Ишемический инсульт (ИИ) является важной медицинской и социальной проблемой. Относительно высокая летальность, высокий уровень инвалидизации, потребность в длительной госпитальной помощи и постгоспитальном уходе делают лечение таких пациентов ресурсоемким как для системы здравоохранения, так и для государства в целом. Вместе с тем в настоящее время появилась возможность увеличить количество благоприятных исходов заболевания с увеличением доли независимых от посторонней помощи пациентов. Реваскуляризация церебральных артерий в остром периоде ИИ с применением системного тромболизиса, даже при ограничениях в виде короткого терапевтического окна, относительно небольшом проценте успешных реваскуляризаций и внушительном списке противопоказаний, доказала свою эффективность. Следующим этапом в восстановлении кровотока в пораженной артерии мозга стала механическая тромбэкстракция с использованием стент-ретриверов. Метод позволил расширить «терапевтическое окно» для реваскуляризации, увеличить процент ее эффективности. Усовершенствованные алгоритмы диагностики и нейровизуализации дали возможность проводить более точную селекцию пациентов, что в свою очередь также увеличило удельный вес благоприятных исходов. Метод механической тромбаспирации также доказал свою эффективность и безопасность как в сочетании со стент-ретриверами, так и при самостоятельном использовании.

H. Zeumer и соавт. [1] опубликовали сообщение об успешной реканализации базилярной артерии после интраартериального (эндоваскулярного) введения стрептокиназы в 1983 г. В 80-е годы XX века проводился ряд экспериментальных исследований по поиску оптимальных тромболитических препаратов, которые могут быть использованы при острой ишемии мозга, и определению их дозировок [2, 3]. Как результат, уже в 90-е годы в клинических исследованиях стал широко использоваться рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (рТАП) в дозировках от 1,1 мг/кг в исследовании ECASS (The European Cooperative Acute Stroke Study) до 0,9 мг/кг в исследованиях NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study), ECASS II (The Second European Cooperative Acute Stroke Study). Снижение дозировки тромболитика не привело к снижению его эффективности. Результаты рандомизированного мультицентрового исследования ECASS были опубликованы в 1995 г. Были рандомизированы 511 пациентов по группам получавших рТАП и плацебо. Исходы заболевания в группе тромболизиса были статистически достоверно лучше, чем в группе плацебо, при том что уровень 30-дневной летальности между группами достоверно не различался [4].

Исследование NINDS [5], результаты которого также были опубликованы в 1995 г., показало, что вероятность благоприятного исхода через 3 мес от развития ИИ была на 50% выше в группе системного тромболизиса с использованием 0,9 мг/кг рТАП по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо. Были рандомизированы 624 пациента на группы, в которых получали 0,9 мг/кг рТАП и плацебо. Выявилось, что временны́е рамки для безопасного проведения системного тромболизиса по данному протоколу — 3-часовое «терапевтическое окно» от манифестации симптомов до начала лечения. В исследовании ECASS II, результаты которого опубликованы в 1998 г., была предпринята попытка расширить «терапевтическое окно» до 6 ч, однако уровень геморрагических осложнений оказался достоверно более высоким, в связи с чем по окончании этого исследования, рамки 3-часового «терапевтического окна» для системного тромболизиса не пересматривались [6].

Тем не менее 10 лет спустя в исследовании ECASS III (The Third European Cooperative Acute Stroke Study) [7] было доказано безопасное и эффективное применение системного тромболизиса в течение первых 4,5 ч от манифестации симптомов, после чего границы «терапевтического окна» были расширены до этих цифр в европейских и американских клинических рекомендациях.

В 2012 г. результаты исследования IST-III (The third International Stroke Trial) с участием 3035 пациентов (из них 1617 — старше 80 лет) не показали достоверных различий в исходах лечения в различных возрастных группах, включая 80-летних пациентов [8]. С учетом работы F. Mateen и соавт. [9], опубликованной в 2009 г., в которой было показано, что проведение тромболитической терапии пациентам старше 90 лет нецелесообразно, можно резюмировать, что для лечения ИИ в остром периоде проведение системной тромботической терапии рТАП в дозировке 0,9 мг/кг эффективно в пределах 4,5-часового «терапевтического окна» у пациентов до 90 лет, за исключением известных противопоказаний.

Несмотря на то что первое сообщение об успешной реваскуляризации церебральных сосудов при острой ишемии мозга описывало как раз эндоваскулярную процедуру с интраартериальным введением тромболитика через катетер в вертебробазилярный бассейн, эндоваскулярный метод долго не использовался в рутинной практике лечения острого И.И. Ренессанс его состоялся лишь с середины десятых годов текущего столетия. По мере технологического развития и появления более совершенного эндоваскулярного инструментария предпринимались попытки механического удаления тромба из церебральных артерий при острой ишемии мозга. Однако в течение достаточно долгого времени применение устройств первого поколения для извлечения тромбов при ИИ не давало ожидаемых положительных результатов. Прорыва, аналогичного внедрению системного тромболизиса и способного превзойти его по эффективности, не случилось. Более того, к 2013 г. вышли в свет результаты трех рандомизированных исследований, посвященных сравнению механической тромбэкстракции и системного тромболизиса при остром ИИ: IMS-III [10], SYNTHESIS (Local versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke) [11] и MR RESQUE (Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy) [12]. В каждом из них использовались преимущественно устройства для тромбэкстракции первого поколения, и ни в одном из исследований не было доказано преимущества механической тромбэкстракции перед системным тромболизисом.

Как бы то ни было, появление второго поколения устройств для механического удаления тромбов из церебральных артерий кардинально изменило ситуацию. 3 марта 2008 г. в Штутгарте (Германия) д-р Hans Henkes провел первую эндоваскулярную церебральную тромбэкстракцию самораскрывающимся интракраниальным стентом с электролитическим отделением от доставляющей системы. Устройство Solitaire («Medtronic», США) было изначально разработано для стент-ассистенции при окклюзии микроспиралями аневризм с широкой шейкой, до момента отделения стента от доставляющей системы его можно репозиционировать или вообще убрать из сосудистого русла. Еще одной особенностью конструкции устройства являлась способность создавать дупликатуру стенки в случае, если стент оказывается в сосуде, более узком, чем его номинальный диаметр. Кроме того, устройство, созданное для лечения сложных интракраниальных аневризм, имело достаточно деликатную конструкцию с низким риском травматизации сосудистой стенки. Указанные особенности обусловили возможность захвата тромба, его удаления из артерии при низком риске травмирования артериальной стенки. Сразу несколько проспективных рандомизированных исследований, основанных на применении именно этого типа устройств, были завершены и опубликованы в 2015 г. Первое из них — MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial for Acute ischemic stroke in Nederlands) (опубликовано в январе 2015 г.) было рандомизировано на две выборки: 233 наблюдения с эндоваскулярной механической тромбэктомией ± стандартная тромболитическая тарапия и 267 наблюдений только лишь со стандартной тромболитической терапией. В исследование были включены пациенты с ИИ в бассейнах передней циркуляции, 90% из них получили системную тромболитическую терапию в обеих группах. Результаты показали существенное преобладание благоприятных исходов в эндоваскулярной группе. Доля исходов со значением по модицифированной шкале Рэнкина 0—2 составила 32,6% в эндоваскулярной группе против 19,1% в контрольной при сопоставимой летальности — 18,9% против 18,4% [13].

Исследование ESCAPE (Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke), включавшее пациентов с ИИ в бассейнах передней циркуляции, также строилось на сравнении рандомизированных групп — группы с эндоваскулярным лечением и контрольной группы с применением системного тромболизиса, состоящих из 165 и 150 пациентов соответственно. «Терапевтическое окно» в этом исследовании было увеличено до 12 ч. Пациенты с большим ишемическим ядром, по данным КТ-перфузии, или слабо развитыми коллатералями, по данным КТ-ангиографии, исключались из исследования. Рандомизация была остановлена преждевременно ввиду очевидного преобладания благоприятных результатов в эндоваскулярной группе. Результаты, опубликованные в феврале 2015 г., показали, что доля наблюдений с исходами 0—2 по модифицированной шкале Рэнкина составила 53% в эндоваскулярной группе и 29,3% — в контрольной. При этом летальность была выше в контрольной группе — 19% против 10,6% в эндоваскулярной. Симптоматические внутричерепные кровоизлияния составили 3,6% в эндоваскулярной и 2,7% в контрольной группе [14].

Исследование EXTEND-IA (Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection) с рандомизацией 70 пациентов также было остановлено преждевременно вследствие очевидного клинически более успешного эндоваскулярного лечения. Дизайн этого исследования подразумевал наблюдение пациентов с острой ишемией головного мозга в передней циркуляции с объемом некротического ядра менее 70 мл и «терапевтическим окном» 6 ч от появления симптомов. В результатах, которые были опубликованы также в феврале 2015 г., доля исходов по модифицированной шкале Рэнкина 0—2 составила 71% в эндоваскулярной группе и 40% в контрольной группе системного тромболизиса, без различий в летальности [15].

Похожие результаты были получены в индустриально спонсируемом исследовании SWIFT PRIME (Solitaire FR With the Intention For Thrombectomy as Primary Treatment for Acute Ischemic Stroke), в котором больных рандомизировали в группу эндоваскулярной тромбэктомии с использованием устройства Solitaire и c в/в тромболитической терапией или без таковой и группу только с системным тромболизисом [16].

Еще одно спонсируемое производителем Solitaire FR исследование — REVASCAT (Endovascular Revascularization With Solitaire Device Versus Best Medical Therapy in Anterior Circulation Stroke Within 8 Hours) — с увеличенным «терапевтическим окном» до 8 ч показало двукратное преобладание благоприятных исходов в эндоваскулярной группе в сравнении с контрольной, без существенной разницы в показателях безопасности лечения [17].

В июне 2015 г. Американская ассоциация инсульта (ASA/AHA) в связи с полученными к тому моменту новейшими результатами лечения ИИ в остром периоде опубликовала внеочередные клинические рекомендации, куда была включена эндоваскулярная механическая тромбэктомия при помощи стент-ретриверов в качестве приоритетного вида лечения. Системная тромболитическая терапия при этом не отменялась и рекомендовалась к применению параллельно с эндоваскулярным лечением у тех пациентов, кому она не была противопоказана [18].

Наряду с применением стент-ретриверов развивалось направление эндоваскулярной механической тромбэктомии при помощи тромбаспирационных катетеров. Для эффективной и безопасной тромбаспирации из церебральных артерий катетер должен обладать рядом специфических и нелегко сочетаемых особенностей, а именно: широким просветом, мягкой атравматичной дистальной частью, легкой навигацией в извитых сосудах и достаточной проксимальной поддержкой. Распространение получили преимущественно катетеры семейства ACE (Penumbra, США), во многом сочетавшие в себе перечисленные качества.

В июне 2016 г. B. Lapergue и соавт. [19] в проспективном нерандомизированном исследовании показали небольшое преимущество тромбаспирационной техники в сравнении с применением стент-ретриверов.

Однако рандомизированное проспективное мультицентровое исследование ASTER (Direct Aspiration First Pass Technique for Thrombectomy for Large Revascularization of Large Vessel Occlusion in Acute Ischemic Stroke) [20] не показало достоверного различия в результатах между методами тромбаспирации и тромбэкстракции стент-ретривером: доли реваскуляризации по шкале TICI (Treatment in Cerebral Ischemia) 2b—3 составили 85,4 и 83,1% соответственно.

На практике большинство инсультных центров используют оба этих метода механического удаления тромбов из церебральных артерий и нередко их комбинируют. Современные катетеры дистального доступа, такие как Sophia («Microvention», США), Fargo («Balt», Франция), могут быть использованы одновременно как для проксимальной поддержки при доставке стент-ретривера, так и для аспирации при его удалении.

В январе 2018 г. Американская ассоциация нейроинтервенционной хирургии (SNIS) опубликовала новые рекомендации по лечению ИИ в остром периоде, содержащие некоторые уточнения относительно сочетания механической эндоваскулярной тромбэктомии и внутривенного системного тромболизиса. Эндоваскулярная механическая реваскуляризация по шкале TICI 2b—3 должна являться основной целью лечения ИИ в остром периоде. Однако, несмотря на то что системный тромболизис преимущественно неэффективен при поражении крупных церебральных сосудов, нет достоверных данных, что тромболитическая терапия наносит вред при ее комбинации с эндоваскулярным лечением. Учитывая потенциальную вероятность пользы системного тромболизиса и отсутствие четких свидетельств его вреда, проведение эндоваскулярной механической тромбэктомии не должно исключать внутривенного введения рТАП тем пациентам, кому он не противопоказан. Системный тромболизис в свою очередь не должен задерживать применение эндоваскулярного вмешательства [21].

Важным вопросом для проведения эндоваскулярной механической тромбэктомии является выбор вида анестезии. Единого мнения в этом вопросе нет. Ряд инсультных центров предпочитает проводить эти вмешательства в условиях седации, другие — под общей анестезией. W. Brinjikji и соавт. [22] опубликовали результаты метаанализа 9 исследований, в общей сложности включавших 1956 наблюдений, где было выявлено преимущество седации перед общей анестезией по критериям летальности, благоприятных исходов и респираторных осложнений.

Однако рандомизированное исследование SIESTA (Sedation vs Intubation for Endovascular Stroke Treatment) [23], задачей которого было найти ответы на те же вопросы, не выявило достоверных различий в эффектах общей анестезии и седации.

Более того, рандомизированное исследование 2017 г. ANSTROKE (Anesthesia During Stroke) [24] завершилось с одинаковым количеством благоприятных исходов в обеих группах. Таким образом, оба вида анестезии допустимы и могут быть применимы в соответствии с особенностями пациента или привычным алгоритмом действий инсультной команды.

Еще один технический аспект проведения эндоваскулярной тромбэктомии при ИИ — использование проводникового катетера с окклюзионным баллоном. Данный тип устройств позволяет временно прекратить антеградный кровоток в момент извлечения тромба, что потенциально может снизить риск фрагментации последнего. С одной стороны, в рандомизированных мультицентровых исследованиях MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME и REVASCAT использование баллонных проводниковых катетеров не было обязательным условием, с другой — есть работы, доказывающие безопасность и эффективность данного типа устройств, их использование может способствовать сокращению времени достижения успешной реваскуляризации окклюзированного бассейна [25].

В январе 2018 г. были опубликованы результаты рандомизированного мультицентрового проспективного исследования DAWN (DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo), спонсированного производителем стент-ретриверов Trevo («Stryker», США). В исследовании изучались возможности эндоваскулярного лечения ИИ за пределами 6-часового «терапевтического окна» у тех пациентов, у кого отмечалось несоответствие тяжелого клинического состояния при относительно малом размере очага ишемии с давностью развития симптоматики в интервале от 6 до 24 ч к моменту рандомизации. Пациенты были рандомизированы по группам стандартного консервативного лечения и эндоваскулярной тромбэктомии с использованием устройства Trevo. Нейровизуализационные данные — МРТ в режиме диффузии или КТ-перфузии — для расчета объема инфаркта мозга обрабатывались автоматизированным программным обеспечением RAPID («Ischemia View», США). Результаты этого исследования показали существенную разницу между группами по количеству благоприятных исходов. По модифицированной шкале Рэнкина исход заболевания 0—2 наблюдался у 49% пациентов в эндоваскулярной группе и у 13% — в группе консервативного лечения. Более того, при анализе исходов по подгруппам с интервалом 6—12 ч и интервалом 12—24 ч от начала симптоматики оказалось, что соотношение благоприятных исходов в эндоваскулярной и консервативной группах составило 54/19 и 43/8% соответственно [26].

В это же время были опубликованы данные проводимого Национальным институтом здоровья США (NIH) проспективного рандомизированного мультицентрового исследования DEFUSE-3, в котором сравнивались группы эндоваскулярного лечения в «терапевтическом окне» от 6 до 16 ч от появления симптоматики и стандартного (консервативного) лечения ИИ. В этом исследовании селекция пациентов осуществлялась на основе данных только КТ-перфузии, где критериями были объем сформированного инфаркта менее 70 мл, а отношение объема ишемизированной ткани к объему ядра ишемии — 1,8 и более. Расчет этих данных также осуществлялся автоматизированным программным обеспечением Rapid. Результаты исследования показали преимущество эндоваскулярной группы не только по показателям благоприятных исходов, но также и по уровню летальности. Исход заболевания оценивался по истечении 3 мес. Благоприятный исход в эндоваскулярной группе наблюдался у 45% пациентов, в то время как в контрольной группе — лишь у 17%. 90-дневная летальность составила 14 и 26% соответственно [27].

Результаты новейших рандомизированных исследований 2018 г. свидетельствуют о превалировании важности клинического состояния пациента и его нейровизуализационных данных над длительностью терапевтического окна и доказывают эффективность и безопасность эндоваскулярной механической тромбэктомии при правильной селекции пациентов в течение 24 ч от начала развития симптоматики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mosesmoscow@yandex.ru

Статья посвящена обзору исследований восстановления кровотока в острой стадии ишемического инсульта, с акцентом на использование эндоваскулярных методов лечения. В хронологическом порядке описываются исследования методов системного внутривенного тромболизиса и эндоваскулярных вмешательств — тромбэкстракции и тромбаспирации. Сопоставляются данные по исходам применения этих методов. Данные сопоставления достаточно убедительно показывают, что устройства первого поколения, использовавшиеся для эндоваскулярного вмешательства, не имели преимуществ по сравнению с системным тромболизисом, а исходы инсульта при использовании устройств второго поколения, появившихся в последнее десятилетие, существенно улучшились. Авторы делают вывод о преимуществах эндоваскулярных методов лечения ишемического инсульта при использовании современных соответствующих устройств.

Обзор убедительно доказывает, что эндоваскулярное удаление тромбов — развивающийся метод, в основе которого лежит постоянное техническое усовершенствование устройств в соответствии с клиническими задачами, и он далеко не исчерпал своих возможностей.

Приводимые данные по исходам инсульта впечатляют, однако хотелось бы получить больше информации о показаниях к операции, ее ограничениях и осложнениях. Из обзора не вполне ясно, при каких видах инсульта возможно применение метода, из каких артерий возможно извлечение тромбов, каковы структура и частота осложнений. Без этих данных создается впечатление, что можно безопасно лечить эндоваскулярными методами практически всех больных с инсультом. Несмотря на то что в обзоре указывается, что эндоваскулярное лечение включено в международные рекомендательные протоколы по лечению инсульта, общее число операций, судя по приводимым цифрам, не превышает нескольких сотен, что существенно ниже распространенности инсульта. Хотелось бы понять, действительно ли метод получил широкое распространение в практике. В работе не приводится ни одной отечественной публикации. Означает ли это, что в России метод тромбэкстракции не применяется?

В целом обзор заслуживает самого пристального внимания, особенно со стороны интервенционных нейрохирургов и неврологов сосудистых центров, оказывающих экстренную помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

О.Б. Белоусова (Москва)