ПА с выраженной избыточностью ее длины и признаками дисплазии в виде патологического истончения сосудистой стенки в области устья, расположенного по задней стенке подключичной артерии, а также рассыпной тип строения щитошейного ствола. С учетом топографоанатомических особенностей оптимальным вариантом реконструкции ПА являлась резекция измененного проксимального сегмента артерии с ее транспозицией в ОСА. Выбор варианта реконструкции сонных артерий обусловлен наличием локального стеноза в области бифуркации левой ВСА в сочетании с необходимостью резекции избыточной длины ОСА и устранением грубой деформации в области проксимальной трети, мешавшей наложению сонно-позвоночного анастомоза. Учитывая критическое снижение линейной скорости кровотока по СМА слева с 60 до 0—5 см/с и резкое падение уровня ЦО до 47±2% на фоне пробного пережатия левой ОСА (см. рис. 2), принято решение выполнять операцию с использованием временного внутрипросветного артериального шунта. Общая схема выполненной реконструкции представлена на рис. 3.

После системной гепаринизации (введение 5000 ЕД гепарина внутривенно) было выполнено краевое отжатие подключичной артерии в области устья ПА сосудистым зажимом Сатинского. На П.А. наложен клипс на 2 см дистальнее области ее деформации. ПА была отсечена от подключичной артерии в области устья с последующим его ушиванием нитью Prolene 6,0 и снятием зажима с подключичной артерии. В просвете ПА визуализировалась атеросклеротическая бляшка, суживающая ее просвет на 85—90%, стенка артерии диспластически изменена, особенно в области устья и септальных перегибов. Измененный фрагмент ПА иссечен на протяжении 1 см, дополнительно выполнена эверсионная эндартерэктомия из ПА.

На следующем этапе выполнено пережатие сонных артерий. ОСА пересечена поперечно в области бифуркации — в ней была обнаружена гетерогенная плотная кальцинированная атеросклеротическая бляшка, суживающая просвет артерии до 75%. Дистальные атеросклеротически измененные отделы ОСА резецированы с бляшкой на протяжении 2 см с выпрямлением имевшегося С-образного изгиба в проксимальной трети левой ОСА (см. рис. 3, а). После этого в просвет ВСА и ОСА был установлен временный внутрипросветный шунт. Время пережатия сонных артерий до запуска кровотока по шунту составило 3 мин. После установки шунта отмечено восстановление линейной скорости кровотока по СМА слева до 40 см/с, повышение ЦО до исходных значений. Шунт фиксировали турникетом в проксимальном отделе ОСА — до планируемой области наложения сонно-позвоночного анастомоза (см. рис. 3, б). На этом уровне выполнен продольный разрез ОСА на протяжении 7 мм, расширенный до размеров устья П.А. Анастомоз между сонной артерией и ПА выполнен по типу конец в бок непрерывным швом нитью 6,0 (см. рис. 3, б). После запуска кровотока по ПА и подтверждения герметичности созданного анастомоза проксимальный конец временного внутрипросветного шунта подтянут и фиксирован турникетом уже дистальнее сонно-позвоночного анастомоза. Таким образом был запущен прямой кровоток в ПА (см. рис. 3, в). Проксимальная треть ОСА (до турникета) и ПА хорошо пульсируют. По данным ЦО, после запуска кровотока по ПА отмечены максимальные цифры подъема ЦО — от 87 до 95% (исходное значение — 65±2%), что подтверждает хорошее функционирование созданного анастомоза.

На следующем этапе выполнена эверсионная эндартерэктомия по Дебейки из бифуркации ОСА, устьев внутренней и наружной сонных артерий. Дополнительно выполнена эверсионная эндартерэктомия из дистального отдела ОСА на протяжении 5 см (см. рис. 3, в).

После удаления атеросклеротических бляшек из артерий определялся слабый ретроградный кровоток из ВСА (менее 30 мм рт.ст., по данным прямого измерения ретроградного давления) и хороший — из наружной сонной артерии (НСА). Проведено наложение анастомоза конец в конец между проксимальным и дистальным концами ОСА. Перед последними швами на артерии удалили временный шунт. Время пережатия сонных артерий без шунта составило меньше 10 мин. Последовательно сняты зажимы с НСА, ОСА и ВСА. Отмечены хорошая пульсация артерий в ране, отсутствие перегибов.

Для контроля качества реконструкции была выполнена интраоперационная флуоресцентная ан-гиография с использованием операционного микроскопа (OPMI 900, «Carl Zeiss», Германия) в режиме инфракрасного сканирования (IR800) после внутривенного введения 10 мг индоцианина зеленого (IGC-Pulsion). На 15-й секунде с момента начала введения было получено быстрое антероградное контрастирование ОСА, включая ее бифуркацию, ПА и области позвоночно-сонного анастомоза (рис. 4), что свидетельствовало о хорошем функционировании реконструированных артерий.

После выполнения гемостаза послойно ушиты мягкие ткани. Время пережатия ПА составило 17 мин; сонных артерий — 51 мин. По данным ТКУЗДГ, линейная скорость кровотока по левой СМА после запуска артерий восстановилась до 90—95 см/с.

В раннем послеоперационном периоде пациент отмечал улучшение, в основном в виде регресса общемозговой и мозжечковой симптоматики. Оценка неврологического статуса проводилась на 7-е сутки после операции и через 3 мес: по шкале NIHSS — 0 баллов, по шкале Рэнкина — 1 балл.

На 3-и сутки после операции выполнена контрольная СКТ-ангиография брахицефальных артерий, подтвердившая хорошее функционирование реконструированных артерий (рис. 5).

Представленный вариант хирургической коррекции патологии вертебробазилярного артериального бассейна относится к экстраанатомическим реконструктивным операциям, при которых восстановление кровотока в пораженной артерии достигается путем изменения нормального анатомического строения сосудистой системы. Идею подобных вмешательств впервые предложил С. Lyons в 1957 г. В 1967 г. I. Dietrich впервые успешно выполнил операцию подключично-сонной транспозиции у больного с окклюзией первого сегмента подключичной артерии [6]. С тех пор экстраанатомическое шунтирование стало «золотым стандартом» в реконструктивной хирургии подключичных и позвоночных артерий, даже несмотря на активное развитие рентгеноэндоваскулярных методов лечения.

У больных с сочетанным поражением артерий каротидного и вертебробазилярного артериальных бассейнов наряду с классической КЭА также применяются экстраанатомические реконструктивные вмешательства на П.А. Так, по данным A. Abu Rahmа и соавт. [6], подключично-сонное шунтирование у больных с мультифокальным атеросклерозом в 18% случаев дополнялось одномоментной КЭА на той же стороне. Случаи одномоментной транспозиции ПА в ОСА и КЭА на ипсилатеральной стороне также встречались в публикациях, однако во всех случаях они выполнялись без использования временного внутрипросветного шунта [7]. Причиной был тщательный предоперационный отбор пациентов для подобных вмешательств, при котором наличие разомкнутого артериального круга большого мозга являлось противопоказанием к транспозиции в ОСА. У таких пациентов предпочтение отдавалось анатомическим реконструкциям ПА в виде эндар-терэктомии из ее устья, а также транспозиции ПА в подключичную артерию или щитошейный ствол, что позволяло избежать временного пережатия ОСА и связанных с этим ишемических осложнений [7].

Тем не менее существуют ситуации, когда целесообразно выполнять КЭА и экстраанатомическую реконструкцию ПА одномоментно, даже у пациентов с непереносимостью временного пережатия ОСА. Так, в анализируемом наблюдении поражение ПА было представлено выраженной избыточностью ее хода с формированием двух септальных стенозов и признаками дисплазии сосудистой стенки и позвоночной и подключичной артерий. Кроме того, имелись топографоанатомические особенности: отхождение ПА от задней стенки подключичной артерии и рассыпной тип строения щитошейного ствола. Это технически затрудняло выполнение реконструкции первого сегмента ПА с последующей транспозицией в подключичную артерию [7]. В подобных случаях транспозиция ПА в ОСА позволяет добиться лучших технических результатов реконструкции и считается у многих специалистов операцией выбора [7, 8]. Однако наличие грубого септального перегиба ОСА в ее проксимальной трети затрудняло наложение сонно-позвоночного анастомоза, а далее способствовало бы его последующей деформации с высоким риском развития раннего тромбоза в области реконструкции. Поэтому было принято решение выполнить одномоментно эверсионную эндартерэктомию по Дебейки, позволившую устранить стеноз и деформацию ОСА и создать благоприятные условия для наложения сонно-позвоночного анастомоза.

Особенностью выполненного оперативного вмешательства является одномоментное проведение реконструкции позвоночной и сонной артерий у больного с непереносимостью временного пережатия сонных артерий. При выполнении КЭА в подобных случаях в качестве метода защиты мозга используют временный внутрипросветный шунт, частота применения которого может достигать 18% [5]. Однако анализ отечественной и зарубежной литературы не выявил публикаций, посвященных использованию временного внутрипросветного шунта при экстра-анатомических шунтирующих операциях.

Примененный в ходе основного этапа реконструкции адаптированный алгоритм использования временного шунта позволил добиться хорошей компенсации мозгового кровотока на протяжении всего времени пережатия ОСА (51 мин) и выполнить весь запланированный объем сосудистых реконструкций. Обращает на себя также внимание использование в ходе оперативного вмешательства методов интраоперационного нейромониторинга (церебральная оксиметрия и ультразвуковая допплерография), позволивших своевременно выявить признаки декомпенсации мозгового кровообращения и метаболизма, связанной с временным пережатием сонных артерий, что послужило основанием для установки временного внутрипросветного шунта. По нашему мнению, проведение нейромониторинга при сосудистых экстраанатомических операциях также оправдано, как и при КЭА, и может существенно влиять на интраоперационный выбор метода реконструкции или защиты мозга на основном этапе операции.

Для оценки качества выполненной реконструкции использовалась методика флуоресцентной ангиографии в инфракрасном спектре излучения (800 нм) после внутривенного введения индоцианина зеленого. Данная методика активно и успешно используется для визуализации сосудов головного мозга [9—11], однако возможность ее применения для визуализации экстракраниальных артерий, имеющих другой тип строения сосудистой стенки, требует дополнительного изучения. В анализируемом наблюдении опыт использования данной методики для визуализации сонно-позвоночной реконструкции был успешен: получено быстрое антероградное контрастирование артерий в области анастомоза, что было подтверждено послеоперационным ангиографическим исследованием и длительным функционированием анастомоза на всем протяжении катамнестического наблюдения. Это позволяет рекомендовать методику интраоперационной флуоресцентной ангиографии в том числе для оценки качества экстраанатомических реконструкций сосудов на шее.

Позвоночно-сонная транспозиция и КЭА на стороне операции могут успешно выполняться одномоментно у больных с сочетанным поражением каротидного и вертебробазилярного бассейна. У больных с недостаточностью коллатерального кровообращения и непереносимостью временного пережатия сонных артерий данные операции выполняются с использованием временного внутрипросветного шунта. Подобные операции следует сопровождать интраоперационным нейромониторингом функции, кровоснабжения и метаболизма головного мозга с целью раннего выявления и профилактики интраоперационной церебральной ишемии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В статье представлен клинический случай, посвященный хирургическому лечению пациента с распространенным атеросклеротическим поражением брахицефальных артерий, проявляющимся клиникой сосудисто-мозговой недостаточности как в каротидном, так и вертебробазилярном бассейнах. В сложившейся ситуации авторы предприняли удачную попытку радикального хирургического вмешательства на сонной и позвоночной артерии, благодаря чему удалось восстановить адекватный кровоток в компрометированных бассейнах.

Представленная публикация будет интересна широкому кругу специалистов – нейрохирургам сосудистого профиля и сосудистым хирургам.

В.Н. Дан (Москва)