ВПШ — вентрикулоперитонеальный шунт

ЗЧЯ — задняя черепная ямка

МРТ — магнитно-резонансная томография

ТМО — твердая мозговая оболочка

PSM — propensity score matching

Раневая ликворея остается одним из важных и принципиально предотвратимых осложнений в нейрохирургии [1]. Эта проблема часто обсуждается в контексте расширенных доступов к основанию черепа [2, 3]. Тем не менее в детской нейрохирургии есть распространенный вид операций, при которых частота раневой ликвореи достигает 33%. Это хирургия опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ), и в первую очередь опухолей IV желудочка [4]. Большинство работ последнего десятилетия фокусируется на использовании дополнительных препаратов для повышения герметичности швов твердой мозговой оболочки (ТМО) [5, 6]. Несмотря на то что часть этих работ — исследования высоких методологического дизайна и уровня достоверности доказательств (проспективных, рандомизированных), убедительных ответов на вопрос о наиболее эффективных способах профилактики послеоперационной ликвореи они так и не дали. Мы проанализировали имеющиеся данные литературы и обнаружили несколько существенных недостатков, влияющих на полученные в этих исследованиях результаты. Наиболее значимые проблемы опубликованных ранее исследований, посвященных раневой ликворее в нейрохирургии, можно разделить на два вида:

1) анализируются операции разного типа с разным потенциальным риском ликвореи в гетерогенных выборках. В некоторых случаях пациенты с супратенториальными и инфратенториальными опухолями анализируются вместе. В ряде случаев вместе анализируется как опухолевая, так и травматическая патология;

2) очевидно, что в выборке данных из нескольких центров или данных из одной клиники, но с большим количеством хирургов будет большая вариабельность «хирургической техники», влияющей на исследуемый параметр. Например, анализируются вместе пациенты с базальными опухолями и опухолями IV желудочка, пациенты с краниотомией и краниэктомией и т. д.

По нашему мнению, для исключения влияния вышеописанных факторов исследование эффективности профилактики послеоперационной ликвореи необходимо проводить на большой гомогенной группе пациентов, оперированных за относительно короткий период времени одним хирургом, хирургическая техника которого уже установилась и не претерпела принципиальных изменений за это время. Для планирования такого исследования в качестве предварительного этапа было решено выполнить ретроспективный анализ имеющихся данных, накопленных в результате операций по поводу опухолей ЗЧЯ. На основе результатов такого исследования предполагается планирование проспективного исследования.

Мы решили провести исследование частоты возникновения раневой ликвореи и факторов, на нее влияющих, на максимально гомогенной, большой и неселектированной ретроспективной серии пациентов детского возраста, оперированных в 2009—2016 гг. одним хирургом. Данные литературы и наш эмпирический опыт свидетельствуют, что риск послеоперационной ликвореи наиболее высок при опухолях ЗЧЯ [4, 7, 8]. Кроме того, опухоли ЗЧЯ — это самая частая нейроонкологическая проблема детского возраста [9]. В качестве группы исследования мы решили взять пациентов, первично оперированных по поводу опухолей IV желудочка, составляющих до 80% всех опухолей ЗЧЯ у детей. Такой выбор обусловлен идентичностью доступа, широким открытием ликворных путей во время операции и стереотипностью течения послеоперационного периода. Именно период 2009—2016 гг. выбран по следующим причинам:

— необходимость включить достаточное число пациентов, у которых в силу организационных причин не использовались герметики швов ТМО (до середины 2012 г.). Эта группа позволит также оценить риск ликвореи после удаления опухоли IV желудочка;

— к 2009 г. у первого автора опыт хирурга в детской нейрохирургии был 10 лет (более 3500 операций), персональная хирургическая техника уже состоялась. Кроме того, принципиальных технологических изменений в хирургии опухолей ЗЧЯ за это время не произошло;

— ожидаемый размер группы анализа должен был составить не менее 200 пациентов с первичными операциями по удалению опухолей IV желудочка.

У первого автора с 1999 г. проспективно ведется реестр всех оперированных пациентов с регистрацией типов операций. Из этой базы были выбраны идентификаторы всех пациентов, оперированных по поводу любых опухолей ЗЧЯ в 2009—2016 гг. После этого в медицинской информационной системе Центра нейрохирургии по указанным идентификаторам были отобраны все протоколы операций — 472 случая. Проанализировав протоколы операций, отобрали пациентов, соответствующих задачам исследования. Критерии включения в исследование были следующие: возраст до 18 лет, преимущественная локализация опухоли в IV желудочке, первичная операция. В конечном счете выборка сократилась до 211 пациентов.

Далее из базы медицинской информационной системы Центра нейрохирургии были извлечены следующие данные, зарегистрированные в ходе рутинной клинической практики: статистика, дневниковые записи, протоколы операций и манипуляций. Проанализированы параметры: койко-день в реанимации, послеоперационный койко-день, повторные госпитализации, связанные с осложнениями, выполнение дополнительных хирургических вмешательств. По всем дневниковым записям был выполнен контекстный поиск по ключевым словам «ликворея», «скопление», «менингоцеле», «псевдоменингоцеле», «менингит». После чего дневники с встречающимися словами были проанализированы оперировавшим хирургом. Из протоколов операций были получены следующие сведения:

— об установке наружного вентрикулярного дренажа в начале операции или шунта до удаления опухоли;

— о закрытии ТМО: первичные швы/пластика (материал);

— о герметизации швов ТМО (Тахокомбом, клеем, комбинацией препаратов).

Все операции были выполнены в положении больного сидя. При наличии явной гидроцефалии в начале операции всегда устанавливали наружный вентрикулярный дренаж для профилактики напряженной пневмоцефалии в раннем послеоперационном периоде. В качестве доступа во всех случаях использована срединная субокципитальная краниотомия. Повреждения ТМО на этапе краниотомии не было ни в одном случае. Использован типичный V-образный или Y-образный разрез ТМО. Подход и удаление опухоли осуществлялись через расширенное опухолью отверстие Мажанди, которое при необходимости расширялось путем препаровки теловелохориоидальной щели. Целью операции всегда было радикальное удаление опухоли. Во всех случаях в конце операции широко открывались IV желудочек, водопровод мозга и сообщение со спинальным субарахноидальным пространством. Гемостаз выполнялся биполярной коагуляцией и выкладыванием зон инфильтрации Surgicel. ТМО зашивали плетеной нитью PGA 4−0 (Resorba). В зависимости от конкретной ситуации использовали как узловой, так и непрерывный шов. Мы всегда старались осуществить первичное зашивание без использования заменителей ТМО. В редких случаях при выраженном окципитальном синусе его прошивание с целью гемостаза приводило к невозможности зашивания ТМО без сильного натяжения или диастаза. Тогда производилось вшивание «заплатки» из заменителя ТМО (фасция или искусственная оболочка Durepair). До середины 2012 г. никакие герметики швов ТМО не использовались. С 2012 г. с разной частотой (в зависимости от наличия) применялись фибрин-тромбиновый клей (Тиссукол или Эвисил) и препарат Тахокомб. Решение об использовании герметизирующих препаратов в данной группе пациентов было одобрено врачебной комиссией Центра нейрохирургии, учитывая необходимость профилактики опасных осложнений. В этот период мы не использовали «сэндвич»-технологию укладки Тахокомба. Пластина Тахокомба всегда укладывалась сверху на область швов ТМО с нахлестом не менее 5 мм. Костный лоскут всегда укладывался на место в конце операции и фиксировался 4 шелковыми (3−0) швами. Рана зашивалась послойно наглухо. Сразу после операции все пациенты на 1 сут помещались в зал пробуждения нейрореанимации. Экстубация проводилась по факту пробуждения, при стабильных витальных показателях. При достаточном уровне бодрствования вне зависимости от локальной неврологической симптоматики пациент следующим утром переводился в общее отделение. Наружный вентрикулярный дренаж оставался открытым все время его нахождения в организме пациента с целью разрешения пневмоцефалии и санации ликвора в раннем послеоперационном периоде, а также для профилактики возможных подъемов внутричерепного давления. Обычно он устанавливался на уровень +5 см Н₂О. Всем пациентам в течение первых 2—3 сут после операции выполняли так называемые разгрузочные люмбальные пункции — обычно на следующий день после операции и при сохранении явлений менингизма — еще 1 раз через день. При стандартном течении послеоперационного периода дренаж убирали на 4—5-й день после операции. У пациентов с длительным нахождением в реанимации дренаж держали дольше, обычно до выхода пациента на уровень общей активности, при котором можно клинически оценить нарастание внутричерепной гипертензии после удаления дренажа.

Следует отметить, что за исследуемый период хирургическая техника, используемые шовные материалы и принципы послеоперационного ведения пациентов были неизменными, что позволяет считать исследуемую группу пациентов наиболее гомогенной с точки зрения возможных «неконтролируемых» факторов, влияющих на достоверность результатов данного ретроспективного исследования.

Главной рабочей гипотезой нашего исследования было возможное влияние герметизации швов ТМО на частоту развития раневой ликвореи и псевдоменингоцеле. Для сравнения частоты развития ликвореи в случаях герметизации швов и в случаях без дополнительной герметизации был проведен субанализ с использованием технологии псевдорандомизации (англ. — propensity score matching — PSM) для отбора подгрупп, сбалансированных по действию факторов, потенциально влияющих на исход, и минимизации систематической ошибки отбора. Статистический анализ данных выполнен в среде для статистического программирования R (версия 3.3.2, www. r-project.org). Различия между группами признавались статистически достоверными на уровне статистической значимости p<0,05.

В ретроспективный анализ были включены данные историй болезни 211 пациентов. Основные характеристики исследуемой выборки представлены в табл. 1.

Известно, что на послеоперационный койко-день влияет тяжесть состояния пациента после перенесенной операции, а также развитие осложнений, к которым относится и ликворея. В качестве индикатора тяжелого послеоперационного состояния пациента мы использовали пребывание в реанимации более 1 сут. По этому признаку мы разделили пациентов на две группы: стандартное послеоперационное течение (койко-день в реанимации не больше 1 сут) и осложненное послеоперационное течение (койко-день в реанимации более 1 сут). Пациенты, которые провели в реанимации не больше 1 сут, составили большинство — 176 (83,4%) человек. Среди них у 4 (2,3%) пациентов наблюдалась ликворея. Среднее количество послеоперационных койко-дней у этих пациентов составило 17,0±6,2, тогда как у пациентов без ликвореи — 9,6±4,5. При небольшом объеме наблюдений эти различия оказались статистически значимыми (Манна—Уитни two-tailed test; p=0,008). Тридцать пять (16,6%) пациентов провели в реанимации больше 1 сут и расценены как пациенты с тяжелым послеоперационным течением. У них ликворея развилась в 2 (5,7%) случаях. Средний послеоперационный койко-день у этих пациентов составил 38,0±11,3, тогда как у пациентов без ликвореи — 24,1±16,1. Эти различия статистически незначимы (Манна—Уитни two-tailed test; p=0,086). Наблюдаемая нами тенденция более высокого процента ликвореи среди пациентов с тяжелым послеоперационным течением 5,7% против 2,3% не нашла подтверждения при статистическом анализе (Fisher’s exact test two-sided; p=0,260), возможно, и в связи с малым числом исследуемых событий в выборке.

Группа пациентов без использования герметизации швов ТМО состояла из 144 (68,2%) человек. Ликворея отмечена в 4 (2,8%) случаях и в 3 (2,1%) случаях были симптоматические псевдоменингоцеле без ликвореи. В группе с использованием герметизации швов (Тахокомбом, фибрин-тромбиновым клеем в разных комбинациях — 67 (31,8%) пациентов) ликворея наблюдалась в 2 (3%) случаях, псевдоменингоцеле без ликвореи — также в 2 (3%). Статистически значимых различий в частоте развития ликвореи и псевдоменингоцеле в этих группах не выявлено (Fisher’s exact test two-sided, p=1 и p=0,654 соответственно).

Среди 35 пациентов с тяжелым послеоперационным течением в 13 случаях использован Тахокомб с фибрин-тромбиновым клеем, в 1 (7,7%) случае развилась ликворея. В 22 случаях дополнительная герметизация не использовалась, ликворея также развилась в 1 (4,5%) случае, различия не выявлены (Fisher’s exact test two-sided; p>0,999).

Один пациент с тяжелым течением послеоперационного периода умер на 8-е сутки от внезапной декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности, находясь на искусственной вентиляции легких в нейрореанимационном отделении. У 12 (6%) пациентов развились неневрологические осложнения, связанные с проведением операции. Сведения по этим осложнениям представлены в табл. 2.

Для проверки гипотезы о различиях в частоте развития послеоперационных ликвореи и псеводоменингоцеле в зависимости от использования или неиспользования герметиков ТМО был проведен субанализ в подгруппах, специально подобранных с помощью алгоритма псевдорандомизации PSM для минимизации систематической ошибки отбора. В качестве ковариант, определяющих вероятности распределения в исследуемые группы, рассматривали возраст, пол, гистологический тип опухоли, интраоперационную пластику ТМО и число койко-дней от момента госпитализации до проведения операции.

В результате применения алгоритма PSM были сформированы две группы по 67 пациентов в каждой: группа герметизации (А) и группа без герметизации (Б) ТМО. Из 67 случаев герметизации в группе, А у 64 (95,5%) пациентов применялся Тахокомб и у 53 (59,1%) — фибрин-тромбиновый клей. Между двумя подобранными группами не наблюдалось статистически значимых различий по полу (p=0,86), возрасту (среднее значение в группе, А — 5,6±4,1, в группе Б — 5,6±3,8 года; p=0,92), гистологическому диагнозу (p=0,71), частоте использования пластики ТМО (p=0,37), длительности госпитализации до операции (2,1±2,1, 2,3±1,8 соответственно; p=0,25). При этом различия в группах по частоте развития ликвореи — у 2 (3,0%) пациентов в группе, А и у 4 (6,0%) — в группе Б, псевдоменингоцеле — у 3 (4,5%) пациентов в группе, А и у 5 (7,5%) — в группе Б оказались статистически незначимыми (p=0,68 и p=0,58 соответственно) (см. рисунок).

Проблема послеоперационной ликвореи до сих пор остается актуальной, поскольку данное осложнение приводит к дополнительным страданиям пациентов и удваивает затраты на лечение [1, 10]. В детской нейрохирургической практике к пациентам с повышенным риском послеоперационной ликвореи традиционно относят все операции на ЗЧЯ [4, 11, 12]. Среди методов, снижающих риск ликвореи, в литературе рассматриваются различные модификации хирургической техники и добавление к шву ТМО герметизирующих препаратов и материалов [5, 6, 11, 13, 14].

В нашей практике герметики ТМО (Тахокомб, фибрин-тромбиновый клей) стали периодически доступны начиная с 2012 г. При этом мы их использовали не селективно, а по факту наличия в операционной. Это определило особенности формирования сравниваемых выборочных совокупностей с определенной степенью случайности этого процесса. Однако при потенциально сохраняющейся возможности ошибки отбора (англ. — selection bias) в данном ретроспективном исследовании мы применили алгоритм псевдорандомизации (PSM) для проверки гипотезы о различиях в частоте послеоперационных ликвореи и псевдоменингоцеле при использовании методов герметизации и без использования таковых.

Частота ликвореи при опухолях ЗЧЯ у детей колеблется в диапазоне 4—33% в разных клинических сериях [4, 11]. Наши данные (2,8%) соответствуют минимальным уровням описанной в литературе частоты послеоперационной ликвореи. Столь невысокая частота ликвореи в нашей серии может быть объяснена рядом причин. Самая главная из них, скорее всего, — это методология фиксации факта ликвореи. Безусловно, ретроспективный анализ медицинской документации, скорее всего, приведет к заниженному результату. Кроме того, в ряде работ к осложнениям, описанным как ликворея, отнесены и все псевдоменингоцеле (в том числе асимптомные и наблюдаемые лишь по данным МРТ), что, на наш взгляд, спорно [4]. Небольшие псевдоменингоцеле без ликвореи фактически не влияют на клиническое течение заболевания, сроки выписки пациента из стационара и необходимость дополнительных манипуляций. Другой важный фактор — выполнение у всех без исключения пациентов в нашей серии краниотомии, а не краниэктомии. Ранее было показано, что эта методика снижает процент ликворей в детской нейрохирургии c 27 до 4 [11]. Кроме того, именно в этой работе получен самый низкий из опубликованных процент ликвореи при хирургии опухолей ЗЧЯ у детей при выполнении краниотомии. Еще одна возможная причина низкой частоты ликвореи в нашей серии — широкое использование наружного вентрикулярного дренажа в периоперационном периоде, разгрузочные люмбальные пункции у всех пациентов, т. е. определенный алгоритм ведения пациента, направленный на санацию ликвора и эффективное снижение ликворного давления. Дренирование ликвора через наружный вентрикулярный дренаж, периодические люмбальные пункции — все это, с одной стороны, приводит к более быстрой санации ликвора, а с другой — эффективно снижает ликворное давление в течение первых 4—5 сут после операции, обеспечивая естественную герметизацию раны в процессе заживления. Работы, подтверждающие, что проблема ликвореи и псевдоменингоцеле — не проблема герметичности зашивания ТМО, а скорее проблема ликвородинамики, подтверждают нашу точку зрения [11, 15]. В таком случае неудивительно, что мы не получили дополнительного эффекта от использования герметиков (Тахокомба и фибрин-тромбинового клея). Другие работы [5, 6, 16], в том числе проспективные рандомизированные исследования, также не доказали эффективности герметиков швов ТМО. Несмотря на формально высокую степень доказательности этих исследований (проспективные и рандомизированные), они не лишены значительного количества недостатков, которые делают их малоинформативными для ответа на вопрос об эффективности профилактики послеоперационной ликвореи. В первую очередь это относится к очень гетерогенному спектру операций с абсолютно разным риском ликвореи. Другая проблема — мультицентровость, при которой 200—300 пациентов могли быть набраны в итоге от 50—60 хирургов из 20 клиник. В такой ситуации фактор особенностей хирургической техники может играть важную роль.

Планируя и выполняя данный ретроспективный анализ, мы пытались учесть недостатки опубликованных работ и исключить их или минимизировать в своей. В нашей работе лишь ретроспективный анализ является принципиальным недостатком. Низкий процент ликвореи говорит в пользу выбранной нами стратегии периоперационного ведения пациентов, с одной стороны, но с другой — не позволяет статистически надежно оценить эффект герметизации швов ТМО. Исследования в этом направлении необходимо продолжать, учитывая потенциально предотвратимый характер проблемы и ее значение в общем результате лечения нейроонкологических пациентов. Учитывая социоэкономическую составляющую данной проблемы, затраты на поиск эффективных средств быстро окупятся [1, 10].

Раневая ликворея остается актуальной проблемой хирургии опухолей задней черепной ямки и в случае возникновения вдвое увеличивает послеоперационный койко-день. Наша стратегия периоперационного ведения пациентов доказала свою эффективность в снижении частоты послеоперационной ликвореи до 2,8%. Низкий процент ликвореи не позволил однозначно определить эффект дополнительного использования герметизации швов твердой мозговой оболочки (Тахокомбом и фибрин-тромбиновым клеем), вполне возможно, что в клинике с более высоким количеством осложнений этот эффект будет заметен. С другой стороны, наши данные позволяют обоснованно говорить о безопасности использования как Тахокомба, так и фибрин-тромбинового клея в хирургии опухолей задней черепной ямки у детей в качестве герметика швов твердой мозговой оболочки. Проблема заслуживает дальнейшего изучения в тщательно спланированных исследованиях на адекватно гомогенных группах пациентов. Также важно выявить группы пациентов с повышенным риском ликвореи, для которых дополнительное использование средств герметизации твердой мозговой оболочки может давать более выраженный клинический эффект.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

*e-mail: kuszel@nsi.ru

Проблема послеоперационных осложнений после удаления опухолей задней черепной ямки у детей является актуальной и во многом нерешенной до настоящего времени. К этим осложнениям относятся нарастание неврологического дефицита, послеоперационные гематомы, пневмоцефалия, менингит, синдром задней черепной ямки (posterior fossa syndrome, акинетический мутизм), прогрессирование гидроцефалии и др. Раневая ликворея не является самым частым и самым грозным из этих осложнений, но она значительно удлиняет послеоперационный период, часто требует дополнительных хирургических вмешательств, ведет к задержке начала химио- и лучевой терапии. Все это делает статью Ю.В. Кушеля и соавт. крайне полезной. Появление послеоперационной ликвореи в минимальной степени связано с особенностями больного или опухоли, но практически целиком зависит от хирургической техники. Поэтому частота этого осложнения различна у разных хирургов и в разных клиниках. Наиболее важным фактором, влияющим на развитие ликвореи у больных с опухолями задней черепной ямки, является тщательность выполнения трепанации и закрытия послеоперационного дефекта. Особенно значимы такие моменты, как экономное использование монополярной коагуляции и предотвращение обугливания тканей, аккуратное вскрытие ТМО, костно-пластическая, а не резекционная трепанация, радикальность удаления опухоли, герметичное зашивание ТМО, установка на место костного лоскута, тщательное, послойное ушивание мышц, подкожной жировой клетчатки и кожи, устранение ликворной гипертензии. В статье обобщен большой материал — 211 первичных пациентов детского возраста с опухолью IV желудочка, прооперированных за 8 лет (2009—2016) одним хирургом. При этом ликворея выявлена у 6 (2,8%) больных, а подкожное скопление ликвора (псевдоменингоцеле) у 5 (2,4%), всего — 11 (5,2%) случаев. О чем говорят эти цифры? Прежде всего о том, что в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко традиционно высокий уровень хирургической техники, в ходе операций уделяется большое внимание этапам трепанации и зашивания структур задней черепной ямки. Действительно, костно-пластическая трепанация чешуи затылочной кости вошла в практику детских отделений Центра еще с конца 90-х годов XX века. Опухоль, как правило, удаляется тотально, что позволяет разблокировать ликворные пути и остановить прогрессирование гидроцефалии. Тщательность закрытия послеоперационной раны также считается очень важной задачей, и часто начинающим хирургам не доверяли этот этап операции. Все вышеперечисленное способствовало низкому уровню развития послеоперационной ликвореи. Впервые это было показано в других работах тогда еще НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (С.С. Озеров, 1999 [1], О.А. Медведева, 2016 [2]), данная статья — новый пример. С другой стороны, столь небольшое количество осложнений (11 больных за 8 лет) не позволяет провести анализ и достоверно выявить причину их возникновения. Вряд ли у кого-нибудь возникнет желание назвать это недостатком, но оценить, какой фактор стал решающим в развитии ликвореи, по столь малому материалу достоверно нельзя. Вместе с автором статьи я склонен считать, что весь комплекс хирургических мероприятий послужил залогом хорошего исхода операций. Не удалось установить роль дополнительных средств для герметизации ТМО, таких как Тахокомб и фибрин-тромбиновый клей. Однако их значение для профилактики ликвореи уже было показано в хирургии основании черепа (особенно при транссфеноидальных вмешательствах), а также в других работах по операциям на ЗЧЯ (В.В. Шиманский [3]). Использование средств временного снижения ликворного давления, таких как наружный вентрикулярный дренаж, также играет важную роль в благоприятном протекании послеоперационного периода. Профилактические люмбальные пункции после операции, даже при установленном наружном вентрикулярном дренаже, являются авторской находкой, однако с учетом прекрасных результатов, показанных в статье, к этому методу также стоит присмотреться. Таким образом, мы не знаем какого-либо одного «волшебного средства» для предотвращения раневой ликвореи, но только внимание к самым, казалось бы, незначительным деталям трепанации и закрытия послеоперационной раны может существенно снизить уровень послеоперационных осложнений.

С.С. Озеров (Москва)

Литература

1. Озеров С.С. Клиническая и гистобиологическая характеристика медуллобластом: Дис. … канд. мед. наук. М. 1999.

2. Медведева О.А. Медуллобластомы у детей: особенности хирургической тактики и отдаленные последствия комплексного лечения: Дис. … канд. мед. наук. М. 2016.

3. Шиманский В.В. и др. Методика применения материала Тахокомб для пластики твердой мозговой оболочки в хирургии опухолей задней черепной ямки. Журнал Вопросы нейрохирургии. 2016;8(5):85-89.