Введение

Сложные реваскуляризирующие операции с использованием высокопоточного (широкопросветного, high-flow bypass) шунтирования и сосудистого графта (из лучевой артерии, большой подкожной вены) прочно заняли свою нишу в сосудистой нейрохирургии [1—17]. Но выполнение подобных вмешательств даже в настоящее время несет более существенные риски для пациента, нежели классический экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА) [10]. Это послужило толчком для совершенствования реваскуляризирующих методик, активно производится поиск наиболее подходящей артерии-донора, типа шунта и его длины, а также подкожных траекторий проведения шунтов. В связи с определенными недостатками и особенностями выполнения предложенных в литературе методик, а также возможностями мультидисциплинарной коллаборации мы представляем альтернативную методику обходного среднепоточного шунтирования сосудов головного мозга.

Цель исследования — представить методику обходного шунтирования сосудов головного мозга с использованием области устья верхнечелюстной артерии (ВЧА), а также оценить достоинства и недостатки данной методики и альтернативных вариантов реваскуляризации.

Материал и методы

Методика операции

Оперативное вмешательство с применением предложенной нами методики выполняется в несколько этапов.

Анестезиологическая, нейрофизиологическая подготовка и укладка пациента. Под эндотрахеальным наркозом производят установку центрального венозного катетера во внутреннюю яремную вену, а также в левую лучевую артерию (для контроля уровня артериального давления, интраоперационного забора крови для контроля кислотно-щелочного состояния).

Положение больного на спине, с валиком под ипсилатеральным патологии плечом. Жесткая фиксация головы в скобе Мейфилда, поворот головы в противоположную сторону. После вводного наркоза пациента переводят на тотальную внутривенную анестезию без использования миорелаксантов с целью возможности использования нейромониторинга ветвей лицевого нерва и мониторинга целостности пирамидного тракта (транскраниальная стимуляция). Проведение нейромониторинга лицевого нерва является обязательным при выполнении предушного доступа. Мониторинг пирамидного тракта осуществляется для оценки возможных двигательных нарушений при выполнении временного клипирования и является опциональным. Для выполнения нейромониторинга лицевого нерва устанавливают электроды в соответствующие мимические мышцы по классической методике. Мониторинг целостности кортикоспинального тракта производится методом транскраниальной электростимуляции или прямой стимуляции коры по классической методике.

Первый этап оперативного вмешательства. В первую очередь выполняют доступ и подготовку к трансплантации лучевой артерии. Далее осуществляют предушный доступ к дистальным отделам наружной сонной артерии (НСА) под нейрофизиологическим контролем ветвей лицевого нерва. Указанные этапы желательно выполнять двумя бригадами хирургов для экономии времени. Для доступа к ветвям НСА производят кожный разрез по Г.П. Ковтуновичу, что позволяет осуществить предушный доступ, а также обнажить нижний полюс околоушной железы, ветвь и угол нижней челюсти. Послойно тупым и острым способом рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностный мышечно-апоневротический слой, вскрывают нижний край капсулы околоушной слюнной железы, осуществляют интраоперационный нейрофизиологический контроль целостности ствола и ветвей лицевого нерва. Последовательно антеградно выделяют ствол НСА и идентифицируют все ее ветви, включая две конечные — ВЧА и поверхностную височную артерию (ПВА), которые берут на держалки. Моделирование доступа на кадаверном материале, общий вид и анатомия выделенного сосудисто-нервного пучка представлены на рис. 1.

Рис. 1. Общий вид сосудисто-нервного пучка на кадаверном материале с заливкой сосудов (а, б, в, г). Выделение сосудисто-нервного пучка антеградно от бифуркации общей сонной артерии.

Расстояние от угла челюсти до устья верхнечелюстной артерии — около 4 см. 1 — наружная сонная артерия; 2 — поверхностная височная артерия; 3 — верхнечелюстная артерия; 4 — область бифуркации общей сонной артерии; 5 — внутренняя сонная артерия; 6 — подъязычный нерв; 7 — угол нижней челюсти; 8 — пересеченное заднее брюшко двубрюшной мышцы; 9 — шилоподъязычная мышца; 10 — нижний край капсулы околоушной железы отведена; 11 — языкоглоточный нерв; 12 — верхняя щитовидная артерия; 13 — язычная артерия; 14 — лицевая артерия; 15 — поперечная артерия лица.

Второй этап оперативного вмешательства. Выполняют птериональную краниотомию с дополнительной резекцией крыла основной кости, диссекцию латеральной щели, выделяют и подготавливают к дистальному анастомозу артерию-реципиент — одну из ветвей средней мозговой артерии (СМА) сегмента М2 или М3. Осуществляют дистальный анастомоз (по классической методике) «конец в бок» между сегментом М2 (или М3) СМА и лучевой артерией. На данном этапе прицельно производят нейрофизиологический контроль сохранности кортикоспинального тракта, что позволяет при снижении амплитуды сигнала в процессе треппинга функциональной артерии вовремя изменить хирургическую тактику.

Третий этап оперативного вмешательства. Лучевую артерию проводят через сформированный подкожный тоннель к ветвям НСА. Затем (по заявляемой методике) выполняют резекцию устья ВЧА, устья ПВА с транспозицией дистальных отделов НСА по ходу будущего шунта. Производят измерения необходимой для шунтирования длины лучевой артерии и резецируют последнюю до требуемой длины (около 12 см). Надо произвести разметку шунта так, чтобы после формирования анастомозов шунт лежал свободно, без натяжения, но и без существенного избытка длины с образованием петель. После этого выполняют анастомоз между устьем ВЧА и лучевой артерией по типу «конец в конец». Осуществляют пуск кровотока, оценку проходимости шунта, а также определяют объемную и линейную скорость кровотока. С помощью нейрофизиологических методов оценивают сохранность кортикоспинального тракта с целью прогнозирования послеоперационного исхода. Во время наложения анастомозов поддерживают умеренную гипертензию (на уровне 130—140/80—90 мм рт.ст — обычно на 20—30% выше рабочего уровня артериального давления). После этого выполняют основной этап операции — выключение необходимого сегмента ВСА вместе с патологическим очагом (аневризмой, опухолью или окклюзией артерии). Гемостаз. Ушивание твердой мозговой оболочки (ТМО), фиксация костного лоскута с формированием тоннеля для шунта. Послойное ушивание операционной раны. Асептическая повязка не давящая.

Клиническое наблюдение

Пациентка П., 60 лет. В анамнезе перенесла ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (малый инсульт). По данным компьютерной ангиографии головного мозга обнаружена аневризма бифуркации сегмента М1 правой СМА, стеноз сегмента М1 правой СМА (рис. 2а). При дообследовании по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с пробой диакарбом выявлены признаки недостаточности кровотока — снижение перфузии в правой лобно-височной области головного мозга. Запланировано выключение аневризмы для предотвращения кровоизлияния, улучшения кровоснабжения в правой лобно-височной области и профилактики ишемического инсульта — реваскуляризация сегмента М3 ветви правой СМА. По представляемой методике произведены костно-пластическая трепанация в правой лобно-височной области, клипирование аневризмы бифуркации сегмента М1 правой СМА, создание анастомоза с использованием аутопротеза из лучевой артерии между НСА и ветвью М3 правой СМА с нейрофизиологическим и ультразвуковым контролем и применением нейронавигации.

Рис. 2. Предоперационная подготовка.

а, б, в — 3D визуализация спиральной компьютерной ангиографии пациента: а — бифуркация сегмента М1 правой средней мозговой артерии с аневризмой, терминальным значимым стенозом М1 и сегментарным проксимальным стенозом М2 (красный пунктир); б, в — моделирование доступов и планирование шунта; г — интраоперационное фото общего вида операционной с используемым оборудованием; д — интраоперационная фотография операционной разметки для птерионального доступа и кожного разреза по Г.П. Ковтуновичу, установлены нейрофизиологические электроды; е — интраоперационная фотография процесса измерения необходимой длины графта из лучевой артерии, красным обозначена линия разреза для выделения лучевой артерии. 1 — наружная сонная артерия; 2 — поверхностная височная артерия; 3 — верхнечелюстная артерия; 7 — угол нижней челюсти; 16 — предполагаемый шунт; 17 — сегмент М3 правой средней мозговой артерии; 18 — экзоскоп; 19 — нейронавигационная станция; 20 — установленные электроды для нейрофизиологического мониторинга лицевого нерва; 21 — установленные скальповые электроды для транскраниального мониторинга моторных ответов; 24 — сегменты M2 средней мозговой артерии; 25 — сегмент M1 средней мозговой артерии.

Положение больной на спине, с валиком под правым плечом. Жесткая фиксация головы в скобе Мейфилда, поворот головы влево. Установлена нейронавигационная система, произведена разметка. Осуществляли нейромониторинг лицевого нерва и кортикоспинального тракта (рис. 2б—2е). Через 30 мин после вводного наркоза пациент переведен на тотальную внутривенную анестезию раствором фентанила и пропофола по целевой концентрации (TCI) 200 мкг на 1 кг массы тела в минуту. Контроль глубины и адекватности анестезии обеспечивался проведением BIS-мониторинга на уровне 50 ед. Во время наложения анастомозов гемодинамику поддерживали на уровне 130—140/80—90 мм рт.ст. внутривенным введением раствора дофамина 0,5 мкг на 1 кг массы тела в минуту для адекватной перфузии головного мозга и адекватного функционирования анастомоза.

Интраоперационно с помощью УЗИ произведена верификация топографии лучевой артерии на предплечье слева и разметка операционного поля. Одной бригадой хирургов из линейного разреза от проекции карпальной связки до локтевого сгиба мобилизирована m. brachioradialis и выделена лучевая артерия. Мелкие артериальные ветви лучевой артерии коагулированы, перевязаны и пересечены. Таким образом выделен аутопротез артерии длиной 14 см (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационные фотографии.

а, б — мониторы нейрофизиологических установок; в — одномоментное выделение и забор лучевой артерии второй бригадой хирургов; г — измерение размеров выделенной лучевой артерии; д — мониторирование ветвей лицевого нерва в процессе выполнения предушного доступа; е — диссекция мягких тканей и подход к наружной сонной артерии; ж — выделение ветвей наружной сонной артерии от бифуркации общей сонной артерии; з — промывание раствором гепарина и дилатация графта. 1 — наружная сонная артерия; 5 — внутренняя сонная артерия; 12 — верхняя щитовидная артерия; 13 — язычная артерия; 22 — затылочная артерия.

По данным нейронавигационной системы уточнены границы артерии-донора — дистальных отделов НСА. Второй бригадой хирургов из предушного разреза справа, ориентировочно на 1,5 см выше угла нижней челюсти, вдоль ветви нижней челюсти, выделена дистальная часть НСА, идентифицирована конечная бифуркация НСА и взята на держалки. При выделении НСА выявлена ее извитость, что впоследствии, после отсечения и формирования проксимального конца шунта, потребовало ее редрессации, выполнив которую, тем самым приблизили место проксимального анастомоза к основанию черепа. Во время доступа к артерии осуществляли нейромониторинг ветвей лицевого нерва, все они выделены и сохранены, чрезмерную тракцию лицевого нерва не осуществляли, нижний полюс околоушной слюнной железы частично рассечен (см. рис. 3д, 3е).

Из дугообразного разреза в правой лобно-височной области выполнена птериональная краниотомия с дополнительной резекцией крыла основной кости. ТМО умеренно напряжена, вскрыта дугообразным разрезом и отведена к основанию. Выполнен транссильвиевый доступ к сегменту М1 правой СМА. Отмечаются выраженные постгеморрагические изменения в виде отложения гемосидерина, спаечного процесса (рис. 4а). Ретроградно распрепарирован супраклиноидный сегмент правой ВСА. Вдоль сегмента М1 выполнен доступ к бифуркации, где обнаружена аневризма. Аневризма диаметром около 5 мм с широкой шейкой, неровными контурами и несколькими крупными дивертикулами в области тела и пришеечной части с истонченной стенкой плотно спаяна с прилежащей мозговой тканью. Выделены сегменты М2 и М3 правой СМА, аневризма выделена из спаек и отделена от окружающей паренхимы, созданы просветы для браншей клипс (рис. 4б—4г). Учитывая выраженные атеросклеротические изменения, фоновый выраженный стеноз сегментов М1 и М2 СМА в области бифуркации, произвести полное выключение аневризмы с сохранением кровотока по артериям не представлялось возможным. В связи с этим принято решение о выключении аневризмы с последующей реконструкцией височного сегмента М2 с использованием описанной методики. Аневризма выключена двумя стандартными клипсами Sugita (Mizuho, Япония) — изогнутой по плоскости и прямой фенестрированной (рис. 4д, 4е). Наложен дистальный анастомоз между аутопротезом лучевой артерии и ветвью М3 правой СМА по типу «конец в бок» нитью Prolene 8-0 (рис. 5). Временное выключение сегмента М3 составило 40 мин. На момент временного пережатия сосудов амплитуда ответов при транскраниальной стимуляции не уменьшилась.

Рис. 4. Интраоперационные фотографии церебрального этапа клипирования аневризмы с применением транссильвиева подхода.

а, б, в, г — поэтапная диссекция латеральной щели. Отмечаются признаки перенесенного кровоизлияния в виде отложения гемосидерина (имбибирована арахноидальная оболочка), а также атеросклеротические изменения в области сегментов М2 средней мозговой артерии; д, е — выключение аневризмы двумя клипсами. 23 — аневризма; 24 — сегменты M2 средней мозговой артерии; 25 — сегмент M1 средней мозговой артерии; 26 — перфорантные артерии; 27 — атеросклеротическая бляшка.

Рис. 5. Интраоперационные фотографии церебрального этапа формирования микроанастомоза.

а, б — очистка и подготовка краниального конца лучевой артерии к наложению анастомоза; в, г — временное выключение и артериотомия сегмента М3 средней мозговой артерии; д — наложение микроанастомоза между сегментом М3 средней мозговой артерии и лучевой артерией; е — пуск кровотока в шунт.

Сформирован подкожный тоннель над скуловой дугой из предушной области к области трепанации (рис. 6а). Проксимальный конец аутопротеза подведен к НСА. Последняя перевязана и пересечена (рис. 6б, 6в). Создан анастомоз между аутопротезом лучевой артерии и дистальным отделом НСА по типу «конец в конец» нитью Prolene 8-0 (рис. 6г—6е). Анастомоз проходим, функциональность подтверждена проведением теста Акланда. При УЗ-контроле скорость в области шунта — до 50 см/с (рис. 7а—7в). Гемостаз. Рана в предушной области ушита послойно, установлен дренаж для активной аспирации. Гемостаз. ТМО ушита, создано окно для проведения шунта. Костный лоскут уложен на место, фиксирован тремя титановыми пластинами. Мягкие ткани ушиты послойно, установлен раневой дренаж для активной аспирации. Разрез в области предплечья ушит послойно внутрикожным швом. В послеоперационном периоде проведена СКТ-ангиография интрацеребральных и экстрацеребральных артерий, по данным которой отмечено контрастирование шунта (рис. 7г—7е).

Рис. 6. Интраоперационные фотографии.

а — проведение лучевой артерии в подкожном тоннеле в скуловой области; б, в — перевязка, резекция и транспозиция устья верхнечелюстной артерии и дистальных отделов наружной сонной артерии; г — очистка и подготовка каудального конца лучевой артерии к наложению анастомоза; д, е — наложение анастомоза. 1 — наружная сонная артерия; 28 — электрод для прямой стимуляции коры установлен в субдуральное пространство в проекции прецентральной извилины; 29 — графт лучевой артерии.

Рис. 7. Интраоперационные и послеоперационные фотографии контроля проходимости шунта.

а — выключение атеросклеротически измененного сегмента М2, аневризма выключена из кровотока; б, в — измерение линейной скорости кровотока по шунту после пуска кровотока; г, д, е — визуализация контрастируемого шунта на послеоперационной спиральной компьютерной ангиограмме. 24 — сегменты M2 СМА; 25 — сегмент M1 средней мозговой артерии; 30 — функционирующий шунт.

Результаты и обсуждение

Выполнение операции в бассейне кровоснабжения ВСА предполагает использование в качестве артерии-донора экстракраниальных ветвей ОСА: устья НСА, устья ВСА, верхней щитовидной артерии [1—22]. Основным недостатком этих методик является достаточно большая длина шунта — 18—25 см, что, по некоторым, данным увеличивает риск тромбирования анастомоза, его компрессии мягкими тканями, а также увеличивает вероятность его механической травмы [23]. Важной представляется разработка методик, уменьшающих длину шунта и облегчающих его наложение. Известны методики использования ствола ВЧА: 1) в подвисочной ямке, предполагающая резекцию скулового отростка височной кости и выполнение проксимального анастомоза в глубокой узкой ране по типу «конец в бок» [19, 21, 22]; 2) в средней черепной ямке путем рассверливания и освобождения из костного канала ствола интракраниального сегмента верхнечелюстной артерии с последующей тракцией височной доли и выполнением анастомоза по типу «конец в бок» и «конец в конец» [18, 20]. Указанные методики позволяют уменьшить длину шунта (лучевой артерии), но имеют серьезные недостатки, связанные со сложностью поиска, выделения верхнечелюстной артерии, технически сложным выполнением анастомоза, в некоторых случаях неполным использованием ресурса объемного кровотока ВЧА (анастомоз «конец в бок»). Основные параметры шунтов представлены в таблице [18, 24—28].

Основные характеристики артерий-доноров при среднепоточных и высокопоточных обходных шунтированиях церебральных артерий [18, 24—28]

Примечание. НСА — наружная сонная артерия; ВСА — внутренняя сонная артерия; ВЧА — верхнечелюстная артерия; * — согласно анатомическим работам на кадаверном материале.

В представленной нами альтернативной методике высокопоточного обходного шунтирования сосудов головного мозга в качестве донора используются конечные отделы НСА с широким просветом (устье ВЧА или дистальный отдел НСА), наиболее близко расположенные к основанию черепа. Использование экстракраниального доступа к устью ВЧА и его транспозиция в операционную рану позволяют сократить длину обходного шунта до 12—14 см и выполнить проксимальный анастомоз по оптимальной методике «конец в конец» с целью перенаправления всего потока крови из НСА интракраниально.

Заключение

Применение разработанного авторами статьи способа позволяет в более комфортных для хирурга условиях сформировать анастомоз с относительно короткой рабочей частью шунта и, соответственно, с меньшим риском его тромбоза. Метод позволяет обеспечить эффективное заместительное шунтирование головного мозга у пациентов с опухолями основания черепа, сложными аневризмами и окклюзионно-стенотическим поражением сонных артерий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Крылов В.В., Лукьянчиков В.А., Шатохин Т.А., Горожанин В.А.

Сбор и обработка материала — Лукьянчиков В.А., Шатохин Т.А., Горожанин В.А., Аскеров Э.Д., Смирнов А.А., Вайман Е.С.

Написание текста — Лукьянчиков В.А., Горожанин В.А., Шатохин Т.А.

Редактирование — Крылов В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Предложенная методика экстра-интракраниального шунтирования нова и ранее не описана в литературе. Однако эта методика помимо преимуществ, описанных авторами (меньшая длина шунта, а соответственно, и меньшая его подверженность компрессии в мягких тканях, меньшая вероятность тромбоза), имеет и ряд существенных недостатков, которые, по сути, сужают сферу ее применения. А именно: существенно бóльшая длина шунта (12—14 см), чем при методике шунтирования с использованием второго (крыловидного) сегмента верхнечелюстной артерии (ВЧА), в которой длина шунта не превышает 6 см, а в некоторых случаях бывает достаточно и 4,5 см. Утверждения о том, что использование второго сегмента ВЧА дает меньший объемный кровоток, чем при использовании проксимального анастомоза в области устья ВЧА, несостоятельны. Известно, что объемный кровоток не зависит от диаметра артерии-донора (если, конечно, ее диаметр не существенно (в разы) меньше реципиентной артерии и/или шунта). Объемный кровоток по шунту зависит исключительно от разницы между давлением в зоне проксимального анастомоза и давлением в бассейне периферической артерии, куда вшит дистальный конец анастомоза, то есть зависит от так называемой ΔР. К тому же, по данным последних публикаций, авторы, использующие для проксимального анастомоза второй сегмент ВЧА, создают этот проксимальный анастомоз по типу «конец в конец», а не «конец в бок», что дает преимущества при выполнении этапа создания проксимального анастомоза за счет того, что пересеченную ВЧА можно вытянуть в операционную рану до 1,5—2,5 см, тем самым создать хирургу условия для уменьшения глубины операционной раны и более комфортной работы, а также дает возможность использовать максимальный объемный поток крови, предоставляемый этой донорской артерией. Заодно отметим, что диаметры (ширина просвета в терминологии авторов) всех используемых в создании обходного шунта артерий, а именно ВЧА в первом (нижнечелюстном), втором (крыловидном) сегментах, диаметр вставочного графта (отрезка лучевой артерии), а также диаметр сегмента М2 средней мозговой артерии (СМА), почти одинаковы (2,2—2,6 мм). Авторы описывают проведение шунта в мягких тканях в преаурикулярном подкожном тоннеле, который является менее защищенным от компрессии на уровне скуловой дуги. Вместе с тем классическая методика шунтирования с использованием второго сегмента ВЧА хороша тем, что шунт проходит под скуловой дугой, соответственно, он более защищен. Кроме того, существенным ограничением использования предложенной авторами методики обходного шунтирования является факт необходимости нейромониторинга целостности ветвей лицевого нерва ввиду расположения траектории хирургического доступа к дистальным отделам наружной сонной артерии в непосредственной близости от ветвей этого самого лицевого нерва; соответственно, методика несет больший риск их хирургического повреждения. В клиническом примере, приведенном авторами, пришлось рассекать нижний полюс околоушной слюнной железы, что также в небольшой части случаев может привести к осложнениям (раневой сиалорее). К тому же не совсем понятно, почему авторы предпочли сложную методику среднепоточного обходного шунтирования у пациента с аневризмой бифуркации сегмента М1 СМА. Ведь им удалось интраоперационно, при клипировании аневризмы, сохранить кровоток как минимум по одному из двух стволов М2 СМА (а судя по рис. 4д, по обоим стволам М2). Даже с учетом критического стеноза дистального отрезка сегмента М1 СМА для реваскуляризации всего бассейна СМА достаточно было менее громоздкой методики создания двухствольного анастомоза с обеими ветвями поверхностной височной артерии (ПВА); а измерив и сравнив объемные кровотоки по обоим сегментам М2, возможно, даже и одноствольного анастомоза с ПВА (с бассейном компрометированного височного сегмента М2). Обычно для реваскуляризации тотально всего бассейна СМА достаточно 50±25 мл/мин объемного потока крови [S. Amin-Hanjani, A. Alaraj, F. Charbel. Acta Neurochirurgica. 2010;152(6):1021-1032]. Это означает, что максимально необходимо 50—75 мл/мин, если полностью перекрыть кровоток по СМА сразу после бифуркации внутренней сонной артерии. Кровоток же по СМА нарушен за счет критического стеноза дистальной части сегмента М1, но не существенно (в статье указан малый неврологический дефицит у пациентки исходно). Авторами не указан конечный объем потребности реваскуляризируемой ими части бассейна СМА после запуска кровотока по созданному обходному шунту, указана лишь линейная скорость кровотока (50 см/с), которая находится в пределах референсных значений.

Несмотря на указанное выше, описанная методика операции имеет право на жизнь в редких случаях отсутствия или недостаточного развития ветвей поверхностной височной артерии либо второго сегмента верхнечелюстной артерии. Методика представляет академический и клинический интерес с точки зрения освоения хирургических доступов (поднижнечелюстного, предушного) к нервно-сосудистым образованиям кнутри от угла и ветви нижней челюсти.

А.В. Дубовой (Новосибирск)