Сохранение функции лицевого нерва — важная проблема при лечении опухолей задней черепной ямки, в первую очередь — мостомозжечкового угла (невриномы слухового или лицевого нервов, менингиомы основания задней черепной ямки, невриномы тройничного нерва), при которых интракраниальный или интраканальный сегменты нерва поражаются наиболее часто (рис. 1, 2)

В настоящее время во многих медицинских центрах удается добиться низкой частоты выраженных нарушений функции лицевого нерва и сохранения его хорошей функции в послеоперационном периоде [5, 6]. Тем не менее, несмотря на современные достижения в диагностике и лечении, выраженное нарушение функции лицевого нерва (III—IV степень по шкале Хауса—Бракмана) после хирургической операции наблюдается в 6—20% случаев, особенно при опухолях больших размеров (более 3 см) [7—9]. Анатомическая сохранность лицевого нерва не всегда определяет хорошее восстановление функции в долгосрочном периоде.

Парез или паралич мимических мышц возникает в результате компрессии нерва опухолью, разрушения опухолью структуры нерва вследствие ее роста из его волокон (невриномы лицевого нерва), а также при повреждении нерва в процессе удаления опухоли. Хирургические манипуляции по отделению опухоли от корешка нерва, даже в случае сохранения анатомической целостности нерва, в послеоперационном периоде могут приводить к формированию парезов или параличей мимических мышц. При больших опухолях мостомозжечкового угла нерв может быть распластан по капсуле опухоли и под операционным микроскопом иметь вид тонкой пленки. В этих случаях радикальное удаление опухоли неизбежно связано с травматизацией нерва, увеличивающей вероятность дисфункции мимических мышц в послеоперационном периоде. В связи с этим большинство авторов предлагают выполнять субтотальное удаление опухоли с последующим наблюдением [10] или использовать комбинированное лечение (частичное удаление + радиохирургия) при лечении невриномы слухового нерва большого размера [11].

Функция лицевого нерва после нейрохирургической операции зависит от различных факторов. Так, большой объем удаляемой опухоли связан с менее благоприятным исходом по сравнению с опухолями среднего и небольшого размеров [12—14]. Положение лицевого нерва по отношению к опухоли также может влиять на результат операции. Обычно нерв располагается в области передненижнего полюса опухоли. В редких случаях (около 1%) нерв может располагаться на заднем или нижнем фрагментах капсулы (рис. 3)

Морфология опухоли может повлиять на исход операции, особенно в случае бугристой структуры опухоли (нейрофибромы мостомозжечкового угла при нейрофиброматозе II типа) или при прохождении нерва в толще опухоли (при менингиомах, обрастающих акустико-фациальную группу нервов, а также в случае кистозных неврином слухового нерва). В литературе [17, 18] есть данные о взаимосвязи кистозной структуры опухоли с неблагоприятными исходами, в то время как другие исследования не обнаруживают различий между кистозными и солидными опухолями при анализе функции лицевого нерва после хирургического вмешательства.

Значимыми факторами, оказывающими благоприятное влияние на исход операции в отношении функции лицевого нерва, являются опыт хирурга при манипуляциях с лицевым нервом, а также использование при операции принципа диссекции арахноидальной оболочки [19]. При невриномах слухового нерва наибольшая спаянность опухоли с лицевым нервом чаще всего наблюдается в области внутреннего слухового прохода. Поэтому на одном из этапов операции, обычно после интракапсулярного удаления опухоли, необходимо проводить трепанацию стенки внутреннего слухового прохода с последующим удалением интраканальной части невриномы. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг функции лицевого нерва помогает хирургу своевременно обнаружить лицевой нерв во время операции и минимизировать его травматизацию, сведя количество манипуляций на нем к минимуму [20, 21].

Острое поражение лицевого нерва проявляется односторонним параличом или парезом мимических мышц вследствие нарушения анатомической целостности или функции нерва. Двигательный дефицит мимических мышц приводит к затруднению смыкания век, приема пищи, нарушению артикуляции, что значимо снижает качество жизни пациентов [22—24].

Наиболее известными и широко применяемыми классификациями поражения лицевого нерва являются шкалы House-Brackmann (табл. 1)

Шкала House-Brackmann позволяет оценить степень нарушения двигательной функции мимических мышц по шестистепенной системе. В нее входит оценка движений брови и угла рта и сравнение этих же результатов с противоположной стороной. Для измерения степени асимметрии лицевой мускулатуры применяется специальная шкала с делениями 0,25 см. Максимально возможное количество меток — 8 (4, или 1 см — для рта и 4, или 1 см — для брови). Система Yanagihara включает оценку 10 двигательных реакций мышц лица в баллах, от 0 (полный паралич) до 4 баллов (полный объем движений) для каждого движения. Приведенные шкалы являются достаточно демонстративными, выбор одной из них остается за специалистом [26, 27].

Первые недели и месяцы восстановления после нейрохирургического лечения являются для пациентов наиболее тяжелым периодом [28]. На этом этапе одним из наиболее важных мероприятий является кератопротекция. Следует отметить, что традиционные консервативные методы защиты роговицы, включающие применение мазей и защитных повязок, оказываются недостаточно эффективными для целей профилактики изменений роговицы даже в случаях, когда лечение начинается в первый день после операции [29]. На современном этапе в связи с временным характером послеоперационного пареза круговой мышцы глаза и возможностью защитить роговицу, создав временный птоз верхнего века ботулотоксином, традиционные инвазивные методы лечения, такие как пластика век, теряют свою актуальность. Острый период после повреждения лицевого нерва (в течение 3 мес) рассматривается как потенциальное терапевтическое окно для применения ботулинического токсина типа, А (БТА), введение которого на пораженной стороне применяется для создания медикаментозного птоза [2], а на здоровой стороне лица используется для улучшения симметрии лица в покое и при мимических движениях [1, 30, 31].

Введение БТА в мимические мышцы здоровой стороны в остром периоде поражения лицевого нерва проводится с целью снижения повышенного мышечного тонуса в мышцах интактной стороны [32]. Гиперактивность мимических мышц здоровой стороны связана с быстро возникающей асимметрией, с последующим перетягивающим влиянием на паретичные мышцы пораженной стороны, что усугубляет патологические изменения в пораженной стороне, замедляя процесс восстановления паретичных мышц [32, 33].

Создание медикаментозного птоза путем введения БТА в m. levator palpebrae superioris на пораженной стороне является адекватной помощью при остром развитии трофической кератопатии, эрозии или язвы роговицы. Индуцированный птоз — средство профилактики развития более грубых и глубоких изменений в роговице, позволяющее избежать неоправданно агрессивной коррекции лагофтальма [1].

Индуцированный птоз создается путем введения БТА в m. levator palpebrae superioris через верхнюю орбито-пальпебральную борозду в количестве 10—25 ЕД (Лантокс, Ботокс, Ксеомин). Начало действия БТА отмечается в среднем на 2-е сутки после инъекции. Полный медикаментозный птоз развивается на 3-и сутки и сохраняется в среднем на протяжении 25—35 сут. Далее следует период остаточного полуптоза до полного завершения действия БТА, которое наступает на 30—40-е сутки после введения БТА (рис. 4, 5)

Создание индуцированного птоза приводит к механической защите роговицы на время частичного или полного восстановления функции n. facialis. Если же этого не происходит, рассматриваются хирургические методы коррекции.

Показаниями для создания индуцированного птоза являются:

— наличие лагофтальма и/или развитие трофической кератопатии выраженных степеней в раннем послеоперационном периоде, не поддающейся коррекции кератопротекторной терапией;

— усугубление трофической кератопатии при адекватной кератопротекторной терапии в позднем послеоперационном периоде;

— отсрочка хирургической коррекции лагофтальма при нарушении функции n. facialis.

Эффективность БТА для создания медикаментозного птоза при лечении пареза круговой мышцы глаза, возникшего после нейрохирургического вмешательства, показана и в ряде исследований. Так, в исследовании J. Prell и соавт. [4] чрескожные и трансконъюнктивальные инъекции БТА (25 ЕД) были проведены пациентам с послеоперационным парезом мимических мышц, соответствующим IV и более тяжелой степени по шкале House-Brackmann, а при повреждениях роговицы, таких как кератопатия, эрозия или язва. Во всех случаях удалось достичь временного смыкания век на срок от 2 до 6 мес, отмечалось достаточное для закрытия глаза восстановление функции лицевого нерва после прекращения действия БТА. Авторы сделали вывод о том, что применение БТА для создания медикаментозного птоза представляет собой адекватную альтернативу другим инвазивным методам лечения послеоперационного лагофтальма высокой степени при анатомической сохранности нерва и характеризуется низким уровнем риска.

Через 4—6 мес после развития поражения лицевого нерва у пациентов формируется постпаралитический синдром, при котором, помимо мимической недостаточности, появляются такие симптомы, как контрактуры и патологические синкинезии мимических мышц, мышечные подергивания, слезотечение, слюнотечение [34]. Синкинезии представляют собой непроизвольное сокращение мышц, не принимающих участия в целевом движении (прищуривание глаза при активации круговой мышцы рта во время речи или приема пищи), или сокращение мышц всей половины лица при целевом активном сокращении одной группы мышц. Для оценки синкинезий используется шкала Sunnybrook Facial Grading Scale (табл. 3) [35].

Данная шкала позволяет контролировать реабилитационный процесс в отдаленном периоде поражения лицевого нерва при появлении синкинезий и состоит из трех пунктов (симметрия покоя, симметрия произвольных движений и оценка синкинезий).

Введение БТА является эффективным методом лечения синкинезий. Инъекции выполняются на пораженной стороне в малых дозировках и симметрично на здоровой стороне в дозировке в 2 раза выше, чем на пораженной [36—38].

Реабилитологами ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко показано, что введение БТА снижает тяжесть постпаралитического синдрома при поражении лицевого нерва [1, 28, 33]. У пациентов, которым вводили БТА, количество синкинезий через 6 мес и год после возникновения острого поражения лицевого нерва было значимо меньше, чем у пациентов, которым лечение проводилось по общепринятым методикам, без использования БТА, а также наблюдались значимо лучшие показатели по шкалам Facial Disability Index и SFGS [1].

В других исследованиях также показана эффективность БТА в лечении синкинезий. Так, в ходе исследования E. Toffola и соавт. [39], включавшего 30 пациентов с синкинезиями, возникшими после перенесенного паралича лицевой мускулатуры, было выполнено 55 процедур по введению БТА (по 2,5 ЕД в каждую область). Целевыми мышцами были: круговая мышца глаза, большая височная мышца, нижняя мышца, опускающая губу, подкожная мышца шеи, а также лобная мышца и мышца, сморщивающая бровь. У всех пациентов отмечалось уменьшение выраженности синкинезий после лечения. Авторы пришли к заключению, что инъекции БТА эффективно уменьшают выраженность синкинезий лицевой мускулатуры, улучшая, таким образом, симметрию лица как в покое, так и при произвольных движениях.

В исследование, проведенное K. Choi и соавт. [40], были включены 42 пациента с частичным восстановлением после поражения лицевого нерва. Доза препарата, вводимого на пораженной стороне, варьировала от 1,5 до 2,5 ЕД на каждую область, общая доза, вводимая пациенту, составила 10—26 Е.Д. Доза, вводимая на непарализованной стороне с повышенным мышечным тонусом, варьировала от 2,5 до 5 Е.Д. После введения БТА в мышцы обеих сторон лица у всех пациентов наблюдалось ослабление синкинезий и улучшение симметрии лица. До инъекции балл по шкале SFGS составлял 38,8±10,68, после инъекции — 58,4±12,46. Авторами сделан вывод о том, что после введения БТА отмечается значительное подавление синкинезий и улучшение симметрии лица с результирующим повышением качества жизни, социальных взаимодействий, внешнего вида и процесса приема пищи.

Дозированное и правильное назначение ботулинического токсина способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий у больных с различной степенью поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций. Курс терапии БТА следует выполнять как в остром (на непораженной стороне — для улучшения симметрии лица, на пораженной стороне — для создания медикаментозного птоза), так и в отдаленном (для коррекции постпаралитического синдрома) периоде поражения лицевого нерва. Такое лечение обеспечивает более быстрое восстановление и снижение общего числа поздних осложнений и, как следствие, улучшает реабилитационный потенциал. В случае паралича мимической мускулатуры (при полном пересечении нерва во время операции) требуется консультация челюстно-лицевых хирургов для определения сроков проведения пластических операций. Введение ботулотоксина в таких случаях целесообразно для коррекции асимметрии лица.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: makulov@nsi.ru

Актуальность выполненного авторами исследования обусловлена частым поражением лицевого нерва, в особенности после удаления опухолей задней черепной ямки. Проблема дисфункции лицевого нерва после нейрохирургических вмешательств обусловлена тесным анатомическим соседством опухоли и акустико-фациальной группы нервов, что увеличивает риск развития прозоплегии, а также существенно затрудняет реабилитационные мероприятия. Данное поражение требует более длительного и трудоемкого восстановления, чем при идиопатическом парезе лицевого нерва.

Одним из наиболее современных и эффективных методов лечения невропатии лицевого нерва служит применение ботулинического токсина, преимуществом которого является локальность воздействия, длительность эффекта, а также отсутствие системных нежелательных явлений. Основным механизмом действия ботулинического токсина является торможение высвобождения ацетилхолина на пресинаптическом уровне.

Авторами представлен аналитический обзор данных литературы об исследованиях, посвященных использованию препаратов ботулинического токсина у пациентов в остром и отдаленном периодах поражения лицевого нерва. Ботулинотерапию применяют с разными целями. Ее успешно используют для улучшения симметрии лица, вводя препарат на здоровой стороне, что, по нашему опыту и по данным многих исследователей, существенно облегчает реабилитационный процесс, снижая вероятность возникновения осложнений отдаленного периода, таких как мышечные контрактуры и синкинезии. Ботулотоксин широко применяется для создания медикаментозного птоза на пораженной стороне, что позволяет эффективно бороться с таким грозным осложнением дисфункции лицевого нерва, как лагофтальм, приводящим к грубым трофическим изменениям роговицы, при котором выбор только консервативной терапии часто не приносит желательного результата. Достаточно эффективным представляется и применение ботулотоксина и в отдаленном периоде, при возникновении синкинезий. Эта проблема всегда считалась сложной для реабилитологов и крайне дез-адаптирующей для пациентов.

Обзор включает большое количество литературных источников, легко и с интересом читается, иллюстрации дополняют описание анатомических особенностей расположения опухоли по отношению к акустико-фациальной группе нервов, что дает возможность представить более детально особенности данной патологии.

В.Л. Голубев (Москва)