Список сокращений:
ПКМ — петрокливальная менингиома
ЗЧЯ — задняя черепная ямка
МРТ — магнитно-резонансная томография
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
КТ — компьютерная томография
СКТ — спиральная компьютерная томография
ПЭТ — позитронно-эмисcионная томография
РСД — ретросигмовидный субокципитальный доступ
Введение
Петрокливальные менингиомы (ПКМ) составляют около 2% от всех внутричерепных менингиом, чаще встречаются у женщин (соотношение 3:1) [1—3]. В большинстве случаев опухоли являются доброкачественными, медленно растущими и в ряде наблюдений, даже достигнув больших размеров, могут проявляться достаточно умеренной неврологической симптоматикой [2, 4—6]. Удаление ПКМ является желаемой, но не всегда достижимой целью нейрохирурга. Тотальное иссечение опухоли зачастую невозможно без возникновения нового неврологического дефицита или усугубления имеющегося. Это обусловлено глубинной локализацией ПКМ, ее размерами и отношением к окружающим нейроваскулярным структурам. Усложняет проблему и то, что ПКМ, по данным разных авторов, возникают чаще у лиц молодого трудоспособного возраста [1—5, 7].
Место исходного роста, классификация
Местом исходного роста ПКМ является твердая мозговая оболочка в области петрокливального сочленения, верхушки пирамиды височной кости, верхних 2/3 отделов ската с распространением на кавернозный синус или без него. Передняя граница матрикса этих опухолей — спинка турецкого седла, а задняя — передний край внутреннего слухового прохода. Таким образом, типичная ПКМ имеет свой матрикс на верхушке пирамиды и распространяется к скату. Основное отличие ПКМ от менингиом других групп — это медиальное расположение матрикса относительно V, VII и Х—XI пар черепно-мозговых нервов [2]. ПКМ чаще достигают больших размеров, обрастают и/или грубо смещают сосуды основания черепа и черепно-мозговые нервы, а также вызывают компрессию ствола головного мозга.
Существует около 25 различных классификаций менингиом задней черепной ямки (ЗЧЯ), в которые включены ПКМ [2, 4, 5].
Первую классификацию менингиом ЗЧЯ предложил наш соотечественник И.Я. Раздольский [2] в 1936 г. Позже предложены классификации H. Cushing [8], F. Castellano [9] и др. Термин «петрокливальные менингиомы» впервые предложен нейрохирургом M. Yasargil [10]. Наиболее подробную классификацию менингиом ЗЧЯ в 1996 г. предложили L. Sekhar и соавт. [11], она и в настоящее время применяется в американской школе нейрохирургов. Согласно этой классификации, менингиомы разделены на 6 групп в зависимости от места их исходного роста.
В.Н. Шиманский в 2005 г. в своей работе представил классификацию менингиом основания ЗЧЯ, которая, объединив в себе анатомические и нейрорадиологические данные, отражает расположение матрикса опухоли, а также позволяет хирургу создать представление о выборе правильного хирургического доступа. Классификация включает следующее:
1. ПКМ (преимущественно с супра-, субтенториальным или равномерным распространением менингиомы относительно мозжечкового намета).
2. Менингиомы области большого затылочного отверстия.
3. Менингиомы задней поверхности пирамиды височной кости.
4. Менингиомы области яремного отверстия [2].
Эта классификация и в настоящее время используется в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.
Позже, в 2008 г., S. Ichimura и соавт. [12] разделили ПКМ на четыре подгруппы, основываясь на рентгенологических и интраоперационных находках. ПКМ классифицированы с учетом расположения матрикса, а также девиации тройничного нерва на менингиомы с распространением в область верхней части ската, кавернозного синуса, намета мозжечка и верхушки пирамиды височной кости. Авторы обнаружили различия в неврологической симптоматике пациентов с ПКМ из разных подгрупп и сделали вывод, что передний транспирамидный доступ можно использовать для удаления опухоли любой из подгрупп, а при распространении опухоли в область верхней части ската и намета мозжечка целесообразно применять передний расширенный транспирамидный доступ.
Еще одна классификация ПКМ — классификация по размерам. Она основана на возможности измерения размера менингиом в силу их четких границ с мозговым веществом и гомогенного строения. L. Sekhar и соавт. [13] в 1990 г. представили четыре группы менингиом петрокливальной локализации: маленькие (наибольший диаметр менее 1 см), средние (1—2,4 см), большие (2,5—4,4 см) и гигантские (наибольший диаметр превышает 4,5 см). Этой классификацией с успехом пользуются и в настоящее время [2, 14].
При планировании хирургического лечения ПКМ ее объем чаще всего оценивают по трем наибольшим размерам в аксиальных, сагиттальных и фронтальных срезах при магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением [2]. Радиологи чаще оценивают ПКМ по ее объему в кубических сантиметрах. Это объясняется необходимостью расчета дозы облучения в зависимости от объема опухоли.
Важной, на наш взгляд, является классификация степени компрессии ствола головного мозга, предложенная в 2016 г. A. Pirayesh и соавт. [1]. Выбирается аксиальный срез МРТ с вн утривенным контрастированием в режиме Т1 в месте наибольшей компрессии опухолью ствола головного мозга. Далее проводится оконтуривание ствола головного мозга. Полученный овал делится перекрещивающимися линиями на 4 равных квадранта. При незначительной компрессии ствола головного мозга опухоль занимает менее 1 квадранта, при средней — от 1, но менее 2 квадрантов. При значительной же компрессии ствола головного мозга опухоль занимает 2 квадранта и более. Таким образом, выделяют три степени компрессии ствола головного мозга.
По последней классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) абсолютное большинство ПКМ относится к доброкачественным опухолям (Grade I). Реже встречаются атипические ПКМ (Grade II) [15, 16].
Биология менингиом
Несмотря на то что менингиома является одной из наиболее изученных в молекулярно-биологическом плане опухолью человека, в настоящее время продолжается работа по изучению генетики менингиом. Мутация гена нейрофиброматоза II, который локализован в длинном плече хромосомы 22, обнаруживается более чем в 60% всех спорадических менингиом во всех группах по классификации ВОЗ. В последних исследованиях, посвященных изучению биологии менингиом, авторы отмечают, что в менингиомах Grade I отмечена альтерация гена нейрофиброматоза II или мутация в генах AKT1, СМО, TRAF7, PIK3CA, KLF4, POLR2A, СУФУ и SMARCB1. Опухоли Grade II—Grade III характеризуются потерей гена нейрофиброматоза II, а также нечастыми мутациями, хотя они могут иметь большую мутационную нагрузку в целом. Мутации гена TERT более распространены в опухолях, которые прогрессируют в своем гистологическом классе; альтерация гена SMARCE1 характерна для светлоклеточных менингиом; а BAP1 характерна для рабдоидных менингиом (Grade III), указанные мутация и альтерации могут давать возможность фармакологического ингибирования менингиом Grade II— Grade III. Авторы [17] приходят к выводу, что дальнейшее изучение генетического и иммунологического состава менингиом в будущем может позволить дополнить общепринятое хирургическое и лучевое лечение этих опухолей различными медикаментозными методами.
В.А. Бывальцев и соавт. [18], анализируя современные данные литературы о нарушении внутриклеточных сигнальных путей, играющих ведущую роль в развитии менингиом, определении их генетического и молекулярного профилей, пришли к выводу, что для опухолей оболочечного ряда характерен широкий спектр молекулярно-генетических повреждений, которые определяются потерей или приобретением генетического материала. Во время опухолевой прогрессии активируются различные клеточные сигнальные пути. Для менингиом характерно нарушение работы pRb/p53-, Hh- и WTN/ß-катенин сигнальных путей, отвечающих за регуляцию клеточного цикла и апоптоз. В патогенез менингиом также включены каскады, которые связаны с различными рецепторами факторов роста (VEGF A, EGF, TGF, IGF и пр.). Они вызывают эффекты, направленные на активацию пролиферации, инвазии и неоваскуляризации. Генотипирование пациентов с менингиомами, возможно, будет иметь значение в дифференцированном подборе пациентов для участия в клинических испытаниях таргетных препаратов. Биологические аспекты развития менингиом являются приоритетным направлением в изучении механизмов патогенеза этих опухолей и поиске мишеней для таргетной терапии с учетом молекулярно-генетических повреждений. Таким образом, основными задачами генетических исследований в настоящее время является создание молекулярно-биологической модели менингиомы для изучения ее генетического и иммунологического состава с последующим клиническим применением выявленных закономерностей.
Клиническая симптоматика
Клинический симптомокомплекс, представленный при менингиомах петрокливальной локализации, включает основные синдромы, характерные для опухолей ЗЧЯ: мозжечковые нарушения, общемозговую, стволовую симптоматику, бульбарные нарушения, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (чаще — с III по XI пару черепных нервов), гипертензионно-гидроцефальный синдром, пирамидные нарушения. Выраженность синдромов зависит от нескольких факторов: объема опухоли и степени ее распространения, которые обусловливают компрессию и разрушение нейроваскулярных структур ЗЧЯ [2].
В 2015 г. H. Morisako и соавт. [19], описывая результаты хирургического лечения 60 пациентов с ПКМ, представили шкалу «Petroclival meningioma impairment scale», которую использовали для оценки состояния пациентов после хирургического удаления опухоли. В эту шкалу входило 8 пунктов, включавшие степень нарушения V, VI, VII, VIII, IX, Х пар черепно-мозговых нервов, а также пирамидные нарушения и уровень сознания.
Состояние пациента с ПКМ оценивается по шкале Карновского. Разные авторы [5, 19] предлагают и другие шкалы, включающие шкалу комы Глазго, модифицированную шкалу Рэнкина, шкалу SF-36, использующиеся для оценки качества жизни пациента.
Диагностика
Основным методом визуализации ПКМ является МРТ. В литературе имеется ряд статей, посвященных рентгенологическим особенностям ПКМ. А. Pirayesh и соавт. [1] в 2016 г. представили результаты хирургического лечения18 пациентов с ПКМ. Авторы тщательно изучили рентгенологическую картину каждой из опухолей: размеры, наличие кальцификатов, отношение края опухоли к стволу головного мозга, наличие «ликворной щели» между краем опухоли и веществом мозга, наличие отека ствола головного мозга, степень компрессии ствола головного мозга, интенсивность сигнала опухоли при МРТ в режиме T2W1. При анализе серии единственным значением, имеющим статистическую корреляцию с долгосрочным послеоперационным ухудшением, явился отек ствола головного мозга. Статистически значимыми критериями, влияющими на радикальность удаления опухоли, явились отсутствие «ликворной щели» между опухолью и стволом головного мозга и «фестончатое строение края опухоли», что свидетельствовало о выраженной связи ПКМ с мягкой мозговой оболочкой. Радикальное удаление таких опухолей оказалось возможным только в 22% случаев. Авторы предложили относить эти опухоли в группу риска нерадикального удаления и изначально планировать субтотальное удаление с последующим применением лучевого лечения.
Другим методом диагностики ПКМ является компьютерная томография (КТ). Помимо петрификатов в строме опухоли, в костном режиме КТ может демонстрировать разрушение опухолью костных структур, что в определенной степени влияет на выбор хирургического доступа и планирование радикальности операции [20—23].
Основным методом оценки кровоснабжения ПКМ является церебральная ангиография [24]. В отличие от церебральной ангиографии, оценивающей васкуляризацию опухоли, современные неинвазивные методики, такие как различные режимы МР-перфузии и СКТ-перфузия, количественно оценивают кровоснабжение опухолевой ткани [25, 26].
Метод перфузионной спиральной компьютерной томографии (СКТ) сравнительно недавно используется в диагностике опухолей основания черепа и позволяет получить дополнительную уникальную информацию о гемодинамических особенностях опухолевой и мозговой ткани, что существенно повышает специфичность предоперационной диагностики опухолей основания черепа, в частности ПКМ. СКТ выявляет линейную зависимость между плотностью ткани и концентрацией в ней контрастного вещества в отсутствие артефактов от костей, в отличие от перфузионной МРТ, что делает ее более надежным методом в оценке гемодинамики (объемного кровотока в опухоли) и состояния гематоэнцефалического барьера (микроваскулярной проницаемости).
Перфузионная СКТ с оценкой структурной и функциональной информации о гемодинамических изменениях в опухоли может использоваться как метод выбора неинвазивной оценки гистологии патологических процессов в областях, труднодоступных для прямой хирургии. Особенно это важно при менингиомах петрокливальной локализации гигантского размера, когда решается вопрос об объеме хирургического вмешательства. Методика также может успешно использоваться в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых поражений в области основания черепа [27].
В последнее время появляется все больше сообщений о применении в диагностике менингиом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), а также исследования, объединяющего два метода: ПЭТ и КТ (ПЭТ-КТ). Обращает на себя внимание исследование японских авторов, которые изучали возможности использования ПЭТ-КТ с использованием 11С-метионина и фтордезоксиглюкозы у 17 пациентов с рецидивами или продолженным ростом менингиом Grade II— Grade III. Авторы пришли к выводу, что использование ПЭТ-КТ с 11С-метионином значительно более эффективно при диагностике менингиом указанной гистологической структуры [28].
F. Stade и соавт. [29] представили результаты исследования, в котором успешно применяли ПЭТ-КТ с Ga68 Dotatoc (радиофармпрепарат, включающий изотоп Ga68) для планирования лучевого лечения менингиом наряду с МРТ.
N. Galldiks и соавт. [30] в 2017 г. опубликовали работу, в которой провели анализ применения ПЭТ-КТ с использованием различных радиофармпрепаратов у пациентов с интракраниальными менингиомами. Авторы пришли к выводу, что ПЭТ-КТ может успешно использоваться в дифференциальной диагностике интракраниальных менингиом, в частности в определении постлучевых изменений, степени инвазии в областях со сложной анатомией (основание черепа) или в плохо контрастируемых областях (при костной инвазии) для планирования хирургической резекции или проведения радиотерапии.
Встречаются также работы, в которых предпринимались попытки предоперационной оценки плотности интракраниальных менингиом, включая ПКМ. Стандартные режимы МРТ могут дать только ориентировочную информацию о плотности менингиомы при исследовании в Т1W1 режиме, повышение сигнала в этом режиме соответствует более мягким опухолям. На основе же КТ можно судить лишь о наличии петрификатов в строме опухоли, это исследование информации о плотности опухоли не несет. имеются сообщения о достаточно редком методе исследования плотности опухолей — МР-эластографии [31]. Эта методика описана в 1995 г. и позволяет количественно оценивать плотность ткани. Она основана на оценке ответа исследуемой ткани на гармоническое механическое возбуждение и способна зафиксировать структурные смещения ткани с точностью менее 200 нм. Однако в нейронауках использование указанной методики пока ограничено преимущественно экспериментальными работами. В 2013 г. M. Murphy и соавт. [32] продемонстрировали принципиально новый количественный подход к оценке плотности интракраниальных менингиом. Им удалось выявить высокую корреляцию предоперационных данных (МР-эластографии) и интраоперационных находок.
Хирургическое лечение
Развитие хирургии ПКМ неразрывно связано с эволюцией хирургии основания черепа. Различные хирургические доступы, зачастую с обширной резекцией костных структур основания черепа, направлены на лучшую визуализацию опухоли и окружающих ее нейроваскулярных структур. Некоторые авторы [33, 34] считали широкий обзор этих структур предпосылкой для более радикального и безопасного удаления опухоли. С 70-х годов XX столетия отмечается снижение летальности при хирургии ПКМ с 50% до менее 10%, однако, несмотря на рутинное применение физиологического мониторинга черепных нервов, вызванных потенциалов, частота послеоперационных осложнений остается высокой [21, 33—38]. Многие авторы [39—41] указывают, что радикальность удаления ПКМ во многом зависит от характеристики опухоли, ее кровоснабжения, плотности, наличия плоскости арахноидальной диссекции между нейроваскулярными структурами основания черепа, а не избранного хирургического доступа.
В 1984 г. А.Н. Коновалов и соавт. [42] представили результаты хирургического удаления 23 менингиом ската, куда входили и менингиомы петрокливальной локализации. В зависимости от распространения опухоли авторы применяли соответствующий хирургический доступ. В 9 случаях применяли ретросигмовидный субокципитальный доступ, в 9 — субвисочный транстенториальный, в 5 — комбинированный. Летальный исход произошел в 1 случае. Авторы пришли к выводу, что при выборе адекватного хирургического доступа и использовании микрохирургической техники в большинстве случаев возможно радикальное удаление менингиомы ската.
Ряд авторов [2, 39—41] склоняется к мнению, что вместо травматичных базальных доступов можно использовать относительно безопасный ретросигмовидный субокципитальный доступ (РСД), дополненный при необходимости интрадуральной резекцией верхушки пирамиды височной кости. При значительном супратенториальном распространении опухоли авторы предлагают проводить двухэтапные операции, на первом этапе удаляя парастволовую часть менингиомы через РСД с целью декомпрессии ствола головного мозга.
Для оценки радикальности удаления менингиом большинство авторов [43, 44] использует шкалу Simpson. Шкала содержит 5 групп: к первой относятся операции, в ходе которых менингиома удалена вместе с оболочкой и прилежащей к опухоли костью, а к последней, пятой — операции, в ходе которых произведена декомпрессия с/или без биопсии опухоли.
Рассматривая результаты хирургического лечения ПКМ, необходимо отметить работу D. Li и соавт. [45], которые в 2016 г. представили серию из 199 оперированных пациентов с ПКМ средних и больших размеров. В зависимости от расположения опухоли и предпочтения хирурга использовали РСД, транспирамидный, субвисочный или расширенный латеральный доступ (Far lateral). Тотальное удаление достигнуто у 111 (55,8%) пациентов, субтотальное — у 65 (32,7%), а частичное — у 23 (11,6%). Наиболее частым осложнением явилась дисфункция черепно-мозговых нервов — у 133 (66,8%) пациентов. Летальность составила 2%. Мультифакторный анализ продемонстрировал, что признаки отека ствола головного мозга, по данным МРТ, и размеры опухоли более 4 см повышают вероятность неблагоприятного прогноза по шкале Карновского (менее 80%). Авторы приходят к выводу, что хирургическое лечение средних и больших менингиом петрокливальной локализации можно проводить с хорошими результатами и небольшой смертностью, однако излишне агрессивная резекция опухоли часто приводит к неврологическому дефициту.
В.Н. Шиманский [2] отмечал, что индекс Карновского, независимо от радикальности удаления опухоли у пациента с ПКМ, всегда снижался. Неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 68 (52,3%) пациентов, у которых не возникло нового неврологического дефицита, а также не наросла присутствовавшая до операции симптоматика. Осложненное течение послеоперационного периода отмечалось в 62 (47,7%) наблюдениях. Летальность при удалении ПКМ составила 5,39% (7 пациентов из 130). Среди осложнений встречались гемипарез у 3 (6,9%) пациентов в раннем послеоперационном и у 2 (2,3%) в позднем послеоперационном периоде соответственно, бульбарные нарушения — у 7 (7,9%) и 6 (6,7%), ухудшение слуха — у 14 (15,7%) и 13 (14,6%), парез лицевого нерва — у 30 (33,7%) и 12 (13,5%), поражение тройничного нерва — у 9 (10,1%) и 20 (22,5%), глазодвигательные нарушения — у 15 (16,9%) и 3 (3,4%), а мозжечковые расстройства — только у 1 (1,1%) в послеоперационном периоде. Из 89 больных с ПКМ тотальное удаление удалось произвести у 6,7%, субтотальное удаление — у 16 (17,9%). Рецидив при неполном удалении ПКМ происходил в среднем через 5 лет.
Одна из самых обширных статей, посвященных комбинированному лечению ПКМ, представлена V. Seifert [46] в 2010 г. С 1988 по 2008 г. под наблюдением автора находился 161 пациент с ПКМ. Период наблюдения составил от 4 до 242 мес. Из исследования исключены 13 пациентов, у которых не удалось собрать анамнез. Большие и гигантские ПКМ обнаружены у 130 (87%) пациентов, опухоли средних и маленьких размеров — у 18 (12%).
Методы лечения были следующими: 71 (48%) пациенту проведено только хирургическое удаление опухоли, 22 пациентам — комбинированное лечение (хирургическое удаление с последующим радиохирургическим лечением). Таким образом, у 93 (63%) пациентов хирургическое вмешательство применялось как первая линия лечения. Радиохирургическое лечение проведено 29 (20%) пациентам, курс фракционированной радиотерапии — 2 (1%), тактика наблюдения избрана по отношению к 24 (16%) пациентам.
Радикальное удаление опухоли выполнено у 34 (37%) пациентов, а субтотальное — у 36 (39%). При удалении ПКМ, в зависимости от локализации и размеров опухоли, применялись три основных хирургических доступа: орбитозигоматический/птериональный, комбинированный транспирамидный и ретросигмовидный. Послеоперационной летальности не было, а ранние послеоперационные осложнения представлены в основном дефицитом черепно-мозговых нервов у 31% пациентов, в отдаленном периоде наблюдения этот показатель снизился до 22%.
У 2 (6%) из 34 пациентов с радикальным удалением опухоли отмечен рецидив заболевания, повторное хирургическое вмешательство не потребовалось. У 31 (74%) из 42 пациентов, которым проведено субтотальное или частичное удаление без дополнительного лечения, наблюдалась стабилизация остатков опухоли. У 15 из 17 пациентов с субтотальным или частичным удалением опухоли и последующим применением адъювантной терапии продолженного роста опухоли не наблюдалось. Прогрессия опухоли отмечалась у 11 (26%) пациентов. В заключение автор отметил, что наблюдательная тактика возможна только у пациентов с небольшими асимптомными опухолями. У пациентов с установленным ростом ПКМ малого размера, лечением первой линии является микрохирургическое удаление опухоли, причем результат хирургии напрямую связан с объемом опухоли. Радиохирургическое лечение ПКМ малого размера возможно у пожилых пациентов или у больных с отягощенным соматическим статусом и установленным ростом ПКМ. У пациентов с симптомными ПКМ среднего размера радикальное хирургическое лечение возможно только при условии сохранения качества жизни. Больным с большими и гигантскими ПКМ показано удаление опухоли с целью декомпрессии нейроваскулярных структур и последующее наблюдение или проведение лучевого лечения.
M. Koutourousiou и соавт. [47] представили результаты хирургического лечения 32 пациентов, оперированных по поводу ПКМ. У 11 пациентов применены латеральные доступы (ретросигмовидный субокципитальный или расширенный боковой доступ), у 17 — эндоскопический эндоназальный доступ, а у 4 — комбинация латерального и срединного хирургических доступов. За период наблюдения, составивший в среднем 14 мес, оценка состояния пациентов по шкале Карновского составила 87,9%. Авторы отметили, что лучшие результаты достигнуты у впервые оперированных пациентов молодого возраста, которым выполнено субтотальное удаление опухоли. Летальность составила 3,1% (1 пациент). В ходе применения эндоскопического эндоназального доступа радикального удаления опухоли удалось достигнуть у 6 пациентов, а субтотального — у 9. Авторы пришли к выводу, что менее агрессивные доступы к основанию черепа, включающие ретросигмовидный и эндоскопический эндоназальный, являются эффективной альтернативой транспирамидным доступам и позволяют уменьшить объем ПКМ, приводя к улучшению состояния пациентов с небольшим риском хирургических осложнений.
Обращает на себя внимание сообщение J. Muto и соавт. [48], которые представили исследование на 10 анатомических препаратах и пришли к выводу, что использование эндоскопического эндоназального доступа в комбинации с передним транспирамидным хирургическим доступом является целесообразным при хирургическом лечении распространенных ПКМ.
В 2016 г. А. Beer-Furlan и соавт. [49] представили работу, описывающую эндоскопическое эндоназальное удаление 3 ПКМ посредством расширенного транскливального хирургического доступа. Авторы указали его преимущества: без тракции мозговых структур и травматизации черепно-мозговых нервов хирургу удалось достигнуть матрикса опухоли, произвести деваскуляризацию опухоли, разрушив его, и выполнить уменьшение объема опухоли. Помимо этого, в ходе выполнения хирургического доступа к опухоли удаляли пораженную кость и твердую мозговую оболочку, что обеспечивало радикальное удаление опухоли (I степень по D. Simpson). Основными противопоказаниями к выполнению этого доступа авторы считают избыточную латерализацию опухоли, а также указывают на образование больших дефектов в твердой мозговой оболочке основания черепа, и, как результат, повышенный риск послеоперационной ликвореи.
Обобщающий анализ указанных работ показывает, что хирургическое лечение пациентов с ПКМ должно иметь индивидуальный подход в зависимости от размеров и распространения опухоли, неврологического и соматического статуса пациента, его возраста, а также от данных нейровизуализации. Основной целью лечения должна быть максимально полная резекция этих доброкачественных новообразований. В то же время главной причиной высокой частоты рецидивирования менингиом является невозможность радикального удаления опухоли и влияния на их «биологическое поведение». Все нейроонкологические хирургические вмешательства являются по сути циторедуктивными, в ходе которых хирург удаляет большую или меньшую часть опухоли, так как опухоль не может быть удалена вместе с окружающими тканями. Развитие оставшихся в ране опухолевых клеток зависит от их числа, сохранности кровоснабжения, а также от ряда недостаточно изученных факторов, таких как молекулярно-биологические характеристики менингиомы, иммунная реакция организма [50].
В настоящее время в хирургии менингиом все более активно используется метод флюоресцентной диагностики и лазерного спектрального анализа [51—55]. А.А. Потапов и соавт. [56] в 2018 г. опубликовали результаты исследования, в которых представили опыт применения интраоперационной флюоресцентной диагностики в хирургии менингиом. В данной серии пациентов 11 (10,9%) из 101 оперированы по поводу менингиом ЗЧЯ. Отмечено, что флюоресцировали 100% менингиом, степень флюоресценции была сильной в 7 (63,6%) случаях. Методика в силу высокой специфичности и чувствительности позволяет нейрохирургу лучше оценить границы опухоли для исключения излишней резекции окружающих тканей, которая может привести к послеоперационным осложнениям. Использование интраоперационного лазерного спектрального анализа обеспечивает информацию о степени накопления фотосенсибилизатора в исследуемой ткани. Метод особенно полезен для определения границ инфильтрации опухолью мозговых оболочек и прилежащей кости, что непосредственно влияет на тактику оперативного вмешательства и степень его радикальности.
С успехом используется интраоперационная МРТ для оценки радикальности удаления менингиом, в том числе ПКМ [57]. Однако применение интраоперационной МРТ ограничено высокой стоимостью аппарата и оснащения операционной.
Анализ результатов хирургического лечения ПКМ показывает, что даже при их радикальном удалении в большинстве крупных серий наблюдаются отдаленные рецидивы заболевания [2, 45, 46]. При этом с повышением радикальности чаще страдают окружающие нейроваскулярные структуры, что негативно сказывается на последующем качестве жизни пациента [2, 5, 21, 39].
Таким образом, хирургическое лечение ПКМ остается одной из самых сложных проблем в современной хирургии основания черепа.
Радиохирургия и радиотерапия
В литературе [58—63] встречается большое количество работ, посвященных лучевому лечению менингиом основания ЗЧЯ и, в частности, ПКМ. Лучевое лечение небольших (диаметром менее 3 см и объемом не более 14 см3) ПКМ с умеренной неврологической симптоматикой или без нее обычно не вызывает проблем — пациентам проводится курс радиохирургии [58, 59]. Указанное лечение выполняется на аппарате Гамма-нож или на других аппаратах на основе LINAC (линейный ускоритель LINear ACcelerator) [60—62]. При этом используются краевые дозы 12—16 Гр, в среднем — 14 Гр. При наличии у пациента ПКМ большого или гигантского размера в большинстве случаев на первом этапе производится удаление опухоли, а затем решается вопрос о проведении лучевого лечения ее остатков. Встречаются статьи о двухэтапном удалении гигантских ПКМ с последующим проведением лучевого лечения. В зависимости от объема остатка опухоли и других факторов после хирургического вмешательства пациенту может быть предложено или радиохирургическое лечение, или фракционированное облучение [58—63].
При планировании лучевого лечения ПКМ между нейрохирургами и радиологами, наряду с соматическим статусом пациента, обсуждаются такие параметры, как размеры опухоли, наличие перитуморального отека, степень компрессии ствола головного мозга, скорость линейного кровотока в опухоли (по данным перфузионной СКТ), ее кровоснабжаемость, консистенция опухоли, а также наличие гидроцефалии. Следует отметить успешное применение протонной терапии при менингиомах основания черепа. Сложность заключается в небольшом количестве протонных установок: оборудование для получения пучка протонов занимает большие территории, в результате чего стоимость облучения крайне высока [64—66].
J. Kim и соавт. [60] в 2017 г. представили серию, состоявшую из 89 пациентов с ПКМ, средний объем которых составлял 6,7 см3, средняя доза лучевой нагрузки — 13,2 Гр. Радиохирургическому лечению на установке Гамма-нож первично подверглись 58 пациентов, 31 пациенту вначале проведено микрохирургическое удаление опухоли. Период наблюдения пациентов в среднем составил 68 мес. В результате радиохирургического лечения объем опухоли уменьшился у 50 (56,2%) пациентов, остался стабильным у 34 (38,2%) и увеличился у 5 (5,6%) больных; 5-летний период отсутствия опухолевой прогрессии наблюдался у 94,7% пациентов, а 10-летний — у 88,2% пациентов. В группе, в которой пациенты подверглись радиохирургическому лечению после первичного микрохирургического удаления опухоли, авторы отметили кистообразование у 3 пациентов, что в последующем стало показанием к повторному удалению опухоли для декомпрессии ствола головного мозга [60].
Рассматривая другие большие серии пациентов с ПКМ, подвергшихся лучевому лечению, необходимо отметить работу T. Flannery и соавт., которые в 2010 г. представили результаты радиохирургического лечения 168 пациентов с ПКМ на установке Гамма-нож с 1987 по 2008 г. Из них 97 пациентам радиохирургическое лечение проведено первично, а 71 пациент вначале оперирован. Средний объем опухоли составлял 6,1 см3, а средняя доза облучения — 13 Гр. В период наблюдения, в среднем составивший 72 мес, у 44 (26%) пациентов наблюдалась положительная динамика в неврологическом статусе, у 98 (58%) появления новых неврологических симптомов не отмечалось, а у 26 (15%) пациентов наблюдалось ухудшение. Объем опухоли уменьшился у 78 (46%) пациентов, остался без изменений у 74 (44%) и увеличился у 16 (10%). Повторное радиохирургическое вмешательство проведено 8 пациентам, хирургическое удаление опухоли по поводу рецидива — 4, а 4 пациента подверглись фракционированной радиотерапии. При этом 5- и 10-летние периоды выживаемости пациентов без рецидивов составили 91 и 86% соответственно. Авторы сделали вывод, что радиохирургическое лечение может быть показано как первая опция пациентам с небольшими симптомными ПКМ [15].
C. Park и соавт. [7] в 2006 г. опубликовали статью, в которой описано лечение 75 пациентов с ПКМ. Все пациенты условно разделены на группы: хирургическую (49 пациентов), радиохирургическую (12 пациентов), группу фракционированной радиотерапии (5 пациентов) и группу наблюдения (9 пациентов). Средний период наблюдения составил 86 мес. В хирургической группе у 11 (22,4%) пациентов отмечена прогрессия опухоли после первичной операции. Вместе с тем авторы отметили, что после субтотального удаления опухоли с последующим проведением радиохирургического лечения рецидив отмечался только у 1 пациента. Лучший контроль роста опухоли достигнут у пациентов (90,9%), которым проведено комбинированное лечение, у пациентов, которым проведено только хирургическое лечение, он составил 73,7%. Летальность пациентов в хирургической группе составила 2%, нарастание неврологического дефицита — 28,6% (14 пациентов). У 5 пациентов после радиотерапии и у 12 пациентов после радиохирургии за весь период наблюдения не выявлено увеличение объема опухоли или нарастание неврологического дефицита. Хирургическое вмешательство из-за увеличения размеров опухоли потребовалось 2 из 9 пациентов, основной лечебной опцией которых было наблюдение. Авторы сделали вывод, что комбинированное лечение ПКМ (хирургия + радиохирургия/радиотерапия) позволило добиться длительного безрецидивного периода заболевания. По их мнению, радиохирургия также может быть использована как первая линия лечения у пациентов с небольшими асимптомными ПКМ. Однако более агрессивное лечение требуется молодым пациентам с быстрым развитием симптоматики.
Как указывалось выше, ПКМ в своем большинстве являются доброкачественными опухолями (GRADE I). В отдельных наблюдениях встречаются атипические ПКМ, чаще при множественных менингиомах головного мозга [15, 67].
Обращает на себя внимание сообщение R. Lall и соавт. [68] об отсроченной трансформации ПКМ (гистологический диагноз: типичная менингиома, Grade I) в хондросаркому после стереотаксической радиохирургии. Через 14 лет после удаления небольшой ПКМ и проведения 2 курсов стереотаксической радиохирургии на аппарате Гамма-нож наблюдался рецидив опухоли, и возникла необходимость ее хирургического удаления. При гистологическом исследовании диагностирована малигнизация менингиомы в хондросаркому. В дальнейшем пациентка подверглась протонной терапии на остатки опухоли. Однако описаний других случаев малигнизации доброкачественных ПКМ после лучевого лечения в литературе обнаружить не удалось.
В.Н. Шиманский и соавт. [69] в 2011 г. описали редкий клинический случай менингиомы с экстракраниальными метастазами. Первично пациентка оперирована по поводу менингиомы задней поверхности пирамиды височной кости (гистологический диагноз: менингиома смешанного строения). Через 10 мес у нее верифицирован рецидив опухоли в зоне проведенной операции, а также новые очаги в области обоих кавернозных синусов, верхних отделов ската, области петрокливального сочленения, внутреннего слухового прохода. Пациентка оперирована повторно (удалены множественные узлы опухоли основания задней черепной ямки, гистологический диагноз — атипическая менингиома). Через 4 мес пациентка отметила появление плотного образования на шее справа в месте бывших оперативных вмешательств. При МРТ увеличения интракраниальных очагов не отмечалось. Образование в мягких тканях шеи на протяжении нескольких недель увеличивалось в размерах, принято решение о хирургическом его удалении. Свободно удалены из мышц шеи 2 узла менингиомы; гистологический диагноз: анапластическая менингиома, инфильтрирующая жировую и мышечную ткани, индекс Ki-67 около 15%. Таким образом, в представленном наблюдении имела место злокачественная прогрессия опухоли с последующим метастазированием в мягкие ткани без проведения предшествующего лучевого лечения.
При оценке результатов лучевого лечения ПКМ обращает на себя внимание сложность как для хирургов, так и для радиологов в выборе оптимального алгоритма лечения пациентов с большими и гигантскими ПКМ, особенно при отягощенном соматическом статусе. Хирургическое лечение ПКМ большого и гигантского размера несет в себе высокий риск возникновения неврологического дефицита и инвалидизации, радиохирургическое лечение невозможно ввиду больших размеров опухоли, а фракционированная радиотерапия трудновыполнима, так как может привести к прогрессии отека мозгового вещества и гидроцефалии, к явлениям лучевого некроза. В то же время лечением ПКМ маленьких и средних размеров успешно занимаются как радиологи, так и нейрохирурги.
Паллиативные операции, консервативная терапия, эндоваскулярное лечение, наблюдение
К паллиативным операциям у пациентов с ПКМ относятся ликворошунтирующие операции (чаще — вентрикулоперитонеальное шунтирование), а также декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки с биопсией опухоли или без нее. В ряде случаев у пациентов с ПКМ больших размеров основным проявлением является окклюзионная симптоматика или синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии. В этом случае проведение вентрикулоперитонеального шунтирования позволяет стабилизировать состояние пациента перед проведением хирургического удаления опухоли или фракционированной радиотерапии. То же касается и пациентов с наличием большой ПКМ, отягощенным соматическим статусом и гидроцефалией, у которых вентрикулоперитонеостомия зачастую является единственным возможным видом хирургического лечения [70].
Декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки производится при тяжелом состоянии пациента, отягощенном соматическом статусе, выраженном отеке структур ЗЧЯ. В случае если при удалении ПКМ возникает отек структур ЗЧЯ, декомпрессия области краниовертебрального перехода проводится как жизнеспасающая операция для профилактики нарушения кровообращения в стволе головного мозга и вклинения ствола и миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие. Однако в доступной литературе нет работ, определяющих показания к декомпрессии краниовертебрального перехода.
Учитывая, что ПКМ в основном являются доброкачественными опухолями (в литературе описаны только единичные случаи атипических или анапластических ПКМ), рекомендаций по химиотерапии ПКМ цитостатиками, ингибиторами ангиогенеза и иммунотерапии на сегодняшний день не существует [50, 67]. Одним из самых эффективных вспомогательных препаратов для консервативного лечения пациентов с ПКМ является дексаметазон. Механизм его действия связан со значительным снижением экспрессии клетками опухоли фактора роста эндотелия сосудов и других «ангиогенинов», которые, обеспечивая метаболизм опухоли, являются главными факторами, вызывающими перитуморозный отек мозга [50, 67].
Имеются немногочисленные сообщения [71, 72] о применении эндоваскулярных методик в лечении ПКМ. В большинстве случаев производится избирательная эмболизация оболочечных ветвей внутренней сонной артерии, принимающих участие в кровоснабжении ПКМ. Чаще эмболизация проводится при подготовке к хирургическому удалению опухоли. Однако в ряде исследований [73, 74] установлено, что, помимо кровесберегающей роли эмболизации, в результате деваскуляризации может наблюдаться еще и некроз стромы опухоли. К сожалению, применение эндоваскулярных методик ограничено особенностями кровоснабжения ПКМ, которые получают питание в основном из бассейна внутренней сонной артерии за счет ветвей ее интракавернозного отдела (менингогипофизарного ствола). Эмболизация артерий этих бассейнов сопряжена с высоким риском развития ишемических осложнений в стволе головного мозга [75, 76].
В ряде случаев, после частичного удаления ПКМ или при случайном обнаружении опухоли и в отсутствие симптомов, возможен выбор тактики наблюдения (wait and see). Однако больной должен быть информирован, что, несмотря на доброкачественную природу ПКМ, они имеют упорную тенденцию к росту. J. Hunter и соавт. [3, 4] представили исследование, в котором проанализировали лечение 34 пациентов с доброкачественными ПКМ (Grade I). Пациенты оперированы с 1999 по 2015 г. и находились под наблюдением. Средний период наблюдения составил 44,5 мес. В этот период у 88,2% пациентов наблюдался рост опухоли. Среднее увеличение размеров опухоли составляло 2,38 см3/год. Объем опухоли, гиперинтенсивность опухоли в Т2 режиме МРТ, перитуморальный отек, а также наличие мозжечковой симптоматики статистически значимо свидетельствовали о повышении риска роста опухоли. В ходе наблюдения 12 пациентов с рецидивами подверглись повторному хирургическому лечению, а 1 — лучевому.
Заключение
Оценивая современные работы, посвященные лечению ПКМ, можно сделать вывод, что развитие нейрохирургической техники, использование современных доступов к основанию черепа с применением нейроэндоскопии и навигации, достижения нейроанестезиологии и нейрореаниматологии, а также развитие таких адъювантных методов лечения, как лучевое, значительно улучшило результаты лечения. Однако в некоторых вопросах единого мнения относительно лечения больных с ПКМ нет. Особенно это касается больных с ПКМ больших и гигантских размеров, так как ряд хирургов предлагают максимально радикальное удаление с использованием травматичных базальных доступов, некоторые нейрохирурги останавливаются лишь на частичном удалении опухоли для сохранения качества жизни пациента. Безусловно, с одной стороны, стремление к максимально радикальному удалению ПКМ сопряжено с высоким риском инвалидизации, а иногда и смерти больного. С другой стороны, частичное удаление опухоли сопряжено с высоким риском продолженного роста. При оценке публикаций радиологов обращает на себя внимание широкое применение у пациентов с ПКМ маленького и среднего размера радиохирургических и радиотерапевтических методик, которые в большинстве случаев позволяют добиться стабилизации размера опухоли. Однако практически нет работ, демонстрирующих лучевое лечение больных с большими и гигантскими ПКМ. Сдержанное отношение радиологов к лечению таких больных, вероятно, объясняется риском развития постлучевого патоморфоза, лучевого повреждения ствола головного мозга и вовлеченных в процесс нейроваскулярных структур, а также развития гидроцефалии с последующим риском вклинения миндаликов мозжечка и ствола головного мозга.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.Ш., В.К.
Сбор и обработка материала — В.К., Ф.А., К.Ш.
Написание текста — В.К., М.Г.
Редактирование — В.Ш., С.Т., А.Г., В.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Шиманский В.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3816-847X
Карнаухов В.В. — https://orcid.org/0000-0002-2581-8648; e-mail:Vkarnayhov@nsi.ru;
Галкин М.В. — https://orcid.org/0000-0002-1436-0010
Таняшин С.В. — https://orcid.org/0000-0001-8351-5074
Голанов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-0976-4547
Пошатаев В.К. — https://orcid.org/0000-0002-3279-3733
Шевченко К.В. — https://orcid.org/0000-0003-3732-6664
Автор, ответственный за переписку: Карнаухов В.В. — e-mail:Vkarnayhov@nsi.ru
Комментарий
Менингиомы петрокливальной локализации являются одними из самых сложных для хирургического удаления опухолями. Учитывая локализацию, вовлечение в строму опухоли магистральных кровеносных сосудов и черепных нервов, радикальное удаление петрокливальной менингиомы всегда связано с высоким риском глубокой инвалидизации пациентов. Несмотря на крайне высокую актуальность проблемы, необходимо признать, что за последнее время в отечественной литературе немного публикаций по данной тематике. Работа представляет собой детальный обзор научной литературы, посвященной современным подходам к лечению петрокливальных менингиом, их диагностике, биологии. Подробно описаны результаты хирургического и лучевого лечения больших серий пациентов с петрокливальными менингиомами. Авторы обоснованно приходят к выводу, что пациентам с радикально неоперабельными менингиомами петрокливальной локализации целесообразно проводить паллиативные операции с последующей лучевой или симптоматической терапией. Особенный интерес представляет упоминание в обзоре о декомпрессии краниовертебрального перехода и структур задней черепной ямки как подготовке пациента к лучевой терапии.
Статья В.Н. Шиманского и соавт. актуальна и современна, включает анализ последних работ о применении флюоресцентной навигации в хирургии менингиом, новых методов в диагностике менингиом, например позитронно-эмиcсионной томографии. Работа представляет несомненный интерес для широкого круга нейрохирургов, радиологов, неврологов.
Безусловно, статья достойна публикации в нейрохирургическом журнале, поскольку расширяет кругозор нейрохирургов и врачей смежных специальностей в вопросе выбора тактики лечения менингиом петрокливальной локализации, демонстрирует большинство современных опций их диагностики и лечения. После прочтения обзора напрашивается вывод, что принятие решения о выборе той или иной тактики лечения менингиом петрокливальной локализации должно приниматься коллегиально, совместно с нейрохирургом и радиологом.
М.А. Степанян (Москва)