Введение

Боль в спине является одной из самых частых жалоб на приеме врача общей практики. По данным крупного систематического исследования, опубликованного в журнале The Lancet (Global Burden of Disease Study, 2015), ежегодно за медицинской помощью по поводу боли в нижней части спины (БНЧС) обращается до 7,3% населения планеты или около 540 млн человек [1]. При этом в течение жизни в промышленно развитых странах данный симптом возникает у 65—80% населения, являясь самой частой причиной временной нетрудоспособности у пациентов моложе 45 лет [2].

Цель исследования — анализ и систематизация существующих в настоящее время подходов к диагностике неспецифической боли в нижней части спины и оценка эффективности современных методов нехирургического лечения этой патологии.

Материал и методы

Нами проведен поиск литературы по базам данных PubMed и Google Scholar. Поиск источников охватывал промежуток времени с 2000 по 2023 г. Условия поиска включали статьи на заданную тему с использованием ключевых слов low back pain, non-specific low back pain, red flags back pain, diagnosis back pain, interventional treatment back pain. Применен фильтр, ограничивающий поиск по статьям, с преимущественным отбором статей высокого класса доказательности (метаанализы, рандомизированные исследования, систематические обзоры). Список всех найденных статей также подвергнут ручному поиску для выявления дополнительных исследований.

Критерии отбора статей включали:

— публикации преимущественно на английском языке;

— публикации, посвященные алгоритму диагностики неспецифической боли в спине с акцентом на «красные флаги»;

— публикации, посвященные оценке эффективности различных методов лечения, в особенности интервенционных нехирургических методик.

Редакционные заметки, письма, комментарии и тезисы из сборников исключены из анализа.

Результаты

В результате поиска литературы выделены 53 потенциально релевантные статьи. После исключения повторяющихся исследований на основании критериев включения для дальнейшего анализа отобрано 26 полных текстов статей. На основании включенных статей произведено краткое описание клинико-инструментальной картины неспецифической боли в спине, детальный анализ вопросов диагностики и оценка эффективности различных методик медикаментозного и нехирургического лечения БНЧС.

Обсуждение

Согласно общепринятой классификации, по продолжительности боль в пояснице может быть острой (до 4 нед), подострой (4—12 нед) и хронической (более 12 нед). Учитывая тот факт, что у 10—40% пациентов болевой синдром переходит в хроническую стадию, тактика ведения которого значительно отличается от предыдущих двух категорий, данным пациентам зачастую требуется более специфическая диагностика и комплексная терапия с привлечением смежных специалистов для достижения должного эффекта [3].

БНЧС в большинстве случаев является неспецифической или скелетно-мышечной (до 90%), и ее наиболее вероятными источниками считаются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, фасеточных суставов, а также мышечно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента [4]. Однако, несомненно, важным для специалистов, сталкивающихся с данной категорией пациентов, является как можно более раннее исключение специфических причин болевого синдрома, которые встречаются гораздо реже (10%), но могут привести к серьезным, порой жизнеугрожающим последствиям при их недооценке [5].

«Красные флаги» при боли в спине

С целью правильной оценки характера боли и исключения ее специфических причин важен внимательный клинико-неврологический осмотр. Существуют так называемые «красные флаги» — ключевые признаки, обнаружение которых может свидетельствовать о наличии у пациента серьезного заболевания.

К специфическим причинам БНЧС относятся: грыжа межпозвонкового диска, поясничный спинальный стеноз, вызывающие радикулярную симптоматику и симптомы перемежающейся хромоты; компрессионные переломы позвонков, спондилоартропатии, инфекционные заболевания позвоночника, онкологический процесс, висцеральные причины и т.д. Частота встречаемости специфических причин, по данным R. Deyo и соавт., среди пациентов первичного приема по поводу боли в нижней части спины указана в таблице [6, 7].

Частота встречаемости специфических причин боли в нижней части спины, по данным R. Deyo и соавт. [6]

Анамнестические «красные флаги»

Наличие острой боли в спине у пациентов младше 18 лет и старше 50 лет [8]. Молодые пациенты, у которых в анамнезе отсутствуют данные о травме, должны быть обследованы на предмет врожденных дефектов позвоночного столба: спондилолиз, переломы тел позвонков. Впервые возникшая острая боль у пациентов старше 50 лет может указывать на онкологический либо инфекционный процесс. Кроме того, возможны висцеральные источники боли, такие как аневризма брюшной аорты, нефролитиаз [8—10].

Пациенты, находящиеся на антикоагулянтной терапии либо имеющие в анамнезе заболевания свертывающей системы крови [11]. Причиной острой боли в спине и прогрессирующего неврологического дефицита может являться острая эпидуральная гематома. В норме частота спонтанных эпидуральных гематом крайне низкая [12].

Лихорадка. Классическая триада симптомов: лихорадка, боль в спине и неврологический дефицит среди пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями позвоночника встречаются редко, с частотой менее 10% [13]. При наличии эпидурального абсцесса лихорадка обнаруживается у 66—83% пациентов, что в ряде случаев приводит к диагностическим просчетам [8]. Согласно исследованию N.M. Dubosh и соавт., у пациентов с острой болью в спине спинальные абсцессы не диагностируются чаще остальных специфических причин [14].

Боль в нижней части спины с иррадиацией в нижние конечности в большинстве случаев носит «псевдорадикулярный» характер и связана с дегенеративными неспецифическими процессами, без вовлечения невральных структур. Однако, если это впервые возникший эпизод, который носит прогрессирующий характер и сочетается с симптомами неврологического дефицита, как правило, тазовыми нарушениями, — ситуация требует более тщательного обследования [15, 16].

Эпизод высокоэнергетической травмы в анамнезе/низкоэнергетическая травма у пожилых

Недавно перенесенное оперативное вмешательство либо манипуляция на позвоночнике. В течение определенного времени после операции на позвоночнике (до 1,5—2 мес) у пациентов может сохраняться болевой синдром в области вмешательства. Однако более продолжительное сохранение болевого синдрома и появление новых симптомов должно насторожить специалиста на предмет возможных осложнений либо иных причин, связанных с оперативным лечением [5, 17].

Иммунодефицит и системные заболевания. Пациенты с иммунодефицитом подвержены более высокому риску инфекционных гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника. Кроме того, на фоне ослабленной иммунной реакции зачастую системная реакция в виде лихорадки, общих интоксикационных симптомов может отсутствовать [8, 14].

Онкологический анамнез. Поражение костной системы позвоночника чаще носит метастатический характер (96%) и локализуется преимущественно в грудном отделе (до 70%) [18]. Чаще всего первичными источниками являются опухоли молочной железы, простаты, легких. Боль в спине развивается примерно у 68% больных с костными метастазами и характеризуется как «тупая», «непрекращающаяся» боль, слабо купирующаяся анальгетиками. При этом усиление боли в ночные часы, прогрессирующий характер интенсивности, резкое снижение веса должны быть настораживающим фактором. Частота неврологических осложнений, связанных с костной деструкцией, достигает 20% [19, 20].

Немеханический ритм боли. Воспалительный ритм боли характеризуется усилением интенсивности боли в покое, в ночные часы и ослабеванием при движении. Диагностика такого ритма боли спины помогает дифференцировать ревматологические патологии (болезнь Бехтерева, спондилоартрит), инфекционные и онкологические процессы [21].

«Красные флаги» по данным клинического осмотра

Двигательный дефицит. Различные по степени проявления пареза в ногах обнаруживаются у 60—80% пациентов с болью в спине и радикулярным болевым синдромом. При этом важной является оценка степени выраженности снижения мышечной силы (<3 баллов по шкале MRC — Medical Research Council Scale), а также степени прогрессирования при динамическом наблюдении [22].

Оценка чувствительной и рефлекторной сферы. Симптомы гипестезии и парестезии часто сопровождают пациентов с корешковой болью, и их наличие в большинстве случаев не является угрожающим состоянием. Напротив, при выявлении у пациента анестезии поверхностной чувствительности, «седловидной» анестезии следует подозревать синдром «конского хвоста» [23].

Несмотря на то что обнаружение таких симптомов у пациента позволяет в большинстве случаев выявить специфический характер боли на первичном осмотре, они не лишены недостатков. В исследовании австралийских ученых N. Henschke и соавт. было показано, что из 1172 пациентов с острой болью в спине, обратившихся за медицинской помощью в первичное звено, у 80% присутствовал хотя бы один «красный флаг», однако лишь около 1% из этой когорты имели серьезное заболевание [24].

Ведение пациентов с болью в спине

При исключении специфических причин боли, компрессии нервных структур, боль следует квалифицировать как неспецифическую скелетно-мышечную. В случае «классического» течения болевого синдрома продолжительностью не более 4 нед показано проведение подробного клинико-ортопедического осмотра, по результатам которого в большинстве случаев удается установить доминирующий источник боли [25].

Использование нейровизуализации при отсутствии специфических причин боли в острый период (до 4—6 нед) не рекомендуется, так как магнитно-резонансная томография (МРТ) в данной ситуации выявляет дегенеративно-дистрофические изменения позвоночного двигательного сегмента различной выраженности, информативность которых в диагностике причин неспецифической боли в спине не доказана. Кроме того, обнаружение этих изменений может быть причиной повышения тревоги у пациентов, что приводит к снижению эффективности лечения [26]. Согласно рандомизированному исследованию J.G. Jarvik и соавт., рутинное использование МРТ при боли в спине приводит к увеличению количества операций на позвоночнике и финансовых затрат на лечение, при этом повышая риск осложнений и хронизации болевого синдрома после подобных вмешательств [27].

При отсутствии у пациента специфических причин боли ее хронизация может быть также обусловлена психологическими и социальными факторами, именуемыми «желтыми флагами». Они включают в себя: катастрофизацию боли, ограничительное болевое поведение, эмоциональные расстройства и др. Выявление у пациента данных симптомов служит показанием для консультации психолога/психиатра [28].

Если в течение 4 нед эффект от консервативной терапии слабоположительный или отсутствует, пациентам необходимо выполнение нейровизуализации [8, 26]. Рутинная рентгенография в двух проекциях, в том числе с динамическими пробами, может быть использована на первом этапе и в ряде случаев позволяет заподозрить или выявить специфические изменения: сколиоз, спондилолистез, косвенные признаки спондилодисцита и дегенеративных изменений межпозвонкового диска, а также переломы позвонка, однако ее информативность ограничена [15]. МРТ напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла без контрастного усиления является золотым стандартом, позволяющим обнаружить различные дегенеративные изменения мягких тканей, связок, сухожилий, хрящей межпозвонкового диска и костной системы. Однако не стоит забывать о возможной гипердиагностике метода. Согласно систематическому обзору W. Brinjikji и соавт., в котором было проанализировано 33 исследования (3110 бессимптомных пациентов), распространенность дегенеративных изменений дисков прогрессивно возрастает с 37% в 20-летнем возрасте до 96% у пациентов в возрасте 80 лет, а количество обнаруживаемых грыж дисков с 30 до 84% соответственно [29].

Этиологические факторы неспецифической БНЧС

Дискогенный болевой синдром. Дегенерация межпозвонкового диска является самой частой причиной болевого синдрома в нижней части спины (более чем в 40% случаев). Дискогенная боль возникает из-за развития трещин в фиброзном кольце на фоне его дегенерации и снижения внутридискового давления. При разрыве фиброзного кольца часть студенистого ядра попадает под заднюю продольную связку, что вызывает формирование аутоиммунной воспалительной реакции с повышением концентрации медиаторов воспаления: ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли, серотонина, — что вызывает формирование болевого синдрома воспалительного характера. Далее, на фоне реакций заживления и пролиферации происходит «врастание» так называемых патологических нервных окончаний в разрушенную ткань диска, что может стать одной из причин формирования хронического дискогенного болевого синдрома [30]. На МРТ в T2-режиме визуализируется «темный диск» с дегенеративными изменениями в виде протрузий, грыж, наличием радиальных трещин фиброзного кольца. Кроме того, в ряде случаев в дорзальных отделах фиброзного кольца обнаруживается зона повышенного сигнала в T2, так называемая зона HIZ (high intensity zone), представляющая собой инкапсулированный очаг хронического воспаления диска [31]. Клинически болевой синдром проявляется острой, склонной к хронизации аксиальной болью в поясничной области, которая может носить «псевдорадикулярный» характер. Усиление боли происходит в положении сидя, при наклоне вперед [32]. Золотым стандартом диагностики дискогенного болевого синдрома, согласно исследованию международной ассоциации по изучению боли, является провокационная дискография (пункционное введение контрастного препарата непосредственно в межпозвонковый диск). Стоит заметить, что этот метод позволяет обнаружить органические изменения — трещины фиброзного кольца, дефекты кортикальной пластины, но его специфичность в диагностике дискогенной боли низкая — около 17—26% [33].

«Фасеточный» болевой синдром. Второй по распространенности источник БНЧС, встречающийся с частотой 16—41%. Основным отличием фасет-синдрома является опоясывающий характер боли в пояснице, усиливающейся при экстензии [34]. Согласно исследованию L. Kalichman, морфологические изменения фасеточных суставов обнаруживаются у достаточно большого процента людей в популяции, достигая 78% у пациентов в возрасте 60—69 лет, однако прямая корреляция между морфологическими изменениями и причиной боли в спине отсутствует [35]. Золотым стандартом диагностики фасет-синдрома является диагностическая блокада дугоотростчатых суставов с анестетиком с помощью рентген-ассистенции. Учитывая анатомические особенности иннервации фасеточных суставов, блокада (для повышения ее специфичности) должна выполняться на предполагаемом болезненном уровне и смежном с ним. Положительным эффектом считается регресс боли на 50% и более [36].

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава (КПС). Является следующей по частоте причиной и часто недооцениваемым источником БНЧС, встречающимся с частотой 15—30%. Существуют определенные факторы риска возникновения этого синдрома, среди которых сколиоз, разная длина ног, травмы данной области, профессиональный спорт и т.д. КПС имеет сложную иннервацию и множество потенциальных источников боли, так как болевые рецепторы находятся, помимо капсулы сустава, в связках, сухожилиях, субхондральных пластинках. Боли при дисфункции КПС локализуются ниже уровня L5 позвонка, специфические симптомы чаще отсутствуют [37]. Предварительный диагноз устанавливается на основании ортопедического осмотра. Существуют так называемые провокационные тесты, среди которых тест Патрика, Ганслена, компрессионный, дистракционный тест. При наличии у пациента 3 положительных проб диагноз «дисфункция КПС» выставляется с вероятностью до 60%. Методы нейровизуализации малоинформативны для постановки диагноза. Как и при фасет-синдроме, золотым стандартом диагностики является блокада с анестетиком [38].

Миофасциальный болевой синдром является компонентом мышечно-тонического синдрома. Этиологически данный синдром чаще всего возникает на фоне раздражения дорзальной ветви спинномозгового нерва, иннервирующей соответствующий миотом, вследствие патологических процессов в межпозвонковом диске, фасеточных суставах. При этом характерно формирование триггерных точек в мышцах, сухожилиях, фасциях, при пальпации которых происходит провокация болевого синдрома. Специфическая диагностика отсутствует [32].

Подходы к лечению

В лечении пациента с неспецифической БНЧС ключевую роль играет когнитивно-поведенческая терапия, снижающая уровень тревоги и катастрофизации состояния. Пациент должен понимать о благоприятном прогнозе заболевания и реконвалесценции в течение 2—4 нед при соблюдении правильных рекомендаций. Согласно рекомендациям Североамериканского общества спинальных хирургов по лечению боли в нижней части спины (NASS, 2020), постельный режим не улучшает исходы лечения и в ряде случаев способствует хронизации боли [39]. Пациентам показана умеренная физическая и двигательная активность (уровень доказательства B). Использование нестероидных противовоспалительных средств является методом выбора с доказанной эффективностью (уровень доказательства A), позволяя снизить интенсивность боли, улучшить функциональное состояние пациента. Добавление к терапии препаратов из группы миорелаксантов способствует улучшению анальгетического эффекта и также рекомендовано к применению (уровень доказательства B). Такие популярные методы, как массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, ортезирование не обладают доказанной эффективностью при острой и подострой боли в спине и их применение может привести к обострению болевого синдрома и усугублению симптоматики [40].

В случае неэффективности/низкой эффективности всех перечисленных методов лечения, а также при отсутствии объективных показаний к хирургическому лечению, достаточно остро встает вопрос дальнейшего ведения пациентов. Использование интервенционных методов диагностики и лечения, получивших в последние 7—10 лет широкое распространение, позволяет добиться значительного улучшения у большинства пациентов при правильном отборе. Так ли это?

При наличии у пациента дискогенного болевого синдрома эпидуральные блокады со стероидами обладают спорной эффективностью. Несмотря на описанный выше механизм формирования хронической дискогенной боли и кажущейся, на первый взгляд, возможной эффективности локального воздействия гормона на очаг воспаления в эпидуральном пространстве. Согласно данным рандомизированного исследования L. Manchikanti и соавт., эффективность интраламинарной блокады со стероидом и без составляет 67 и 72% соответственно, причем при повторном проведении блокады в течение 3 нед у пациентов с положительным ответом эффективность возрастала до 72 и 80% в сроки наблюдения до 2 лет. Однако исследования с высоким доказательным уровнем в настоящий момент отсутствуют.

Лечебные блокады фасеточных суставов. В настоящее время считается, что использование интраартикулярных инъекций стероидов, основанное на убеждении о том, что кортикостероид вызывает уменьшение синовита в полости суставов, подвергается критике и противоречивым оценкам эффективности. В случае же лечебной блокады медиальной ветви спинномозгового нерва прогноз положительного исхода еще менее вероятен и основан на наблюдении о том, что медиальная ветвь может компримироваться lig. mamillo-accessorius (около 20% случаев). В этом случае формируется так называемый «туннельный» синдром, и в ряде случаев блокада может иметь положительный результат. Что касается достоверных исследований по оценке эффективности, в 2018 г. опубликовано рандомизированное исследование (S.P. Cohen и соавт.), в котором оценивалась эффективность интраартикулярного введения стероидов, блокады медиальной ветви и консервативной терапии. Исследование показало слабую долгосрочную эффективность блокад. Спустя 1 мес лишь у 12 и 11% отмечался регресс боли на 50% и более (в группе консервативной терапии — 6%) [41].

Учитывая низкую прогностическую эффективность лечебных блокад, вариантом выбора у данной категории пациентов является радиочастотная денервация фасеточных суставов (РЧД). Согласно метаанализу C.H. Lee, РЧД позволяет добиться значимого снижения уровня болевого синдрома у пациентов, у которых отмечался положительный эффект от диагностической блокады по сравнению с группой консервативного лечения. При сравнительной оценке эффективности установлено, что блокады могут быть более эффективны в острый период (до 1 мес), однако в промежуточный и отдаленный периоды РЧД имеет клиническое превосходство [42].

Лечение дисфункции КПС. Резюмируя данные исследований об эффективности лечебной блокады КПС с анестетиком, при однократной инъекции у 43—67% пациентов отмечался регресс боли на 50% и более в срок наблюдения 4—6 нед, у 28% — более 80% в срок наблюдения до 2 нед.

Хотя такая блокада является одним из основных нехирургических методов лечения, данные о ее эффективности неоднозначны и противоречивы, причина тому — обширная иннервация КПС и множество потенциальных источников боли.

РЧД обладает большей эффективностью и продолжительностью эффекта по сравнению с блокадами. По данным плацебо-контролируемого рандомизированного исследования, проведенного учеными из США, эффективность РЧД по сравнению с группой плацебо составила 47% при сроке наблюдения до 3 мес и 38% — при сроке 6—9 мес. Другие авторы утверждают об эффективности РЧД до 70% в течение 6—9 мес [43].

Алгоритм диагностики и лечения БНЧС, согласно клиническим рекомендациям «Российского межрегионального общества по изучению боли (РОИБ)», представлен на рисунке [44].

Алгоритм диагностики и лечения боли в нижней части спины согласно клиническим рекомендациям Российского общества изучения боли по диагностике и лечению скелетно-мышечных (неспецифических) болей в нижней части спины [44].

Заключение

Неспецифическая остро возникшая боль в спине имеет, как правило, благоприятный прогноз. Однако важным для врачей первичного звена является как можно более раннее выявление «красных флагов», позволяющих обнаружить ее специфический характер. В диагностике неспецифической БНЧС данные нейрофизуализации малоинформативны и сопряжены с повышением уровня тревоги у пациента обнаруживаемыми минимальными дегенеративными изменениями, что может привести к снижению эффективности лечения. Методы немедикаментозного лечения (массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия) не обладают доказанной эффективностью в лечении неспецифической БНЧС. Интервенционные методики позволяют добиться лучших результатов в лечении хронической неспефицической БНЧС, чем консервативные методики, однако до настоящего момента в мировой литературе отсутствуют исследования высокой доказательности по оценке их эффективности. Ввиду данного факта их применение — предмет дискуссий и противоречий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гуща А.О., Картавых Р.А., Юсупова А.Р.

Сбор и обработка материала — Гуща А.О., Картавых Р.А.

Написание текста — Картавых Р.А.

Редактирование — Гуща А.О., Картавых Р.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.