Список сокращений

ВЭ — височная эпилепсия

Инвазивный видео-ЭЭГ мониторинг — синхронная регистрация электроэнцефалограммы с использованием инвазивных электродов и видеозаписи состояния пациента

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ФКД — фокальная кортикальная дисплазия

ЭЗ — эпилептогенная зона

ЭОО — электроды овального отверстия

ЭЭГ — электроэнцефалография

Введение

Для проведения инвазивной электроэнцефалографии (ЭЭГ) существует ряд методов имплантации электродов: электроды овального отверстия (ЭОО), субдуральные полоски и сетки, стерео-ЭЭГ, а также их комбинации. Каждый из этих методов имеет свои преимущества, недостатки и осложнения [1]. По данным проведенного систематического обзора, результаты методов инвазивной ЭЭГ вариабельны [2]. Количество прямых сравнительных исследований методов в литературе ограничено, и они имеют ретроспективный дизайн [3, 4]. Выбор метода инвазивной ЭЭГ у конкретного больного нередко становится предметом дискуссий.

Цель исследования — анализ результатов синхронной регистрации электроэнцефалограммы с использованием инвазивных электродов и видеозаписи состояния (инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга) взрослых пациентов с височной эпилепсией (ВЭ) и определение подхода к выбору метода инвазивной ЭЭГ.

Материал и методы

Характеристика исследования

В когортное исследование включены 82 пациента, которым в ФГБУ «ФЦН» Минздрава России (Новосибирск) за период с 2013 по 2020 г. проведена синхронная регистрация электроэнцефалограммы с использованием инвазивных электродов и видеозаписи состояния пациента при ВЭ (инвазивный видео-ЭЭГ мониторинг) для уточнения локализации эпилептогенной зоны (ЭЗ). Критерии отбора пациентов: 1) возраст 18 лет и более; 2) пациенты, ранее не оперированные по поводу эпилепсии; 3) пациенты с фармакорезистентной ВЭ без онкологической и сосудистой патологии. Критерии исключения: 1) отсутствие клинических и/или инструментальных данных обследования (магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), ЭЭГ и др.); 2) отсутствие эпилептических приступов во время инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга.

Методы инвазивной электроэнцефалографии

Субдуральные полоски устанавливали преимущественно на полюс и под основание височной доли. При необходимости электроды имплантировали на лобную, оперкулярную, теменную и затылочную области при подозрении на их участие в эпилептогенезе. Субдуральные сетки охватывали лобную и височную доли, включая оперкулярные области. Глубинные внутримозговые электроды (в количестве 1—2) имплантировали в височные доли с обязательной регистрацией потенциалов от мезиальных структур. При проведении стерео-ЭЭГ инвазивный мониторинг дополняли имплантацией электродов в смежные структуры (инсулярную, оперкулярную, лобную, теменную, орбито-фронтальную области), возможно, связанные с возникновением и ранним распространением приступов. ЭОО устанавливали стандартным способом [5]. Комбинации методов в данной работе представляли собой сочетание кортикальных полосок, установленных на латеральную поверхность и основание височной доли, с 1—2 внутримозговыми электродами либо электродами овального отверстия для регистрации активности медиальных отделов височной доли.

Исходы применения инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга и лечения

Эффективность инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга оценивали по выявлению ЭЗ и результатам резективной хирургии. При наличии различных видов приступов и невыявлении зоны начала одного из них результат мониторинга считался отрицательным. Исходы резективной хирургии оценивали по шкале Engel после 6 мес наблюдения. Модель алгоритма для выбора метода инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга формировали на основании результатов анализа материала и данных литературы.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения R-версии 4.0.2 [6]. При сравнении двух независимых групп по бинарному признаку использовали двусторонний точный критерий Фишера.

Результаты

Анализ результатов инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга

Среди 82 пациентов было 36 мужчин и 46 женщин. Возраст составил в среднем 33,1 (18—55) года. Сведения о больных приведены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов

Примечание. ВЭ — височная эпилепсия; МРТ — магнитно-резонансная томография; ФКД — фокальная кортикальная дисплазия.

ЭЗ выявлена у 72 (88%) больных. У 7 (8,5%) больных обнаружены множественные фокусы инициальной активности (с лобной и височной долей). В 1 случае на стерео-ЭЭГ выявлена инициальная активность в оперкуло-инсулярной области. Для окончательного выбора метода оперативного лечения в 6 (7%) случаях потребовался мониторинг инвазивной ЭЭГ другой модальности. Из них 2 больным проведена замена кортикальных электродов на глубинные, с помощью которых выявлена ЭЗ. Одному больному имплантированы ЭОО дополнительно к проведенному субдуральному мониторингу. Таким образом, 82 больным проведено 85 инвазивных процедур (табл. 2).

Таблица 2. Методы инвазивной электроэнцефалографии

Примечание. ЭЭГ — электроэнцефалография.

Из осложнений отмечена незначительная транзиторная гипестезия по третьей ветви тройничного нерва у 5 из 9 больных с ЭОО. Из них у 2 больных выявлена транзиторная двусторонняя слабость жевательных мышц.

Статистический анализ показал, что вероятность обнаружения ЭЗ была выше у пациентов со структурной эпилепсией. Существенное значение также имела семиотика приступов. Ретроспективно мы установили, что у пациентов с пароксизмами, не характерными для височной доли (в структуре височных приступов или отдельно с дальнейшим развитием височного приступа, к примеру, обонятельные галлюцинации, миоклонии в лице, руке, гипермоторные, атонические приступы, ларингеальный спазм и т.д.) вероятность обнаружения ЭЗ меньше. Мы обозначили данную группу пациентов «с подозрением на височную плюс» эпилепсию по аналогии P. Ryvlin и P. Kahane, которые выделяют «височную плюс» эпилепсию [7]. Авторы рассматривают эту форму при вовлечении в ЭЗ анатомических структур, смежных с височной долей по данным стерео-ЭЭГ. Их результаты демонстрируют необходимость выполнения не только височной лобэктомии, но и резекции дополнительных участков, прилегающих к височной доле, в которых отмечались признаки ЭЗ [8]. В нашей работе группа пациентов с «классической» картиной приступов, характерных для височной доли (приступы по типу «дежа вю», с эпигастральным дискомфортом, дистонической установкой руки, мануальными автоматизмами и т.д.) включала 59 (72%) пациентов, «с подозрением на височную плюс» эпилепсию — 23 (28%). Согласно статистическому анализу, у пациентов «с подозрением на височную плюс» эпилепсию частота выявления ЭЗ была меньше, чем у пациентов с типичной картиной ВЭ (табл. 3).

Таблица 3. Выявление эпилептогенной зоны в зависимости от ряда факторов

Примечание. ЭЗ — эпилептогенная зона; МРТ — магнитно-резонансная томография; ВЭ — височная эпилепсия.

Необходимо отметить, что у 11 из 23 больных «с подозрением на височную плюс» эпилепсию ЭЗ, по данным инвазивной ЭЭГ, находилась в пределах височной доли, в 1 случае — в оперкуло-инсулярной области, у 6 пациентов обнаружены множественные фокусы. У пациентов с типичной клинической картиной ЭЗ находилась в пределах височной доли, что не оказало существенного влияния на объем хирургического вмешательства.

Анализ хирургического лечения

Хирургическое лечение в дальнейшем проведено 74 (90%) больным. От операции отказались 5 (6%) пациентов и еще для 3 (4%) — запланировано оперативное вмешательство на момент написания статьи. При выявлении множественных фокусов эпилепсии, а также при отказе больных от резективной хирургии 8 (11%) пациентам выполнена имплантация стимуляторов блуждающего нерва и 3 (4%) — глубинной стимуляции мозга. Резективная хирургия выполнена 63 (85%) больным. Из них переднемедиальная височная лобэктомия проведена 59 (93%) пациентам по стандартной методике [9]. Селективная амигдалогиппокампэктомия подвисочным доступом выполнена 1 (2%) пациенту. Расширенная резекция, включающая переднемедиальную височную лобэктомию с дополнительной резекцией фокальной кортикальной дисплазии (ФКД) в задних отделах ипсилатеральной височной доли, выполнена 1 (2%) пациенту, 2 (3%) больным проведена резекция, ограниченная ФКД в оперкуло-инсулярной области задних отделов височной доли.

Средняя длительность послеоперационного наблюдения у 45 больных составила 17 мес (от 7 до 44 мес) (табл. 4).

Таблица 4. Результаты резективной хирургии с учетом клинических данных

Примечание. ¹ — МРТ⁺ — МРТ-позитивная (структурная) эпилепсия; ² — МРТ^— — МРТ-негативная эпилепсия; ³ — Височная «+» — пациенты «с подозрением на височную плюс» эпилепсию; МРТ — магнитно-резонансная томография; ФКД — фокальная кортикальная дисплазия; ВЭ — височная эпилепсия; ЭЭГ — электроэнцефалография.

Пациенты, у которых объем операции скорректирован с учетом данных о локализации ЭЗ по инвазивной ЭЭГ (селективная амигдалогиппокампэктомия, резекция ФКД, расширенная резекция), в 3 случаях имели исход Engel I. У еще 1 пациента с резекцией ФКД в оперкуло-инсулярной области результат оказался Engel IV. Пациенты с отсутствием приступов (Engel I) в подавляющем большинстве случаев имели структурные поражения на МРТ и типичную симптоматику ВЭ (см. табл. 4). С МРТ-негативной эпилепсией оперированы 9 пациентов: у 4 выявлен глиоз мозговой ткани, у 5 — признаки ФКД.

Подход к выбору метода инвазивной электроэнцефалографии

Согласно полученным данным, при определении подхода к выбору метода инвазивной ЭЭГ пациенты разделены на группы по МРТ характеристике и семиотике как наиболее значимым факторам при поиске ЭЗ. С учетом выявленных факторов и данных литературы при «подозрении на височную плюс» эпилепсию использовали только стерео-ЭЭГ.

У пациентов с МРТ-позитивными случаями определяли количество потенциальных эпилептогенных поражений (одно или два и более). При обнаружении двух очагов и более оценивали их расположение относительно полушарий мозга (унилатеральная или билатеральная локализация). При решении вопроса латерализации эпилептогенного очага приоритет отдавали в пользу применения стерео-ЭЭГ, субдуральных полосок и ЭОО.

При наличии одного поражения на МРТ мы преимущественно выполняли субдуральный мониторинг полосками. Дополнительно при необходимости увеличивали количество полосок, которые имплантировали на смежные с височной долей области мозга. Однако с учетом «слепой» установки субдуральных полосок и их кортикального расположения, что может негативно сказаться на результатах мониторинга, подход изменен на выбор модальности в зависимости от локализации поражения. Следует отметить, что инвазивная ЭЭГ в таких случаях выполнялась при электроклиническом расхождении данных (различная латерализация по семиотике и ЭЭГ), при расхождении данных МРТ и ЭЭГ (разная латерализация инициальной активности, высокая интериктальная активность на контралатеральной стороне, субклинические паттерны приступов на контралатеральной стороне). В подобных ситуациях метод имплантации электродов может быть выбран в зависимости от глубинной (например, мезиальный височный склероз — внутримозговые электроды) или кортикальной/субкортикальной (например, ФКД средней височной извилины, полюса височной доли — субдуральные полоски, сетки) локализации поражения.

При МР-негативной ВЭ и неясной картине скальповой ЭЭГ для определения латерализации очага среди методов инвазивной ЭЭГ выбирали стерео-ЭЭГ и субдуральные полоски.

Во всех случаях вовлечения ЭЗ в область функциональной значимой зоны преимущество оставляли за субдуральными сетками.

Описанный выше алгоритм представлен на рисунке.

Алгоритм выбора метода интракраниальной электроэнцефалографии при височной эпилепсии.

еЭЭГ — стерео-ЭЭГ; ЭОО — электроды овального отверстия. В алгоритме в конечном шаге некоторых групп рассмотрено несколько вариантов техник. Приоритетный метод в них расположен первым в списке. Подробное описание в тексте.

Обсуждение

На этапе планирования тактики выполнения инвазивной ЭЭГ ключевым моментом является исключение ЭЗ в смежных с височной долей структурах, которые могут не попасть в область резекции. По имеющимся данным, стерео-ЭЭГ расценена как наиболее предпочтительная опция, подтверждающая наличие «височной плюс» эпилепсии [8]. В нашей работе мы также выбрали стерео-ЭЭГ в качестве приоритетного метода при исключении «височной плюс» эпилепсии и МРТ-негативной форме.

Билатеральные процедуры с субдуральными сетками гораздо тяжелее переносятся пациентами, при этом их эффективность сопоставима со стерео-ЭЭГ [2, 10, 11]. Количество осложнений при ЭОО, стерео-ЭЭГ и субдуральных полосках меньше, чем при субдуральных сетках, хотя различия статистически незначимые [2, 11]. Стерео-ЭЭГ характеризуется высокой точностью установки электродов по сравнению с кортикальными полосками. При двусторонних изменениях мезиальных височных структур возможно использование ЭОО в сочетании со скальповой ЭЭГ с хорошей эффективностью, точностью и минимальным риском развития осложнений [12].

Дифференцированный подход к инвазивной ЭЭГ может быть использован для рассмотрения объема операции при ВЭ [13, 14]. С учетом получаемых данных может быть выбрана селективная или переднемедиальная височная лобэктомия. Подтверждение наличия ЭЗ только в структурном поражении (при МРТ-позитивной эпилепсии) может стать показанием к удалению только этого участка [15]. Предлагаемый нами алгоритм позволит увеличить частоту успешных случаев как интракраниального мониторинга, так и дальнейших результатов хирургического лечения. Возможно, с обнаружением обширных ЭЗ частота резективной хирургии снизится. Но, с другой стороны, это может привести к уменьшению числа пациентов с рецидивом приступов в катамнезе. Алгоритм имеет особое значение при лимитированных ресурсах применения таких методов нейровизуализации, как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), магнитоэнцефалография (МЭГ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), и модальностей инвазивной ЭЭГ.

Ограничения исследования

Ограничениями исследования являются относительно малое число пациентов и моноцентровой характер. Выделение пациентов «с подозрением на височную плюс» эпилепсию имеет субъективный характер. Кроме того, в алгоритме не рассмотрено значение современных методов визуализации и исследований (ПЭТ, МЭГ и др.). Тактика при эпилепсии детского возраста может несколько отличаться и потребовать дополнительных опций.

Несмотря на полученные результаты, окончательный выбор того или иного метода инвазивной ЭЭГ остается за консилиумом и/или оперирующим хирургом. Для повышения результативности инвазивного мониторинга требуется проведение дополнительных исследований в этой области.

Заключение

Результаты инвазивной электроэнцефалографии и исходы хирургического лечения демонстрируют достаточную эффективность представленной тактики. Алгоритм удобен и может применяться для выбора метода инвазивной электроэнцефалографии у пациентов с височной эпилепсией. Необходимы дополнительные исследования в этой области.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Джафаров В.М., Рзаев Д.А.

Сбор и обработка материала — Джафаров В.М., Гузеева А.С., Халепа А.А.

Статистический анализ данных — Амелина Е.В.

Написание текста — Джафаров В.М.

Редактирование — Дмитриев А.Б., Денисова Н.П., Рзаев Д.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии — бурно развивающееся в последнее время направление нейрохирургии в РФ. Эффективность такого лечения напрямую связана с точностью определения локализации эпилептогенной зоны (ЭЗ). Основной задачей предхирургического обследования является определение не только ЭЗ, но и того, может ли эта зона быть резецирована без развития неврологического дефицита (Engel J Jr. Surgery for seizures. England Journal of Medicine. 1996;334(10):647-652. https://doi.org/10.1056/NEJM199603073341008).

В большинстве случаев выявить зону начала приступов можно с использованием неинвазивных методов обследования (ЭЭГ, ПЭТ, ОФЭКТ, МЭГ и др.). Именно к этому нужно стремиться при обследовании пациентов. Однако у 10% больных результаты этих обследований противоречат друг другу или не позволяют точно понять локализацию ЭЗ. Для этой категории пациентов используют различные инвазивные методы записи ЭЭГ. Представленная работа В.М. Джафарова и соавт. является актуальной и отражает современный взгляд на проведение инвазивного мониторинга. В работе ретроспективно проанализированы медицинские данные 82 пациентов с фокальной височной формой эпилепсии, прошедших инвазивную предхирургическую диагностику. Авторы произвели успешную попытку систематизации выбора методов инвазивного предхирургического обследования пациентов с фокальной височной и височной+ эпилепсией. Подобный алгоритм может быть использован на практике в качестве подсказки преимуществ выбора той или иной тактики в зависимости от особенностей пациента.

А.А. Зуев (Москва)

Комментарий

Работа посвящена вопросам стратегии и практики инвазивной ЭЭГ у пациентов с фокальной височной эпилепсией. Это важный и актуальный аспект в хирургии височной эпилепсии, так как даже в так называемых МР-позитивных случаях зона инициации приступов вовсе не обязательно и не всегда совпадает с топографией структурного поражения мозга. Авторы использовали разнообразные опции инвазивной ЭЭГ у 82 взрослых пациентов с семиотической картиной височной эпилепсии (от транскутанной имплантации электродов в зону овального отверстия до стерео-ЭЭГ множественными многоконтактными погружными электродами) и путем ретроспективной оценки полученных данных и результативности произведенных на их основании резективных операций постарались определить их достоверность, а также связанные с этими исследованиями осложнения. Инвазивная ЭЭГ оказалась достоверно информативнее у пациентов с МР-позитивными формами, а также если электро-клиническая картина приступов ограничивалась только структурами височной доли. У МР-негативных больных и лиц с «височной плюс» формой локализовать и очертить топографию зоны начала приступов удавалось реже. У таких пациентов задачей инвазивного исследования является дифференциация медиально-височного и лимбического фокусов приступной активности либо выделение изолированных фокусов в зоне полюса височной доли или латерального неокортекса. Разграничение этих состояний на основании скальповой ЭЭГ порой просто невозможно, и не менее чем у 3 подобных больных нераспознанное на МРТ эпилептогенное поражение (ФКД, склерозированный мезиальный комплекс) авторам удалось найти и прецизионно иссечь благодаря инвазивной ЭЭГ и мониторингу. Инвазивное исследование целесообразно у пациентов с височной эпилепсией и предположительно несколькими потенциальными эпилептическими фокусами. При этом стерео-ЭЭГ точнее и менее травматична, нежели субдуральные полоски и тем более субдуральные решетки. В некоторых случаях все же необходима комбинация разных опций, а у отдельных больных — даже переустановка или имплантация дополнительных электродов по ходу исследования из-за неудовлетворенности текущими сведениями.

Хотелось бы заметить, что инвазивная ЭЭГ — не «поисковая экспедиция». Даже в ситуациях с 10—12 многоконтактными электродами в одной из гемисфер мозга (у авторов их заметно меньше) объем исследуемой ткани мозга составляет <1% от всего мозгового плаща. Поэтому расположение электродов и топография каждого из их многочисленных контактов планируются в соответствии с пространственной анатомо-клинической гипотезой о локализации зоны инициации эпилептической активности и нейрональной сети, по которой предположительно происходит ее пропагация (распространение) в другие зоны и области мозга. Такая гипотеза (иногда не одна) формулируется на основании анализа электроклинической картины стереотипных приступов, начиная от ауры и кончая вневисочными симптомами и изменениями на ЭЭГ, включая противоположное полушарие, а также исходя из времени и последовательности их наступления. Упростить задачу и сузить количество электродов помогают интериктальная ПЭТ с ФДГ и МЭГ, и авторы справедливо упоминают об этом в обсуждении.

А.Г. Меликян (Москва)