Список сокращений

ВСА — внутренняя сонная артерия

КЭЭ — каротидная эндартерэктомия

Распространенность атеросклероза брахиоцефальных артерий и частота ишемических церебральных событий при повышении возраста пациентов неуклонно и интенсивно возрастают [1—3]. Одной из непростых категорий пациентов в сосудистой хирургии, нуждающихся в хирургической профилактике ишемического инсульта, являются больные старших возрастных групп, особенно старческого возраста (от 75 до 90 лет по классификации ВОЗ). Основными причинами этого являются отягощенный коморбидный терапевтический фон пациентов, декомпенсация мозгового кровообращения, перенесенные инсульты в анамнезе и ряд других [4, 5]. Частота выявления асимптомных стенозов сосудов каротидного бассейна более 50% может достигать 7—9% у пациентов старше 75 лет [6], а одной из основных причин ишемического инсульта у пациентов старше 80 лет является стенотическое поражение брахиоцефальных артерий [7].

В настоящее время отсутствуют четкие данные о влиянии возраста на результаты операций на брахиоцефальных артериях [8]. По мнению ряда авторов, желаемые и необходимые результаты у пациентов старческого возраста могут быть достигнуты только при тщательном отборе больных, индивидуальном подходе, объективной, обязательной, внимательной оценке тяжести сопутствующих заболеваний [4, 9]. Однако сам возраст более 70 или 80 лет у пациентов, перенесших реконструкцию внутренней сонной артерии (ВСА), может являться независимым предиктором ишемических церебральных событий и летального исхода в отдаленном периоде от различных причин (в основном кардиальных и онкологических) [9—11].

В настоящее время мнения в отношении лечебной тактики при стенозах ВСА (особенно асимптомных) у пациентов старческого возраста являются противоречивыми. В основном это обусловлено более сложной оценкой периоперационного хирургического риска у больных этой возрастной группы, большой частотой встречаемости осложненных атеросклеротических бляшек ВСА, сомнительной пользой операции из-за малой продолжительности жизни и большого количества сопутствующих заболеваний. В ряде работ указаны худшие результаты хирургии ВСА у пациентов старческого возраста, в других статьях наоборот — отмечены преимущества как оптимальной медикаментозной терапии, так и хирургических методов лечения стеноза ВСА [8, 12—14].

Частота развития ишемических церебральных событий у пациентов старших возрастных групп колеблется от 0,5 до 6,2%, кардиальные осложнения развиваются в 0,3—3,3% случаев, а показатели летальности находятся в пределах 0—3,4% [1, 13, 15, 16].

По данным литературы, показатель инсульт+летальность в зависимости от метода реваскуляризации колеблется от 1,8 до 4,4% в результате каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и от 2,3 до 8,3% после стентирования ВСА [10, 13, 16—18].

С.А. Папоян и соавт. (2018) продемонстрировали опыт стентирования ВСА у 66 пациентов пожилого (n=34) и старческого (n=32) возраста. Технический успех достигнут у 100% больных, летальных исходов не было. Авторы не указали на отсутствие или наличие интра- и послеоперационных неврологических ишемических осложнений. В 7,6% случаев потребовалось применение адреномиметиков в течение 1—3 сут в связи с наличием стойкой гипотонии в раннем послеоперационном периоде [14].

E. Ballotta и соавт. (2015) сравнили результаты лечения двух групп пациентов 80 лет и старше: у 69 пациентов I группы выполнили эверсионную КЭЭ с оптимальной медикаментозной терапией, а у пациентов II группы использовали только оптимальную медикаментозную терапию. Она включала в себя: использование статинов, современных антиагрегантов и антигипертензивных препаратов, отказ от курения, изменение стиля жизни, адекватный контроль уровня артериального давления и уровня гликемии. За 30-дневный период у пациентов I группы инсультов и летальных исходов не было, отмечена 1 (1,4%) транзиторная ишемическая атака. В отдаленном периоде у 1 (1,5%) пациента развился инсульт. За время 5-летнего наблюдения авторами отмечено преимущество хирургического лечения пациентов с асимптомными стенозами ВСА: свобода от ишемических событий за указанный период времени у пациентов I и II групп составила 98 и 84% соответственно (p=0,04). Авторы указывают, что КЭЭ является эффективным и безопасным в отношении отдаленных результатов методом лечения пациентов старше 80 лет [1]. Эта же группа авторов в 2016 г. опубликовала результаты эверсионных КЭЭ у 354 пациентов старше 80 лет, но при наличии у этих больных сахарного диабета (207 больных) и без него (147 пациентов). Летальных исходов также не было, развились 2 (0,5%) периоперационных инсульта и 13 (3,3%) нефатальных кардиальных осложнений у пациентов старше 80 лет и с сахарным диабетом, однако по сравнению с пациентами без сахарного диабета разница статистически незначима [1].

M. Nanto и соавт. (2018), сравнив результаты стентирования пациентов двух групп (моложе и старше 80 лет), не получили статистически значимой разницы по такому показателю, как «большой» инсульт. Однако «малый» инсульт статистически значимо чаще развивался у пациентов старше 80 лет. Летальных исходов и инфаркта миокарда не было ни в одной группе. Авторы заключают, что стентировние ВСА может быть выполнено безопасно у пациентов старше 80 лет и результаты сопоставимы с таковыми после операций у больных до 80 лет [11].

D. Mazzaccaro и соавт. (2019) провели работу, посвященную ретроспективной оценке влияния дооперационных факторов риска на отдаленную выживаемость у пациентов старше 80 лет, перенесших стентирование ВСА или КЭЭ. Оценивали выживаемость и свободу от инсульта. В работу включен анализ 473 пациентов, перенесших КЭЭ (n=178) или стентирование ВСА (n=295). Летальность за 30-дневный период составила 0,6% в группе КЭЭ и 0% после стентирования ВСА (p=0,18). Основной причиной летальности в отдаленном периоде явились злокачественные новообразования, 5-летняя выживаемость составила 67,6±4,9% после КЭЭ по сравнению с 90,2±2,3% после стентирования ВСА (p<0,0001). Свобода от ишемических событий за 5-летний период составила 97,3±0,5% после КЭЭ и 93,2±1,2% после стентирования (p=0,07). Основным клиническим фактором, влиявшим на выживаемость и риск развития инсульта, явилось наличие предоперационной фибрилляции предсердий [19]. Выполнение реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство) до КЭЭ или стентирования ВСА у пациентов старше 80 лет позволило, по данным S. Miyawaki и соавт. (2014), избежать периоперационных клинически значимых кардиальных осложнений у этих больных [10].

Канадские авторы проанализировали результаты хирургического лечения 361 пациента со средним возрастом 70,2±9,2 года. Симптомное поражение ВСА встречалось статистически значимо чаще у пациентов пожилого возраста. По результатам лечения не получено статистически значимой разницы между пациентами младше и старше 80 лет в раннем послеоперационном периоде по таким показателям, как 30-дневный инсульт и летальность. Однако у пациентов старше 80 лет повышался риск развития острого инфаркта миокарда. Не отмечено более высокого риска развития летального исхода или инсульта в течение 1 года после КЭЭ [12].

На основании результатов лечения пациентов 80 лет и старше в объеме стентирования ВСА M. Abiko и соавт. (2018) не получили тяжелых осложнений (большой инсульт и летальный исход) в течение 30 дней после операции. Однако в группе больных 80 лет и старше статистически значимо чаще выявлялись осложненные и нестабильные атеросклеротические бляшки ВСА [20]. Осложненный характер бляшки ВСА (изъязвление) и более протяженное поражение артерии, по данным K. Wada и соавт. (2014), также чаще встречались у пациентов старше 80 лет. Авторы указывают на возможность получения сопоставимых результатов КЭЭ у пациентов старше и моложе 80 лет при условии строгого послеоперационного мониторинга [7].

По мнению C. Fantozzi и соавт. (2016), пациенты старше 80 лет не имеют большого риска развития интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с больными более молодого возраста. Сам по себе возраст более 80 лет не является противопоказанием к операции на ВСА. Показатель инсульт+летальность после КЭЭ у пациентов старше 80 лет составил 2,3%, а после стентирования ВСА — 4,4%. Залог успеха, по мнению авторов, в выполнении этих операций командой специалистов с большим опытом этих вмешательств [18]. В исследовании L. Salomon du Mont и соавт. (2014) КЭЭ подверглись 118 пациентов 80 лет и старше. Показатель смерть+ипсилатеральный инсульт составил 3,8%. Данный показатель не имел статистически значимой разницы у пациентов с симптомными и асимптомными стенозами ВСА. Контрлатеральный критический стеноз ВСА у этой когорты больных был независимым фактором риска развития ипсилатерального инсульта или летального исхода [16].

В работе H. Park и соавт. (2016) проанализированы результаты КЭЭ у 596 пациентов различных возрастных групп (до 70 лет, 70—79 лет, 80 лет и старше). Летальность была статистически значимо выше у пациентов старших возрастных групп (70 лет и более), однако различия показателей летальности, ассоциированной с инсультом в этих трех группах, статистически незначимы [13].

Метаанализ, посвященный КЭЭ и стентированию ВСА у пациентов 80 лет и старше и проведенный P. Texakalidis и соавт. (2019), не выявил статистически значимых различий в таких интра- и послеоперационных показателях, как транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда, повреждения черепно-мозговых нервов и летальность. При анализе отдельных подгрупп пациентов выяснено, что КЭЭ сопровождается статистически значимо меньшим риском 30-дневного инсульта по сравнению со стентированием ВСА феморальным доступом и с применением дистальных и проксимальных систем церебральной защиты [21].

В другом метаанализе, проведенном Y. Ouyang и соавт. (2015), выполнено сравнение результатов стентирования ВСА и КЭЭ у пациентов старше 60 лет с симптомными и асимптомными стенозами. Авторы показали, что стентирование ВСА сопряжено с более высоким риском развития «малого» неинвалидизирующего инсульта как в течение первых 30 сут, так и в отдаленном периоде. Стентирование ВСА сопровождалось меньшей частотой геморрагических осложнений, интра- и послеоперационного инфаркта миокарда и травмой черепно-мозговых нервов [15]. В метаанализе, проведенном G. Antoniou и соавт. (2013), показано, что стентирование ВСА у пациентов старческого возраста ассоциировано с большим риском развития инсульта, чем у более молодых пациентов. КЭЭ показало сходную частоту церебральных ишемических осложнений в группе больных старческого возраста и моложе. По показателям интра- и послеоперационной летальности получены следующие результаты: стентирование ВСА у пациентов старческого возраста и в группе моложе не сопровождалось статистически значимыми различиями, в то время как при КЭЭ летальность была выше у пациентов старческого возраста. Инфаркт миокарда чаще развивался у пациентов старческого возраста как после стентирования ВСА, так и после КЭЭ [8].

A. Qureshi и соавт. (2015), оценив 5-летнюю выживаемость у пациентов старше 65 лет и перенесших реваскуляризацию асимптомного стеноза ВСА (КЭЭ и стентирование), выявили, что она составила для КЭЭ 95,5%, а для стентирования ВСА 93,8%. Общая 5-летняя выживаемость составила 95,3%. Однако у больных с фибрилляцией предсердий и хронической почечной недостаточностью смертность за 5-летний период наблюдения оказалась значительно выше [22]. Летальность у пациентов после КЭЭ за 10-летний период в возрастных группах моложе 70 лет, от 70—79 лет и старше 80 лет, по данным H. Park и соавт. (2016), составила 15,4, 19,7 и 26,1% соответственно [13]. По данным Salomon du Mont и соавт. (2014), выживаемость в течение 3 лет у пациентов старше 80 лет после КЭЭ составила 73% [16].

Заключение

Таким образом, пациенты старших возрастных групп, особенно с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии, остаются сложной когортой больных. Мировая литература указывает на необходимость стратификации хирургического риска, выделения возрастных пациентов с высоким хирургическим риском для каротидной эндартерэктомии или эндоваскулярного вмешательства. Требуется оценка ожидаемой продолжительности жизни перед принятием решения о необходимости реконструкции сонных артерий и коморбидного фона у большинства этих больных. Фибрилляция предсердий и контралатеральный критический стеноз внутренней сонной артерии могут являться важными неблагоприятными факторами развития инсульта и летального исхода у таких пациентов. До конца не выяснены возможности оптимальной медикаментозной терапии у пациентов старческого возраста, ее преимущества или недостатки при сравнении с хирургическими методами лечения. Отмечены разноречивые результаты открытых и эндоваскулярных операций у пациентов старших возрастных групп. Дальнейшие исследования могут помочь в определении оптимального лечебного подхода или его индивидуализации у пациентов пожилого и старческого возраста с симптомными и асимптомными стенозами внутренней сонной артерии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хрипун А.И.

Сбор и обработка материала — Лолуев Р.Ю.

Написание текста — Прямиков А.Д., Лолуев Р.Ю.

Редактирование — Миронков А.Б., Хрипун А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Выбор тактики хирургического лечения стено-окклюзирующей патологии у пациентов пожилого и старческого возраста в настоящее время является актуальной неразрешенной проблемой. Особенно это касается асимптомных стенозов сонных артерий, при которых определение показаний к хирургии должно приниматься крайне взвешенно, с учетом рисков естественного течения заболевания и степени выраженности сочетанной соматической патологии. В представленной статье проводится всесторонний анализ проблемы выбора тактики лечения пациентов старших возрастных групп с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий, предлагается сравнение прямого и эндоваскулярного методов хирургического лечения этой патологии.

Планируя лечение больных старших возрастных групп, следует учитывать более высокий риск анестезиологических осложнений, связанный с часто осложненным соматическим статусом пациентов. В качестве возможного пути решения этой проблемы стали активно применять менее инвазивные по сравнению с каротидной эндартерэктомией эндоваскулярные методики ангиопластики со стентированием сонных артерий. Действительно, в многоцентровом исследовании CREST (2000—2003 гг.) отмечалось снижение частоты нарушений коронарного кровообращения у больных после эндоваскулярных вмешательств с 2,3% (каротидная эндартерэктомия) до 1,1% (ангиопластика и стентирование). Однако у пациентов старше 70 лет значительно повышался риск церебральных осложнений. Метаанализ проведенных исследований (J. Voeks, G. Howard, 2011) показывает, что у пациентов старше 70 лет частота нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу после ангиопластики и стентирования в 2 раза (HR 2,05; 95% ДИ 1,48—2,82) превышает осложнения каротидной эндартерэктомии. В представленной статье авторам также удалось убедительно продемонстрировать неоднозначность выбора эндоваскулярного метода в лечении стенозов ВСА у пациентов исследуемой возрастной группы в связи с более высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Причиной более высокой частоты осложнений у пациентов пожилого возраста являются характерные для данной возрастной группы распространенные атеросклеротические поражения всей сосудистой системы, являющиеся источником церебральной эмболии при внутрисосудистых манипуляциях. Кальцифицированные атеросклеротические бляшки и выраженная извитость магистральных артерий также часто встречаются у больных исследуемой группы. Они создают технические сложности при проведении ангиопластики и стентирования и могут рассматриваться в качестве относительных противопоказаний к эндоваскулярному вмешательству.

Учитывая сказанное, следует отметить, что в настоящее время методом выбора реконструктивной хирургии брахиоцефальных артерий у пациентов старших возрастных групп является каротидная эндартерэктомия. Совершенствование и стандартизация хирургической техники, проведение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга кровоснабжения, метаболизма и функции головного мозга, а также выполнение открытого реконструктивного вмешательства в условиях локорегионарной анестезии при сохранении сознания пациента позволяют снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, в том числе связанных с отягощенным соматическим статусом больных.

Работа представляет интерес для специалистов, занимающихся профилактикой и лечением ишемического инсульта, и позволяет развенчать миф о нецелесообразности оперативного лечения пациентов старшей возрастной группы. В качестве пожелания можно указать на целесообразность описания возможностей использования локорегионарной анестезии и выполнения каротидной эндартерэктомии в сознании у такихх пациентов с целью снижения анестезиологического риска открытого хирургического вмешательства.

В.А. Лукшин (Москва)