Введение
Менингиома — самая распространенная (40%) первичная опухоль центральной нервной системы, заболеваемость составляет 9,5 на 100 тыс. населения в год [1]. В большинстве (70%) случаев менингиомы инфильтрируют кость в области матрикса и распространяются по гаверсовым каналам, что приводит к формированию гиперостоза у 50% пациентов [2]. Чаще менингиомы формируют интракраниальный узел или узлы с относительно небольшим матриксом [3—5].
Особую редкую группу составляют менингиомы, названные в 1922 г. Кушингом «опухолями en plaque». Он описал их как «слегка приподнимающиеся, но могущие вовлекать значительную площадь твердой мозговой оболочки» (ТМО) и отметил, что для таких «плоских» опухолей характерно формирование гиперостоза, часто больших размеров. Критерием отнесения менингиом к плоскостным Кушинг считал существенно меньшую толщину интрадурального узла по сравнению с «диаметром» матрикса [5].
Считается, что плоскостные менингиомы чаще поражают основание черепа и, помимо гиперостоза, вызывают симптомы поражения черепных нервов, проходящих в костных каналах [6—8]. При плоскостных менингиомах свода черепа очаговая неврологическая симптоматика отсутствует или бывает минимально выражена, и опухоль на момент постановки диагноза часто поражает ТМО на большой площади и вовлекает венозные синусы, что делает невозможным радикальное ее удаление. Гиперостоз при этом может достигать гигантских размеров как по площади, так и толщине. При этом характерно развитие внутричерепной гипертензии, патогенез которой чаще связывают с нарушениями венозного оттока по вовлеченным в опухоль синусам ТМО, хотя обсуждается и влияние уменьшения внутричерепного пространства за счет гиперостоза [6—9]. Обзор по проблеме опубликован нами ранее [10], алгоритм помощи таким пациентам в литературе не представлен, а число опубликованных наблюдений на всю глубину поиска в наукометрических базах составляет 16.
Материал и методы
Проведена тотальная выборка пациентов в электронной базе историй болезни ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (далее — НМИЦ нейрохирургии) за период с 2014 по 2023 г. по ключевому слову «менингиома» в поле гистологического диагноза. Затем в группе из 7471 наблюдения проведен поиск по ключевым словам (со словоформами) «конвекситальная», «парасагиттальная», «свод черепа», «лобная», «височная», «теменная», «затылочная». На следующем этапе сформированы 3 частично перекрывающиеся группы по ключевым словам (со словоформами) «плоскостная», «инфильтративная» и «гиперостоз», всего 911 наблюдений.
Затем из этого массива вручную отобраны 92 наблюдения, отвечающие критерию включения — выявлению по физикальным, нейровизуализационным и интраоперационным данным плоскостной менингиомы свода черепа. Все эти опухоли были гиперостотическими. Плоскостных менингиом без гиперостоза в материале НМИЦ нейрохирургии за указанный период не обнаружено. Из дальнейшего исследования исключены 10 ранее оперированных пациентов, 5 наблюдений множественных менингиом, часть из которых были узловыми, и 8 случаев, недоступных для оценки катамнеза после выписки из клиники. Таким образом, группу исследования составили 69 наблюдений пациентов с плоскостными гиперостотическими менингиомами свода черепа, первично оперированных в НМИЦ нейрохирургии за 11 лет.
Всем пациентам до и после операции выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография головы. После выписки из стационара нейровизуализационные исследования проводили через 3 мес, затем обычно с периодичностью в 1 год после операции, при осложнениях и лучевой терапии контрольные исследования осуществлялись по мере необходимости, и лишь затем — ежегодно.
План обследования включал осмотр нейроофтальмолога. Оценку неврологического статуса проводили по шкале NANO [11], общее состояние пациента оценивали по индексу Карновского [12]. При распространенных опухолях проведено предоперационное резервирование и интраоперационная аппаратная реинфузия крови.
Статистический анализ данных проведен с помощью языка статистического программирования и среды R (версия 3.6.1) в IDE RStudio (версия 1.2.1335). Распределение непрерывных и дискретных количественных переменных в выборке представлены как среднее арифметическое и стандартное отклонение (M±SD) для нормально распределенных случайных величин, медиана и квартили (Me [Q1; Q3]) для величин, распределение которых отличается от нормального. Категориальные показатели представлены как абсолютное число и процентное соотношение [n (%)]. Соответствие выборки нормальному распределению определялось с помощью теста Шапиро—Уилка. Различия в распределениях категориальных переменных в независимых выборках тестировали с помощью критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера. Задача определения факторов прогноза безрецидивной выживаемости решена с помощью анализа влияния исследуемых признаков на безрецидивный период (Wald test) с последующим построением кривой Каплана—Мейера. Нулевую гипотезу в статистических тестах отклоняли при уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
Клинические проявления
Самыми частыми проявлениями заболевания были деформация черепа (у 56 пациентов, 81%), головная боль (у 45 пациентов, 65%) либо их сочетание. Неврологический дефицит до операции опухоль вызывала у 15 (22%) пациентов. Результаты оценки неврологического статуса пациентов по шкале NANO представлены на рис. 1.
Рис. 1. Оценка неврологических функций по шкале NANO.
ПНП — пальце-носовая проба.
Морфология
Критерием инфильтративного роста менингиомы считается инвазия пиальной оболочки и мозга [13], в нашем материале верифицирована в 49 и 46% случаев соответственно. В 75% наблюдений опухоли относились к 1-й и в 25% — ко 2-й степени злокачественности по классификации Всемирной организации здравоохранения 2021 г. [13]. Наиболее частым гистологическим вариантом была менингиома смешанного строения — 34 (49%).
Распространенность и инфильтративный рост
К распространенным относили опухоли, поражающие 3 и более анатомических областей свода черепа, при условии поражения не менее 50% площади хотя бы одной из них. В 2 наблюдениях гигантских плоскостных менингиом ТМО не была вскрыта, эти случаи из анализа инвазивности опухоли исключены. Установлено, что при распространенных менингиомах инфильтрация пиальной оболочки и мозга наблюдалась в 80 и 77% случаев соответственно, а при менингиомах меньшей распространенности — в 17 и 14%, значимость различия p<0,001.
Хирургическое лечение
С хирургической точки зрения, плоскостные гиперостотические менингиомы свода черепа были разделены на 3 группы: 1-я — без инфильтрации пиальной оболочки и мозга и без связи с верхним сагиттальным синусом (ВСС), 2-я — без инфильтрации пиальной оболочки и мозга, но связанные с ВСС (опухолей, поражающих другие синусы, в материале не было), и 3-я — с инвазией мозга и/или пиальной оболочки.
В 1-ю группу вошло 24 (35%) наблюдения, из них только в 3 случаях опухоли были распространенными. Средние значения длины (5,1 см), ширины (3,9 см), толщины (1,2 см) и объема интрадурального компонента опухоли (13,1 см3) оказались наименьшими по сравнению с другими группами. Медиана толщины гиперостоза — 2,0 [1,5; 2,3] см. Полное удаление опухоли выполнено 23 пациентам, только 1 распространенная менингиома в этой группе удалена частично. Нарастания неврологической симптоматики после операции ни в одном наблюдении не было.
Вторая группа — 11 (16%) пациентов с менингиомами без инфильтрации пиальной оболочки и мозга, но вовлекающими ВСС. Средняя длина интрадурального фрагмента опухоли составила 6,9 см, ширина — 5,4 см, толщина — 1,0 см, объем — 18,8 см3. Медиана толщины гиперостоза составила 2,0 [1,5; 2,7] см. У 7 (64%) пациентов этой группы менингиомы были нераспространенными. Всем 11 больным во время оперативного вмешательства также выполнено широкое иссечение ТМО. Полное удаление опухоли с резекцией матрикса в области угла ВСС или с резекцией ВСС в передней трети произведено в 3 (27%) случаях, полное удаление с коагуляцией матрикса на ВСС — в 1 (9%), частично опухоль удалена в 7 (64%) наблюдениях. В одном случае произошло нарастание неврологической симптоматики (появление гемипареза) после попытки удаления внутрисинусной части опухоли, приведшей к тромбозу ВСС и парасагиттальных вен.
В 3-ю группу вошли 34 (49%) наблюдения менингиом, инфильтрирующих мозг или пиальную оболочку, в 2 из них при гигантских плоскостных гиперостотических опухолях инвазия пиальной оболочки считалась вероятной (80%), но не верифицирована. Размеры внутричерепной части опухоли в этой группе были максимальными (средняя длина — 8,4 см, ширина — 7,2 см, толщина — 1,3 см, средний объем — 39,4 см3). Медиана толщины гиперостоза составила 2,5 [2,0; 3,0] см. В 10 случаях менингиомы были конвекситальными, в 24 — поражали ВСС. Оценка влияния хирургических манипуляций на исходы в данной группе представляется наиболее интересной (рис. 2).
Рис. 2. Динамика неврологического статуса (шкала NANO) и общего состояния пациента (шкала Карновского) в зависимости от типа вскрытия твердой мозговой оболочки и удаления интракраниальной части опухоли.
Красный — ухудшение, зеленый — улучшение, желтый — без динамики, ТМО — твердая мозговая оболочка, ИК — индекс Карновского.
Радикальное хирургическое вмешательство выполнено в 6 (18%) случаях инфильтративных менингиом (тип 1 по Симпсону — 4, из них в 1 случае резецирован частично проходимый ВСС в передней трети; тип 2 — 2 случая). Нарастание неврологической симптоматики произошло в 5 из них, исключение составил 1 случай операции 2-й степени радикальности по Симпсону.
Остальные 28 операций в этой группе были нерадикальными (тип 4 по Симпсону). В 6 из этих наблюдений интракраниальный узел менингиомы не удален, причем в 2 из них ТМО не вскрыта. Нарастания неврологической симптоматики в этих случаях не было. У 19 (56%) пациентов в ходе нерадикального вмешательства выполнено широкое иссечение пораженной конвекситальной ТМО и подлежащей плоскостной менингиомы, ухудшение отмечено в 47% при оценке по шкале NANO и в 58% — по шкале Карновского, с частичным регрессом в ходе катамнестического наблюдения (см. рис. 2).
Лучшие клинические исходы в данной группе наблюдались у пациентов, которым не проведено широкое иссечение ТМО (13, или 38%) или ТМО вообще не вскрыта (2 или 6%), а плоскостная интрадуральная часть опухоли удалена частично или оставлена интактной. Только у 2 из 15 (13%) таких пациентов отмечено снижение индекса Карновского после операции, причем по причине массивной кровопотери во время удаления гигантского гиперостоза; у 6 индекс Карновского увеличился и у 7 остался без динамики (см. рис. 2).
Показатели безрецидивной выживаемости не зависели от степени иссечения и даже вскрытия пораженной ТМО, а также от радикальности удаления интрадуральной части опухоли (рис. 3).
Рис. 3. Показатели безрецидивной выживаемости у пациентов с плоскостными гиперостотическими менингиомами свода черепа, которые инфильтрируют мозг и/или пиальную оболочку в зависимости от радикальности удаления интрадуральной части опухоли (а), и степени иссечения и вскрытия пораженной твердой мозговой оболочки (б).
Нами отдельно рассмотрена группа пациентов (n=17) с внутричерепной гипертензией, диагностированной на основании характерных клинических проявлений и осмотра глазного дна. В этой группе было только 1 наблюдение гигантской менингиомы лобно-теменно-височной области, не вовлекавшей ВСС, в остальных случаях опухоль инфильтрировала ВСС в средней и/или задней третях. В большинстве (69%) наблюдений операция ограничивалась удалением гиперостоза без манипуляций на ВСС и преднамеренным или непреднамеренным вскрытием ТМО на небольших участках, либо (в 2 случаях) ТМО вообще не вскрывалась; в 6 (31%) случаях конвекситальная ТМО была широко иссечена, произведена ее свободная пластика аутотканями или синтетическими материалами. Тем не менее регресс внутричерепной гипертензии в раннем послеоперационном периоде зафиксирован у 14 из 17 (82%) пациентов, а при контрольном офтальмологическом осмотре через 3—4 мес картина глазного дна нормализовалась у всех. В этой группе пациентов с обширными гиперостотическими менингиомами свода черепа, вызывающими внутричерепную гипертензию, показатели безрецидивной выживаемости также не зависели от иссечения и даже вскрытия пораженной ТМО (рис. 4).
Рис. 4. Показатели безрецидивной выживаемости у пациентов с плоскостными гиперостотическими менингиомами свода черепа, вызывающими внутричерепную гипертензию, в зависимости от степени иссечения и вскрытия твердой мозговой оболочки.
Эффективность такого подхода иллюстрирует клинический пример.
Пациент М., 45 лет, поступил в НМИЦ нейрохирургии с жалобами на головную боль и выбухание в теменной области. В неврологическом статусе не было очаговых симптомов, на глазном дне — застойные диски зрительных нервов. При МРТ выявлена большая плоскостная менингиома с массивным гиперостозом в лобно-теменно-парасагиттальной области с двух сторон (рис. 5).
Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы головы до операции.
Слева — Т2-взвешенное изображение, справа — Т1-взвешенное изображение с контрастным усилением.
Рис. 6. Магнитно-резонансные томограммы головы.
Слева (а) — Т2-взвешенное изображение, справа (б) — Т1-взвешенное изображение с контрастированием через 1 год после операции. 1 — имплант из полиметилметакрилата; 2 — инфильтрированная опухолью твердая мозговая оболочка. Видно свободное пространство между имплантом и твердой мозговой оболочкой.
Вначале удален мягкотканный экстракраниальный фрагмент опухоли, поражавший надкостницу, затем гиперостоз. ТМО на всей площади костного дефекта 10×11 см инфильтрирована менингиомой, в том числе в области верхней стенки ВСС. Проведено дуплексное ультразвуковое сканирование. В опухолевом блоке ВСС, фальксе и конвекситальной ТМО обнаружены множественные венозные структуры. После гемостаза выполнена экспансивная краниопластика полиметилметакрилатом. Пациент выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии, без неврологического дефицита, на глазном дне — регресс застойных явлений.
При контрольной МРТ через 2 года — небольшое скопление ликвора под кожей в месте операции, признаков прогрессирования опухоли нет.
Осложнения
Дополнительная морбидность, обусловленная нарастанием неврологической симптоматики у 14 и формированием псевдоменингоцеле (скопления ликвора под кожей в месте операции) у 19 пациентов, составила 35% (в 9 случаях было сочетание указанных осложнений). Хирургическое вмешательство по поводу осложнений потребовалось в 5 случаях формирования гематом или геморрагической имбибиции мозга (7%), эти наблюдения учтены в показателе дополнительной морбидности, поскольку были симптоматичными, в 4 из них также выполнена декомпрессивная трепанация черепа. По поводу псевдоменингоцеле произведено 5 хирургических вмешательств (7%): 4 люмбоперитонеальных шунтирования и 1 ревизия раны с пластическим закрытием свободным лоскутом надкостницы дефекта ТМО в области ее вскрытия на первой операции.
В срок 6 и более месяцев после операции неполный регресс новой симптоматики отмечен у 11 пациентов. Нагноение раны было в 4 наблюдениях (6%) и потребовало удаления импланта с повторной пластикой костного дефекта через 5—11 мес.
Летальных исходов и повторных операций удаления опухоли не было.
Лучевое лечение
Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 52—56 Гр проведена 22 пациентам. Для оценки ее эффективности провели сравнение с результатами лечения 18 пациентов с нерадикально удаленными опухолями, в отношении которых проводилось динамическое наблюдение. Пациенты после радикального удаления опухоли (29) в этот анализ не включены (рис. 7).
Рис. 7. Безрецидивная выживаемость у 40 пациентов с нерадикально удаленными плоскостными гиперостотическими менингиомами свода черепа.
Верхний график — при условии лучевого лечения, нижний — при наблюдении.
Показатели безрецидивной выживаемости в группе лучевого лечения оказались лучшими, чем при динамическом наблюдении, но без статистического подтверждения (p=0,12).
Обсуждение
Плоскостные гиперостотические менингиомы свода черепа в материале менингиом НМИЦ нейрохирургии за период с 2014 по 2023 г. с учетом 23 наблюдений, исключенных из настоящего исследования, составили 1,2%.
Традиционно считается, что удаление менингиомы должно быть максимально радикальным для предупреждения рецидива (продолженного роста) опухоли [14, 15]. Это положение полностью применимо к группе плоскостных гиперостотических менингиом свода черепа, не вовлекающих венозные синусы и не инфильтрирующих мозг и/или пиальную оболочку (35% в нашем материале). Однако существует проблема диагностики таких менингиом на дооперационном этапе и, соответственно, планирования операции. Если вовлечение ВСС может быть с уверенностью диагностировано на основании нейровизуализационных исследований, то четкие признаки инвазии мозга плоскостной менингиомой отсутствуют, тем более что многие инвазивные плоскостные менингиомы не вызывают перитуморозного отека (см. рис. 5).
Мы обнаружили, что инфильтративные свойства менингиомы коррелируют с ее распространенностью, и при плоскостных менингиомах, поражающих 3 и более анатомических областей свода черепа или, что эквивалентно, превышающих 8 см в максимальном измерении, вероятность инвазии пиальной оболочки составляет 80% по сравнению с 17% при опухолях не более 5 см (p<0,001). Таким образом, при небольших плоскостных гиперостотических менингиомах оправдано планирование радикального вмешательства со вскрытием и иссечением ТМО, и только при обнаружении инвазии крупных вен или мозга в элоквентных зонах тактика должна быть изменена на более консервативную.
При плоскостных менингиомах, не инвазирующих мозг, но вовлекающих ВСС кзади от устьев роландовых вен, радикальное хирургическое вмешательство нецелесообразно. Иссечение конвекситальной ТМО и подлежащей опухоли в такой ситуации не увеличивает суммарную радикальность операции, но позволяет значительно уменьшить объем облучаемых тканей в случае последующей лучевой терапии. Число наблюдений в этой группе (11) недостаточно для решения об оптимальной тактике, требуется продолжение исследований.
Самыми распространенными (49%) и наиболее сложными в плане хирургического лечения являются инфильтративные плоскостные гиперостотические менингиомы свода черепа, 80% из которых в нашем материале распространялись на 3 и более анатомические области, т. е. достигали гигантских размеров. В литературе считается, что радикальное удаление такой опухоли, хоть и сопровождается высоким риском нарастания неврологического дефицита, обеспечивает большую безрецидивную выживаемость [16]. Это мнение основано на единичных клинических примерах, часто неудачных [17]. В нашем материале макроскопически полное удаление таких опухолей привело к инвалидизации 5 из 6 пациентов.
Наилучшие результаты при распространенных инфильтративных плоскостных менингиомах свода черепа обеспечивает удаление гиперостоза без широкого иссечения плоскостной интрадуральной части опухоли или даже без вскрытия ТМО. При этом показатель безрецидивной выживаемости не отличается от такового при более радикальных операциях (см. рис. 3). Заметим, что в нашем материале толщина интрадурального узла распространенных гиперостотических менингиом была незначительной (в среднем 1,3 см); при наличии значимого интракраниального узла следует рассматривать возможность его удаления.
Гиперостоз значительных размеров целесообразно удалять по частям, это снижает риск одномоментной кровопотери и шоковой реакции при отсепаровывании пораженной кости от ТМО на большой площади. Фрагментировать гиперостоз можно любыми доступными инструментами, при большой его толщине мы предпочитаем формировать костную дорожку бором и затем использовать краниотом; в некоторых случаях эффективным бывает применение пил Джигли.
Мы считаем, что именно гиперостоз является наиболее значимым в патогенезе внутричерепной гипертензии при распространенных плоскостных гиперостотических менингиомах. Механизм гипертензии может быть связан с уменьшением внутричерепного объема за счет гиперостоза и плоскостной части опухоли, хотя возможны и затруднения венозного оттока в компенсаторных структурах ТМО при сдавлении их гиперостозом. В любом случае удаление гиперостоза, независимо от манипуляций на интрадуральной части опухоли, в нашем материале всегда приводило к регрессу внутричерепной гипертензии.
При удалении распространенных гиперостотических менингиом необходимо применение всех доступных методов кровесбережения: предоперационного резервирования аутологичных компонентов крови, если позволяет соматический статус пациента — нормо- или изоволемической гемодилюции, и интраоперационной аппаратной реинфузии крови.
Частота осложнений — всего 35% — представляется высокой, но не может быть сопоставлена с данными литературы по причине незначительного числа опубликованных наблюдений. Очевидно, что для предупреждения самого частого осложнения — формирования псевдоменингоцеле — необходимо тщательное закрытие дефектов ТМО с использованием в том числе фибрин-тромбиновых композиций. В случае распространенных, радикально неоперабельных опухолей следует по возможности оставлять ТМО интактной.
Для оценки эффективности лучевой терапии при плоскостных гиперостотических менингиомах свода черепа требуется продолжение исследований.
Выводы
1. Лучший клинический исход у пациентов с небольшими нераспространенными неинфильтративными гиперостотическими менингиомами свода черепа наблюдался после радикального удаления опухоли.
2. Распространение плоскостной менингиомы на 8 см и более в максимальном измерении указывает на 80% вероятность инвазии опухолью пиальной оболочки и 77% — вещества мозга.
3. При распространенных инфильтративных гиперостотических плоскостных менингиомах свода черепа наилучшие результаты обеспечивает удаление гиперостоза без широкого иссечения ТМО либо даже без ее вскрытия, причем манипуляции на интракраниальной части опухоли и ТМО не влияют на показатель безрецидивной выживаемости.
4. Для разрешения внутричерепной гипертензии у пациентов с распространенными плоскостными гиперостотическими менингиомами свода черепа достаточно резецировать гиперостоз и выполнить экспансивную краниопластику.
Участие авторов:
Концепция — Козлов А.В., Таняшин С.В.
Сбор материала, написание текста — Ефремов К.В., Галкин М.В., Кван О.К., Рыжова М.В., Титов О.Ю.
Статистический анализ — Струнина Ю.А.
Редактирование — Козлов А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Статья основана на анализе 69 наблюдений плоскостных гиперостотических менингиом свода черепа. Проведена тотальная выборка пациентов с данными опухолями, прооперированных в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с 2014 по 2023 г. Плоскостные гиперостотические менингиомы свода черепа являются редкой патологией, они составили примерно 1% среди всех менингиом за этот период. Эти опухоли могут представлять серьезную проблему для выбора оптимальной тактики хирургического лечения ввиду инфильтрации твердой мозговой оболочки на большом протяжении с вовлечением верхнего сагиттального и поперечных синусов, а также зачастую гигантских размеров гиперостоза и распространенной плоскостной внутричерепной опухоли, которая может инфильтрировать мозг. Попытка радикального удаления таких распространенных менингиом может привести к травматизации коры и нарастанию неврологического дефицита.
В статье обсуждается рациональный объем хирургии в зависимости от распространенности опухоли, толщины гиперостоза, линейных размеров, а также инфильтративного характера роста менингиомы. Показано, что при небольших плоскостных менингиомах, не инфильтрирующих мозг и синусы твердой мозговой оболочки, оптимальные результаты обеспечивает радикальное хирургическое вмешательство. С другой стороны, при распространенных опухолях, вовлекающих верхний сагиттальный синус и инфильтрирующих кору, стремление к радикальному удалению не оправдано, поскольку приводит к увеличению инвалидизации пациентов, но не влияет на показатель безрецидивной выживаемости. Однако при отсутствии инвазии мозга иссечение опухоли с пораженной твердой мозговой оболочкой вне ВСС представляется оправданным, поскольку однозначно уменьшает объем облучаемых тканей при последующей радиотерапии. Целесообразно изучить молекулярный статус этих менингиом (по данным классификации опухолей ЦНС 2021 эти менингиомы характеризуются наличием мутаций NF2, SMARCB1), особенно с инфильтративным ростом, что может открыть точки приложения лекарственной терапии в будущем. Необходимо продолжение исследований, особенно в изучении комбинации антиангиогенной терапии с современными радиологическими методиками.
А.Х. Бекяшев (Москва)