Тригеминальная невралгия (ТН) — синдром, характеризующийся пароксизмальной острой или жгучей болью в зоне иннервации тройничного нерва. Достигая высокой интенсивности, лицевая боль существенно снижает качество жизни больных, может затруднять трудовую деятельность, вызывать депрессию и суицидальные мысли. Для купирования болевого синдрома применяются разные группы препаратов, однако консервативными методами не всегда удается достичь желаемого результата. В таком случае могут быть применены разные хирургические методики — открытые или чрескожные вмешательства.

«Золотым стандартом» хирургического лечения ТН на сегодняшний день признана микроваскулярная декомпрессия, которая направлена на устранение нейроваскулярного конфликта при его наличии. При таких операциях в отличие от других методов лечения ТН не производится деструкция нерва, а осуществляется разобщение корешка V нерва и компримирующей сосудистой петли. Микроваскулярная декомпрессия позволяет достичь быстрого, значимого и стойкого облегчения боли [1, 2]. Большая выборка из 1195 случаев в работе F. Barker и соавт. [3] демонстрирует достижение устойчивого облегчения боли в 70% случаев при 30% рецидивов. Эти данные согласуются с данными в других сериях, где авторы наблюдали до 75% успешных случаев лечения Т.Н. Среди осложнений упоминаются: ликворея, инфаркты и гематомы (до 4% случаев), ипсилатеральная потеря слуха (10%), асептический менингит (11%), снижение чувствительности на лице (7%), редко — повреждения IV, V и VI черепных нервов [4, 5].

Чрескожные вмешательства (радиочастотную деструкцию, баллон-компрессию, глицероловую ризотомию) объединяет абляционный механизм действия. Данные процедуры в той или иной степени приводят к дисфункции V нерва. При этом облегчения боли в течение 3 лет удается добиться у 58—64% пациентов при радиочастотной деструкции [6, 7], у 53—54% — при глицероловой блокаде [8], у 69% — при баллон-компрессии [9]. Слабость жевательной мускулатуры как осложнение радиочастотной деструкции может достигать 12% случаев, деафферентационная боль — 1,5% [6, 7].

Гамма-нож (ГН) пополнил арсенал хирургических опций в конце 90-х годов. Несмотря на накопленный мировой опыт стереотаксической радиохирургии при ТН, на сегодняшний день отсутствуют четкие клинические рекомендации по ее применению. Необходимо уточнить показания к этому виду лечения при разных типах ТН, оценить ожидаемую эффективность и определить предикторы неэффективности вмешательства.

Цель исследования — анализ эффективности и безопасности лечения пациентов с ТН разных типов методом стереотаксической радиохирургии на аппарате Leksell Gamma Knife, сопоставление эффективности метода с эффективностью других хирургических методов лечения ТН по данным литературы.

За период с июня 2009 г. по август 2016 г. в МИБС Санкт-Петербурга по поводу ТН было выполнено 156 радиохирургических вмешательств на аппарате Leksell Gamma Knife. Проанализированы результаты лечения 52 больных, соответствовавших критериям исследования: 21 (40,4%) мужчина и 31 (59,6%) женщина в возрасте от 31 до 79 лет (средний возраст — 58,2 года и 60 лет соответственно). У 3 больных лечение с применением ГН выполнено дважды (через несколько месяцев, 3 года и 6 лет после первого успешного сеанса). Для определения типов ТН была использована классификация лицевой боли Burchiel (2003). В 44 (84,6%) случаях диагностирована ТН 1-го типа (типичная), в 4 (7,7%) — ТН 2-го типа (атипичная), в 4 (7,7%) — симптоматическая (у пациентов с рассеянным склерозом). У 22 (42,3%) пациентов болевой синдром наблюдался слева, у 30 (57,7%) — справа. Время от начала заболевания до момента облучения составило от 1 до 40 лет (медиана 8,5 мес), большинство больных обратились в первые 10 лет (рис. 1).

Одно или несколько хирургических вмешательств по поводу ТН перенесли 19 (36,5%) пациентов: 8 пациентам была выполнена микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва, 5 — алкоголизация ветвей, 1 — радиочастотная деструкция гассерова узла, 3 — лечение с применением Г.Н. Оценка выраженности болевого синдрома проводилась с помощью шкал боли и опросников до оперативного лечения и в катамнезе. Использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) (Huskisson и соавт., 1978) и шкалу боли Неврологического института Barrow (BNIPS) (Riesenburger и соавт., 2009).

Для оценки степени нейроваскулярного конфликта использовали классификацию Sindou и соавт. (2002). При анализе результатов учитывали дозы принимаемых препаратов, степень и срок купирования боли. Осложнения классифицировали с помощью шкалы Ibanez и соавт. (2011). Катамнез, который в среднем составил 3 года (максимальный период наблюдения 8 лет), изучали посредством телефонного опроса. Выясняли интенсивность боли по ВАШ, необходимость приема анальгетиков и дозы препаратов, наличие осложнений после вмешательства. Для наглядности динамики течения заболевания и стойкости эффекта создавали «кривые боли» (см. рис. 7, 8).

Лечение проводили на аппаратах Leksell Gamma Knife 4C и Leksell Gamma Perfexion с использованием планирующей станции Gamma Plan («Elekta AB», Швеция). Для проведения процедуры стереотаксическую раму Leksell frame G фиксировали к голове пациента под местной анестезией раствором Marcaini. После этого выполняли стереотаксическую МРТ в режимах T1, T2, CISS 3D с контрастным усилением или без такового. Для лучшей визуализации костных образований (в частности, места перехода тройничного нерва через пирамиду височной кости) выполняли с применением МСКТ. Расчет непосредственной мишени проводили на основании интегрированных данных МРТ и КТ, с выделением корешка тройничного нерва и прилегающих нейроваскулярных образований. Точка воздействия (шот) была установлена в месте тригеминальной борозды височной кости позади гассерова узла (рис. 2).

При описании данных использовали следующий формат: среднее/медиана [1, 3] —1-й и 3-й квартили. При сопоставлении групп использовали непараметрический двусторонний критерий Манна—Уитни и точный критерий Фишера. Время наступления отсроченного эффекта и рецидивов оценивали при помощи кривых Каплана—Майера с оценкой 95% доверительного интервала.

Для иллюстрации результатов использовали диаграммы типа «ящик с усами», где представлены медиана, интерквартильный размах, наибольшее/наименьшее выборочное значение, находящееся в пределах расстояния 1,5 значения интерквартильного размаха и выбросы. Расчеты проводили с использованием версии 3.4.3 программного обеспечения R (пакет survival) [1].

Средний уровень боли по ВАШ до вмешательства составил 7,6 балла, причем у большинства пациентов (32 пациента, или 61,5%) не удавалось контролировать боль даже при приеме высоких доз карбамазепина, что соответствует оценке BNIPS V.

По данным визуализации до вмешательства у 11 (25%) пациентов не был обнаружен сосуд, который мог быть причиной нейроваскулярного конфликта. У 12 (27,3%) пациентов сосуд прилегал к корешку тройничного нерва, у 21 (47,7%) — тесно прилегал к корешку и смещал его. В 93,5% случаев этим сосудом являлась верхняя мозжечковая артерия, в 6,5% — основная артерия.

Эффект лечения в виде снижения интенсивности боли и уменьшения доз препаратов наступил у 38 (86,4%) пациентов. При этом эффект, как правило, наступал в сроки от нескольких недель до 12 мес. Усредненные сроки купирования боли составили 2,8/2 [1, 4] мес, 95% доверительный интервал — [2, 4] мес (рис. 3).

Нами не обнаружена связь выраженности болевого синдрома до операции с длительностью отложенного эффекта (рис. 4).

У 6 (14%) пациентов с ТН 1-го типа, у которых боль сохранялась в течение года после облучения, операция была признана неэффективной. У 8 (18%) больных после периода улучшения появилось нарастание уровня боли, что было расценено как рецидив. Длительность безболевого периода у этих больных составила от 1 года до 6 лет, в среднем рецидив наступил через 2 года и 5 мес (рис. 5).

К концу периода наблюдения, который продолжался от 6 мес до 8 лет (в среднем 3 года), полностью избавились от боли и необходимости приема препаратов (т.е. достигли оценки BNIPS I) 22 (50%) пациента; у 7 (16%) — удалось снизить боль до уровня, не требующего приема анальгетиков или хорошо контролируемого небольшими дозами препаратов (BNIPS II—III).

При изучении эффективности применения ГН в разных возрастных группах не обнаружена связь между возрастом пациентов и эффективностью применения ГН (рис. 6).

Онемение участков лица после вмешательства не было связано с результатами лечения на ГН (табл. 1).

Влияние деструктивных вмешательств на системе тройничного нерва в анамнезе на эффективность радиохирургического лечения у пациентов с ТН 1-го типа не прослеживается (табл. 2).

При неудачном исходе применения ГН и рецидивах невралгии наблюдалась более высокая степень нейроваскулярного конфликта (табл. 3).

При ТН 2-го типа первичного снижения боли удалось достичь у 2 из 4 пациентов, у одного из них спустя 19 мес развился рецидив.

Эффективность лечения при рассеянном склерозе

У 3 из 4 пациентов с симптоматической ТН отмечалось купирование боли в сроки от нескольких дней до 7 мес, у 2 из них наступил рецидив.

Наиболее частыми осложнениями применения ГН были онемение лица (1а градация по шкале Ibanez и соавт.) — у 28 (53,8%) пациентов и кератопатия на стороне облучения — у 8 (15,3%) пациентов. У 2 (3,8%) пациентов развился тризм жевательной мускулатуры, 1 пациентка отметила онемение в руке. Других изменений неврологического статуса и осложнений не отмечалось.

Больная К., 79 лет, в течение 15 лет до обращения в клинику испытывала стреляющие боли в области второй и третьей ветвей правого тройничного нерва. Перенесла микроваскулярную декомпрессию корешка тройничного нерва справа за 4 года до обращения. В результате операции боль, которую больная оценивала в 10 баллов по ВАШ, была купирована полностью, однако через год после операции возник рецидив (рис. 7). С течением времени боль достигла 8 баллов по ВАШ, больная принимала финлепсин 1600 мг/сут без значимого эффекта, что соответствует BNIPS V. Проведено радиохирургическое лечение по стандартному протоколу. Эффект наступил через 3 мес после облучения, боль была купирована полностью, больная перестала принимать болеутоляющие препараты. Через 9 мес вновь вернулась боль до 3 баллов, контролируемая приемом 1 таблетки финлепсина в сутки, что соответствует BNIPS III. Онемения в лице после лечения на ГН не отмечено.

Больной Я., 53 лет, до обращения в клинику испытывал стреляющие боли в области первой и второй ветвей тройничного нерва справа в течение 9 лет. Ранее хирургические вмешательства по поводу ТН не проводились. На момент обращения оценивал уровень боли в 8 баллов по ВАШ, боль контролировалась приемом финлепсина до 800 мг/сут (BNIPS IV). Сразу после облучения больной отметил кратковременное усиление боли, после чего боль постепенно купировалась в течение 5 мес, но развилось онемение на лице. Через 3 года безболевого периода возник рецидив в виде нарастания боли до 6 баллов по ВАШ. Через 5 мес больной прошел повторное облучение на ГН и вновь отметил усиление болевого синдрома после процедуры, после чего боль постепенно снизилась до 4 баллов по ВАШ. На этом уровне боль сохранялась до момента последнего сбора катамнеза, который был проведен через 3,5 года после лечения (рис. 8).

Несмотря на значительное количество клинических наблюдений, подтверждающих эффективность применения ГН при лечении ТН, точный механизм действия ГН на структуру тройничного нерва до конца не выяснен. Выборочного поражения каких-либо видов волокон при воздействии ГН не обнаружено [11, 12]. Однако некоторые исследователи указывают на бо́льшую чувствительность гамма-волокон тройничного нерва [13].

Хотя считается, что эффект радиохирургии связан с разрушением ткани, у большинства пациентов сохраняется функция тройничного нерва. На этом основании, по мнению многих авторов [14, 15], применение ГН не следует воспринимать как деструктивную процедуру. В настоящее время существует ряд предположений о механизме действия и проведено ограниченное число исследований на животных.

S. Lettmaier [14] полагает, что ионизирующее облучение оказывает разное действие на измененные и здоровые аксоны и поражает только аксоны, ответственные за эфаптическую передачу. Однако эта версия была опровергнута G. Szeifert и соавт. [16], которые провели гистологическое исследование материала у пациента, умершего через 26 дней после облучения по причине, не связанной с радиохирургическим лечением (доза составила 70 Гр). Исследователи обнаружили хорошо отграниченный некроз проксимальной части облученного нерва без признаков жизнеспособных волокон в пределах очага.

В исследовании на двух бабуинах, проведенном D. Kondziolka и соавт. [11] в 2000 г., выполнено гистологическое исследование корешка тройничного нерва спустя 6 мес после облучения дозой 80 и 100 Гр. Гистологические находки включали местную демиелинизацию, аксональную дегенерацию и некроз, которые присутствовали в обеих животных моделях, однако распространенность поражения была больше в препарате, облученном дозой 100 Гр. Схожие данные демонстрируют Z. Zhao и соавт. [17] в исследовании с подобным дизайном на 5 макаках-резус: отмечены ограниченная демиелинизация, фрагментация и прерывание аксонов. В некоторых участках выявлен некроз с сохранными аксонами вокруг очага поражения. Эффект также характеризовался дозозависимостью. Изучая результаты применения доз 80 Гр и 89 Гр, M. Faraj и соавт. [18]. сделали заключение, что доза 89 Гр является наиболее приемлемой для достижения обезболивающего эффекта при ТН.

С момента появления данного метода в арсенале хирургических опций благодаря L. Leksell [19] было проведено множество клинических исследований, подтверждающих эффективность и безопасность применения ГН при лечении лицевой боли [20—22]. По данным исследований на больших выборках, снижения лицевой боли удается добиться у 86—91% больных. Причем купирование боли, как правило, наступает в течение года после операции [23—26]. Однако, по данным J. Lucas и соавт. [25], у 45% больных в среднем через 55,2 мес наступает рецидив боли. В серии из 503 больных D. Kondziolka и соавт. [23] наблюдали адекватный контроль боли (BNIPS I—III), который сохранялся у 80% в течение 1 года, у 71% — в течение 3 лет, у 46% — в течение 5 лет и у 29% — спустя 10 лет после лечения. Наилучший результат — BNIPS I был достигнут у 29% больных. Эти данные согласуются с сообщениями других авторов. Так, например, J. Régis и соавт. [26] на серии из 497 пациентов с длительным наблюдением указали, что не нуждающихся в медикаментозном лечении пациентов (без боли) через 5 и 14 лет остается 64,9 и 33,9% соответственно. Несмотря на достаточно высокую, пусть и отсроченную, первичную эффективность лечения, только у трети больных сохраняется стойкий эффект, что, возможно, связано с не вполне ясными этиопатогенетическими механизмами развития невралгии и пока нечетко определенными показаниями к применению ГН.

А. Gorgulho [27] предположила, что некоторая неточность стереотаксической методики с ошибкой в 1,0—1,5 мм, где мишень составляет 3 мм, приводит к неравной дозе, поступающей на зону входа корешка (Root Entry Zone), что потенциально может влиять на результат лечения, а также быть причиной рецидивов ТН [12]. Однако некоторые авторы объясняют возобновление болевого синдрома в разные сроки после применения ГН индивидуальной нейропластичностью мозга.

В случае симптоматической ТН, связанной с рассеянным склерозом, отмечается достаточно высокий уровень рецидивов (до 61,5%) [28—30]. Применение Г.Н. демонстрирует скромные результаты по сравнению с чрескожными вмешательствами, и баллон-компрессия, по мнению многих авторов [28—30], представляется на сегодняшний день более предпочтительной у этой группы пациентов.

Ограниченное число статей затрагивает тему применения ГН при постгерпетической ТН. В 2005 г. M. Keep и соавт. [31] высказали идею о том, что при постгерпетической ТН следует облучать не только тройничный нерв для купирования острой пароксизмальной боли, но и центромедианное ядро таламуса дозой 120—140 Гр для купирования жгучего компонента. Лечение было проведено у 3 пациентов, 2 из которых отметили хорошую степень купирования боли, однако она не была оценена в длительном катамнезе. У третьего пациента катамнез составил 44 мес, при этом отмечалось уменьшение зоны боли без изменения ее интенсивности [31]. В исследовании D. Urgosik и соавт. [32] результаты лечения с применением ГН включали 56% неудач.

Основной целью исследований, проводимых в последние годы, помимо оценки эффективности, являлось выявление факторов, влияющих на успешность лечения, таких как: характеристики пациентов, тип боли, параметры процедуры. Авторы [23—26] практически единодушны во мнении, что наилучший ответ демонстрируют пациенты с ТН 1-го типа. В серии J. Lucas и соавт. [25], включающей 446 больных, полное купирование боли (BNIPS I) через 1 год и 5 лет достигнуто при ТН 1-го типа у 62,9 и 22% больных соответственно, при ТН 2-го типа — у 47,5 и 9,2% соответственно [25]. K. Marshall и соавт. [24] утверждают, что хотя тип ТН по Burchiel не влияет на первичный результат процедуры, но в отдаленном периоде у больных с ТН 2-го типа отмечается значительно более ранний рецидив: у больных с ТН 1-го типа — через 4,9 года, в то время как у больных с ТН 2-го типа — через 1,7 года. Ряд серий показывает, что больные с ТН 2-го типа имеют бо́льшую предрасположенность к рецидиву болевого синдрома как после микроваскулярной декомпрессии [33], так и после применения ГН [34].

Еще одним значимым прогностическим признаком успеха применения ГН признают развитие онемения лица после облучения [24, 25]. Это согласуется с данными В. Pollock и соавт. [35] из Mayo clinic, в исследовании которых больным проводилось облучение дозой 70 и 90 Гр. При этом у больных с бо́льшей лучевой нагрузкой чаще развивалась дисфункция тройничного нерва, и эти же больные демонстрировали лучший результат в отношении купирования боли. A. Aubuchon и соавт. [36] также выделяют развитие онемения как наиболее значимый предиктор облегчения боли. В то же время J. Régis и соавт. [26] такой зависимости не нашли.

Ряд авторов [23—25] выделяют пожилой возраст как предиктор хорошего результата. J. Lucas и соавт. [25] утверждают, что при прочих равных условиях вероятность 5-летнего безболевого периода для пациентов 40 и 80 лет составляет 10 и 45% соответственно. С учетом этого наблюдения, возможно, в совокупности с минимальной инвазивностью процедуры, для пациентов старшей возрастной группы независимо от соматического состояния (либо при противопоказаниях к открытой хирургии) применение ГН может рассматриваться как более предпочтительное вмешательство, нежели микроваскулярная декомпрессия [37—39].

В качестве предикторов неуспешного лечения методом ГН некоторые авторы [23, 24, 26] выделяют любое хирургическое лечение ТН в анамнезе, радиочастотную деструкцию и микроваскулярную декомпрессию.

Анатомические особенности, в частности более длинный корешок тройничного нерва, в исследовании М. Zhang и соавт. [40] оказались прогностическими факторами более длительного купирования боли.

Радиохирургическое лечение характеризуется низкой частотой осложнений. Одним из наиболее частых осложнений после лечения на ГН является онемение лица различной степени на стороне вмешательства. В серии D. Kondziolka и соавт. [23] нарушение чувствительности отмечалось у 11% больных, а у 1 (0,19%) — развилась деафферентационная боль. В нашей серии не было осложнений тяжелее 1б градации по Ibanez и соавт. (требующих лекарственной терапии).

В статье представлен опыт применения ГН для лечения ТН в радиохирургическом центре МИБС (Санкт-Петербург) и проанализирован длительный период постлучевого наблюдения. Данная серия является наибольшей в русскоязычной литературе. В целом наши результаты показывают хорошую эффективность лечения ТН с применением гамма-ножа, сравнимую с данными литературы. Однако на нашей выборке не удалось выявить предикторы неудачной операции, о которых упоминают исследователи. Нами показано, что ГН способен купировать болевой синдром у большинства больных с ТН 1-го типа, однако с эффективностью более низкой, чем при инвазивных вмешательствах. У больных с ТН 2-го типа и симптоматической ТН при рассеянном склерозе метод не показал ожидаемой эффективности.

Наиболее важное преимущество применения ГН заключается в его неинвазивности и низком риске осложнений, что имеет значение для пациентов с высоким хирургическим риском в старческом возрасте либо с тяжелой соматической патологией, которая не позволяет выполнить открытое хирургическое вмешательство.

При планировании лечения с применением ГН необходимо информировать больного о возможном отложенном эффекте, что наблюдается у большей части пациентов. Показания к применению ГН должны быть выставлены с учетом степени выраженности болевого синдрома, его рефрактерности к медикаментозной терапии и интенсивности психологического переживания боли. Операция микроваскулярной декомпрессии остается предпочтительным методом лечения ТН 1-го и 2-го типа в ситуации, когда требуется незамедлительное купирование боли, а методы визуализации выявляют выраженное воздействие сосуда на корешок тройничного нерва. В случаях, когда возможен выбор между методами ГН и микроваскулярной декомпрессии при ТН 1-го и 2-го типа, определяющее значение имеет решение пациента, при этом важно информировать больного не только о возможных осложнениях вмешательства, но и о вероятности последующего рецидива.

Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: a_bervitskiy@neuronsk.ru

Тригеминальная невралгия (ТН) — синдром, характеризующийся пароксизмальной острой, жгучей болью в зоне иннервации тройничного нерва, что приводит к снижению качества жизни и развитию депрессии вплоть до суицидальных мыслей.

«Золотым стандартом» хирургического лечения ТН на сегодняшний день признана микроваскулярная декомпрессия, которая направлена на устранение нейроваскулярного конфликта при его наличии. Микроваскулярная декомпрессия позволяет достичь быстрого, значимого и стойкого облегчения боли в 70% случаев и выше при относительно небольшом количестве осложнений.

В статье рассматривается применение радиохирургии для лечения ТН, представлен наибольший в русскоязычной литературе опыт применения гамма-ножа для лечения ТН в радиохирургическом центре МИБС Санкт-Петербурга. В целом работа подтвердила известные данные, что радиохирургическое лечение ТН хотя и является эффективным, но его противоболевой эффект менее выражен, чем после первично выполненной микроваскулярной декомпрессии, при этом длительное облегчение боли может сочетаться со снижением чувствительности на лице. Наиболее важное преимущество радиохирургического лечения, в частности применения Гамма-ножа, заключается в его минимальной инвазивности и низком риске осложнений. В работе используется адекватная оценка выраженности болевого синдрома, подробно описывается методика лечения. Подчеркивается характерный для рассматриваемого метода отложенный эффект, что является недостатком этого метода по сравнению с инвазивными вмешательствами. Обращает на себя внимание временный характер облегчения боли: за период наблюдения у 18% пациентов, у которых наступило улучшение, в последующем возник рецидив болевого синдрома. Справедливо замечено, что стереотаксическая радиохирургия имеет «хорошие позиции в отношении групп пациентов с высоким хирургическим риском: в старческом возрасте либо при тяжелой соматической патологии, которая не позволяет выполнить открытое хирургическое вмешательство».

Катамнез составил в среднем 3 года. В исследование включены 52 пациента из 156 пролеченных при этом, к сожалению, не указано, как была произведена выборка пациентов.

Авторы утверждают, что, когда возможен выбор между применением ГН и микроваскулярной декомпрессией при ТН 1-го типа, определяющее значение имеет решение пациента, при этом важно информировать больного не только о возможных осложнениях вмешательства, но и об отложенном эффекте радиохирургии и частоте рецидивов. При этом по данным методов визуализации, до вмешательства только у 11 (25%) больных не был обнаружен сосуд, который мог быть причиной нейроваскулярного конфликта, у 12 (27,3%) пациентов сосуд прилегал к корешку тройничного нерва, у 21 (47,7%) — тесно прилегал к корешку и смещал его. Возникает вопрос: может быть, при наличии нейрососудистого контакта целесообразно все-таки более настойчиво предлагать микрохирургическую микроваскулярную декомпрессию, которая в настоящее время является методом выбора, ввиду ее большей эффективности и минимальной частоты осложнений? Аргументом в пользу этого довода служит также тот факт, что более чем у половины пациентов возникают осложнения после лечения с применением ГН в виде онемения лица и даже кератопатии на стороне облучения.

Операция микроваскулярной декомпрессии остается предпочтительным методом лечения ТН 1-го и 2-го типа в ситуации, когда требуется незамедлительное купирование боли и методы визуализации выявляют выраженное воздействие сосуда на корешок тройничного нерва. Радиохирургическое лечение ТН может рассматриваться как более предпочтительное вмешательство у пациентов старшей возрастной группы либо при противопоказаниях к открытой хирургии.

А.В. Голанов (Москва)