Использование радиохирургии в лечении пациентов с одиночным метастазом в головной мозг

Читать метаданные

Метастазы в головной мозг встречаются примерно у 20% онкологических больных. Стереотаксическая радиохирургия, как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим удалением, является одним из подходов к лечению пациентов с метастазами в головной мозг.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность радиохирургического метода с точки зрения локального контроля, общей выживаемости и осложнений. Провести сравнительный анализ радиохирургии в самостоятельном варианте с предоперационной радиохирургией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ретроспективное исследование вошли 85 пациентов с одиночным метастазом в головной мозг. Первая группа со стереотаксической радиохирургией — 45 пациентов, вторая группа с предоперационным стереотаксическим облучением с последующим оперативным лечением — 40 пациентов. Медиана возраста в группе стереотаксической радиохирургии составила 59 лет, в группе предоперационной радиохирургии — 56 лет соответственно (p=0,2). Медиана объема облучения в группе радиохирургии составила 4,4 см³, в группе предоперационного облучения — 15,9 см³ (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Локальный контроль после предоперационной стереотаксической радиохирургии с последующим удалением на сроке 3 мес, 6 мес и 1 год составил 100%, 97,5%, 87,5% соответственно. Локальный контроль после стереотаксической радиохирургии в самостоятельном варианте на сроке 3 мес, 6 мес и 1 год составил 100%, 95,6%, 88,9% соответственно (p=0,4). Одногодичная выживаемость составила 87,5% после предоперационного облучения и 64,4% после самостоятельной радиохирургии (p<0,05). У 16 (18,8%) пациентов из 85 в процессе наблюдения были выявлены отдаленные хирургические и постлучевые осложнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стереотаксическая радиохирургия в самостоятельном варианте является эффективным методом лечения, однако имеет ограничения в размере и объеме опухоли ≈ до 2,5 см (9,5 см³). Предоперационная стереотаксическая радиохирургия с последующим хирургическим удалением позволяет проводить лечение пациентов с большим размером и объемом опухоли (в нашем исследовании ≈ до 4,5 см (18,9 см³) с сохранением высоких значений общей выживаемости и локального контроля.

Ключевые слова:

метастаз

предоперационное облучение

стереотаксическая радиохирургия

облучение всего головного мозга

локальный контроль

лучевой некроз

Авторы:

Остапенко М.Ю.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-0525-040X

Лукшин В.А.

ORCID: 0000-0001-5787-484X

Усачев Д.Ю.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-9811-9442

Голанов А.В.

ORCID: 0000-0002-0976-4547

Ветлова Е.Р.

ORCID: 0000-0002-4904-0324

Кобяков Г.Л.

SPIN РИНЦ: 6138-9206
Scopus AuthorID: 56013296300
ORCID: 0000-0002-7651-4214

Дата поступления:

19.10.2024

Дата принятия в печать:

30.01.2025

Список литературы:

Sacks P, Rahman M. Epidemiology of Brain Metastases. Neurosurgery Clinics of North America. 2020;31(4):481-488. https://doi.org/10.1016/j.nec.2020.06.001
Nieblas-Bedolla E, Nayyar N, Singh M, Sullivan RJ, Brastianos PK. Emerging Immunotherapies in the Treatment of Brain Metastases. The Oncologist. 2021;26(3):231-241. https://doi.org/10.1002/onco.13575
Niranjan A, Lunsford LD, Ahluwalia MS. Targeted Therapies for Brain Metastases. Progress in Neurological Surgery. 2019;34:125-137. https://doi.org/10.1159/000493057
Голанов А.В., Банов С.М., Ветлова Е.Р., Вартанян К.Ф., Жмаева Е.Н. Метастатическое поражение головного мозга: клиника, диагностика и лечение. Клинический разбор в общей медицине. 2023;4(5):37-44. https://doi.org/10.47407/kr2023.4.5.00233
Faruqi S, Ruschin M, Soliman H, Myrehaug S, Zeng KL, Husain Z, Atenafu E, Tseng CL, Das S, Perry J, Maralani P, Heyn C, Mainprize T, Sahgal A. Adverse Radiation Effect After Hypofractionated Stereotactic Radiosurgery in 5 Daily Fractions for Surgical Cavities and Intact Brain Metastases. International Journal of Radiation Oncology — Biology — Physics. 2020;106(4):772-779. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2019.12.002
Al-Wassia RK, Iskanderani O. Stereotactic Radiosurgery (SRS) experience on brain metastases: A 3-year retrospective study at King Abdulaziz University Hospital. Saudi Journal of Biological Sciences. 2021;28(9):5042-5047 https://doi.org/10.1016/j.sjbs.2021.05.017
Mahajan A, Ahmed S, McAleer MF, Weinberg JS, Li J, Brown P, Settle S, Prabhu SS, Lang FF, Levine N, McGovern S, Sulman E, McCutcheon IE, Azeem S, Cahill D, Tatsui C, Heimberger AB, Ferguson S, Ghia A, Demonte F, Raza S, Guha-Thakurta N, Yang J, Sawaya R, Hess KR, Rao G. Post-operative stereotactic radiosurgery versus observation for completely resected brain metastases: a single-centre, randomised, controlled, phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2017;18(8):1040-1048 https://doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30414-X
Li YD, Coxon AT, Huang J, Abraham CD, Dowling JL, Leuthardt EC, Dunn GP, Kim AH, Dacey RG, Zipfel GJ, Evans J, Filiput EA, Chicoine MR. Neoadjuvant stereotactic radiosurgery for brain metastases: a new paradigm. Neurosurgical Focus. 2022;53(5):E8. https://doi.org/10.3171/2022.8.FOCUS22367
Prabhu RS, Dhakal R, Vaslow ZK, Dan T, Mishra MV, Murphy ES, Patel TR, Asher AL, Yang K, Manning MA, Stern JD, Patel AR, Wardak Z, Woodworth GF, Chao ST, Mohammadi A, Burri SH. Preoperative Radiosurgery for Resected Brain Metastases: The PROPS—BM Multicenter Cohort Study. International Journal of Radiation Oncology — Biology — Physics. 2021;111(3):764-772. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2021.05.124
Soliman H, Ruschin M, Angelov L, Brown PD, Chiang VLS, Kirkpatrick JP, Lo SS, Mahajan A, Oh KS, Sheehan JP, Soltys SG, Sahgal A. Consensus Contouring Guidelines for Postoperative Completely Resected Cavity Stereotactic Radiosurgery for Brain Metastases. International Journal of Radiation Oncology — Biology — Physics. 2018;100(2):436-442. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2017.09.047
Marcrom SR, Foreman PM, Colvin TB, McDonald AM, Kirkland RS, Popple RA, Riley KO, Markert JM, Willey CD, Bredel M, Fiveash JB. Focal Management of Large Brain Metastases and Risk of Leptomeningeal Disease. Advances in Radiation Oncology. 2019;5(1):34-42. https://doi.org/10.1016/j.adro.2019.07.016
Roth O’Brien DA, Kaye SM, Poppas PJ, Mahase SS, An A, Christos PJ, Liechty B, Pisapia D, Ramakrishna R, Wernicke AG, Knisely JPS, Pannullo SC, Schwartz TH. Time to administration of stereotactic radiosurgery to the cavity after surgery for brain metastases: a real-world analysis. Journal of Neurosurgery. 2021;135(6):1695-1705 https://doi.org/10.3171/2020.10.JNS201934
Udovicich C, Ng SP, Tange D, Bailey N, Haghighi N. From Postoperative to Preoperative: A Case Series of Hypofractionated and Single-Fraction Neoadjuvant Stereotactic Radiosurgery for Brain Metastases. Operative Neurosurgery. 2022;22(4):208-214. https://doi.org/10.1227/ONS.0000000000000101
Scheer M, Spindler K, Strauss C, Schob S, Dietzel CT, Leisz S, Prell J, Rampp S. Surgical Site Infections in Glioblastoma Patients — A Retrospective Analysis. Journal of Personalized Medicine. 2023;13(7):1117. https://doi.org/10.3390/jpm13071117
Sperduto PW, Kased N, Roberge D, Xu Z, Shanley R, Luo X, Sneed PK, Chao ST, Weil RJ, Suh J, Bhatt A, Jensen AW, Brown PD, Shih HA, Kirkpatrick J, Gaspar LE, Fiveash JB, Chiang V, Knisely JP, Sperduto CM, Lin N, Mehta M. Summary report on the graded prognostic assessment: an accurate and facile diagnosis-specific tool to estimate survival for patients with brain metastases. Journal of Clinical Oncology. 2012;30(4):419-425. https://doi.org/10.1200/JCO.2011.38.0527
Minniti G, Clarke E, Lanzetta G, Osti MF, Trasimeni G, Bozzao A, Romano A, Enrici RM. Stereotactic radiosurgery for brain metastases: analysis of outcome and risk of brain radionecrosis. Radiation Oncology. 2011;6:48. https://doi.org/10.1186/1748-717X-6-48
Gaspar LE, Mehta MP, Patchell RA, Burri SH, Robinson PD, Morris RE, Ammirati M, Andrews DW, Asher AL, Cobbs CS, Kondziolka D, Linskey ME, Loeffler JS, McDermott M, Mikkelsen T, Olson JJ, Paleologos NA, Ryken TC, Kalkanis SN. The role of whole brain radiation therapy in the management of newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. Journal of Neuro-Oncology. 2010;96(1):17-32. https://doi.org/10.1007/s11060-009-0060-9
Brown PD, Ballman KV, Cerhan JH, Anderson SK, Carrero XW, Whitton AC, Greenspoon J, Parney IF, Laack NNI, Ashman JB, Bahary JP, Hadjipanayis CG, Urbanic JJ, Barker FG 2nd, Farace E, Khuntia D, Giannini C, Buckner JC, Galanis E, Roberge D. Postoperative stereotactic radiosurgery compared with whole brain radiotherapy for resected metastatic brain disease (NCCTG N107C/CEC·3): a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2017;18(8):1049-1060 https://doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30441-2
Bander ED, Yuan M, Reiner AS, Panageas KS, Ballangrud ÅM, Brennan CW, Beal K, Tabar V, Moss NS. Durable 5-year local control for resected brain metastases with early adjuvant SRS: the effect of timing on intended-field control. Neuro-Oncology Practice. 2021;8(3):278-289. https://doi.org/10.1093/nop/npab005
Hynes PR, Das JM. Stereotactic Radiosurgery (SRS) and Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT). 2023 Jul 25. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025.
Bilger A, Frenzel F, Oehlke O, Wiehle R, Milanovic D, Prokic V, Nieder C, Grosu AL. Local control and overall survival after frameless radiosurgery: A single center experience. Clinical and Translational Radiation Oncology. 2017;7:55-61. https://doi.org/10.1016/j.ctro.2017.09.007

Закрыть метаданные

Список сокращений

DS—GPA — The diagnosis-specific graded prognostic assessment

ИК — индекс Карновского

ИР — интерквартильный размах

ЛК — локальный контроль

ЛР — локальный рецидив

МГМ — метастаз в головной мозг

НМРЛ — немелкоклеточный рак легкого

ОВГМ — облучение всего головного мозга

СРХ — стереотаксическая радиохирургия

преСРХ — предоперационная стереотаксическая радиохирургия

Введение

Метастазы в головной мозг (МГМ) возникают примерно у 20% онкологических пациентов. Совершенствование методов визуализации и противоопухолевого лечения способствует увеличению выявляемости МГМ [1]. Лечение МГМ включает в себя комбинацию лучевой терапии, хирургического удаления, а также иммунной и таргетной терапии при некоторых типах рака [2—6].

У пациентов с одиночным метастазом в головной мозг хирургическое лечение является эффективным методом, повышающим выживаемость. Однако частота локальных рецидивов (ЛР) в течение года наблюдения после изолированной операции достигает 57% [7]. Послеоперационная лучевая терапия значительно снижает риск ЛР, что было подтверждено многочисленными исследованиями [8—10]. Тем не менее, планирование и проведение послеоперационного облучения сопряжено со следующими сложностями: изменение анатомических отношений, возникновение или нарастание неврологического дефицита у части больных и увеличение объема облучения за счет перифокальной зоны [9, 10]. Также во время операции возможен «отсев» опухолевых клеток по ликворным путям, что приводит к дальнейшему развитию метастазов по оболочкам и потенциально снижает эффективность послеоперационной лучевой терапии [11]. Кроме того, недавнее исследование демонстрирует, что задержка лучевого лечения более 4 нед после операции повышает риск местного рецидива [12]. Для небольших по объему внутричерепных поражений, расположенных в функционально значимых или глубинных структурах головного мозга, эффективна стереотаксическая радиохирургия (СРХ) без оперативного вмешательства. Этот метод предполагает селективное облучение опухоли за одну сессию с минимизацией воздействия на окружающие здоровые ткани мозга, что обеспечивает высокий локальный контроль (ЛК) и низкую частоту осложнений.

С целью снижения риска развития ЛР и диссеминации опухоли был предложен метод предоперационной стереотаксической радиохирургии (преСРХ) с последующим хирургическим удалением опухоли. Такой подход продемонстрировал сопоставимые показатели ЛК с другими комбинированными методами лечения [13, 14].

Цель исследования — оценить эффективность радиохирургического метода с точки зрения ЛК, общей выживаемости и осложнений. Проведен сравнительный анализ СРХ в самостоятельном варианте с преСРХ.

Материал и методы

Дизайн исследования

В рамках ретроспективного исследования с 2019 по 2023 г. в анализ вошли 85 пациентов с одиночным МГМ, проходившие лечение в НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко. В анализируемой группе были: 45 человек, которые получили СРХ в самостоятельном варианте, и 40 человек, которым выполнена преСРХ с последующим хирургическим удалением в течение 72 ч.

Критерии включения в исследование: верифицированный первичный онкологический диагноз, подтвержденный по контрастной МРТ одиночный МГМ, функциональный статус по шкале Карновского ≥70 баллов и ожидаемая продолжительность жизни >3 мес по DS GPA.

Критерии исключения из исследования: мелкоклеточный рак легкого, первичное новообразование головного мозга, предшествующее лечение опухоли ЦНС, лептоменингеальная диссеминация по данным МРТ.

Пациентам с размером метастаза менее 2,5 см в диаметре и без клинических проявлений масс-эффекта при отсутствии застоя на глазном дне и смещения срединных структур более 5 мм, а также в случае труднодоступных глубинных расположений опухоли проводилась СРХ.

Стереотаксическая лучевая терапия проводилась на аппаратах: «ГаммаНож» Icon/Elekta; «КиберНож»/Accuray; «TrueBeam STX»/Varian; «Novalis»/BrainLab. Для проведения стереотаксического облучения использовался протокол RTOG 90-05 для определения дозы радиохирургии.

Были изучены данные клинической картины 85 пациентов. Диагнозы первичной опухоли и подробная характеристика пациентов представлена в таблице. Все пациенты получали лечение по основному онкологическому процессу в онкологических диспансерах по месту жительства. На момент хирургического и лучевого лечения у них была контролируемая картина экстракраниального онкологического процесса. Возраст больных варьировал от 34 до 81 года, медиана возраста составила 59 лет у пациентов со СРХ и 56 лет у пациентов с преСРХ (p=0,2). В исследуемой группе преобладали пациенты женского пола: 51 женщина и 34 мужчины (соотношение 3:2). Супратенториальное поражение головного мозга было выявлено у 72 (84,7%) пациентов, а субтенториальное — у 13 (15,3%). Медиана функционального статуса по индексу Карновского (ИК) при поступлении и выписке из стационара оставалась неизменной и составила 80% (интерквартильный размах (ИР) 80—90). Для оценки ожидаемой продолжительности жизни использовалась шкала DS—GPA [15], которая учитывает шесть показателей: тип первичной опухоли, функциональный статус по ИК, наличие экстракраниальных метастазов, количество интракраниальных метастазов, возраст и подтип рака молочной железы. В общих группах сравнения медиана DS—GPA составила 2,5 (ИР 2—3). По выше представленным данным группы сравнения были сопоставимы (p>0,5).

Клиническая характеристика пациентов

Пациенты	Общее количество	СРХ	преСРХ	p value
Пациенты	85	45	40	p value
Пол	мужской — 34 женский — 51			p=0,2
Основное заболевание:
Рак молочной железы	26 (30,6%)	10	16	p=0,19
НМРЛ	20 (23,5%)	10	10
Меланома	15 (17,7%)	8	7
Рак почки	11 (12,9%)	10	1
Гастроинтестинальный рак	13 (15,3%)	7	6
Экстракраниальное состояние	Контролируемое
Возраст	57			p=0,2
DS—GPA	3 (ИР 2,5—3)
Локализация метастаза:
Супратенториальные	72 (84,7%)	37	35	p=0,5
Субтенториальные	13 (15,3%)	8	5	p=0,5
ИК до лечения	90 (20—23,6%) 80 (41—48,2%) 70 (24 — 28,2%)
ИК после лечения	Без изменений
Медиана объема облучения, см³	4,4 (2,9—9,5) 15,9 (8,7—18,9)			p<0,05
Медиана дозы облучения, Гр	20 (18—22)

Примечание. СРХ — стереотаксическая радиохирургия; преСРХ — предоперационная стереотаксическая радиохирургия; НМРЛ — немелкоклеточный рак легкого; ИК — индекс Карновского; ИР — интерквартильный размах.

Хирургическое лечение после неоадъювантного облучения выполнялось в течение 72 ч, наиболее часто — в течение 24 ч (у 29 из 40 пациентов).

Для оценки состояния пациентов проводилось обследование по стандартному протоколу, который включал клинико-лабораторные исследования и методы нейровизуализации.

В течение 24 ч после микрохирургического удаления метастаза пациентам выполнялась бесконтрастная КТ с целью исключения послеоперационных осложнений. Катамнестическое обследование проводилось каждые 3 мес и включало МРТ головного мозга с контрастным усилением, общий и неврологический осмотр.

Статистический анализ осуществлялся с применением программы STATISTICA 13.3. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей, измерением центральной тенденции (среднее значение, медиана, межквартильный размах). Был проведен анализ выживаемости с использованием метода множительных оценок Каплана—Мейера. Полученные кривые выживаемости сравнивались между собой с использованием лог-рангового критерия.

Результаты

Для оценки и сравнения результатов лечения проводилась оценка длительности ЛК и общей выживаемости на сроках 3, 6 и 12 мес. Также были исследованы хирургические и постлучевые осложнения.

Локальный контроль

ЛК был изучен у всех 85 пациентов. Средний срок наблюдения составил 18 мес (1—75). Показатели ЛК после преСРХ на сроке 3 мес, 6 мес и 1 год составили 100%, 97,5%, 87,5% соответственно. После СРХ показатели ЛК составили 100%, 95,6% и 88,9% за те же сроки. Различия между группами не были статистически значимы (p=0,4) (рис. 1).

Рис. 1. Вероятность развития локальных рецидивов в зависимости от метода лечения метастазов в головной мозг.

Выживаемость

На момент проведения анализа 45 из 85 (52,9%) пациентов скончались. Медиана общей выживаемости составила 36,2 мес (ИР 22,7; НД) после преСРХ и 14,0 мес (ИР 11,7; 18,7) после СРХ. Однолетняя выживаемость составила 87,5% после предоперационного облучения с оперативным лечением и 64,4% после радиохирургического лечения. Различия между группами были статистически значимыми (p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Выживаемость пациентов в зависимости от метода лечения.

Осложнения

Осложнения возникли у 16 (18,8%) пациентов: после преСРХ — у 8 (20%) пациентов, после СРХ — у 8 (17,8%). Хирургические осложнения после преСРХ развились в трех случаях. У 2 пациентов развился остеомиелит костного лоскута и у 1 (7,5%) пациента наблюдалось длительное заживление раны. Постлучевые осложнения, а именно лучевой некроз развился у 5 (12,5%) пациентов после преСРХ и у 8 (17,8%) пациентов после СРХ. Лучевая токсичность в обеих группах была сопоставима. Для подтверждения лучевого некроза использовались перфузионные исследования МРТ или КТ головного мозга и позитронная эмиссионная томография с 18F-фторэтилтирозином.

Обсуждение

Метастазы первичной опухоли в головном мозге вызывают неврологические нарушения и представляют непосредственную угрозу жизни пациентов. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с МГМ при раке молочной железы составляет 6—8 мес, а при раке легкого — не превышает 12 мес. Однако развитие методов противоопухолевого лечения, лучевой терапии и хирургического лечения позволяет улучшить прогноз для онкологических пациентов.

Ранее общепринятой практикой было выполнение облучения всего головного мозга (ОВГМ) после удаления одиночного метастаза. Исследования L.E. Gaspar и соавт. показали, что отсутствие адъювантного ОВГМ увеличивает частоту ЛР до 50%. Однако ОВГМ связано с потенциально токсичными эффектами, такими как нейрокогнитивные нарушения, что снижает качество жизни пациентов [16, 17]. В связи с отсутствием разницы в общей выживаемости между послеоперационной ОВГМ и стереотаксическим облучением методом выбора лечения стала послеоперационная стереотаксическая лучевая терапия (СРТ) [18].

Несмотря на вышесказанное, адъювантная СРТ имеет ряд ограничений: увеличение мишени облучения на 2 мм и более по внешнему контуру мишени и потенциальная необходимость включить в объем облучения хирургический доступ и мозговые оболочки вдоль костного лоскута, что увеличивает лучевую нагрузку на нормальные ткани мозга. Исследование E.D. Bander и соавт. продемонстрировало, что послеоперационная СРТ обеспечивает уровень локального контроля от 72,7 до 93,3% в зависимости от сроков облучения, однако не влияет на общую выживаемость пациентов, и медиана выживаемости составила 18 мес [19].

СРХ зарекомендовала себя как эффективный метод лечения труднодоступных для удаления МГМ. СРХ может применяться как в самостоятельном режиме, так и до, и после ОВГМ [20, 21]. По данным ретроспективного исследования 206 пациентов, которым выполнялось СРХ в одиночном варианте с преимущественно одиночным метастазом (126 — 61%), осуществленного G. Minniti и соавт., ЛК составил 92 и 84% в течение 1 и 2 лет соответственно, а общая выживаемость — 58 и 24% за 1 и 2 года соответственно при медиане общей выживаемости 14,1 мес [16]. В нашем исследовании ЛК за 1 год после СРХ составил 88,9% и 87,5% после преСРХ. Объем облучаемого очага в группе СРХ был меньше в связи с тем, что пациентам с очагами диаметром >2,5 см рекомендовано облучение в режиме гипофракционирования, либо в комбинированном варианте. Полученные нами данные сопоставимы с проведенными ранее исследованиями [4—6, 9, 19, 21].

Одногодичная выживаемость составила 87,5% после предоперационного облучения и 64,4% после радиохирургического лечения при медиане наблюдения 36,2 мес после преСРХ и 14,0 мес после СРХ. Эти данные сопоставимы с другими исследованиями и подтверждают эффективность преСРХ [6, 9, 13—16, 21]. Достоверно судить о причинах большей общей выживаемости в группе пациентов с преСРХ затруднительно, так как не проводился глубокий анализ дальнейшего развития основного онкологического заболевания, прогрессия которого могла отразиться на длительности общей выживаемости и не связана с прогрессией болезни в пределах центральной нервной системы. Данные аспекты, по нашему мнению, требуют дальнейшего изучения.

СРХ и преСРХ не лишены недостатков. Первым является неумышленное лечение образований, которые являются не МГМ, а другим патологическим процессом. Риск ошибочного диагноза у пациентов с недавним анамнезом системного рака составляет менее 3%. В нашем исследовании таких пациентов не было. Вторым недостатком является развитие постлучевого осложнения — радионекроза. В проведенном нами исследовании радионекроз развился у 13 (15,3%) пациентов, у 5 (12,5%) после преСРХ и 8 (17,8%) пациентов после СРХ, что сопоставимо с проведенным ранее исследованием R.S. Prabhu и соавт., где лучевые осложнения возникли в 18 (7,1%) случаях из 253 [9]. У всех пациентов лучевой некроз потребовал консервативного лечения и не привел к повторной госпитализации и/либо к клинически значимым осложнениям.

Хирургические осложнения после преСРХ наблюдались в 3 (7,5%) случаях. В 2 потребовалась повторная госпитализация для удаления костного лоскута в связи с остеомиелитом, и в 1 случае — длительное амбулаторно наблюдение в связи с периодическим воспалением послеоперационного рубца. Инфекционные осложнения в нашей группе пациентов (7,5%) развивались не чаще, чем при стандартном лечении пациентов с глиобластомой (7,9%) [14].

Заключение

Стереотаксическая радиохирургия в самостоятельном варианте является эффективным методом лечения, однако имеет ограничения в показаниях к применению. Одним из таких ограничений является размер и объем опухоли, составляющий ≈2,5 см (9,5 см³). Предоперационная стереотаксическая радиохирургия позволяет расширить показания и проводить лечение пациентов с большим объемом опухоли (в нашем исследовании — до 18,9 см³) с сохранением высоких значений общей выживаемости и локального контроля.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Остапенко М.Ю., Ветлова Е.Р.

Сбор и обработка материала — Остапенко М.Ю.

Статистическая обработка данных — Остапенко М.Ю.

Написание текста — Остапенко М.Ю., Ветлова Е.Р., Кобяков Г.Л.

Редактирование — Усачев Д.Ю., Голанов А.В., Лукшин В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья посвящена актуальной на сегодняшний день теме — оценке эффективности предоперационной радиохирургии с последующим хирургическим удалением метастаза с точки зрения локального контроля, общей выживаемости, хирургических и лучевых осложнений, сравнению результатов лечения с группой пациентов с стереотаксической радиохирургией в самостоятельном варианте.

Многими международными исследованиями доказано, что эффективность радиохирургии сопоставима с хирургическим вмешательством вместе с послеоперационной лучевой терапией на ложе удаленной опухоли. Данные, представленные авторами в данной статье, также свидетельствуют об этом.

Преимущества же лучевой терапии в неоадьювантном режиме следующие:

— сокращение сроков лечения;

— уменьшение риска локального рецидива;

— наличие мишени, не требующей краевого захвата ткани мозга;

— снижение риска обсеменения ликвора и снижение риска возникновения лептоменингиальной диссеминации;

— возможность облучения очагов более 2 см в максимальном измерении.

Данная статья, несомненно, представляет клинический и научный интерес, однако, на мой взгляд, целесообразно было бы сравнить группы пациентов с неоадьювантной лучевой терапией и лучевой терапией на ложе удаленной опухоли, проведенной в послеоперационном периоде.

Думаю, что локальный контроль в данных группах будет сопоставим, но имеет смысл сравнивать общую выживаемость, где, на мой взгляд, преимущество окажется за неоадьювантной лучевой терапией за счет сокращения сроков лечения, более раннего возврата к лекарственной терапии. Но для этого нужно исследовать однородные группы пациентов по морфологическому диагнозу, распространенности опухолевого процесса и т.д.

Тем не менее, данная статья, безусловно, может быть рекомендована к печати, а вышеизложенные мысли лягут в основу следующего, возможно, многоцентрового исследования, в котором мы с большим удовольствием приняли бы участие.

А.М. Зайцев (Москва)