Введение
Представлен клинический случай острой компрессии левого срединного нерва на уровне плеча ложной аневризмой плечевой артерии, возникшей как осложнение внутриартериальной ангиографии у пациентки, ранее наблюдавшейся в течение 2 лет с клиническим диагнозом синдрома карпального канала (СКК), по поводу которого специфического лечения не получала. Этот случай может служить иллюстрацией к теории двойного сдавления, которая сформулирована A.R. Upton и A.J. McComas в 1973 г., но признается не всеми [1]. Согласно этой теории, сдавление нерва в проксимальном сегменте делает его более чувствительным к компрессии в дистальном отрезке вследствие нарушения антеградного и ретроградного аксонального транспорта. Компрессия срединного нерва ложной аневризмой представляет собой редкую ситуацию с описанием единичных наблюдений в литературе [3]. Представленный случай интересен общим патогенезом для двух уровней компрессии: аневризматическое расширение привело к сдавлению срединного нерва и плечевых вен, что вызвало развитие отека предплечья и кисти, способствующего усугублению компрессии срединного нерва дистальнее. Ранее у пациентки, на основании характерной клинической картины, был подтвержден СКК, по поводу которого она не получала специфической терапии в связи с его умеренным безболевым течением. В литературе нет указаний на особенность течения синдрома запястного канала при острой проксимальной компрессии нерва, в связи с чем рассмотрение сложившейся клинической ситуации является актуальным.
С информированного согласия пациентки документировался моторный дефицит: сила мышц оценивалась по шкале British Medical Research Council (MRC), выраженность болевого синдрома — по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) и Лидской шкале (LANSS) нейропатической боли. Электронейромиографическое исследование проводилось на миографе Нейрософт-МВП (Россия) по стандартной методике, ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических нервов выполнялось на ультразвуковом сканере Sonoscape S 20 (SonoScape MEDICAL Corp., КНР) в режиме серой шкалы с линейным датчиком в диапазоне частот 8—15 MHz.
Описание клинического случая
Пациентка А., 81 года. В течение примерно 2 лет до обращения отмечала преходящие парестезии обеих кистей рук, преимущественно в ночное время, по этому поводу к неврологу не обращалась, специфического лечения не получала. В анамнезе — тромбэктомия из подколенной артерии в связи с острым идиопатическим тромбозом подколенной артерии с критической ишемией правой ноги. Выполнялась диагностическая внутриартериальная ангиография путем прямой пункции плечевой артерии слева. В раннем послеоперационном периоде отметила появление пульсирующего образования выше локтевого сгиба на внутренней поверхности плеча, стойкую анестезию I—III пальцев левой кисти, отечность в левой кисти и предплечья, слабость в сгибании I—III пальцев кисти, ноющие и жгучие боли в левой кисти с иррадиацией в область локтевого сгиба и плеча. По причине организационных трудностей не была осмотрена специалистом-нейрохирургом в приемлемые сроки. Примерно через 2 нед отметила гипотрофию мышц тенора, I—II межкостных мышц, гипотрофию мышц латеральной поверхности предплечья. Болевой синдром трудно поддавался купированию нестероидными противовоспалительными препаратами, усиливался в ночное время, составляя 7—8 баллов по ВАШ и 14 баллов по Лидской шкале нейропатической боли. Объективно: гипотрофия мышц основания большого пальца (рис. 1), червеобразных мышц, латеральной поверхности сгибателей кисти и пальцев. Сила мышц: длинный сгибатель большого пальца — М2, короткий сгибатель большого пальца — М2, сгибание дистальной фаланги указательного пальца — М2, пронация кисти — М3, лучевой сгибатель запястья — М3, локтевой сгибатель кисти — М5. Пульсация локтевой и лучевой артерий удовлетворительная, состояние кожных покровов левой кисти удовлетворительное, обычной окраски, определяется пастозность. По внутренней поверхности левого плеча в нижней трети с переходом на локтевую ямку при глубокой пальпации определяется пульсирующее образование, протяженностью примерно 6 см, безболезненное; слабовыраженный симптом Тиннеля с этого уровня.
Рис. 1. Внешний вид левой кисти пациентки.
УЗИ срединного нерва: на уровне запястья визуализировано увеличение площади поперечного сечения срединного нерва до 14,5 мм2, структура не изменена. Дополнительных образований в области карпального канала не обнаружено. При исследовании области предплечья — срединный нерв имеет правильный ход, удовлетворительную структуру. На уровне локтевого сгиба с переходом на внутреннюю поверхность плеча визуализировано гипоэхогенное расширение плечевой артерии однородной структуры, при цветовом допплеровском картировании визуализирован турбулентный ток крови в месте расширения. Срединный нерв в этом месте меняет траекторию хода, смещен вниз, деформирован, на отдельных участках не визуализируется (рис. 2).
Рис. 2. Предоперационное ультразвуковое исследование предплечья и плеча слева.
а — ультразвуковая визуализация срединного нерва на уровне карпального канала. Площадь поперечного сечения — 14,5 мм2; б — ультразвуковая визуализация срединного нерва на уровне внутренней поверхности плеча и локтевого сгиба. 1 — срединный нерв; 2 — ложная аневризма плечевой артерии; 3 — двуглавая мышца плеча; 4 — сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев; 5 — плечевая артерия.
По результатам электронейромиографического исследования выявлено снижение амплитуды вызванного моторного ответа при стимуляции срединного нерва и увеличение дистальной латентности, сенсорный потенциал действия (ПД) при стимуляции левого срединного нерва при антидромной стимуляции не зарегистрирован.
Пациентке выполнена хирургическая резекция ложной аневризмы левой плечевой артерии, невролиз левого срединного нерва (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений. Проведена оценка неврологического статуса через 2,5 мес после оперативного вмешательства: отмечена положительная динамика в виде увеличения мышечной силы в коротком и длинном сгибателе пальцев — М3—3,5 баллов, лучевой сгибатель кисти — М4. Сохранялась анестезия I—III пальцев кисти. В ранний послеоперационный период полностью купировался нейропатический болевой синдром, нормализовался сон. В дальнейшем даны рекомендации по наименее травматичной декомпрессии левого срединного нерва на уровне карпального канала.
Рис. 3. Интраоперационные фотографии.
а — общий вид операционного поля до иссечения аневризматического расширения плечевой артерии; б — после иссечения аневризмы плечевой артерии. 1 — ложная аневризма плечевой артерии, сама артерия — под нервом, на левой желтой держалке; 2 — срединный нерв.
Обсуждение
Развитие ложной аневризмы плечевой артерии считается редким явлением, обычно ассоциированным с неправильной техникой проведения ангиографии [3] или гиперкоагуляцией [4]. Такое осложнение чаще встречается у наркоманов [5] и у пациентов, находящихся на гемодиализе [6, 7].
Компрессия срединного нерва на плече также наблюдается редко и, как правило, обусловлена компрессией аномальной связки Струзера [8].
При проведении эндоваскулярных процедур возможно непосредственное механическое повреждение стенки артерии пункционной иглой, но чаще компрессия возникает сформированной ложной аневризмой, вызванной повреждением сосудистой стенки [9].
Особенностью представленного случая было наличие в анамнезе эпизодов парестезий в зоне иннервации срединного нерва, а также характерная нейрофизиологическая картина, указывающая на СКК, что первоначально привело к неправильному суждению об усилении компрессии срединного нерва в зоне запястья вследствие отека, возникшего после ангиографии. Настораживающими признаками было несоответствие сонографических показателей площади поперечного сечения, электрофизиологических показателей проведения по срединному нерву, а также наличие слабости мышц предплечья и болевой синдром, иррадиирующий в область локтевого сгиба.
Таким образом, присутствие острого нарушения функции срединного нерва после ангиографии является основанием для исследования пациента на предмет двухуровневого сдавления. Наличие отека кисти и предплечья, слабость мышц, иннервируемых срединным нервом, с вовлечением мышц предплечья, острая нейропатическая боль в области предплечья и кисти, пульсирующее образование после проведения ангиографии являются основанием для рассмотрения на предмет двухуровневого сдавления.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Формирование ложной аневризмы как осложнения пункционной ангиографии периферических сосудов, проводимой в ходе эндовазальных манипуляций, по данным разных авторов, колеблется от 0,5 до 9%. Кроме того, в последнее время отмечается тенденция к нарастанию подобных ятрогений из-за значительного увеличения выполняемых ангиографических исследований.
В этой связи предлагаемая работа представляет интерес, т. к. в ней описана редкая картина сочетания экстраневральной компрессии срединного нерва на уровне плеча ложной аневризмой и хронического карпального синдрома. Диагностика компрессионной невропатии при каждом из этих состояний в отдельности хорошо отработана. В ситуации двухуровневого сдавления требуется дифференциальная диагностика для определения наиболее значимой и требующей хирургического разрешения патологии.
При разборе патогенеза сочетанной компрессии авторы приводят интересную теорию нарушения аксонального переноса, которая во многом объясняет нарастание клинических симптомов и может быть положена в основу проводимых с целью дифференциальной диагностики исследований.
Далее приводится алгоритм исследований, необходимых при возникновении подобных осложнений.
Представленная работа имеет практический интерес, в особенности для нейрохирургов и нейрорадиологов.
А.В. Шток (Москва)