Введение

Алкаптонурия — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, распространенность которого оценивается как 1 случай на 250 тыс. населения [1]. Мутация в гене HGD, расположенном на длинном плече 3-й хромосомы, приводит к отсутствию синтеза фермента оксидазы гомогентизиновой кислоты, из-за чего происходит значительное повышение уровня этой органической кислоты в крови. Частично она выводится почками, а частично метаболизируется в бензохиноны [2]. При их дальнейшей полимеризации образуются меланиноподобные соединения, имеющие темную окраску и депонирующиеся в тканях. Наиболее частыми локализациями являются фиброзный и гиалиновый хрящи, связки и сухожилия, склера, кожа, клапанный аппарат сердца [3]. Эти изменения получили определение «охроноз». Накопление охронотического пигмента со временем приводит к изменению цвета ушных раковин, склер, отдельных участков кожных покровов (в области лица, кистей, подмышечных впадин и паховых областей), которые могут быть визуально определены у взрослых пациентов [4, 5]. В структурах опорно-двигательного аппарата происходит аналогичный процесс, сопровождающийся прогрессирующими изменениями хрящевой ткани межпозвонковых дисков (чаще всего в поясничном отделе) и в гиалиновом хряще крупных суставов (коленных, тазобедренных, плечевых), часто приводящий к развитию выраженных дегенеративных изменений в них [5].

Как правило, большинство пациентов уже в возрасте около 30 лет вынуждены обращаться к врачу по поводу болевого синдрома в позвоночнике и суставах, при этом у лиц старше 45 лет терапия нередко оказывается неэффективной, поэтому требуется оперативное лечение крупных суставов позвоночника. В таких случаях изменение цвета хряща становится находкой, которая может помочь в установлении правильного диагноза. В большей степени эта патология известна в ортопедической практике, так как чаще проводится оперативное лечение суставов, а не позвоночника [6].

Описание клинического случая

Пациент (67 лет) обратился к нейрохирургу из-за боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, возникающей при непродолжительной ходьбе.

Анамнез. В течение последних 4 мес появилась и неуклонно нарастала боль импульсного, простреливающего характера, периодически жгучая, иррадиирующая по задней поверхности правого бедра и голени, беспокоили парестезии в правой голени, наружной и подошвенной поверхности правой стопы, слабость в правой стопе. Тревожила также умеренная боль по задней поверхности бедра левой ноги до уровня подколенной ямки. Впервые пациент отметил появление боли в позвоночнике в возрасте 30 лет. Эпизодически обращался к врачам. Ограничивал физическую нагрузку. В дальнейшем при осмотре пациента невролог заподозрил анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева). Пациент консультирован ревматологом, при осмотре выявлена пигментация склер и ушных раковин (рис. 1, 2). При исследовании мочи обнаружена повышенная экскреция гомогентизиновой кислоты, на основании чего установлен диагноз: алкаптонурия, охроноз ушных раковин, склер, охронотическая артропатия и охронотическое поражение позвоночника. Консервативное лечение у невролога оказалось неэффективным, направлен на консультацию к нейрохирургу.

Рис. 1. Фото левого глаза. Пигментация склеры (указана стрелкой).

Рис. 2. Фото левой ушной раковины (серо-голубое окрашивание кожи).

При осмотре обращал на себя внимание выраженный вертеброгенный синдром: отсутствовал лордоз; больной не мог согнуться в поясничном отделе; определялся выраженный гипертонус паравертебральных мышц, отмечена болезненность в области миотонических точек в проекции обоих крестцово-подвздошных сочленений, а также обнаружен положительный симптом «кашлевого толчка» с иррадиацией боли по ходу правого S1 корешка. В проекции межостистых промежутков определялась умеренная болезненность. Имел место симптом Лассега с двух сторон, более выраженный справа. Отмечалось угнетение ахиллова рефлекса с двух сторон. Выявлены ограничение подошвенного сгибания правой стопы, гипотрофия правой икроножной мышцы, болевая гипестезия на стопе и нижней трети голени в зоне иннервации S1 корешка справа.

Выполнено инструментальное обследование поясничного отдела позвоночника. 1. Рентгенография поясничного отдела позвоночника в боковой проекции (рис. 3) — выпрямлен поясничный лордоз, резко сужены щели межпозвонковых дисков, в проекции дисков определяется выраженная кальцификация. Синдесмофиты в области передних углов тел позвонков. Вакуум-феномен в проекции L_V—S_I межпозвонкового диска. 2. Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника во фронтальной и сагиттальной проекциях в режимах T1 и STIR T2 (рис. 4, 5) — резко сужены щели межпозвонковых дисков. Сколиотическое искривление позвоночника. Выпрямлен физиологический лордоз. Остеофиты и синдесмофиты на передних и боковых углах всех тел позвонков. В T1 взвешенном режиме в телах T_XII—L_V определяются множественные участки жировой дистрофии костного мозга. В режиме STIR T2 в телах L_III—L_V позвонков выявляется отек костного мозга. Гемангиома тела L_I позвонка.

Рис. 3. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции.

Кальцификация межпозвонковых дисков (указана стрелками).

Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы поясничного отдела позвоночника. Выраженный фораминальный стеноз.

а — фронтальная проекция; б — боковая проекция.

Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы поясничного отдела позвоночника. Конкресценция позвонков на уровнях T_XII—L_V.

а — фронтальная проекция; б — боковая проекция.

На основании клинической картины заболевания с торпидным вертеброгенным и корешковым болевым синдромом, признаками корешковых неврологических выпадений, обусловленных компрессией S1 корешков с двух сторон, и выявленных при МРТ и рентгенографии изменений пациенту решено провести оперативное лечение.

Операция. В положении больного на животе произведен линейный разрез кожи и подкожной клетчатки 3 см над остистыми отростками L_V—S_I. Осуществлен доступ к междужковому промежутку слева. Промежуток резко сужен, желтая связка оссифицирована. Дуги позвонков темно-землистого цвета. Выполнены интерламинотомия, фораминотомия и медиальная фасетотомия. Дуральный мешок напряжен. Левый S_I в спайках, компремирован. Выполнен радикулолиз. После мобилизации корешка и дурального мешка медиально визуализирован разрушенный, черного цвета, «пустой» межпозвонковый диск L_V—S_I. Осуществлен аналогичный доступ к проекции междужкового промежутка L_V—S_I справа. Промежуток полностью отсутствует. С применением высокочастотного бора справа выполнены интерламинотомия, фораминотомия и медиальная фасетотомия. Резецированные костные структуры имели темно-землистый цвет. Правый S_I корешок резко компремирован, синюшного цвета. Справа более резко выражен фораминальный стеноз. Выполнен радикулолиз. Межпозвонковый диск черного цвета. Выбухающее фиброзное кольцо также пигментировано и плотно спаяно с вентральной поверхностью дурального мешка (рис. 6). Произведен менингеолиз. Корешок и дуральный мешок выделены, лежат свободно и дислоцированы медиально. Межпозвонковый диск кюретирован, отправлен на гистологическое исследование. Целостность замыкательных пластинок смежных позвонков в данном промежутке не нарушена. Учитывая наличие выраженных латеральных остеофитов и коллабированный диск, стабилизацию не выполняли. При дальнейшем наблюдении за больным гипермобильности в оперированном сегменте не было.

Рис. 6. Интраоперационное фото. Видна пигментация межпозвонкового диска L_V—S_I.

В послеоперационном периоде отмечался медленный регресс корешковых и частично вертеброгенных болей с частичным восстановлением чувствительности и отчетливым нарастанием силы в правой стопе. Больной начал передвигаться самостоятельно значительно более активно.

При морфологическом исследовании выявлены следующие изменения (рис. 7). Структура фиброзного кольца межпозвонкового диска нарушена. Отсутствуют взаимно перекрещивающиеся пластинки волокнистого хряща. Коллагеновые волокна сохраняют свою направленность лишь в части диска (черная стрелка). Большинство хондроцитов лежит в гомогенном матриксе (толстая черная стрелка) с хаотично расположенными тонкими волокнами. Хондроциты расположены неравномерно (овал). В студенистом ядре видны единичные скопления клеток (неполный овал). Богатый гиалуроновой кислотой и фибриллами коллагена матрикс имеет гранулярную структуру и содержит депозиты коричневого цвета (белая стрелка). Для указанных депозитов характерно гранулярное и пластинчатое строение, они представлены охронотичным пигментом. В операционном материале пигмент выявлен во всех фрагментах диска.

Рис. 7. Гистологический препарат фрагмента удаленного диска. Нарушение структуры фиброзного кольца. Депозиты охронотического пигмента в студенистом ядре.

Окраска гематоксилином и эозином, ×150.

Обсуждение

Известно, что поражение опорно-двигательного аппарата является наиболее частым клиническим проявлением алкаптонурии у пациентов старше 25—30 лет [1]. Как правило, болевой синдром дебютирует в поясничном отделе позвоночника и имеет рецидивирующее или хроническое течение [5]. В исследовании O. Alrawashdeh и соавт. (2016) проанализированы неврологические проявления у 22 взрослых пациентов с алкаптонурией, при этом боль в поясничном отделе выявлена у всех [7]. Суставной синдром присоединяется спустя несколько лет, характеризуется развитием вторичного остеоартроза коленных, тазобедренных и плечевых суставов, нередко протекает с признаками вторичного синовита [1, 6]. Сочетание торпидного болевого синдрома в позвоночнике и крупных суставах, сопровождающегося синовитом, выявляемые при рентгенологическом исследовании изменения в позвоночнике могут стать причиной установления ошибочного диагноза «анкилозирующий спондилит» [5]. Известно, что отличительным рентгенологическим признаком алкаптонурии у взрослых является кальцификация межпозвонковых дисков с локализацией преимущественно в поясничном отделе [8].

Вертеброгенный болевой синдром при этом заболевании нередко носит торпидный характер и является основанием для продолжительного консервативного лечения. В отдельных случаях при его неэффективности больным показано оперативное лечение. В литературе имеются указания на хирургическое лечение позвоночника из-за развития при алкаптонурии выраженных дегенеративных изменений. Как следует из публикаций, при необходимости проводят оперативное лечение, в том числе удаление диска или декомпрессию спинного мозга [9—13]. В некоторых сообщениях авторы указывают на установление диагноза впервые во время операции после выявления характерной пигментации межпозвонкового диска и мягких тканей. Так, B. Mirzashahi и соавт. (2016) при оперативном лечении 51-летнего мужчины с торпидным болевым синдромом в поясничном отделе выявили темную пигментацию межпозвонкового диска, при морфологическом исследовании которого обнаружены депозиты охронотического пигмента, а в моче — повышенную концентрацию гомогентизиновой кислоты, хотя у этого больного отсутствовали типичные для охроноза изменения ушных раковин и склер [14]. В целом ретроспективная диагностика алкаптонурии по «черному» цвету межпозвонкового диска и паравертебральных тканей, выявленному интраоперационно, является крайне редкой ситуацией [13—17]. Так, S. Yucetas и соавт. (2019) обратили внимание на наиболее выраженную охронотическую пигментацию мягких тканей, в частности желтой связки, выявленную при проведении люмбальной ламинэктомии при стенозе L_III—L_V [16]. Для подтверждения диагноза во всех случаях необходимо проведение морфологического исследования интраоперационного материала, при котором у больных с алкаптонурией выявляются депозиты охронотического пигмента [18]. По данным исследователей, после оперативных вмешательств все пациенты отметили улучшение [13—16].

Таким образом, приведенный нами клинический пример полностью соответствует данным литературы. У пациента с алкаптонурией выявлены охроноз склер, ушных раковин, охронотическое поражение крупных суставов и позвоночника, которое было причиной развития торпидного болевого синдрома, ставшего показанием к проведению оперативного лечения. Интраоперационные изменения в поясничном отделе позвоночника и данные морфологического исследования межпозвонкового диска также подтвердили диагноз.

Заключение

В реальной клинической практике нейрохирурги могут столкнуться с ситуацией, когда при выявлении черной пигментации межпозвонкового диска следует заподозрить наличие у больного алкаптонурии. В случае, если диагноз алкаптонурии известен, можно предположить, какие изменения увидит нейрохирург во время операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.