Введение
Лабораторные показатели являются важнейшими ориентирами в оценке динамики состояния и эффективности лечения пациента с нейрохирургической патологией. Возможности современных анализаторов позволяют значительно расширить сферу применения гематологического анализа. Дельта гемоглобина (Delta-He) — перспективный расчетный показатель, позволяющий оценивать качество гемопоэза и опосредованно — интенсивность системного воспаления. Он представляет собой разницу между средними показателями содержания гемоглобина в ретикулоцитах (Ret-He) и средним содержанием гемоглобина в эритроцитах (RBC-He) [1—4]. Известно, что гемоглобин эритроцитов, срок жизни которых составляет 90—120 дней, мало меняется на протяжении нескольких месяцев. Напротив, ретикулоциты — молодые, короткоживущие (2—4 дня) предшественники эритроцитов, в здоровом организме всегда содержат в себе большее количество гемоглобина, чем зрелые эритроциты, которые постепенно утрачивают его в ходе жизненного цикла. Соответственно, Ret-He отражает актуальный (последние дни перед исследованием) статус эритропоэза. Таким образом, на конечную величину Delta-He влияет, прежде всего, Ret-He — более динамичный показатель относительно более стабильного RBC-He [1, 3—5]. Ret-He, в свою очередь, будучи связан с общим статусом железа в организме, в определенной мере отражает состояние метаболизма в целом — через системную воспалительную реакцию, синтез цитокинов и гепсидина [1, 6—8]. В физиологических условиях Delta-He всегда положительная величина. Любые факторы, снижающие биодоступность железа для синтеза гемоглобина и, соответственно, включение его в ретикулоциты, уменьшают значения Delta-He вплоть до отрицательных значений в условиях выраженной патологии. С практической точки зрения удобно, что при использовании современных анализаторов этот показатель рассчитывается автоматически в каждом общем анализе крови, для его выполнения не нужны дополнительные расходные материалы, а результаты исследования всегда можно оценить ретроспективно.
Цель исследования — оценить возможности использования показателя Delta-He для мониторинга состояния пациентов нейрохирургического профиля, проходящих обследование и лечение в условиях стационара.
Материал и методы
Проанализированы результаты общих анализов крови, выполненных на анализаторе Sysmex XN-1000 с оптическим определением гемоглобина ретикулоцитов и автоматическим расчетом Delta-He у 82 пациентов нейроонкологического профиля, госпитализированных для хирургического лечения в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России и подписавших информированное добровольное согласие на участие в исследовании. На момент включения в исследование все пациенты были компенсированы по основному и сопутствующим заболеваниям. Критерии исключения: тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, хронические инфекционные процессы в стадии обострения, онкологические заболевания, не связанные с поражением центральной нервной системы. В исследование не включены пациенты, оперативное вмешательство которым проведено по срочным или экстренным показаниям. Забор крови для определения исходного уровня Delta-He осуществляли до проведения всех диагностических и лечебных мероприятий. Референсные интервалы обозначены производителем анализатора как 1,7—4,4 пикограмм (пг).
Значения Delta-He оценивали для каждого пациента в динамике (ежедневно) на протяжении всего времени пребывания в стационаре; также фиксировали клиническое состояние больного, при этом особое внимание обращали на течение послеоперационного периода, появление новых симптомов, наличие и характер осложнений, способы их коррекции. Эти факторы сопоставляли с динамикой значений Delta-He.
Результаты
Значения Delta-He при поступлении варьировали в диапазоне от –1,8 до 6,1 пг (см. таблицу). У 2 пациентов с глиобластомами отмечены отрицательные значения Delta-He (–1,8 и –0,1 пг). За время пребывания в стационаре значения Delta-He изменялись, при этом прослеживалась связь с состоянием пациента и ходом лечения. После оперативного вмешательства в течение 3—4 дней наблюдалось последовательное снижение значений относительно исходного для данного пациента уровня. Далее значения могли увеличиваться или продолжали снижаться. Первому варианту отвечали значения у 76 (92,7%) из 82 пациентов (рис. 1). Минимум Delta-He у них отмечался на 4-й, реже — на 3-й день после операции, последующее повышение Delta-He за время пребывания в стационаре достигало (у 9 пациентов) исходного уровня, но чаще (у 67 пациентов) — не достигало (см. таблицу). Такая динамика соответствовала неосложненному течению послеоперационного периода.
Динамика значений Delta-Не за время пребывания в стационаре у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода
|
Этапы лечения |
Значение Delta-Не, пг |
||||||
|
M |
m |
SD |
min |
max |
Me |
||
|
День поступления |
2,9 |
0,58 |
1,62 |
–1,8 |
6,1 |
3,15 |
|
|
День операции |
2,7 |
0,70 |
1,67 |
–1,7 |
5,2 |
3 |
|
|
Дни после операции |
1-й |
2,6 |
1,07 |
1,89 |
–1,9 |
5,1 |
1,9 |
|
2-й |
1,2 |
1,39 |
2,47 |
–5 |
2,5 |
1,9 |
|
|
3-й |
0,8 |
1,10 |
2,05 |
–3,9 |
2,6 |
1,1 |
|
|
4-й |
0,3 |
0,92 |
1,98 |
–4,5 |
2,7 |
0,5 |
|
|
5-й |
2,2 |
1,05 |
2,14 |
–2,3 |
5,2 |
2,45 |
|
|
6-й |
2,0 |
1,45 |
1,97 |
–2 |
4,2 |
2 |
|
|
7-й |
2,7 |
1,08 |
1,56 |
0,5 |
4,5 |
3,05 |
|
Примечание. Delta-Не — дельта гемоглобина; M — среднее значение; m — ошибка среднего; SD — стандартное отклонение; min — минимальное значение; max — максимальное значение; Me — медиана.
Рис. 1. Динамика значений дельты гемоглобина (Delta-Не, пг) в послеоперационном периоде.
По оси абсцисс — дни исследования до и после операции (поступление, день операции, 1—7 — дни после оперативного вмешательства). По оси ординат— значения дельты гемоглобина (пг): отмечены медианы (●), минимальные и максимальные значения.
Второй вариант — дальнейшее снижение Delta-He (6 (7,3%) из 82 пациентов) наблюдался у больных с более длительным восстановлением после операции, при этом регистрировались события, требующие в послеоперационном периоде дополнительной медикаментозной или хирургической коррекции — инфекционно-воспалительные осложнения, эпилептические приступы, формирование гематомы в зоне операции, тромбоз глубоких вен, расстройства функции других органов и систем. При этом отрицательная динамика значений Delta-He сопровождала появление первоначально неопределенной симптоматики (повышение температуры тела, эмоциональная лабильность, раздражительность, снижение аппетита, тошнота и рвота), которая не поддавалась симптоматической терапии; значения Delta-He при этом продолжали снижаться. Уточнение диагноза, коррекция терапии и улучшение состояния пациентов сопровождалось постепенным повышением значений Delta-He. Примеры представлены на рис. 2, 3.
Рис. 2. Динамика значений дельты гемоглобина (Delta-He, пг) при осложненном течении послеоперационного периода.
По оси абсцисс — дни после операции, по оси ординат — значения дельты гемоглобина (пг). Отмечен день коррекции терапии.
Рис. 3. Динамика значений дельты гемоглобина (Delta-He, пг) на фоне инфекционного осложнения в послеоперационном периоде.
По оси абсцисс — дни после развития осложнения, по оси ординат — значения дельты гемоглобина (пг). Отмечены этапы лечения.
Обсуждение
У обследованных пациентов значения Delta-He при поступлении в стационар варьировали в более широких пределах, чем указанный производителем анализатора референсный диапазон (1,7—4,4 пг), наблюдались и отрицательные значения. Относительно низкий Delta-He, вне зависимости от конкретного механизма такого снижения, соответствует текущему угнетению гемопоэза, что, при прочих равных условиях, может осложнять течение послеоперационного периода. Повышение значений выше референсного порога свидетельствует об активном синтезе гемоглобина в ретикулоцитах, то есть о наличии компенсаторных ресурсов и может рассматриваться как благоприятный прогностический признак. Вместе с тем вероятно, что Delta-He применительно к конкретным диагнозам должен характеризоваться своим спектром значений. Складывается впечатление, что абсолютные значения Delta-He на момент поступления в стационар могут помочь составить более объемную картину состояния пациента. Более четкие количественные ориентиры могут быть сформулированы на основании результатов отдельного исследования с формированием более сложных групп сравнения и с учетом различных нозологических вариантов и особенностей течения заболеваний.
Статус доступного железа, определяющего значения Delta-He, в условиях патологии тесно связан с системной воспалительной реакцией [6—8]. Любое оперативное вмешательство предполагает повреждение тканей, активацию синтеза цитокинов [9—11], которые, в свою очередь, повышают экспрессию гепсидина [1, 6—8]. Гепсидин, блокируя транспорт железа во всех тканях, резко ограничивает его доступность для гемопоэза. Таким образом, снижение значений Delta-He в результате оперативного вмешательства можно считать вполне закономерным явлением. Неосложненное течение послеоперационного периода демонстрирует тенденцию к постепенному повышению значений через 3—4 дня после операции. Количественно степень повреждения тканей может определяться как объемом и сложностью вмешательства, так и индивидуальной реактивностью организма [10—13]. Таким образом, Delta-He открывает возможность некой интегральной оценки травматичности операции для каждого конкретного клинического случая. Так, для гетерогенных групп пациентов, как, например, для краниофациальных опухолей, лечение которых предполагает «пересечение междисциплинарных границ» [14—16], такой интегральный критерий индивидуального состояния — после наработки количественных ориентиров — представляется удобным.
Отсутствие положительной динамики или снижение значений Delta-He после 4-го дня послеоперационного периода, по нашим наблюдениям, совпадало с развитием инфекционно-воспалительных, геморрагических и общесоматических осложнений. При этом снижение Delta-He на протяжении 1—2 суток могло быть единственным признаком неблагополучия. Последующее обследование, уточнение диагноза и смена терапии в итоге приводили к улучшению состояния пациента, в этих случаях повышение значений Delta-He происходило на следующие сутки после назначения лечения. Примеры приведены на рис. 2, 3. Таким образом, последовательное снижение уровня Delta-He может, по-видимому, быть достаточно четким, хотя и неспецифическим критерием неблагополучия, обозначая ситуации, в которых ухудшение состояния пациента не является преходящим, и необходимо дополнительное внимание со стороны лечащего врача.
Динамика Delta-He в послеоперационном периоде нарушается в условиях, напрямую меняющих параметры кроветворения: при кровотечениях, гемолитической анемии, медикаментозном восполнении дефицита железа и гемотрансфузии. При этом динамика Delta-He приобретает особенности, которые необходимо обсудить отдельно.
Заключение
Таким образом, оценка значений дельты гемоглобина в динамике может быть использована для мониторинга состояния пациента и эффективности терапии. Если начатое лечение не предполагает быстрых и очевидных клинических проявлений, уровень дельты гемоглобина может косвенно свидетельствовать об изменении состояния в лучшую или в худшую сторону. С практической точки зрения удобно, что исследование может быть оперативно выполнено в любое время суток, динамику предыдущих значений всегда можно оценить ретроспективно.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Теряева Н.Б., Гаджиева О.А.
Сбор и обработка материала — Теряева Н.Б., Баширян Б.А.
Написание текста — Теряева Н.Б., Назаров В.В., Кадашева А.Б., Черекаев В.А., Тлисова М.Н.
Редактирование — Гаджиева О.А., Назаров В.В., Кадашева А.Б., Черекаев В.А., Тлисова М.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.