В течение последних двух десятилетий в результате совершенствования хирургических инструментов, навигационных систем и эндоскопической техники, keyhole-хирургия становится все более востребованной для широкого спектра опухолей основания черепа. В настоящее время супраорбитальный чрезбровный доступ стал все чаще применяться для удаления опухолей передней черепной ямки и параселлярной области [1—20]. Преимущества супраорбитальной краниотомии заключаются в уменьшении тракции мозга и широком доступе к передней черепной ямке и супраселлярной области [3, 4, 8, 11, 12, 17—20]. Маленький кожный разрез и минимальная препаровка мягких тканей обеспечивают отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде по сравнению со стандартными краниотомиями [3, 17—20].

С 2013 по 2017 г. в 7-м нейроонкологическом отделении ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко из супраорбитального чрезбровного доступа были прооперированы 7 пациентов (5 женщин, 2 мужчины): с менингиомой области площадки передней черепной ямки — 3 пациента и бугорка турецкого седла — 4. Возраст пациентов колебался от 51 года до 75 лет (медиана 60 лет). Клиническая симптоматика до операции была представлена цефалгическим синдромом в 4 и снижением остроты зрения в 3 наблюдениях. Выбор хирургического доступа определялся выраженностью волосяного покрова в области бровей, размерами лобной пазухи, анатомо-топографическими особенностями опухоли и согласием пациента. Размер удаленных опухолей в максимальном измерении составил от 20 до 60 мм (медиана 40 мм). Все операции проводились с помощью устройства для управления микроскопом Mari, без задействования ретракторов.

Пациент укладывается в положении супинации с фиксированной головой в скобе Mayfield (рис. 1).

Для менингиом супраселлярной области голова поворачивается на 30°. Для менингиом ольфакторной ямки голова поворачивается на 45—60° в контралатеральную от доступа сторону. Степень поворота головы зависит от локализации и проекции опухоли: большие опухоли, располагающиеся в передних отделах передней черепной ямки, требуют наибольшего поворота головы, для достижения противоположного от трепанации края опухоли. Голова должна быть немного разогнута так, чтобы бугор скуловой кости был самой возвышающейся точкой. В случае необходимости закрытия лобной пазухи подготавливается небольшой участок передней стенки живота для взятия подкожно-жировой клетчатки.

Для кожного разреза сбривается бровь, после чего проводится разметка границ разреза. Ориентиром для медиальной границы разреза является надглазничная выемка. Разрез в этой области стоит производить поверхностно, во избежание повреждения супраорбитального нерва. Далее разрез распространяется латерально по брови, а затем немного вниз вдоль лобно-скулового отростка скуловой кости (рис. 2).

Для обнажения супраорбитальной области кожный лоскут подтягивается вверх и фиксируется с помощью нескольких крючков. После обнажения надкостницы производится ее полукружный разрез, и далее она также откидывается вверх. В области перехода надкостницы в фасцию височной мышцы производится небольшой разрез височной мышцы, которая также оттягивается с помощью крючков для обнажения «ключевой точки» кзади от лобно-скулового отростка скуловой кости (рис. 3, а).

После выполнения краниотомии для улучшения обзора и уменьшения тракции мозга очень важным является стачивание бором внутренней костной пластинки по краям краниотомии, при этом наружная костная пластинка должна оставаться интактной (рис. 4).

После удаления опухоли ТМО зашивается непрерывным швом. С целью герметизации шва поверх него укладывают Тахокомб. Необходимо проверить переднемедиальную стенку трепанации на предмет наличия дефекта в лобной пазухе. При отсутствии дефектов костный лоскут укладывается на место и фиксируется 3—4 титановыми пластинками. Место фрезевого отверстия прикрывается верхней височной мышцей и фасцией. Для достижения хорошего косметического результата костный лоскут укладывается на равноудаленном расстоянии от краев трепанации. Далее накладываются швы на подкожную жировую клетчатку и кожу, последнюю зашивают внутрикожным рассасывающимся швом. В случае обнаруженного дефекта в лобной пазухе в нее укладывают жировую клетчатку, предварительно взятую из параумбиликальной области. Жировую клетчатку дополнительно фиксируют фибринтромбиновым клеем.

Во всех 7 случаях осуществлено тотальное удаление опухоли, что подтверждено послеоперационным МРТ-контролем. Динамика зрительных нарушений оценивалась через 2, 6 и 12 мес после операции. У 2 пациентов из 3 со сниженной остротой зрения, по данным осмотра нейроофтальмолога, отмечалась положительная динамика уже в раннем послеоперационном периоде к моменту выписки. У 1 пациента полный регресс зрительных нарушений произошел к концу 1-го года после операции. Отрицательная динамика зрительной функции после операции наблюдалась у 1 пациента: появление хиазмального синдрома, который полностью регрессировал через 4 мес после операции. У 3 пациентов была выявлена двусторонняя аносмия в послеоперационном периоде. Данное осложнение возникло в связи со значительными размерами опухоли и трудностью идентификации обонятельных трактов интраоперационно. Периорбитальная отечность отмечалась в 5 случаях и регрессировала на 7-е сутки после операции. Ни в одном из 7 случаев не была повреждена лобная ветвь лицевого нерва. В 1 случае был поврежден супраорбитальный нерв, что привело к выпадению поверхностной чувствительности кожи в лобной области над разрезом. В 2 случаях было отмечено временное снижение чувствительности. В 1 случае отмечалась послеоперационная назальная ликворея, возникшая в связи с негерметичным закрытием лобной пазухи, которая потребовала повторной операции. Ни один из 7 случаев не сопровождался повреждением магистральных сосудов или кавернозного синуса. У всех 7 пациентов достигнут хороший косметический результат (рис. 5, 6).

Пациентка, 55 лет. Стала отмечать учащение приступов головной боли в течение года. С ее слов, 4 года назад она заметила снижение остроты зрения, а 1,5 года назад — сужение поля зрения правого глаза. При МРТ головного мозга выявлена менингиома бугорка турецкого седла (см. рис. 5, а, б). Дооперационный офтальмологический осмотр выявил асимметричный хиазмальный синдром с большим воздействием на правый зрительный нерв, острота зрения OD=0,1, OS=1,0. Пациентка была прооперирована через правый супраорбитальный чрезбровный доступ. Уже в раннем послеоперационном периоде было отмечено улучшение остроты зрения правого глаза до 0,4. Пациентка была выписана домой на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии (см. рис. 5, в, г). При нейроофтальмологическом осмотре через 2 года после операции отмечена положительная динамика, выраженная в повышении остроты зрения справа до 0,7 и расширении поля зрения правого глаза. Контрольная МРТ головного мозга подтверждает тотальное удаление опухоли (см. рис. 5, д, е).

Пациентка, 61 года. Отмечала сильные головные боли на протяжении 2 лет, с учащением болей в течение последнего года. Самостоятельно выполнила МРТ: обнаружена большая менингиома основания передней черепной ямки (рис. 6, а, б). Дооперационный офтальмологический осмотр: без особенностей, острота зрения OD=1,0, OS=1,0. Пациентка была прооперирована через левый супраорбитальный чрезбровный доступ. Предварительно в операционной пациентке был установлен люмбальный дренаж. Операция прошла без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. Выписана на 5-е сутки после операции (см. рис. 6, в). В послеоперационном периоде отмечалась гипестезия в лобной области на стороне доступа, которая полностью регрессировала через 3 мес. На контрольной МРТ признаков опухоли не обнаружено (см. рис. 6, г, д).

По мере развития навигационных систем, эндоскопов, а также микрохирургических инструментов и аспираторов, концепция keyhole-хирургии становится все более востребованной для удаления широкого спектра опухолей, включая менингиомы [21, 22]. Концепция keyhole-хирургии основана на том, что и при небольшой краниотомии значительная глубина операционной раны создает адекватный обзор (рис. 7).

Классические нейрохирургические доступы к основанию черепа, такие как макрохирургический лобно-височный по Dandy и микрохирургический птериональный по Yasargil, хорошо описаны в литературе. Их безопасность и эффективность широко известны и по научным публикациям, и по повсе-дневной клинической практике [23, 24]. Однако данные доступы требуют обширных манипуляций с тканями и костными структурами, которые могут приводить к образованию грубых рубцов, костных дефектов, атрофии височной мышцы, вызывать боль при жевании [25]. Ввиду этого был разработан супраорбитальный чрезбровный доступ, позволяющий подойти к внутричерепным образованиям с минимальным разрезом кожи, минимальной травмой мягких тканей и минимальным воздействием на костные структуры. Несмотря на то что хирургический коридор при супраорбитальном чрезбровном доступе узкий как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях, большинство опухолей передней черепной ямки и параселлярной области могут быть легко удалены через него [3, 4, 18, 26]. Кроме того, в опытных руках этот доступ увеличивает эффективность операции, снижая интраоперационную кровопотерю и операционное время [27].

Техника супраорбитального чрезбровного доступа совершенствовалась в течение последних 20 лет. Показаны его безопасность и эффективность как у взрослых [28], так и у детей [29]. Применяется доступ при широком спектре патологий, включая аневризмы, каверномы, менингиомы и компрессию зрительного нерва.

В результате обзора данных литературы [18, 27, 30—35] по супраорбитальному чрезбровному доступу за последние 20 лет было найдено 8 статей, представленных большими сериями публикаций (суммарно 2783 пациента, 2508 аневризм и 577 (19%) опухолей).

Основными видами опухолей были менингиомы, глиомы, метастазы. Основными местами расположения опухолей была передняя черепная ямка, супраселлярная область, межножковая цистерна, передние и медиальные отделы височной доли.

Из 577 удаленных опухолей данные о радикальности удаления представлены в 238 (41%) случаях. Из них тотальное удаление достигнуто в 215 (90%) случаях, субтотальное — в 17 (7%), частичное — в 6 (3%).

Самой частой локализацией аневризм, клипированных из данного доступа, были аневризмы передней мозговой — передней соединительной артерии (31%). В остальных случаях встречались аневризмы бифуркации средней мозговой артерии (26%), внутренней сонной артерии (20%), основной артерии и верхней мозжечковой артерии (23%). Несмотря на случаи интраоперационного разрыва, никаких сложностей с контролем кровотечения по причине доступа не отмечено, у 97% больных достигнуто полное выключение аневризмы из кровотока [18, 27, 32—35].

По данным литературы установлено, что осложнения возникали при выполнении доступа ненадлежащим образом. Самыми частыми осложнениями являлись временное скопление ликвора под кожным лоскутом и снижение чувствительности в лобной области на стороне доступа — временного характера в 1,6% случаев и постоянного — в 4,3%. Эти осложнения встречаются примерно у 1 из 20 пациентов. Более серьезное из описанных осложнений — повреждение лобной ветви лицевого нерва, приводящее к невозможности поднятия брови. Оно встречалось почти в 3% случаев (см. таблицу).

Ревизии раны были выполнены в 52 (2,5%) случаях. Точную взаимосвязь ревизий и выбранного доступа оценить невозможно по причине недостаточной информации, касающейся вопроса ревизий.

Косметический результат трудно оценить беспристрастно, учитывая, что восприятие его пациентами является субъективным, так же как и эстетический результат, оцениваемый независимым наблюдателем. Тем не менее в 89,3% случаев эстетический результат был расценен как превосходный, а головная боль и боль в области послеоперационной раны отсутствовала или была минимальной [36], более 90% пациентов были удовлетворены [37], 92,8—96,9% пациентов считали косметический результат «довольно приятным» и «превосходным» [36]. Эстетическое преимущество данного доступа наиболее очевидно у пациентов с высоким ростом волос, для которых обычный кожный разрез оставил бы заметный шрам на волосистой части головы. Наиболее распространенной жалобой было наличие «вдавления» в месте фрезевого отверстия [36].

Исследования на трупах значительно расширили понимание ограничений при супраорбитальном доступе. Они показали, что передние черепные ориентиры, которые определяют безопасные зоны для разреза кожи (например, положение надглазничного отверстия по отношению к латерально расположенной лобной пазухе), сильно различаются [38, 39]. Кроме того, большая лобная пазуха ограничивает размеры трепанации и вынуждает хирурга выполнить трепанацию более латерально, изменяя траекторию доступа [40]. Исследования на трупах также показали, что супраорбитальный доступ в основном обеспечивает хороший обзор структур передней черепной ямки, а обзор структур средней черепной ямки и кавернозного синуса частично закрыт малым крылом основной кости. Обзор глубинных структур также может быть ограничен верхним краем глазницы. Стачивание верхней стенки глазницы обеспечивает дополнительную маневренность в углах атаки, но не улучшает обзор структур [41]. К тому же обзор передних отделов передней черепной ямки ограничен крышей глазницы, что делает невозможным удалять срединно расположенные образования передних отделов передней черепной ямки. Результаты работы на трупном материале показали, что супраорбитальный доступ обеспечивает такую же рабочую площадь, как птериональный и орбито-зигоматический доступ, но со значительно меньшими углами атаки по сравнению со стандартными доступами [42].

На начальных этапах освоения доступа он кажется замысловатым для исполнения, и, видимо, есть кривая обучения. Неадекватно выполненный доступ при опухолях большой распространенности может быть ассоциирован с частичным удалением опухоли и в дальнейшем с необходимостью повторных операций через другой доступ. Отработка доступа на трупах часто необходима для ознакомления хирурга с анатомическими ориентирами и углами обзора, которые сильно отличаются от традиционных краниотомий. Кроме того, особенности анатомии, такие как выступающий верхний край глазницы или большая лобная пазуха, могут существенно затруднить доступ, в частности, к сложным или гигантским аневризмам [43].

Одним из недостатков keyhole-хирургии также является необходимость частого передвижения микроскопа для адекватного обзора операционного поля. Частое передвижение микроскопа и изменение фокуса или масштаба при манипуляциях на глубинных структурах основания черепа, в особенности при отсутствии ретракторной системы, является энергозатратным для хирурга и ограничивает его работу под большим увеличением. В связи с этим все операции были выполнены с помощью устройства для управления операционным микроскопом Mari [44].

Менингиомы передней черепной ямки составляют примерно 12—22% от всех внутричерепных менингиом [45—47]. После появления пионерских публикаций Durante (1884), Cushing и Eisenhardt (1938) были опубликованы различные серии научных работ по удалению ольфакторных и супраселлярных менингиом. По данным литературы [46—64], за последние два десятилетия ольфакторные и супраселлярные менингиомы оперировались с применением различных доступов, включая бифронтальный, односторонний субфронтальный, птериональный и фронтоптериональный. Максимально радикальное удаление при ольфакторных менингиомах (85—100%) было достигнуто при использовании птерионального и бифронтального доступов и сопровождалось низкой частотой осложнений [48—50]. Вероятность рецидива опухоли варьировала от 5 до 41% в течение 10 лет и была связана в основном с неполным удалением. Остаточные фрагменты опухоли в большинстве случаев были расположены на основании передней черепной ямки и решетчатого лабиринта или пазухи клиновидной кости [49, 50, 57, 61, 65, 66].

Тотальное удаление супраселлярных менингиом часто представляется более сложным, так как они могут распространяться вдоль зрительных нервов, гипоталамо-гипофизарной области, передних отделов виллизиева круга и кавернозного синуса [51—54]. По данным недавних публикаций [46, 47, 51—54, 58—60, 62, 63], радикальность удаления супраселлярных менингиом составляла от 67 до 100%, зрительный дефицит возникал с частотой, достигающей 20%, летальность варьировала от 0 до 8,7%.

Сравнительный анализ супраорбитального и традиционных транскраниальных доступов при опухолях передней черепной ямки и параселлярной области приведен в ряде источников. Радикальность удаления опухолей при этих доступах была примерно одинаковой и достигала 86—100% при ольфакторных менингиомах и 40—100% при менингиомах супраселлярной области [4, 11, 17, 19]. Субтотальное удаление было связано в основном не с неадекватностью доступа, а с инвазивным ростом опухолей [4, 11, 17, 19]. Решение о выборе данного доступа для удаления менингиом супраселлярной локализации и передней черепной ямки рекомендуют принимать с учетом топографоанатомических особенностей опухоли, опытности хирурга и наличия необходимых нейрохирургических инструментов. Оптимальным для хирургии через супраорбитальный доступ является отсутствие распространения менингиомы в передние отделы передней черепной ямки, особенно на противоположной от доступа стороне, и размеры, не превышающие 60 мм [3, 4, 8, 18, 50]. Опухоли большего размера также могут быть удалены через супраорбитальный доступ при условии, что основной объем располагается в пределах хирургического коридора (см. рис. 7) [4].

Противопоказанием для супраорбитального доступа считается инвазивный рост опухоли в решетчатый лабиринт и клиновидную пазуху, так как краниотомия небольшого размера ограничивает работу хирурга при необходимости пластики основания передней черепной ямки и удаления опухоли из этих областей. Опухоли с двусторонним распространением в передние отделы передней черепной ямки и параназальные синусы больше подходят для удаления через бифронтальный, птериональный и другие традиционные доступы к основанию передней черепной ямки [48, 50, 56].

Супраорбитальная чрезбровная краниотомия обеспечивает минимально инвазивный доступ для лечения широкого спектра патологии основания передней черепной ямки и супраселлярной области. Преимуществами keyhole-хирургии по сравнению с традиционными краниотомиями являются минимальные осложнения, связанные с доступом. Определяющими факторами в выборе доступа должны быть локализация и распространенность опухоли, анатомичские особенности пациента и опыт хирурга. Противопоказанием к удалению ольфакторных менингиом через супраорбитальный доступ является распространение опухоли в передние отделы передней черепной ямки на противоположной относительно доступа стороне, а также распространение в параназальные синусы. Преимуществами супраорбитального чрезбровного доступа являются упрощенное закрытие операционной раны и минимальный риск послеоперационной ликвореи, а также возможность безопасных манипуляций вблизи сосудов переднего отдела виллизиева круга и зрительных нервов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: iabramov@nsi.ru

Статья коллектива авторов ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко актуальна и востребована современной медициной. Авторы являются одними из признанных лидеров в хирургии опухолей основания черепа, имея большой опыт, основанный на широкой базе клиник ННПЦН, одного из ведущих центров лечения нейроонкологической патологии. Базируясь на своем клиническом материале, авторы подошли к решению конкретной клинической задачи во всеоружии, избрав трудный, но оптимальный метод удаления сложных опухолей, успешно ими освоенный.

Применение подобных keyhole-доступов позволяет уменьшить хирургическую травму и обеспечивает наиболее благоприятные результаты. Супраорбитальный чрезбровный доступ сейчас активно начинает использоваться во многих клиниках, имеет свои плюсы и минусы наряду с латеральным супраорбитальным доступом и трансфеноидальным эндоскопическим доступом — для одной и той же группы пациентов. Безусловно, у определенной категории пациентов он должен использоваться. Выбор доступа — это во многом задача индивидуального подбора в зависимости от особенностей роста опухоли, желания пациента, а иногда и возможностей хирурга.

Статья, помимо личного опыта авторов, содержит обзор литературы, который подробно ознакомит будущих читателей с возможностями рассматриваемого доступа.

В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербур)