Введение
Тромбирование полости аневризмы сосуда головного мозга является одним из факторов, повышающих риск микрохирургического лечения [1, 2]. Тромбы и кальцинаты в области шейки препятствуют смыканию бранш клипс, поэтому должны быть удалены перед клипированием [3, 4]. Однако процесс тромбэктомии достаточно сложен и требует времени, что предполагает продолжительное временное клипирование (ВК) несущей артерии и увеличение риска развития церебральной ишемии [5, 6].
Ранее упоминалась возможность выполнения тромбэктомии при гигантских частично тромбированных аневризмах без наложения временной клипсы до тех пор, пока не начнется кровотечение [5, 7].
Цель исследования — оценить результаты операций тромбэктомии без временного клипирования артерий при гигантских аневризмах передних отделов виллизиева круга.
Материал и методы
В исследование включены 4 пациента с гигантскими аневризмами передних отделов виллизиева круга. Всем пациентам с гигантскими частично тромбированными мешотчатыми аневризмами проведена тромбэктомия без временного клипирования с последующим клипированием шейки. Во всех случаях аневризма была тромбированной более чем на 80—90% от исходного объема и шейка аневризмы содержала пристеночные тромбы со всех сторон.
Результаты
Представляем описание клинических случаев.
Клинический случай 1
Пациентка Д-ва, 52 года. Обследована по поводу нарастающей по интенсивности головной боли, которая беспокоила ее в течение 3 лет. При магнитно-резонансном томографическом исследовании выявлена церебральная аневризма. Пациентка поступила в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. При компьютерно-томографической (КТ) ангиографии головного мозга выявлена гигантская (диаметром 6 см), большей частью тромбированная аневризма офтальмического отдела внутренней сонной артерии (ВСА) слева (рис. 1).
Рис. 1. Результаты предоперационного обследования пациентки Д-вой.
а — магнитно-резонансная томограмма головы; б — компьютерная томограмма сосудов головного мозга — 3D-реконструкция.
В клинической картине отмечен только цефалгический синдром. Зрительные нарушения отсутствовали, так как аневризма имела верхнее расположение (дно располагалось над зрительным нервом).
Проведена операция: клипирование шейки гигантской, большей частью тромбированной аневризмы офтальмического сегмента левой ВСА после тромбэктомии и иссечения ее стенок в условиях проксимального контроля ВСА на шее.
Ход операции. Под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких из линейного разреза кожи по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева произведено выделение левой общей, наружной и внутренней сонных артерий. Из полуовального разреза кожи в левой лобно-височной области выполнена краниотомия с дополнительной резекцией гребня клиновидной кости. Твердая мозговая оболочка напряжена, она вскрыта полуовально и отведена в сторону основания. Выполнен птериональный доступ к области левого зрительного нерва, обнаружена стенка гигантской тромбированной аневризмы (рис. 2а). Произведено отделение тела аневризмы от арахноидальной оболочки левой лобной доли и сильвиевой щели. Из-за большого объема аневризмы левая ВСА и шейка аневризмы были не видны. Вскрыто тело аневризмы. Тромбы в ее полости были слоистыми, умеренной плотности, серо-бурого цвета. С помощью байонетного лапчатого микропинцета и ультразвукового деструктора произведена тромбэктомия из полости аневризмы. Первоначально тромбы удаляли в области дна аневризмы. Освободившиеся от тромбов стенки аневризмы циркулярно иссекали (рис. 2б). Далее, по мере приближения к кровоснабжаемой части шейки аневризмы, тромбы резецировали только по периферии, а в центральной части не удаляли (рис. 2в). После каждого этапа циркулярной тромбэктомии на глубину около 1—2 мм свободные стенки аневризмы иссекали. После удаления основного объема аневризмы удалось проследить левую ВСА до дистального края шейки аневризмы. Обнаружены начальные отделы А1 сегмента левой передней мозговой артерии (ПМА) и начальные отделы М1 сегмента левой средней мозговой артерии (СМА). Продолжена резекция тромбов у стенок аневризмы. Когда остаток шейки аневризмы составлял около 7—8 мм, началось кровотечение из полости аневризмы. ВСА на шее перекрыта зажимом и на А1 сегмент левой ПМА наложена временная клипса. Кровотечение на этом фоне практически полностью прекратилось. Начато удаление всех оставшихся тромбов (периферических и центральных) до полного освобождения шейки и четкой визуализации сообщения аневризмы с просветом ВСА (рис. 2г). С внешней стороны шейка аневризмы отделена от распластанного на аневризме левого зрительного нерва. Идентифицировано устье глазничной артерии. На шейку аневризмы последовательно наложены две самозажимающиеся титановые стандартные (около 10 мм) изогнутые сосудистые клипсы. После восстановления кровотока по ВСА и А1 сегменту ПМА кровотечение не наблюдалось. Продолжительность ВК составила 16 мин. Тромбэктомия до момента кровотечения и ВК продолжалась 65 мин.
Рис. 2. Схема этапов операции пациентки Д-вой.
а — вид аневризмы до тромбэктомии; б — вид аневризмы после удаления тромбов и иссечения стенок в области дна; в — вид аневризмы после резекции тромбов и стенок по периферии от кровоснабжаемой части; г — вид остаточной части шейки аневризмы, из которой на фоне проксимального временного клипирования выполняется удаление остаточных тромбов.
После резекции тела аневризмы осталась большая свободная полость за счет дислоцированной лобной доли. Визуализированы оба зрительных нерва и хиазма. Удовлетворительный кровоток в ВСА, в М1 сегменте СМА и А1 сегменте ПМА подтвержден с помощью контактной доплерографии. Далее проведено поэтапное закрытие операционных ран на голове и шее.
Послеоперационный период. Осложнений не было. Пациентка осмотрена офтальмологом, зрительные функции без нарушений. Результаты послеоперационной КТ головы и КТ-ангиографии головного мозга представлены на рис. 3. Отмечено полное выключение аневризмы и удовлетворительная проходимость ВСА на уровне клипированной аневризмы. При выписке на 9-е сутки после операции состояние пациентки удовлетворительное. Сохранялась легкая общемозговая симптоматика в виде головной боли.
Рис. 3. Результаты послеоперационного обследования пациентки Д-вой.
а — компьютерная томограмма головы; б — компьютерная томограмма сосудов головного мозга — 3D-реконструкция.
Следующие три наблюдения представлены видеопрезентациями.
Клинический случай 2 (видео с комментариями)
Диагноз: гигантская частично тромбированная аневризма бифуркации СМА слева.
[VIDEO1]
Клинический случай 3 (видео с комментариями)
Диагноз: гигантская частично тромбированная аневризма бифуркации СМА слева.
[VIDEO2]
Клинический случай 4 (видео с комментариями)
Диагноз: гигантская частично тромбированная аневризма офтальмического отдела ВСА слева.
[VIDEO3]
Во всех случаях операции прошли без неврологических осложнений. Признаки церебральной ишемии не выявлены. По результатам контрольных ангиографических исследований у всех пациентов отмечено полное выключение аневризм. Как видно из таблицы, средняя продолжительность тромбэктомии с момента вскрытия полости аневризмы до момента начала кровотечения и ВК несущей аневризму артерии составила 82 мин, а непосредственная длительность ВК — около 12 мин.
Продолжительность тромбэктомии до и после временного клипирования артерии
|
Пациент |
Локализация аневризмы |
Размер аневризмы, см |
Время до ВК, мин |
Длительность ВК, мин |
|
1. Женщина, 52 года |
ВСА |
6 |
65 |
16 |
|
2. Мужчина, 63 года |
СМА |
4 |
74 |
12 |
|
3. Мужчина, 49 лет |
СМА |
3 |
45 |
16 |
|
4. Мужчина, 49 лет |
ВСА |
5 |
142 |
4 |
|
Среднее время |
82 |
12 |
||
Примечание. ВК — временное клипирование; ВСА — внутренняя сонная артерия; СМА — средняя мозговая артерия.
Обсуждение
Во всех представленных наблюдениях аневризма имела мешотчатую конфигурацию и была заполнена тромбами более чем на 80—90% от исходного объема, а шейка аневризмы содержала пристеночные тромбы со всех сторон. Несмотря на такие сложные анатомические характеристики аневризм, достигнуты хорошие клинические и рентгенологические послеоперационные результаты.
В каждом случае основная цель заключалась в удалении наибольшего количества тромбов до начала кровотечения. Именно поэтому мы делали упор на резекцию периферических (пристеночных) тромбов и исходно избегали тромбэктомии, направленной в сторону кровоснабжаемой части шейки. Иссечение освободившихся от тромбов стенок позволяло увеличивать обзор прилежащих к аневризме структур и расширять зону для хирургических манипуляций. Кроме того, сокращался диаметр шейки аневризмы, что делало возможным провести клипирование стандартными (не удлиненными) клипсами и использовать меньшее количество клипс.
Методика тромбэктомии без временного клипирования артерий успешно применена нами при гигантских, большей частью тромбированных аневризмах СМА и ВСА. Мы предполагаем, что методика будет также эффективна в случаях аневризм перикаллезных и задненижних мозжечковых артерий.
На основании нашего опыта мы выделили основные хирургические приемы тромбэктомии из полости гигантской, большей частью тромбированной аневризмы:
1) вскрытие просвета и резекцию тромбов следует начинать в точке, удаленной от кровоснабжаемой части аневризмы, ВК несущей артерии на этом этапе не требуется;
2) с помощью ультразвукового дезинтегратора осуществляется послойная резекция тромбов: на каждом из уровней проводится удаление сначала периферических тромбов, потом центральных;
3) по мере освобождения от тромбов стенки аневризмы иссекаются;
4) постепенная декомпрессия и уменьшение аневризмы позволяют идентифицировать и при необходимости отделить прилежащие сосуды;
5) резекция стенок аневризмы проводится до тех пор, пока не останется 2—3 мм шейки, что будет достаточным для наложения двух клипс;
6) ВК несущей артерии начинается с момента начала кровотечения из полости аневризмы, следует задействовать второй аспиратор, которым манипулирует ассистент;
7) в условиях ВК несущей артерии производится окончательная резекция пристеночных тромбов в области шейки и клипирование шейки аневризмы.
Заключение
Тромбэктомия без наложения временных клипс на несущую артерию является эффективной методикой, применяемой в качестве одного из этапов хирургии гигантских частично тромбированных аневризм интракраниальных сосудов. Благодаря тому, что большая часть операции проходит без временного клипирования несущей артерии, уменьшается риск развития церебральной ишемии. Методика может быть полезной при микрохирургическом лечении сложных аневризм средней мозговой, внутренней сонной артерий и другой локализации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
В представленной статье решается актуальный вопрос уменьшения длительности временного клипирования несущей артерии при тромбированных аневризмах сосудов. При гигантских размерах таких аневризм зачастую приходится на протяжении значительного промежутка времени удалять организованные тромботические массы из полости аневризмы. Длительное временное пережатие несущей артерии грозит развитием ишемических изменений в дистальном русле, особенно при слабом развитии коллатералей. За счет предлагаемой авторами методики удаления тромботических масс без временного клипирования несущей артерии значительно сокращается длительность ее пережатия, а соответственно, и вероятность ишемических нарушений. Опыт авторов полезен для сосудистых нейрохирургов, занимающихся проблемой микрохирургического лечения сложных аневризм.
А.А. Дубовой (Новосибирск)