Список сокращений
ДВ — диффузионно-взвешенный
ДС — дугоотростчатые суставы
ИКД — измеряемый коэффициент диффузии
МПД — межпозвонковый диск
Введение
Межтеловой спондилодез, выполняемый из переднего, бокового или заднего доступов, остается «золотым стандартом» хирургического лечения большинства дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника [1]. Данная патология затрагивает активное трудоспособное население, в том числе распространена у профессиональных спортсменов [2]. Интенсивные и зачастую нефизиологичные физические упражнения провоцируют повышение внутридискового давления и избыточную нагрузку на дугоотростчатые суставы (ДС) [3], что ускоряет дегенерацию межпозвонковых дисков (МПД) и развитие спондилоартроза со стенозом позвоночного канала или сегментарной нестабильностью/гипермобильностью [4]. Это приводит к ограничению функциональной активности и снижению спортивных результатов вплоть до прекращения профессиональной карьеры [5]. При хирургическом лечении патологии ригидная стабилизация в ряде случаев сопровождается существенным ограничением подвижности оперированного сегмента с перегрузкой и ускорением дегенерации смежного уровня, что также неблагоприятно отражается на возврате в спорт [6].
Поиск данных литературы не выявил исследований, посвященных анализу результатов применения минимально инвазивного поясничного спондилодеза у профессиональных спортсменов. Имеются лишь единичные несистемные ретроспективные наблюдения, описывающие результаты открытых и малотравматичных декомпрессивно-стабилизирующих методов. Перечисленные обстоятельства явились побудительным моментом к проведению данного исследования.
Цель исследования — провести анализ результатов выполнения минимально инвазивного поясничного спондилодеза у профессиональных спортсменов по данным инструментальных обследований.
Материал и методы
В Центре нейрохирургии ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина г. Иркутска» проведено нерандомизированное ретроспективное исследование, в которое включены 27 пациентов-атлетов (19 мужчин и 8 женщин). Средний возраст исследуемых составил 29 (26; 34) лет. Период наблюдения после операции — в среднем 4 (3; 5) года.
Критерии включения в исследование:
— профессиональный характер занятий спортом до операции и желание сохранить спортивную карьеру после операции;
— стойкий корешковый болевой синдром, резистентный к консервативной терапии в течение 6—8 нед;
— дегенеративное заболевание в сегментах LII—SI;
— снижение высоты межтелового промежутка, спондилоартроз или сегментарная нестабильность по данным нейровизуализации;
— положительный дископункционный тест;
— доступная информация о пациентах в отдаленном периоде.
Критерии исключения из исследования:
— выполненные ранее операции на поясничном уровне;
— конкурирующая патология поясничных сегментов травматического, опухолевого, воспалительного генеза;
— отказ от участия в исследовании.
Хирургическая техника. Использовали малотравматичный хирургический доступ, декомпрессию невральных структур выполняли по общепринятым стандартам с использованием операционного микроскопа OPMI Pentero 900 («Carl Zeiss Meditec AG», Германия), силового оборудования («Anspach Effort», США) и интраоперационной флюороскопии («Philips», Нидерланды). В зависимости от вида спондилодеза (передний, боковой или трансфораминальный) применяли соответствующие ранорасширители и специализированный инструментарий, для дорсальной стабилизации использовали перкутанные транспедикулярные системы.
Критерии оценки. До вмешательства и при последнем обследовании анализировали: 1) общий поясничный лордоз на боковых спондилограммах в нейтральном положении по методу Кобба; 2) изменения в смежном МПД по магнитно-резонансным томограммам (МРТ) по классификации C. Pfirrmann и соавт. [7], 3) ДС по классификации A. Fujiwara и соавт. [8]; 4) измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) в смежном МПД по данным диффузионно-взвешенной (ДВ) МРТ [9]; 5) площадь многораздельных мышц по аксиальным магнитно-резонансным срезам [10].
Статистическая обработка данных проведена с использованием программного обеспечения Statistica for Windows версия 6.0. Описание результатов представлено в виде Me (25%; 75%), где Me — медиана; 25%; 75% — интерквартильный размах. При сравнении значений применили критерий Вилкоксона. Статистически значимыми считали результаты при p<0,05. Анализ данных производился двумя экспертами, ослепленными в отношении сведений о пациенте, с использованием статистики Каппа.
Результаты
Общие сведения о виде спорта, характере патологического процесса, количестве оперированных сегментов и способах хирургического лечения представлены в таблице.
Характеристика пациентов, включенных в исследование
| Критерий | Пациенты (n=27) |
| Вид спорта до операции, n (%) | |
| тяжелая атлетика | 9 (33,4) |
| горные лыжи | 3 (11,1) |
| борьба | 3 (11,1) |
| бокс | 4 (14,8) |
| футбол | 2 (7,4) |
| хоккей с мячом | 3 (11,1) |
| легкая атлетика | 2 (7,4) |
| теннис | 1 (3,7) |
| Патология, n (%) | |
| грыжа МПД с сегментарной нестабильностью | 11 (40,7) |
| стеноз позвоночного канала | 9 (33,4) |
| спондилолистез | 4 (14,8) |
| локальная кифотическая деформация | 3 (11,1) |
| Количество оперированных сегментов, n (%) | |
| 1 | 20 (74,1) |
| 2 | 6 (22,2) |
| 3 | 1 (3,7) |
| Вид операции, n (%) | |
| передний поясничный межтеловой спондилодез | 4 (14,8) |
| прямой боковой межтеловой спондилодез | 6 (22,2) |
| трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез | 14 (51,9) |
| комбинация методов | 3 (11,1) |
Примечание. МПД — межпозвонковый диск.
При использовании статистики Каппа отмечено хорошее и отличное качество межэкспертного согласования для каждого из измеряемых инструментальных параметров.
При анализе данных инструментального обследования выявлено статистически значимое увеличение общего поясничного лордоза после операции с 35,2° (32,4; 37,9) до 44,1° (37,8; 49,4) (p=0,02); наличие статистически незначимой атрофии площади многораздельных мышц по сравнению с дооперационным значением с 7,6 (6,0; 8,4) до 5,8 (5,1; 6,9) см2 (в среднем не более 30%). Значительная дегенерация вышележащего МПД по классификации C. Pfirrmann и соавт. и ДС по классификации A. Fujiwara и соавт. на смежном сегменте по результатам поясничной МРТ не зарегистрирована — p=0,44 и p=0,78 соответственно. При изучении ИКД смежного МПД в динамике зафиксировано статистически незначимое изменение параметра с 1427 (1372; 1491) мм2/с до 1315 (1246; 1352) мм2/с (p=0,09).
Ранние послеоперационные осложнения — инфекция области хирургического вмешательства (n=1) и венозные тромбоэмболические осложнения (n=1) купированы консервативными методами. В отдаленном периоде при симптомной дегенерации смежного ДС (n=2) использованы терапевтические способы (физиотерапевтическое, антиневритическое, противовоспалительное лечение) с полным регрессом симптоматики, при несостоятельности фиксирующей конструкции и псевдоартрозе (n=1) пациент отказался от предложенной ревизии.
Средний срок возврата к прежней спортивной деятельности составил 14 (9; 17) нед.
На рисунке представлен клинический случай 33-летнего мастера спорта по горным лыжам, который в связи с рецидивирующим болевым синдромом, длящимся в течение 12 нед, перестал участвовать в соревнованиях. Боль локализовалась в спине и обеих ногах, носила корешковый характер и усиливалась при статических и динамических нагрузках. Кроме того, пациент испытывал онемение в зоне боли в левой ноге, а также слабость в ногах при ходьбе на расстояние <300 м.
Рисунок (а—л). Клинический пример. Пациент З., 33 лет.
а, б — дооперационная поясничная спондилография в боковой и прямой проекциях: отмечено снижение высоты нижнепоясничных межтеловых промежутков, сохранение поясничного лордоза и левосторонняя деформация в коронарной плоскости; в, г, д, е — дооперационные магнитно-резонансные томограммы поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и аксиальных проекциях на уровне межпозвонковых дисков LIII—LIV, LIV—LV и LV—SI соответственно: верифицировано многоуровневое дегенеративное заболевание в межпозвонковом диске LIII—SI с гипертрофией дугоотростчатых суставов на фоне врожденно узкого позвоночного канала; ж, з — послеоперационная поясничная спондилография в боковой и прямой проекциях через 6 мес после TLIF в сегментах LIII—SI с транскутанной транспедикулярной стабилизацией, признаки нестабильности и несостоятельности фиксирующих элементов не выявлены; и, к, л — послеоперационные мультиспиральные компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и аксиальных проекциях на уровне межпозвонковых дисков LIII—LIV, LIV—LV и LV—SI соответственно через 5 лет после операции: признаки дегенеративного заболевания смежного сегмента не зарегистрированы, дополнительной компрессии в оперированных сегментах нет.
Рисунок (м—о). Клинический пример. Пациент З., 33 лет.
м — послеоперационные мультиспиральные компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и аксиальных проекциях на уровне межпозвонковых дисков LIII—LIV, LIV—LV и LV—SI соответственно через 5 лет после операции: признаки дегенеративного заболевания смежного сегмента не зарегистрированы, дополнительной компрессии в оперированных сегментах нет; н, о — послеоперационные мультиспиральные компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и аксиальной проекциях на уровне межпозвонкового диска LV—SI, верифицированы полноценный костный блок в сегментах LIII—LV и псевдоартроз в LV—SI с переломом нижней пары транспедикулярных винтов (указан стрелками)
При неврологическом обследовании выявлены чувствительные нарушения в дерматоме LV, SI корешков слева, при этом двигательные расстройства не зарегистрированы. Отмечены болезненность при перкуссии остистых отростков в нижнепоясничном отделе позвоночника, ограничение движений при наклоне вперед и назад, а также положительные симптомы натяжения — справа 50°, слева 40°. Верифицирована также положительная маршевая проба с усилением болевого синдрома и слабости в ногах, расширение зоны онемения левой ноги.
Учитывая неэффективность консервативного лечения, наличие стойкой корешковой неврологической симптоматики и синдрома каудогенной перемежающейся хромоты, стеноз позвоночного канала врожденного и приобретенного характера, пациенту предложили и выполнили минимально-инвазивное декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство из параспинального доступа с реконструкцией позвоночного канала, межтеловым спондилодезом в сегментах LIII—SI с транскутанной транспедикулярной стабилизацией.
Впоследствии пациент дважды становился золотым и трижды — серебряным призером региональных и международных соревнований.
Через 5 лет после операции на тренировке отметил выраженную болезненность в люмбосакральном отделе, ограничивающую наклоны вперед. При неврологическом обследовании чувствительные и двигательные расстройства не зарегистрированы.
При инструментальном исследовании верифицирован псевдоартроз в сегменте LV—SI с переломом нижней пары транспедикулярных винтов — от ревизионного вмешательства пациент отказался.
В связи с наличием болевого синдрома в поясничном отделе, обусловленного нестабильностью фиксирующей конструкции и значительно снижающего функциональные возможности, пациент вынужден отказаться от прежней спортивной деятельности. После прекращения индивидуальной спортивной карьеры занялся тренерской деятельностью. На фоне снижения физических нагрузок интенсивность болевого синдрома минимальная.
Обсуждение
Профессиональные спортсмены — особая группа пациентов, имеющих высокий базовый уровень физической подготовки, значительную мотивацию к возвращению в прежний ритм функциональной активности в кратчайшие сроки в случае оперативных вмешательств без ухудшения исходного уровня спортивного мастерства [11]. Прекращение спортивной деятельности вследствие клинических проявлений дегенеративных заболеваний позвоночника имеет большое значение для профессионального спортсмена в плане психологических, социальных и финансовых последствий [5]. В случае необходимости оперативного лечения продолжительность спортивной карьеры во многом зависит как от выбранной хирургической методики, так и от правильно подобранной реабилитационной программы [4].
Дегенеративные изменения в поясничных сегментах у профессиональных спортсменов регистрируются в 10—35% случаев [12]. Это связано преимущественно с тем, что запредельные и нефизиологичные физические нагрузки во время занятий спортом способствуют развитию и прогрессированию дегенерации в позвоночно-двигательных сегментах [4]. Высокоамплитудные движения в поясничном отделе сопровождаются развитием биомеханических изменений в позвоночнике с формированием клинически значимого стеноза позвоночного канала, сегментарной нестабильности или деформаций [3]. Такая дегенерация сопровождается снижением спортивных достижений и является частой причиной отказа от занятий спортом [13]. Следует также отметить, что длительные профессиональные спортивные нагрузки, начинающиеся с детского возраста и до окончательного формирования опорно-двигательного аппарата, изначально формируют патологическое функционирование позвоночно-двигательных сегментов с их гипер- или гипомобильностью [4, 5].
Консервативная тактика лечения пациентов, активно занимающихся спортом, зачастую не обеспечивает стойкий положительный эффект [14], а методики микродискэктомии [11] и тотальной артропластики поясничных сегментов имеют ограниченные показания к проведению и не являются приоритетными [15]. В связи с этим предпочтительным хирургическим вмешательством в подобных случаях является поясничный межтеловой спондилодез [2].
Хирургические вмешательства, связанные с ригидной фиксацией оперированных сегментов, особенно многоуровневых, сопряжены с ограничением подвижности поясничного отдела и изменением кинематики позвоночника в целом, что особенно актуально у пациентов, ведущих активный образ жизни, и профессиональных спортсменов [16]. Кроме того, дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства связаны с прямым повреждением паравертебральных мышц и их атрофическими изменениями, чего не происходит при переднем или боковом доступах [1]. Эти факторы влияют не только на правильное распределение биомеханических нагрузок, но и на качество спортивного результата после хирургического лечения [17]. Установлено, что поясничный спондилодез не является противопоказанием к возобновлению контактных видов спорта [18].
Рекомендации по сроку возврата к прежней спортивной деятельности неоднозначны. Так, существуют рекомендации возврата к контактным видам спорта не ранее чем через 4—6 мес после операции [17]. A. Abla и соавт. [19] установили, что после ламинэктомии и ригидной стабилизации возвращение к игре в гольф возможно только через 6 мес после операции. В исследовании G. Shifflett и соавт. при анализе результатов одно- и двухуровневого поясничного спондилодеза у 35 профессиональных гольфистов отметили возврат к прежней спортивной деятельности у 45,2% спортсменов в срок от 6 до 12 мес и у 48,4% — в срок >1 года. При этом в 8 случаях после открытых дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств отмечено ухудшение качества игры в гольф, чего не наблюдалось после минимально инвазивного заднебокового и переднего поясничного спондилодеза [12]. G. Schroeder и соавт. описали полную спортивную реабилитацию 8 профессиональных хоккеистов после одноуровневых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств с восстановлением прежнего качества игры [14]. По результатам ретроспективного наблюдения, 6 представителей контактных видов спорта после односегментарной дорсальной ригидной стабилизации вернулись к тренировкам в среднем через 6 нед, а к прежней спортивной активности — в среднем через 3 мес [11].
В проведенном нами исследовании впервые представлены систематизированные инструментальные результаты выполнения минимально инвазивного ригидного спондилодеза у 27 профессиональных спортсменов, которые в подавляющем большинстве случаев вернулись к полноценной спортивной карьере в среднем через 14 нед.
Ограничения исследования
К ограничениям исследования, которые могли повлиять на его результаты, следует отнести: 1) малую выборку пациентов, 2) ретроспективный характер исследования, 3) относительно непродолжительный (<10 лет) период наблюдения, 4) отсутствие внутригруппового сравнения в зависимости от способа спондилодеза.
Заключение
Применение минимально инвазивного поясничного спондилодеза, выполняемого из переднего, бокового и трансфораминального доступов, у профессиональных атлетов показало высокую частоту возврата в спорт.
При динамической оценке инструментальных данных после одно- и двухсегментарной стабилизации не было несостоятельности фиксирующих элементов, признаков выраженной дегенерации смежного уровня и послеоперационной мышечной атрофии. Случай прекращения спортивной карьеры связан с нестабильностью протяженной конструкции и ее неспособностью противостоять физическим нагрузкам.
Требуется продолжение исследований, направленных на сравнительный анализ различных хирургических методов и конструктивно различающихся имплантатов, в том числе на большей когорте пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Бывальцев В.А.
Сбор и обработка материала — Бывальцев В.А., Калинин А.А., Алиев М.А., Шепелев В.В., Пестряков Ю.Я.
Написание текста — Бывальцев В.А., Калинин А.А.
Редактирование — Бывальцев В.А., Коновалов Н.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
В современной хирургии позвоночника все больше внимания уделяется возможности его реконструкции, направленной на восстановление функций. С этой точки зрения сохранение максимально возможного объема движений, статики и динамики пораженного сегмента позвоночника при лечении его дегенеративных заболеваний является одним из приоритетных направлений. На сегодняшний день главенствовавшее ранее представление о необходимости обязательного создания фиксации пораженного сегмента, обеспечения условий для корпородеза и артродеза фасетчатых суставов подвергается пересмотру, сужаются показания для данного типа вмешательств. В представленной работе обсуждается эффективность хирургического лечения заболеваний поясничного отдела позвоночника профессиональных спортсменов. Авторы рассматривают как формирование эффективного спондилодеза после декомпрессивно-стабилизирующих операций, так и функциональные возможности восстановления и возвращения в большой спорт этой категории пациентов. Необходимо в связи с этим особо отметить важность оценки эффективности применения динамических систем стабилизации, речь о которых идет в начале комментария. Безусловно, отсутствие спондилодеза при динамической стабилизации исключает данные наблюдения из поля зрения авторов работы, но эта тема наверняка послужит предметом последующих исследований. Учитывая, что хирургия позвоночника у профессиональных спортсменов является особой категорией лечения патологии, которая возникает на фоне экстремальных, часто запредельных нагрузок, разработкой методов лечения для данного контингента нередко занимаются специализированные учреждения и врачи, а алгоритмы лечения принципиально отличаются от таковых у пациентов с обычными нагрузками. В англоязычной литературе статьи по поводу лечения спортсменов часто группируют по определенному спортивному направлению (American Footbal spine degeneration, Vaccaro A.), для каждого из которых создаются определенные лечебные алгоритмы. Настоящее исследование представляет безусловный интерес, так как в нем обоснованы периоды активной реабилитации: возврат к контактным видам спорта не ранее чем через 4—6 мес после операции (Abla A. и соавт., [19] в статье), а также показана перспектива возврата к прежней спортивной деятельности у 45,2% спортсменов в срок от 6 до 12 мес.
А.О. Гуща (Москва)