Введение

Интрамедуллярные абсцессы спинного мозга представляют собой наиболее редкую форму инфекционного поражения структур центральной нервной системы (ЦНС). В подавляющем большинстве случаев интрамедуллярные абсцессы не вызывают трудностей в дифференциальной диагностике и подвергаются эффективному хирургическому лечению [1, 2]. Как правило, абсцессы указанной локализации являются вторичными и формируются при распространении инфекционного агента из первичного гнойного очага [3, 4]. Микробиологический пейзаж интрамедуллярных абсцессов спинного мозга весьма широкий и представлен как грамположительными, так и грамотрицательными микроорганизмами. Так, чаще всего развитие интрамедуллярных абсцессов связано с M. tuberculosis, S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes, S. anginosus, P. aeruginosa, E. coli, а также Fusarium spp. и Aspergillus spp. [5].

В работе представлен клинический случай успешного хирургического лечения пациентки с интрамедуллярным абсцессом шейного отдела спинного мозга, вызванного L. monocytogenes. Особенностями данного клинического наблюдения выступили отсутствие первичного гнойного очага в организме и атипичный инфекционный агент. Выполненный поиск литературных источников в научных базах данных Pubmed, Medline, EMBASE, Cochrane Library и eLibrary продемонстрировал отсутствие работ, посвященных описанию формирования спонтанных интрамедуллярных абсцессов шейного отдела спинного мозга, где возбудителем выступила бактерия L. monocytogenes.

Описание клинического случая

Первые симптомы заболевания у пациентки К. 45 лет возникли 3 мая 2018 г. На фоне хорошего самочувствия спонтанно появилась головная боль диффузного характера и чувство тошноты с рвотой. В течение последующих суток рвота повторялась несколько раз. Через несколько дней продолжающегося ощущения тошноты больная стала отмечать боли в шее. С вышеуказанными жалобами обратилась в больницу по месту жительства, где она была осмотрена дежурным врачом и была выполнена спиральная компьютерная томография головного мозга, на которой патологии выявлено не было. Амбулаторно получала обезболивающую и противорвотную терапию. 09.05.18 боль в шее усилилась, появилось онемение руки и ноги, повышение температуры до 37,3 °C. С 14.05.18 присоединились кашель и икота. Бригадой скорой помощи была госпитализирована в неврологическое отделение одной из клиник по месту жительства. 15.05.18 выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и шейного отдела позвоночника, при которой выявлены изменения в стволе головного мозга, однако из-за непрекращающейся икоты подробная визуализация была затруднена, ввиду этого было рекомендовано проведение МРТ в условиях седации и с применением контрастного вещества для верификации изменений.

18.05.18 пациентке произведена МРТ головного мозга с захватом кранио-вертебрального сочленения и внутривенным контрастным усилением. По данным МРТ-исследования верифицирован выраженный отек вещества продолговатого мозга в каудальных отделах с распространением на шейный отдел спинного мозга с формированием интрамедуллярного патологического образования и кольцевидным накоплением контрастного вещества на Т1-взвешенном изображении (ВИ) на уровне С1 С2 размерами до 5 мм (рис. 1).

Рис. 1. МР-томограммы головного мозга с захватом краниовертебрального перехода при поступлении.

а — Т1 ВИ, сагиттальный срез; б — Т2 ВИ, фронтальный срез; в — Т1 ВИ, сагиттальный срез с внутривенным контрастированием (объяснение в тексте).

Рутинное исследование ликвора продемонстрировало повышение уровня белка до 120 мг/дл и глюкозы до 61 мг/дл, а также уровень цитоза до 28 клеток (нейтрофилы/лимфоциты) в мкл. Ликвор был слегка мутным, реакция Панди — отрицательная. Исследование периферической крови показало отсутствие признаков активного инфекционного процесса (лейкоциты — 7,85/мкл, скорость оседания эритроцитов — 13 мм/ч и C-реактивный белок — 0,7 мг/л).

После изучения полученных результатов врачебным консилиумом, с целью проведения дифференциальной диагностики между неопластическим процессом и миелитом, было принято решение о проведении пульс-терапии с назначением глюкокортикостеройдных гормонов и антибактериальной терапии.

На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось, икота и головная боль регрессировали. Однако 03.06.18 было отмечено ухудшение клинико-неврологической картины в виде нарастания слабости мышц правой верхней конечности до 1—2 баллов по шкале оценки мышечной силы 1981 г. — Medical Research Council Scale — и полной анестезии левой половины туловища до уровня дерматома Th10.

Учитывая прогрессирование симптомов заболевания, 04.06.18, была выполнена повторная МРТ. Относительно предыдущего исследования отмечалось увеличение патологического интрамедуллярного очага с кольцевидным накоплением контрастного вещества на Т1 ВИ и нарастанием отека вещества спинного мозга на Т2 ВИ на уровне С1 Th2 размерами до 6,5 см (рис. 2). По специфическим признакам структурные изменения спинного мозга могли соответствовать воспалительному процессу.

Рис. 2. МР-томограммы головного мозга с захватом краниовертебрального перехода после проведения гормональной пульс-терапии.

а — Т1 ВИ, сагиттальный срез; б — Т2 ВИ, сагиттальный срез; в — Т1 ВИ, сагиттальный срез с внутривенным контрастированием (объяснение в тексте).

15.06.18 пациентка поступила в отделение спинальной нейрохирургии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с жалобами на выраженную слабость в правой руке, нарушение чувствительности в виде онемения в левой половине туловища, распространяющееся до области подреберья. Учитывая отсутствие эффекта от проводимого лечения и прогрессирующее ухудшение состояния больной, на врачебном консилиуме было принято решение о проведении экстренного хирургического лечения с целью декомпрессии спинного мозга с последующей верификацией природы патологического процесса.

Описание этапов оперативного вмешательства

Выполнена ламинэктомия на уровне С3 С6 с частичной резекцией дужки С2 позвонка. Твердая мозговая оболочка рассечена линейно, разведена в стороны и фиксирована к мягким тканям. Арахноидальная оболочка плотно спаяна с поверхностью спинного мозга, вскрыта с помощью микрохирургических ножниц, отделена от внутреннего листка твердой мозговой оболочки на всем протяжении разреза. Необходимо отметить, что спинной мозг был резко утолщен и полностью занимал интрадуральное пространство. После проведения миелотомии на уровне С3 С4 осуществлено дренирование полости абсцесса (рис. 3, а). Содержимое, имевшее бледно-желтый цвет и густую консистенцию, под давлением выделилось в эпидуальное пространство. С помощью микрохирургических пинцетов с тонкими браншами произведено расширение миелотомии в краниальном и каудальном направлениях, тем самым были досигнуты полюса абсцесса, находящиеся на уровне С3 и С6 позвонков (рис. 3, б). После опорожнения полости верифицированы стенки интрамедуллярного образования, которые представляли собой измененное вещество спинного мозга. Жидкость и фрагменты стенок патологического интрамедуллярного образования взяты на микробиологическое и морфологическое исследования. Полость промыта раствором гликопептидного антибактериального лекарственного средства (ванкомицин). Ликвороциркуляция полностью восстановлена (рис. 3, в). Выполнен тщательный гемостаз. Наложен герметичный шов на твердую мозговую оболочку.

Рис. 3. Этапы выполнения оперативного вмешательства.

Результаты морфологического исследования. Обнаружены небольшие фрагменты глиальной ткани, инфильтрированной мелкими лимфоцитоподобными клетками и реактивными тучными астроцитами Ниссля, с экспрессией маркера CD68; реактивный процесс, представленный скоплениями макрофагов, убедительных признаков за неопластический процесс не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. Патоморфологическая картина стенки удаленного интрамедуллярного абсцесса шейного отдела спинного мозга.

Результаты микробиологического исследования. При бактериоскопии отмечен рост микрофлоры на 2-е сутки от момента посева на среду в виде грамположительных палочек; бактериологический анализ идентифицировал потенциального инфекционного агента — L. monocytogenes.

Течение послеоперационного периода и МРТ-контроль. Послеоперационный период протекал без развития клинических нежелательных явлений. Проводилась системная противомикробная лекарственная терапия гликопептидом (ванкомицин) с последующим пероральным приемом фторхинолона IV поколения (моксифлоксацин). Пациентка была активизирована на 2-е сутки после выполнения оперативного вмешательства. В неврологическом статусе отмечалось возрастание силы мышц в правой руке до 4 баллов. Рана зажила первичным натяжением без признаков воспаления. На контрольных МР-томограммах головного мозга и шейного отдела позвоночника сохранялись признаки остаточного вазогенного отека вещества спинного мозга на Т2 ВИ, признаков патологического накопления контрастного вещества на Т1 ВИ не отмечалось (рис. 5).

Рис. 5. Послеоперационные (спустя 2 месяца) МР-томограммы головного мозга с захватом краниовертебрального перехода.

а — Т2 ВИ, сагиттальный срез; б — Т1 ВИ, сагиттальный срез; в — Т1 ВИ, сагиттальный срез с внутривенным контрастированием (объяснение в тексте).

Обсуждение

Интрамедуллярные абсцессы спинного мозга являются наиболее редкой формой инфекционного процесса структур спинного мозга. Проведенный поиск литературных источников в отечественных и зарубежных научных базах данных показал наличие свыше 150 клинических случаев интрамедуллярных абсцессов указанной локализации [6]. При этом нами не найдено работ, посвященных описанию интрамедуллярных абсцессов шейного отдела спинного мозга, возбудителем которых выступила бы L. monocytogenes.

Формирование гнойного очага интрамедуллярной локализации напрямую связано с рядом факторов риска, к которым принято относить наличие дермоидных кист, внутривенное использование лекарственных средств, инфекции мочевыводящих путей, остеомиелит, ятрогенное повреждение твердой мозговой оболочки, инфекционный эндокардит, сепсис, бактериальный менингит, а также интрамедуллярные опухоли спинного мозга, артерио-венозные мальформации и фистулы [7—11]. В настоящем клиническом случае отсутствовали перечисленные факторы риска и признаки наличия первичного гнойного очага в организме, что позволяет предположить спонтанный характер сформировавшегося интрамедуллярного абсцесса спинного мозга, вызванного L. monocytogenes.

L. monocytogenes — это небольшая грампозитивная неспооробразующая палочка, факультативный анаэроб, хемоорганоавтотроф. К настоящему времени известно не менее 16 сероваров L. monocytogenes и большая часть случаев заболеваний связана с сероварами 4b, 1/2a, 1/2b [12]. Известен ряд биологически активных молекул и поверхностных белков листерий, играющих важную роль на различных этапах взаимодействия с клетками эукариот. Так, к ведущим факторам патогенности рода Listeria относятся: белок prfA (участвует в регуляции транскрипции генов вирулентности), листериолизин О (осуществляет лизис первичной и вторичной фагосом), фосфатидилинозитол —специфическая фосфолипаза С (способствует лизису фагосомы), лецитиназа (осуществляет лизис вторичной фагосомы), металлопротеаза (участвует в посттрансляционной модификации лецитиназы), actA (полимеризует актин) и интерналин (индуцирует процесс фагоцитоза) [13, 14]. Учитывая широкий спектр факторов вирулентности листерий, они нередко выступают возбудителями оппортунистических инфекций. Поражение структур ЦНС является нередким клиническим проявлением листериоза. Преобладают острые и подосторые формы течения заболевания. Оно характеризуется лихорадкой, возможно развитие лимфаденита и конъюнктивита. Моноцитоз характерен для не более чем 40% пациентов с листериозом [15]. Однако перечисленные симптомы не были выявлены в описанном нами клиническом случае.

За последние 20 лет выраженный рост числа случаев оппортунистического листериоза отмечен у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне коморбидных состояний и/или иммуносупрессивной терапии [16]. Нередко листериоз, в том числе и ЦНС, развивается на фоне сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности, а также на фоне злокачественных опухолей [17]. Часто род Listeria способен проявлять патогенные свойства из-за снижения клеточного иммунитета при лимфопролиферативных заболеваниях, синдроме приобретенного иммунодефицита, беременности и иммуносупрессивной терапии [17, 18].

Клиническая картина интрамедуллярных абсцессов шейной локализации различна. Так, заболевание может манифестировать с острого неврологического дефицита по типу поперечного миелита. Реже клинико-неврологическая симптоматика характеризуется болевым синдромом в шейном отделе позвоночника и/или верхних конечностях с последующим формированием неврологического дефицита [10, 13, 19]. Описаны случаи псевдотуморозного течения клинической картины интрамедуллярных абсцессов шейного отдела спинного мозга с формированием миелопатического синдрома [20]. При мультифокальном поражении спинного мозга отмечается разнообразная клиническая симптоматика, нередко напоминающая активное течение рассеянного склероза [15, 21].

МРТ-семиотика интрамедуллярных абсцессов спинного мозга, как правило, имеет четкие характеристики. Ранним признаком абсцесса спинного мозга является интрамедуллярный участок, имеющий высокий сигнал на Т2 ВИ с нечеткой периферической зоной накопления контрастного лекарственного средства на постконтрастном Т1 ВИ. Со временем накопление контраста по периферии может стать более отчетливым, возможны остаточная миеломаляция и контрастирование мягких мозговых оболочек. Указанные изменения в большинстве случаев регрессируют при проведении антибактериальной терапии [22].

Успех хирургического лечения пациентов с интрамедуллярными абсцессами спинного мозга во многом зависит от проводимой системной противомикробной лекарственной терапии. Так, основными препаратами для этиотропной терапии листериоза структур ЦНС являются: цефтрикаксон, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, ванкомицин, пефлоксацин и меропенем [23]. Длительность проведения этиотропной терапии составляет в среднем 14 дней [23].

Заключение

Описанный выше случай развития спонтанного интрамедуллярного абсцесса шейного отдела спинного мозга, вызванного L. monocytogenes, без наличия факторов риска развития последнего, безусловно, представляет собой огромный клинический интерес для широкого круга специалистов. Дифференциальная инструментальная и клиническая диагностика данного патологического состояния должна проводиться строго коллегиально при участии врача-нейрохирурга, врача-невролога и врача-рентгенолога. Оперативное вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. При этом послеоперационная системная противомикробная терапия назначается под контролем клинического фармаколога с учетом результатов бактериологического метода исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коновалов Н.А., Бринюк Е.С.

Сбор и обработка материала — Капровой С.В., Шишкина Л.В.

Статистический анализ данных — Оноприенко Р.А., Шишкина Л.В., Степанов И.А.

Написание текста — Бринюк Е.С., Капровой С.В., Степанов И.А.

Редактирование — Коновалов Н.А., Оноприенко Р.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Данная статья чрезвычайно актуальна, поскольку описывает крайне редкий клинический случай интрамедуллярного абсцесса без первичного очага, вызванный атипичным агентом. Авторами детально проанализирована данная патология: охарактеризованы этапы развития заболевания, неврологическая симптоматика, лабораторно-рентгенологические особенности, подробно описана тактика лечения и этапы вмешательства. Уникальность подчеркивается на основании отсутствия подобных сообщений в мировых научных базах. Широко освещены микробиологические особенности патогенного штамма, факторы риска развития интрамедуллярных абсцессов. Авторы обращают внимание на рост числа случаев оппортунистического листериоза у пациентов пожилого и старческого возраста за последние 20 лет. Настоящая статья представляет огромный клинический интерес для широкого круга специалистов, описывая успешноемеждисциплинарное взаимодействие.

О.Н. Древаль (Москва)