В истории гуманитарного познания известны различные философские парадигмы: всеобъемлющие, как, например, философская система Г. Гегеля или предметно-практические, как у З. Фрейда или Ф. Ницше. В связи с этим у самих философов нет единого мнения, является ли философия наукой в строгом понимании этого слова. В то же время именно методологические основания философии, системный подход и логическая последовательность в рассуждениях создают предпосылки к возникновению научных открытий и задают вектор в стремлении поиска ответов на многие вопросы любой отрасли науки. Следовательно, сохраняется актуальность философского подхода в вопросах медицинских теоретических базисов, методологий, практики, диагностики и лечения.

По мнению Г. Гегеля, философия — познание посредством понятий [1], что применимо как в фундаментальных, так и в прикладных науках, в том числе и медицинских, стоящих на стыке. Философское познание является основой для анализа и обобщения научной информации, что, в свою очередь, позволяет избежать ошибок как в познавательной, так и в практической деятельности. Это могут быть неверно поставленный диагноз, ошибочная тактика, методы или способы лечения. Напротив, если врач в полной мере владеет и пользуется законами логики, грамотно применяет диалектическое мышление — определяет специфику общего и единичного (специфического и уникального), то в таком случае он минимизирует вероятность логических ошибок в научно-познавательном и лечебном процессе. Клиническое мышление врача основано на теоретическом базисе и подкреплено эмпирическими наблюдениями и опытом. Именно такой синтез теоретического знания и практических умений является основой для успешных действий врача, направленных на благо пациента.

Со времен Сократа вопрос «Что есть благо?» является центральным и в практике жизни конкретного человека, и в этических исследованиях. Все медицинское сообщество со времен Гиппократа борется за жизнь человека, возвращает ему здоровье, раскрывая значение и ценность человеческой жизни и здоровья как высшего блага. Из этого следует, что каждый рассуждающий и мыслящий врач в какой-то степени является философом. В то же время многие представители врачебного сообщества отрицают философскую основу медицины, считая философию бессмысленными рассуждениями. Тем не менее такие великие мыслители, как М. Хайдеггер и Ф. Бэкон подчеркивают важность философии в медицине [2, 3]. По мнению Л.Б. Лихтермана [4], «автоматизированное», неосознанное философское мышление применяется каждым врачом ежедневно. Для принесения блага человеку и обществу все медицинские, в том числе и нейрохирургические, методы диагностики и лечения должны быть пропущены через призму философской антропологии, гносеологии и аксиологии. Нейрохирург не должен относиться к человеку как к динамической системе взаимоотношений различных органов и систем, направленных на эффективное приспособление к окружающей среде, и быть «слесарем» в мастерской природы. Именно для осознания этого факта и отношения к человеку как к биосоциальному существу и нужна философия.

Известно, что некоторые приемы философии успешно применяются в вертебрологии. Так, известный специалист N. Bogduk сформулировал основные принципы для лечения болевых синдромов, обусловленных дегенеративными заболеваниями позвоночника. По мнению этого исследователя, в данной ситуации уместен подход с позиции редукционизма — методологического принципа, согласно которому любое сложное явление может быть разложено на частные составляющие [5]. При таком подходе диагноз дегенеративного заболевания позвоночника можно свести к патологии конкретной структуры, являющейся источником боли, и, воздействуя на нее, добиться регресса болевого синдрома. Такой подход послужил стартом для бурного и весьма успешного развития в XXI веке малоинвазивных методов лечения вертеброгенных болевых синдромов. С одной стороны, на фоне неизбежно прогрессирующих процессов старения структур позвоночника эти методы в определенной мере позволяют сохранить качество жизни, поскольку даже мультидисциплинарное лечение в полном объеме может лишь замедлить развитие дегенеративных изменений, но не привести к их регрессу.

С другой стороны, такой подход не всегда уместен. Примером может быть патологический перелом позвоночника на фоне остеопороза. Безусловно, можно воздействовать на источник боли, укрепить сломанный позвонок костно-пластическим материалом или зафиксировать его, но нельзя добиться успеха, сузив общее системное заболевание до какой-либо структуры. Когда мы говорим об остеопорозе, необходимо понимать, что каждая кость в организме поражена этим процессом, и только мультидисциплинарный, а с точки зрения философии системный подход может привести к долгосрочному клинически значимому результату. Кроме того, в каждом случае важно обращаться к принципам материалистической диалектики, к взаимоотношению философских категорий «причина» и «следствие». В случае с переломами, обусловленными остеопорозом позвоночника, нельзя добиться успеха, не воздействуя на причину — основное заболевание, а в случае дегенеративных заболеваний не всегда требуется мультидисциплинарное лечение: проблему качества жизни поможет решить стратегия с применением редукционистского подхода. Сопоставление различных заболеваний и методов их лечения обязывает врача мыслить системно, обнаруживая сильные и слабые стороны «редукционного» подхода с осознанием значимости «системного», опираясь на ожидания пациента от проводимого лечения. В этом и заключается логика становления клинического мышления современного врача-исследователя.

В познавательной деятельности необходимо проводить научный поиск, и нередко приходится применять такие методы, как экстраполяция и интерполяция имеющихся знаний. Даже при экстраполяции данных смежных областей существует возможность возникновения логических ошибок, которые могут оказать значительное негативное влияние на развитие определенной области знания. Нередко причина ошибок кроется в подмене понятий и терминов, неумении выделять основные атрибуты исследуемого явления. Для примера возьмем термин «остеопороз» — заболевание скелета, характеризуемое снижением прочности кости и повышением риска переломов [6]. Исходя из определения, становится понятно, что пациентам с остеопорозом угрожают низкоэнергетические переломы костей. Некоторые исследователи применяют прием экстраполяции на смежную область и пытаются ассоциировать это состояние с риском развития нестабильности металлоконструкций, применяемых для лечения позвоночника. Результаты научных исследований позволяют констатировать, что сведение причин нестабильности только к остеопорозу является неуместным редукционизмом [7—9]. Если бы значение фактора «остеопороз» было так велико, как считают некоторые нейрохирурги, то у пациентов с его отсутствием не существовало бы проблемы нестабильности металлоконструкции [10]. Диагноз «остеопороз» основан на результатах инструментальных исследований — денситометрии, и в настоящее время четко обозначен разграничительный критерий. Однако нет никакой доказательной базы, что он же обеспечит наилучший прогноз в отношении вероятности развития нестабильности. Таким образом, рассуждения об эффективности критерия для прогнозирования частоты дестабилизации имплантата являются неоправданной догмой. Важно понимать, что критерий «остеопороз» является не единственным, и при оказании хирургической помощи необходимо учитывать объем резекции суставно-связочных элементов, диаметр транспедикулярного винта и траекторию его установки, количество точек фиксации, степень декомпенсации позвоночно-тазовых параметров, качество выполнения межтелового спондилодеза, осуществление заднего спондилодеза с использованием костных ауто- и аллотрансплантатов, профилактику инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства. Существуют также факторы, зависящие от самого пациента: лечение остеопороза и других хронических сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной систем, укрепление мышц спины, коррекция избыточной массы тела, отказ от курения.

Подобный догматизм и необоснованный редукционизм могут оказать негативный эффект на развитие науки. Многие авторитетные специалисты отождествляют понятия «не доказано существование» и «не существует». Так, Гален сомневался в существовании атомов, несмотря на все его открытия: не видел — значит не существует. Одним из примеров может быть попытка оценки свойств костной ткани при помощи компьютерной томографии, выражающихся в единицах радиоденсивности (единицы Хаунсфилда). Первые публикации на эту тему вызвали волну критики, поскольку метод не калиброван для оценки концентрации кальция. В этом случае произошла подмена понятий «не доказана эффективность» и «доказано, что неэффективно». В итоге лишь через несколько лет догма разрушена результатами многочисленных научных исследований [11—13]. Кроме того, определено, что плотность кальция — далеко не единственная характеристика, определяющая качество костной ткани. Опровержением этой «догмы» являются пациенты с остеопетрозом (мраморной болезнью).

Врачи каждого поколения, как и философы, сомневаются в установленных догмах. Авторитетов прошлого начинают почитать за их вклад в развитие науки, но их подходы к лечению правомерно подвергаются справедливой критике. Появляются новые способы диагностики, новые способы лечения, направления и специальности. Так, на рубеже XIX—XX вв. впервые появились сообщения об успешно выполненных операциях на позвоночнике, что положило начало изучению его заболеваний в рамках смежных дисциплин: нейрохирургии, травматологии, ортопедии и неврологии. Хирурги П. Харрингтон (P. Harrington) и В.Д. Чаклин заложили в начале XX века основы коррекции деформации позвоночника. В.Д. Чаклин создал классификацию сколиозов, которую в нашей стране широко применяли до разработки и внедрения в 2001 г. классификации Л. Ленке (L. Lenke) [14], а П. Харрингтон (P. Harrington) в 40-х годах прошлого столетия изобрел дистрактор, который применялся длительное время до изобретения в 1979 г. Р. Рой-Камилом (R. Roy-Camille) транспедикулярной стержне-винтовой системы. Несмотря на короткий срок существования классификации Л. Ленке (L. Lenke), уже сегодня ведутся инициированные автором дискуссии о ее неизбежном пересмотре [15, 16]. Это позволяет экстраполировать мнение У. Эко о несостоятельности и недолговечности классификаций на примере его работы «Кант и утконос» [17], посвященной посткантианству, в которой автор рассуждает о существовании одновременно сумчатого и млекопитающего животного, сложного для классифицирования. У. Эко наряду с И. Кантом [18] и Г. Гегелем критикует догматизм, представляя его носителей губителями культуры и науки. Согласиться с этим суждением можно только отчасти, ведь догмы играют и положительную роль в сохранении уже полученных знаний. Примером может служить описанная выше классификация В.Д. Чаклина, которой и в настоящее время пользуются врачи амбулаторного звена ввиду простоты понимания ее сути.

Лишь отчасти догмами медицины можно считать существующие стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации. Данные документы создавались с целью распространения и применения уже известных знаний среди врачей, следуя которым можно обезопасить себя и пациента от неблагоприятных последствий. С одной стороны, все положения этих документов основаны на принципах доказательной медицины, с другой стороны, некоторые из них возведены в ранг догмы. При этом, к сожалению, не всегда их выполнение без критического осмысления идет во благо здоровья пациента. В некоторых случаях необходима обоснованная модификация общепринятых схем, поскольку во всех областях клинической медицины, включая спинальную нейрохирургию, происходит непрерывное накопление и обновление информации, что требует постоянного пересмотра существующих стандартов. В этом состоит обратная сторона этого, отчасти вынужденного, догматизма: исключается индивидуальный подход к больному и ограничивается возможность применения новых знаний [19]. Как следствие, становится необходимостью развитие «критического» мышления врача, которое позволяет принять самостоятельное взвешенное решение — следовать «догматическому», одобренному лечению или взять на себя смелость и выработать новый подход к лечению заболевания.

В спинальной нейрохирургии при травме позвоночника существуют догмы, следование которым может принести вред больному в связи с развитием вторичной нестабильности сегмента и/или металлоконструкции. В публикациях можно встретить положения о том, что максимальное удаление костных структур поврежденного сегмента в грудном и поясничном отделе обеспечит наилучший клинический результат, и что пациент с нестабильной травмой позвоночника нуждается в выполнении переднего спондилодеза [20]. Указанное утверждение приводится, в том числе и в клинических рекомендациях, последнее обновление которых было в 2016 г.

Проведенная клиническая работа, представленная в статьях, и качественно оказанная медицинская помощь говорят о профессионализме хирургов, но выполнение описанных операций не всегда осуществимо ввиду трудностей доступа, отсутствия необходимого инструментария. В противовес можно встретить работы, в которых описываются хорошие результаты при выполнении вмешательства из дорсального доступа и меньшего объема резекции костных структур и суставно-связочного аппарата. Стереотипно применяются два взаимоисключающих постулата: в то время как часть врачей считает, что короткая фиксация с включением в нее только двух выше- и нижележащих смежных со сломанным позвонков в сочетании с поперечным коннектором является универсальным методом, другие убеждены, что только протяженная фиксация с включением как минимум двух дополнительных сегментов, является надежной. Без какой-либо научной аргументации исключалось применение промежуточной фиксации с установкой винтов в сломанный позвонок, в то время как ее эффективность доказана [21]. Каждый вопрос о целесообразном объеме операции необходимо рассматривать с применением диалектического метода и научной аргументации. Иначе результатом могут быть или несбалансированные решения, приводящие к избыточной хирургической агрессии с дополнительным риском для пациента и необоснованными расходами на лечение, или выполнение недостаточно эффективного вмешательства, что приведет к неудаче в раннем или отдаленном послеоперационном периоде. Многие научные работы, посвященные изучению нестабильности после остеосинтеза, ставят под сомнение жизнеспособность вышеописанных «догм», но с уточнением необходимости дифференцированного подхода в лечении в зависимости от типа перелома. В настоящее время единственным положением, в котором почти нет сомнений, является представление о транспедикулярной фиксации как наиболее универсальном и эффективном методе стабилизации позвоночно-двигательных сегментов. В некоторых больницах практикуется выполнение декомпрессионных вмешательств на позвоночнике без последующей фиксации, что приводит к нестабильности двигательных сегментов, вовлеченных в зону операции, и последующей вторичной компрессии невральных структур. Из этого следует предложение о дальнейшей маршрутизации пациента в профильные отделения, в которых осуществима инструментальная фиксация.

Для улучшения качества оказываемой медицинской помощи пациентам с травмой позвоночника необходимо не только обновление рекомендаций, но и доступность актуальной информации. Кроме того, важно разработать алгоритм выбора тактики хирургического лечения и объема декомпрессии. Алгоритм должен быть основан не только на данных неврологического осмотра, но и на сведениях о сопутствующей хронической патологии, времени, прошедшем от момента травмы, способности хирурга выполнить то или иное вмешательство и вовлеченности пациента в процесс лечения.

Довольно часто в статьях и дискуссиях о современной хирургии позвоночника можно встретить понятие «биомеханика», которым объясняют необходимую протяженность фиксации, степень и уровень остеотомий, выбор того или иного типа спондилодеза [22]. Оптимальная биомеханика позвоночника — это абсолютная идея, чистая абстракция, видимая нейрохирургом через известные ему категории, составляющие морфофункциональную структуру позвоночника. Сам позвоночник является олицетворением всех трех законов диалектики. Каждый его сегмент стремится к совершению движения, будучи при этом ограниченным в движении смежными сегментами. Качественно малая амплитуда движения сегмента нивелируется количественным составом сегментов, что позволяет выполнять больший объем движений. Согласно теории дегенеративного каскада, первоначальные патологические изменения начинаются в межпозвонковом диске с распространением на другие структуры позвоночно-двигательного сегмента, приводя к его нестабильности. Далее включаются процессы стабилизации: гипертрофия суставно-связочного аппарата, разрастание остеофитов, что и без оперативного вмешательства приведет к природному спондилодезу. Внутренняя борьба между избыточным движением вследствие дегенеративных процессов и стремлением к уменьшению движения представляет собой развитие с исходом в дегенеративное заболевание, конечной стадией которого является рестабилизация сегмента. Негативные моменты — болевой синдром и неврологические осложнения — существенно ухудшают качество жизни пациентов, из-за чего лечение дегенеративных заболеваний позвоночника приобретает направленность на выполнение спондилодеза хирургическим путем, иначе говоря, на осуществление быстрого перевода дегенеративного процесса в завершающую стадию рестабилизации. Ригидная фиксация с применением транспедикулярного инструментария, целью которой является снятие противоречий с пораженных сегментов для ускорения природного исхода — стабилизации сегмента, стала уникальным методом лечения патологии позвоночника.

Альтернатива ригидной фиксации — стабилизация позвоночно-двигательного сегмента с помощью межостистых динамических систем, эндопротезов межпозвонковых дисков. При этом суть идеи их применения не в ускорении разрешения борьбы противоположностей, а в попытке его замедления или стремлении остановить на определенной стадии. Развитие технологий динамической стабилизации — не что иное, как антитезис по отношению к ригидным конструкциям. В настоящий момент ведутся споры об эффективности применения данных имплантатов. Благом для пациента следует считать улучшение качества жизни, удовлетворение от проведенного лечения. Ригидная стабилизация и динамическая стабилизация успешно решают этот вопрос, однако споры между нейрохирургами о том, какой же способ лучше, не утихают.

Касательно шейного отдела позвоночника, спондилодез является своеобразной догмой, из-за чего эндопротезирование межпозвонкового диска воспринимается некоторыми нейрохирургами операцией, не приводящей к стабилизации, ввиду чего невозможно широкое ее применение. Это заблуждение связано с экстраполяцией принципов спондилодеза на артропластику и с ненаучной аргументацией, а именно — собственным мнением при определении показаний к различным методам лечения. Важным вопросом является уменьшение значения субъективной оценки хирурга при выборе оперативного метода лечения. Уточнение показаний к ригидной или динамической фиксации следует искать уже среди существующих инструментов диагностики. Одним из направлений исследовательской работы авторов является сопоставление гистологических данных дегенеративного изменения межпозвонкового диска оперируемого уровня с данными магнитно-резонансной томографии и морфологическим исходом лечения. В ходе работы будет проведено сопоставление степени клеточной дегенерации с данными магнитно-резонансной картины и исходом операции. На основании этого появится дополнительный пункт рекомендаций при выборе ригидной или динамической фиксации при дегенеративной патологии шейного отдела позвоночника.

При разработке показаний к применению определенной технологии или разграничению сфер применения разных методов лечения каждый врач-исследователь сталкивается с такими математическими категориями, как ошибка первого и второго рода [23]. Ошибка первого рода — назначение метода лечения при высокой вероятности неудовлетворительного результата, а ошибка второго рода — необоснованно выставленное противопоказание к применению технологии, когда она могла бы быть эффективной. К сожалению, медицина — вероятностная наука, и обе ошибки между собой связаны. Более строгий отбор пациентов позволяет уменьшить вероятность ошибки первого рода, но при этом частота ошибки второго рода увеличивается. Возникает вопрос, какому количеству пациентов отказано в применении технологии, когда она могла бы помочь? Каждый врач нацелен на достижение максимальной доли положительных результатов применения конкретной технологии. Эту тенденцию можно проследить в публикациях авторитетного журнала Pain Physician [24, 25]. Тем не менее влияние тренда может оказаться пагубным, особенно при пункционных минимально инвазивных методах лечения. Чаще всего последствием ошибки первого рода является только лишь отсутствие эффекта. Ошибка второго рода — «трагедия» для больного: из-за очень строгого отбора пациент продолжает страдать от боли или подвергается более агрессивным методам лечения, когда помогло бы минимально инвазивное вмешательство. Разумеется, этот опыт не может быть применим, например, по отношению к онкологическим заболеваниям, где цена ошибки первого рода несопоставимо выше. В работе по изучению ригидной и динамической фиксации шейного отела позвоночника мы применили метод рандомизации для максимально возможного исключения ошибки первого и второго рода.

Становится очевидным, что философская культура мышления необходима врачу-исследователю как для более точного и взвешенного анализа постоянно возрастающего объема научной информации, так и для верной интерпретации собственных данных, полученных как умозрительно, так и опытным путем. Обоснованное сомнение в догмах и стремление подходить индивидуально к лечению болезни каждого пациента является основой успешного искусства врачевания. Следуя своему призванию, врач обязан думать и действовать, исходя из интересов пациента, для его блага, относясь к человеку не как к комплексу взаимосвязанных органов, а как к целостному биосоциальному мыслящему существу. В частности, хирург, оперирующий на позвоночнике, не должен ставить восстановление биомеханики (отдельных биомеханических параметров), баланса позвоночника пациента выше качества его жизни. Хирург оценивает его по статичной рентгенографии, но в повседневной жизни положение тела постоянно меняется, и в течение дня находится не так много в том положении, при котором выполняется полноростовая рентгенография. Интерпретация данных, получаемых в биомеханических лабораториях с помощью датчиков движения, оценка походки и неинвазивная миография определяют дальнейшее развитие понимания позвоночного баланса во взаимосвязи с нижними конечностями.

Заключение

Человек не может познать истину в абсолютной мере. Этот процесс ограничен историческими и технологическими пределами современности, ввиду чего, в частности, оптимальная биомеханика позвоночника остается не раскрытой в полном объеме. Окончательное познание истины может казаться сомнительной целью для отдельно взятого врача, поскольку это понятие практически тождественно бесконечности, и чем больше становится сфера наших знаний, тем больше она будет соприкасаться с непознанным. Именно поэтому наиболее важен путь, которым пойдет врач-исследователь — путь экспериментов и углубленного анализа оказанной пациентам помощи. Только при эффективной методологии познавательной деятельности полученные знания внесут вклад в постижение истины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Философские и этические аспекты осмысления знаний и опыта, накопленных в каждой отрасли медицинской науки, являются безусловным ориентиром для развития человеческого самопознания, улучшения качества жизни и в конечном итоге столь обсуждаемого сейчас персонифицированного подхода к оказанию медицинской помощи. Накопление, анализ и синтез результатов исследований в медицинской практике позволили сформулировать понятие доказательной медицины (Evidence-based medicine). Термин, предложенный Alvan Feinstein в 1960 г., позволяет соединить искусство и научно доказанные факты результатов лечения после скрупулезного статистического анализа [1]. Как правильно отмечают авторы статьи, каждый специалист должен оценивать преимущества различных подходов к лечению пациентов с позиции объективности и рациональности, так как принципы доказательной медицины содержат вполне очевидные недостатки. В частности, во многих сериях клинических наблюдений в спинальной хирургии технически невозможно провести двойное слепое контролируемое исследование. В подобных случаях, по выражению Президента NASS D. Resnick (2007), единственное доказательство правильности выбора метода — это недостаточность доказательств обратного, при этом недостаток доказательств не означает их отсутствие [2]. Таким образом, только при самостоятельной тщательной оценке результатов лечения и удовлетворенности пациента, выявленной на основании применения объективных шкал социальной адаптации, спинальный хирург может ориентироваться в многообразии методов лечения, обеспечивающих его уверенность в перспективности лечения пациентов. Основные цели, преследуемые спинальными нейрохирургами в своей практике, — это уменьшение боли и снижение неврологического дефицита — в настоящее время сменяются более амбициозными, а именно улучшением качества жизни пациента. Эта задача достигается применением трех основных принципов в спинальной хирургии: 1) предохранение опорных структур позвоночного столба; 2) сохранение паравертебральных мышц и связочного аппарата; 3) сохранение подвижности позвоночного сегмента. Все эти принципы укладываются в концепцию минимально инвазивной спинальной хирургии (MISS). Это направление предусматривает не только новые технологии и хирургические принципы, но и иную философию хирурга. Применение принципов MISS целесообразно во всех разделах спинальной хирургии и может служить одним из примеров часто бездоказательного, но интуитивно оправданного направления современного развития спинальных технологий. В этой связи, обсуждая современную философию спинального нейрохирурга, необходимо отметить важность оценки ожиданий пациента от хирургического лечения, а главное — совпадение ожиданий специалиста и больного. Неудивительно, что обсуждаемые в статье методы лечения по сути неизлечимых заболеваний, таких как остеопороз или дегенеративные поражения позвоночника, варьируют от паллиативных до условно радикальных (для конкретного сегмента) в зависимости от объема и этапности вмешательства. Это часто определяется амбициями хирурга и разработанными новыми технологиями, порой даже регламентируется государственным финансированием. Однако ожидания пациента от лечения, при правильной организации медицинской службы, выраженные в определенной системе оценки, порой отходят на второй план. Исследования C.A. Mancuso и соавт. (2014) показали, что в когорте пациентов, ожидающих лечение по поводу шейного стеноза, лишь 40% пациентов надеются на избавление от всех симптомов заболевания, тогда как большинство предполагает избавление от боли при сохранении слабости в конечностях [3]. Удивительно то, что это в целом соответствует патофизиологии развития шейного стеноза и компрессионной шейной миелопатии, так как при определенных стадиях стеноза наблюдается вовлечение вторичных моторных зон коркового представительства. По аналогии с хронической церебральной ишемией этот феномен назван «кортикоспинальный резерв». Вероятно, на ранней стадии шейной миелопатии аксональное повреждение компенсируется за счет вовлечения новых кортикальных и дополнительных моторных связей. Активация обходных кортикоспинальных путей обеспечивает достаточный периферический рекрутмент, что позволяет сохранить двигательные функции. Однако в определенный момент компенсаторный резерв истощается и новое аксональное повреждение отражается в виде постепенно нарастающего неврологического дефицита. По-видимому, именно в последних стадиях (а это почти 50% пациентов с шейной миелопатией) ожидания пациентов уже не содержат пожелания об улучшении движений, а лишь предполагают избавление от боли. В заключение необходимо отметить, что философские аспекты медицинской науки и практической деятельности врачевания часто остаются скрытыми в медицинском сообществе в силу косности и однонаправленности специалистов, подчас стремление к получению профессионального (не пациенториентированного) результата подменяет понятие эффекта от лечения, а следование административным нормам еще более уводит от первоначальной задачи облегчения страданий больного. Необходимо привлекать специалистов, особенно хирургов, к дискуссии на подобные темы для соблюдения этики взаимоотношений в медицине и сохранения основных принципов философии гуманной и благородной деятельности врача.

А.О. Гуща (Москва)

Литература/References

1. Feinstein AR. Scientific Methodology in Clinical Medicine. I. Introduction, Principles, and Concepts. Annals of Internal Medicine. 1964;61:564-579.

https://doi.org/10.7326/0003-4819-61-3-564

2. Resnick DK. Evidence-based spine surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(11 suppl):15-19.

https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e318053d4b4

3. Mancuso CA, Duculan R, Stal M, Girardi FP. Patients’ expectations of cervical spine surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(14):1157-1162.

https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000000349