Введение
По данным литературы, около 10% грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника осложняются секвестрацией со смещением фрагментов секвестра выше или ниже уровня межпозвонкового диска [1, 2].
В случае миграции секвестра выше или ниже уровня диска [3—5] минимально инвазивный подход, позволяющий сохранить анатомию и биомеханику позвоночника, выглядит наиболее адекватным, поскольку стандартный интраламинарный доступ при выраженной миграции секвестра требует расширения фенестрации с потенциальным разрушением комплекса фасеточного сустава и развитием последующей послеоперационной нестабильности.
Грыжи с высокой степенью миграции секвестра могут располагаться медиальнее ножки позвонка. I. Macnab в 1971 г. назвал эту анатомическую область «скрытой зоной» [6]. Для более четкого обозначения положения секвестра межпозвонкового диска J.A. McCulloch предложил выделять три окна в зависимости от положения секвестра (рис. 1, а) [7]. Такое зонирование анатомических структур позвонка позволяет точно подобрать адекватный хирургический доступ для удаления сильно сместившегося секвестра. Позднее, в 2006 г., S. Lee и соавт. стали выделять четыре зоны миграции секвестра грыжи межпозвонкового диска в классификации, основанной на данных инструментального обследования (рентгенологического, магнитно-резонансного) пояснично-крестцового отдела (рис.1, б) [8].
Рис. 1. Зонирование анатомических структур позвонка для выбора адекватного хирургического доступа при удалении сместившегося секвестра.
а — окна Маккаллока: 1 — уровень межпозвонкового диска; 2 — уровень фораминального отверстия; 3 — уровень ножек позвонка. б — схема четырех анатомических зон и уровней смещения секвестра грыжи межпозвонкового диска по S. Lee и соавт. (2006) [12].
N. Di Lorenzo и соавт. в 1988 г. первыми описали метод фенестрации с применением трансламинарного доступа в межсуставной части дужки во избежание повреждения фасеточных суставов с последующей нестабильностью при секвестрах с краниальной миграцией. С тех пор описано несколько модификаций такого доступа [9, 10], в том числе малоинвазивных [11, 12].
Существуют две альтернативные методики малоинвазивного доступа для удаления мигрирующего фрагмента, позволяющие сохранить опорный комплекс фасеточного сустава: трансламинарная — под контролем микроскопа и эндоскопическая — с доступом через ножку позвонка [8, 13, 14].
Цель исследования — сравнение результатов транспедикулярной и трансламинарной секвестрэктомии грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника с миграцией секвестра во второе и третье окно по Маккаллоку.
Материал и методы
В нейрохирургическом центре ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России в 2019—2020 гг. на обследовании и лечении находился 51 больной с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника с выраженной миграцией секвестра: 27 женщин и 24 мужчины в возрасте от 26 до 84 лет (Me — 50,3 года).
В ходе исследования больные разделены на 2 группы: первая группа состояла из 24 больных, которым выполнена транспедикулярная эндоскопическая дискэктомия. Вторая группа включала 27 больных с грыжами межпозвонковых дисков, которые удаляли с применением трансламинарного микрохирургического доступа (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика грыж межпозвонковых дисков у больных анализируемых групп
| Локализация, направление миграции секвестра и окно по Маккаллоку | Первая группа, n (%) | Вторая группа, n (%) | Всего, n (%) | ||
| Уровень | LII—LIII | Каудальная миграция, 3-е окно | 1 (1,96) | 0 | 2 (3,92) |
| Каудальная миграция, 2-е окно | 0 | 1 (1,96) | |||
| Краниальная миграция | 0 | 0 | 0 | ||
| LIII—LIV | Каудальная миграция, 3-е окно | 4 (7,8) | 0 | 6 (11,76) | |
| Каудальная миграция, 2-е окно | 0 | 2 (3,92) | |||
| Краниальная миграция, 2—3-е окно | 3 (5,88) | 0 | 3 (5,88) | ||
| LIV—LV | Каудальная миграция, 3-е окно | 9 (17,64) | 0 | 21 (41,17) | |
| Каудальная миграция, 2-е окно | 0 | 12 (23,52) | |||
| Краниальная миграция, 3-е окно | 3 (5,88) | 0 | 4 (7,84) | ||
| Краниальная миграция, 2-е окно | 0 | 1 (1,96) | |||
| LV—SI | Каудальная миграция, 3-е окно | 0 | 0 | 8 (15,7) | |
| Каудальная миграция, 2-е и 3-е окно | 8 (15,7) | ||||
| Краниальная миграция, 2—3-е окно | 4 (7,84) | 0 | 15 (29,41) | ||
| Краниальная миграция, 2-е окно | 0 | 11 (21,57) | |||
| Всего, n (%) | 24 (47) | 27 (53) | 51 (100) | ||
Для оценки интенсивности боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и корешковой боли в ноге использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) [15]. Динамику качества жизни оценивали по версии 2.1 опросника Освестри. Данные параметры изучали до операции, через 2 недели, 6 и 12 мес после операции у больных обеих групп. В послеоперационном периоде также применяли шкалу MacNub [6] и адаптированную шкалу Nurick [16]. К моменту проведения статистического анализа прошло 6 мес с момента операции у 19 пациентов первой группы, у 27 — второй группы, 12 мес у 14 больных первой группы, у 21 — второй группы.
Для статистической обработки результатов использован ридит-анализ. Расчеты проведены с помощью программы в пакете «Ридит» (версия 1.1; Лицензия GPL-2/GPL-3, 15 октября 2012 г.). В качестве базового распределения выбиралось наблюдаемое распределение переменной отклика для определенного набора объектов — «референтная группа». Ридит для исследуемой группы являлся вероятностью того, что случайно выбранный больной из этой группы окажется выше по шкале тяжести, чем случайно выбранный больной из референтной группы.
Техника выполнения эндоскопического заднебокового транспедикулярного доступа. Больных поворачивали на живот с небольшим сгибанием в области тазобедренных суставов для уменьшения поясничного лордоза (рис. 2). Точка входа зависела как от уровня диска, так и от анатомических особенностей больного: для ножки LV точка входа находится в 10—12 см от линии остистых отростков, для ножки LIV — в 8—9 см, а для ножки LIII — в 6—8 см (рис. 3) [17].
Рис. 2. Положение пациента на операционном столе при выполнении эндоскопического заднебокового транспедикулярного доступа.
Рис. 3. Схематичное изображение различных вариантов хирургического доступа для удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
а — аксиальное; б — сагиттальное.
Для доступа во всех случаях использовали иглу Ямшиди, ее продвигали до середины ножки, ориентируясь на поперечный отросток до медиальной границы ножки (рис. 4, а). Положение иглы было параллельно ножке, или она была слегка наклонена краниально. Момент перфорации медиальной стенки ножки определялся по ощущению «легкого провала» или потери сопротивления. Через иглу Ямшиди вводили проводник диаметром 2 мм для того, чтобы понять, прошел ли кончик иглы в позвоночный канал (рис. 4, б). После расширения медиальной стенки ножки путем сверления «шейвером» диаметром до 8 мм в образовавшийся костный канал с равными округлыми краями устанавливался рабочий порт и проводился эндоскоп «Joimax GmbH» (Германия) 3,8 мм. Секвестрэктомию контролировали с помощью эндовидеомониторинга на экране монитора эндоскопической стойки и рентгенологически (электронно-оптический преобразователь, ЭОП) (рис. 4, в—з). Контрольная компьютерная томография выполнялась в каждом случае после транспедикулярной эндоскопической дискэктомии для исключения перелома ножки, на следующий день и через 6 мес после операции. Контрольную магнитно-резонансную томографию выполняли через 5—6 мес.
Рис. 4. Этапы оперативного вмешательства.
а, б — установлен рабочий порт эндоскопа (рентгенография прямой и боковой проекции); в, г — завершение костного этапа доступа к медиальной стенке ножки позвоночника при помощи «шейвера» и костных кусачек; д — компремированный дуральный мешок; е — сдавленный секвестрированной грыжей проходящий левый пятый поясничный спинномозговой корешок; ж — проходящий корешок и дуральный мешок освобождены, завершающий этап удаления застарелого участка грыжи с помощью кусачек; з — нервные корешки свободно лежат в позвоночном канале после извлечения грыжевого фрагмента.
Техника выполнения трансламинарной микрохирургической секвестрэктомии. Трансламинарную дискэктомию выполняли в положении больного на животе. Перед операцией проводили рентген-разметку и предоперационное планирование с использованием трехмерной компьютерной реконструкции. Доступ выполняли с помощью ретрактора Pipeline Expandable Access System («DePuy», США), что позволяло уменьшить диссекцию и денервацию паравертебральных мышц. При помощи алмазного бора диаметром 4 мм формировали трансламинарное отверстие (8±2) мм, позволяющее верифицировать сдавленный спинальный корешок. Положение отверстия сверяли с параметрами схемы Реулена [18] (рис. 5). В эпидуральном пространстве визуализировали корень корешка и секвестр. Секвестр грыжи межпозвонкового диска удаляли по возможности единым конгломератом. Если фрагмент секвестра был слишком большим, чтобы пройти через трансламинарное окно, его фрагментировали и удаляли по частям.
Рис. 5. Схема Реулена.
1 — средняя ширина перешейка дужки; 2 — среднее расстояние от латерального края перешейка до латеральной границы тела позвонка; 3 — средняя высота дужки.
Результаты
У 7 (13,73%) пациентов первой группы использован транспедикулярный доступ при локализации секвестра во втором окне по Маккаллоку, у 17 (33,3%) пациентов этой группы секвестр локализовался в третьем окне. Только у 8 (16,7%) пациентов второй (референтной) группы использован трансламинарный доступ при локализации в третьем окне по Маккаллоку, у 19 (37,25%) пациентов секвестр локализовался во втором окне по Маккаллоку. Такое решение связано с техническими особенностями операций, удобным положением рабочего порта и инструментов, близостью зоны интереса и возможностью более «комфортного» удаления секвестра. У больных обеих групп после выполнения операций отмечено быстрое купирование боли (табл. 2).
Таблица 2. Динамика средних значений по визуальной аналоговой шкале при оценке болевого синдрома у больных обеих групп до и после операции в различные сроки
| Катамнез | Боль в поясничной области, баллы | Боль в ноге, баллы | ||||
| первая группа | вторая группа | р | первая группа | вторая группа | р | |
| До операции | 6,15 (5—10) | 7,8 (4—10) | >0,05 | 8,53 (5—10) | 6,03 (4—10) | >0,05 |
| 2 недели | 2,52 (1—4) | 2,5(1—2) | >0,05 | 1,94 (1—4) | 1,56 (1—2) | >0,05 |
| 6 месяцев | 1,21 (1—3) | 1,96 (1—3) | >0,05 | 0,74 (1—3) | 1,15 (1—3) | >0,05 |
| 12 месяцев | 0,21 (1—2) | 0,67 (1—2) | ≥0,05 | 0,32 (1—2) | 0,37 (1—2) | >0,05 |
Примечание. Данные представлены в виде Me (Q25—Q75).
Из данных, приведенных в табл. 2, видно, что статистически значимых различий в динамике болевого синдрома между группами не было, однако отмечена тенденция к снижению боли в спине через год после оперативного вмешательства у больных, которым выполнялось эндоскопическое удаление секвестра с применением транспедикулярного доступа. Мы связываем это обстоятельство с возможным развитием вертеброгенного болевого синдрома из-за большей травматичности трансламинарного микрохирургического доступа. При ридит-анализе выявлено, что после операции с применением транспедикулярного доступа вероятность уменьшения болей в спине через 6 мес после операции была выше, чем у больных референтной группы (0,39); а в ноге — незначительно выше (0,364).
Результаты анализа по такой обобщенной характеристике, как качество жизни (шкала Освестри), показали эффективность обоих методов хирургического лечения. Несколько лучше результаты лечения были при операциях с применением транспедикулярного доступа (вероятность — 0,389). Отмечена быстрая положительная динамика у больных обеих групп сразу после операции с сохранением этой тенденции через 2 недели, 6 и 12 мес.
Согласно критериям шкалы Macnab, через 6 мес после оперативного вмешательства с применением транспедикулярного доступа отличные результаты получены у 84,21% пациентов, хорошие — у 15,79%. У 63% больных второй группы получены отличные результаты, у 25,9% — хорошие и у 11,1% — удовлетворительные. При ридит-анализе выявлено, что после операций с применением транспедикулярного доступа (по сравнению с пациентами референтной группы) вероятность отличного и хорошего результата по шкале MacNub была выше (0,634) (табл. 3).
Таблица 3. Результат ридит-анализа функционального статуса по шкале MacNub при оценке через 6 месяцев у больных обеих групп
| Шкала оценки | Референтная группа (трансламинарные операции) | Транспедикулярные операции | ||||||||
| (1) абсолютная частота | (2) частное | (3) кумулята | (4) сумма | (5) ридит | (6) относительная частота | (7) произведение | (1-с) абсолютная частота | (6-с) относительная частота | (7-с) произведение | |
| 2 | 3 | 1,5 | 0 | 1,5 | 0,056 | 0,111 | 0,006 | 0 | 0,000 | 0,000 |
| 3 | 8 | 4 | 3 | 7 | 0,259 | 0,296 | 0,077 | 3 | 0,158 | 0,041 |
| 4 | 16 | 8 | 11 | 19 | 0,704 | 0,593 | 0,417 | 16 | 0,842 | 0,593 |
| Всего | 27 | — | 27 | — | — | — | 0,500 | 19 | — | 0,634 |
Оценка по адаптированной шкале Nurick через 6 мес после операции продемонстрировала значительный регресс неврологической симптоматики у пациентов обеих группах. Ридит-анализ показал более высокую вероятность восстановления нарушений неврологического статуса у пациентов первой группы (0,446).
Кровопотеря при секвестрэктомии с применением трансламинарного доступа была минимальной. Среднее время операций составило — 91,1 мин, средняя кровопотеря — 50,6 мл. Инфекционных осложнений не было. Случаи послеоперационной ликвореи не отмечены ни в первой, ни во второй группе. Рецидив грыжи межпозвонкового диска имел место в 2 (3,8%) случаях только во второй группе.
Обсуждение
Анализ результатов нашей работы позволяет рекомендовать для лечения секвестрированных грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника как трансламинарный, так и транспедикулярный подходы. Нам удалось добиться хороших клинических результатов в большинстве случаев на достаточно большой выборке больных (57 наблюдений).
Пионером транспедикулярной эндоскопической хирургии считают G. Krzok и соавт. (2016) [17]. P. Uniyal и соавт. [19], J. Quillo-Olvera и соавт. [20], И.В. Басанкин и соавт. [13] подтверждают выводы G. Krzok и соавт. об эффективности транспедикулярной техники при лечении секвестров грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. По нашим данным, транспедикулярная эндоскопическая секвестрэктомия также зарекомендовала себя хорошо. При соблюдении определенного алгоритма операции, достаточном эндоскопическом навыке хирурга, предоперационном компьютерном планировании операции и правильном отборе больных результаты применения транспедикулярного эндоскопического доступа представляются легко воспроизводимыми с минимальным риском развития осложнений. Транспедикулярная эндоскопическая секвестрэктомия не вызывает затруднений в ходе освоения мануальных навыков [21, 22]. Кривая обучаемости составляет 5—6 операций.
Стандартные размеры трансламинарного окна по схеме Реулена (8—9 мм) при удалении секвестра из третьего окна по Маккаллоку могут не позволить радикально удалить секвестр, что потребует его расширения каудально или частичной резекции фасетки дугоотростчатого сустава. А это в свою очередь может привести к сегментарной нестабильности и позиционной послеоперационной боли в спине.
Только в одном случае нам не удалось полностью удалить секвестр транспедикулярно из-за давности процесса, рубцов и центрального расположения секвестра. В одном случае не удалось удалить секвестр трансламинарно, вследствие чего потребовался переход к транспедикулярному доступу.
Выводы
1. Грыжи межпозвонковых дисков с выраженной миграцией секвестра следует делить в соответствии с зонами локализации основного секвестра. При локализации секвестра в зоне третьего и в редких случаях второго окна по Маккаллоку целесообразно использовать транспедикулярный эндоскопический доступ. При локализации секвестра во втором и в редких случаях третьем окне по Маккаллоку предпочтительно выбирать трансламинарный микрохирургический доступ.
2. Клинические исходы трансламинарной микрохирургической секвестрэктомии сопоставимы с исходами транспедикулярных эндоскопических операций. Однако вероятность регресса болей в спине и ноге, восстановления нарушений неврологического статуса, качества жизни пациентов по Освестри в послеоперационном периоде выше после выполнения транспедикулярного доступа.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Гизатуллин Ш.Х., Давыдов Д.В.
Сбор и обработка материала — Кристостуров А.С., Колобаева Е.Г., Давыдов А.Н.
Статистический анализ данных — Ивахин А.В.
Написание текста — Гизатуллин Ш.Х., Кристостуров А.С., Станишевский А.В., Дубинин И.П.
Редактирование — Давыдов Д.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Комментарий
За прошедшее время тактика удаления грыж межпозвонковых дисков претерпела ряд изменений. Вектор модернизации метода лечения грыж дисков направлен на уменьшение объема проводимого хирургического вмешательства: уменьшение кожного разреза, резекции костно-связочных структур и как следствие — глубины используемой анестезии до местного или перидурального обезболивания и ранняя активизация пациентов вплоть до организации хирургической помощи в амбулаторном режиме. Названным качествам хирургии грыж межпозвонковых дисков соответствуют эндоскопические операции при дегенеративных поражениях позвоночника и, в частности, перкутанные эндоскопические операции при грыжах межпозвонковых дисков. Применением перкутанных эндоскопических операций при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника (PELD) удается значительно сократить частоту интра- и послеоперационных осложнений, кроме того, применение открытого микрохирургического метода не позволяет полностью исключить резекцию костных структур, этап прохождения через позвоночный канал и развитие различных послеоперационных осложнений за счет дестабилизации позвоночного сегмента и обширного рубцово-спаечного процесса. При этом следует отметить, что необходимость проведения канюли для эндоскопического удаления грыжи диска на поясничном уровне предполагало использование естественных костных промежутков в позвоночнике: это фораменальное отверстие ниже выхода спинномозгового нерва, латеральная часть межпозвонкового диска (треугольник Камбина), интраламинарный промежуток (через желтую связку). Сравнение результатов интраламинарной и трансфораминальной перкутанных дискэктомий на сегменте LV—SI провели K.C. Choi и соавт. В ходе работы исследователи пришли к выводу, что медианные, фораминальные и рецидивные грыжи предпочтительно удалять, используя трансфораминальный доступ. При парамедианных секвестрированных грыжах с миграцией фрагментов выше или ниже уровня диска предпочтительнее применение интраламинарного перкутанного доступа. Таким образом, из зоны интереса специалистов, занимающихся эндоскопической хирургией, часто исключались секвестрированные грыжи дисков, смещенные относительно межпозвонкового диска по оси позвоночного канала или латерализованные грыжи. Работа, поведенная авторами, охватывает дислоцированные из зоны межпозвонкового промежутка секвестрированные грыжи, что свидетельствует о более широких возможностях применения перкутанных эндоскопических методов. Используя анатомическую классификацию Маккаллока, авторы провели ридит-анализ применения перкутанных эндоскопических транспедикулярных методов при краниальном смещении секвестров межпозвонковых дисков под ножку позвонка (чаще вышележащего) и трасламинарное микрохирургическое удаление при положении секвестра под дужкой позвонка. В обоих ситуациях операция требовала наложения фрезевого точечного канала в костной структуре строго над секвестром и последующим эндоскопическим или микрохирургическим удалением. Анализ показывает, что в обеих группах достигнут весьма впечатляющий результат лечения в плане уменьшения симптомов и ранней активизации пациентов. В работах R. Wagner, разработавшего метод транспедикулярного перкутанного удаления, доказано отсутствие развития нестабильности и риска перелома костных структур, в которых проведено точечное высверливание в зоне расположения компримирующего агента. При обзоре современного мирового опыта применения перкутанных эндоскопических методов в хирургии позвоночника четко прослеживается тенденция к увеличению их распространенности. С течением времени все большее количество хирургов отдают предпочтение именно пункционным эндоскопическим методам, так как, оценивая их эффективность, приходят к выводу об их значительном превосходстве над классическими микрохирургическими методами. Опубликованные результаты проводимых хирургических вмешательств подтверждают возможность уменьшения хирургической травмы и риска развития отдаленных осложнений. Наиболее перспективным направлением на данном этапе развития эндоскопии является развитие пункционных «full endoscopy» (полностью эндоскопических) методов, так как они позволяют проводить вмешательство прицельно в зоне интереса и практически не травмировать окружающие ткани. Таким образом, данная работа является современным научным исследованием, характеризующим высокотехнологичный этап развития традиционных хирургических вмешательств.
А.О. Гуща (Москва)
Комментарий
Статья Ш.Х. Гизатуллина и соавт. посвящена актуальной проблеме спинальной нейрохирургии — развитию методов минимально инвазивных хирургических вмешательств при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника. Секвестрированные грыжи межпозвонковых дисков — одна из наиболее частых причин обращения пациентов за помощью к нейрохирургу. Вместе с тем современная хирургия грыж межпозвонковых дисков неразрывно связана с применением видеоэндоскопических технологий. Следует отметить, что важной и не до конца решенной на сегодняшний день задачей в свете эндоскопической хирургии позвоночника представляются секвестрированные грыжи межпозвонковых дисков с выраженной миграцией секвестра. Для хирургического лечения пациентов с миграцией секвестра в настоящее время применяются две тактики: транспедикулярная эндоскопическая и трансламинарная микрохирургическая секвестрэктомия. В представленной статье авторы анализируют собственный опыт лечения 51 пациента с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника с миграцией секвестра. Выполнена оценка динамики болевого синдрома, неврологического дефицита и качества жизни в раннем послеоперационном периоде и через 1 год после операции. Для математической обработки результатов исследования использован интересный и нестандартный статистический инструмент — ридит-анализ. Выводы иллюстрированы клиническими наблюдениями и подтверждены результатами статистического исследования. Работа Ш.Х. Гизатуллина и соавт. представляет несомненный интерес для практикующих специалистов.
Д.С. Асютин (Москва)