Список сокращений

УЗИ — ультразвуковое исследование

МРТ — магнитно-резонансная томография

ЭНМГ — электронейромиография

Введение

Бедренный нерв, иннервируя такую функционально важную мышцу, как четырехглавая [1, 2] (частично — пояснично-подвздошную, и менее значимые — гребешковую и портняжную), и обеспечивая чувствительность передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени и стопы [2], играет существенную роль в гармоничной походке человека, стабилизации коленного сустава. При его повреждении пациенты обычно сообщают об ухудшении передвижения, трудностях при беге и подъеме по лестнице [3], что обусловлено ослаблением сгибания бедра и невозможностью разгибания голени [3, 4].

Повреждения этого нерва встречаются на бедре, в непосредственной близости от пупартовой связки, забрюшинно [2, 5, 6]. Рассматривая вариант повреждения нерва в забрюшинном пространстве, необходимо отметить, что наложить на нерв шов конец в конец в этой области из-за ограниченных возможностей мобилизации его концов, особенно при большом дефекте нервной ткани, не удается и приходится прибегать к аутопластике [5, 6]. Публикации по результатам аутопластики бедренного нерва в забрюшинном пространстве, в том числе в его проксимальной части, при больших дефектах нервной ткани — 6 см и более — немногочисленны (не превышают двух десятков) [3, 5—10]. Все они представлены зарубежными авторами, в отечественной литературе не обнаружены.

Цель исследования — продемонстрировать алгоритм диагностики при повреждении бедренного нерва в его проксимальном забрюшинном пространстве и возможность благоприятного исхода после аутопластики большого дефекта нервной ткани трансплантатами большой длины.

Материал и методы

Работа основана на до- и послеоперационной оценке движений и чувствительности по известной 5-балльной шкале [1, 4, 11], интраоперационном определении величины дефекта бедренного нерва; его ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и электронейромиографии (ЭНМГ) пациентки 1993 года рождения с ятрогенным повреждением упомянутого нервного ствола, которая обратилась с жалобами на нарушение движений и чувствительности в правой ноге. Жалобы появились 27.09.21, после эндоскопической операции удаления новообразования забрюшинного пространства, оказавшегося невриномой, диагностированной только после операции.

Результаты

При объективном обследовании со стороны внутренних органов — без клинических проявлений. В неврологическом статусе: сознание ясное, речь четкая, артикулирована, черепные нервы без особенностей. Движения и чувствительность в верхних конечностях, левой нижней конечности не нарушены. В правой нижней конечности определялась гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, сгибание в тазобедренном суставе было сохранено, но сила снижена до 4 баллов. Было сохранено и некоторое активное разгибание голени (2 балла) при отсутствии напряжения четырехглавой мышцы бедра. Такое частичное разгибание голени может привести к ошибочному заключению о частичном повреждении бедренного нерва, если не принимать во внимание, что некоторое разгибание в коленном суставе обеспечивается за счет функции m. tensor fascia latae (1), иннервацию которой осуществляет верхний ягодичный нерв (1). Стимуляционная и игольчатая ЭНМГ подтвердили полную денервацию четырехглавой мышцы бедра: при выраженной спонтанной денервационной активности в виде потенциалов положительных острых волн и потенциалов фибрилляций (рис. 1, а) произвольная (рис. 1, б) и вызванная активность (рис. 1, в) m. rectus femoris dextra отсутствовали.

Рис. 1. Электронейромиограмма m. rectus femoris dextra пациентки Ш., 28 лет, через 12 дней после повреждения нерва.

Чувствительность по передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени, коленный рефлекс у пациентки также отсутствовали. Местно определялся рубец в надлобковой области после эндоскопической операции (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка Ш., 28 лет. Рубец в надлобковой области после эндоскопической операции, линия доступа к забрюшинной части бедренного нерва.

УЗИ бедренных нервов от 29.12.21, проведенное через 3 мес после травмы (до реконструктивной операции), выявило, что в правой подвздошной области забрюшинно определяется дистальный конец бедренного нерва равномерной толщины с отчетливой дифференцировкой пучков нервных волокон и поперечным овальным сечением 21 мм² (левый — 16 мм²), заканчивающийся на 33 мм проксимальнее переднего края вертлужной впадины незначительным утолщением на протяжении 5 мм с полной потерей волокнистой дифференцировки, перед утолщением определялось небольшое скопление жидкости (рис. 3). При дальнейшем УЗ-сканировании в проксимальном направлении на протяжении 80 мм от шванномы нерв отсутствовал, а выше — артефакты от содержимого слепой кишки.

Рис. 3. Пациентка Ш., 28 лет. УЗИ правого бедренного нерва (FN).

а — продольное изображение. Жидкость в зоне диастаза (*). Большая поясничная мышца (PM), подвздошная мышца (IM), подвздошная кость (ILIUM); б — поперечное изображение дистального фрагмента правого бедренного нерва.

МРТ бедренных нервов показала, что проксимальный конец правого бедренного нерва от места слияния L3 и L4 спинномозговых нервов на уровне IV поясничного позвонка прослеживался на протяжении 3 см, был утолщен и заканчивался у наружного края большой поясничной мышцы, а периферический — располагался в подвздошной ямке. Дефект нервного ствола составлял около 9,5 см (рис. 4).

Рис. 4. Пациентка Ш., 29 лет, магнитно-резонансная томограмма правого бедренного нерва перед операцией.

Т2-взвешенные изображения с подавлением жира (IDEAL-импульсная последовательность), MIP-реконструкция в косой корональной плоскости, красная и зеленая стрелки — L3 и L4 спинномозговые нервы, синяя стрелка — утолщенный центральный конец бедренного нерва, дистальнее нерв отсутствует на протяжении 9,5 см.

Все приведенные данные указывали на полный анатомический перерыв бедренного нерва с большим дефектом, требующим пластического замещения. С учетом величины дефекта была запланирована аутопластика с использованием обоих икроножных нервов. Четвертого февраля 2022 г., через 4,5 мес после травмы, была проведена реконструктивная операция (хирург Ф.С. Говенько). Под эндотрахеальным наркозом, в положении больной на спине был произведен линейный косой разрез кожи в правой подвздошной области длиной до 16 см, начиная от проекции середины пупартовой связки и далее кверху в направлении хрящевого участка XII ребра до проекции III поясничного позвонка (см. рис. 2). После разреза кожи, подкожной клетчатки наружная косая мышца была тупо разведена по ходу мышечных волокон, остро рассечен ее апоневроз, также тупо по ходу волокон разведена внутренняя косая мышца, вскрыта поперечная фасция, после чего париетальный листок брюшины с техническими трудностями из-за рубцовых изменений мобилизован и смещен медиально с содержимым брюшинной полости.

Периферический конец бедренного нерва был обнаружен в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами без затруднений. Пупартова связка не пересекалась в данном случае, хотя это рекомендуют в литературе [5], в связи с проксимальным уровнем травмы нервного ствола. В случае затруднений или во избежание их при выделении дистального конца нерва в литературе обсуждается выполнение дополнительного разреза в паховой области [6] или его начало на бедре в проекции бедренного нерва, продлевая затем латерально на живот с рассечением пупартовой связки [5].

Центральный конец нерва был обнаружен с техническими трудностями в рубцах у наружного края большой поясничной мышцы. Измененные участки обоих концов нерва были резецированы до получения на поперечных срезах отчетливой пучковой картины. Образовался дефект нервной ткани в 10 см.

Из двух разрезов (длиной 2 см каждый) на левой и правой голени — один за наружной лодыжкой, другой на 7 см выше — специальным авторским инструментом Ф.С. Говенько [11] были извлечены икроножные нервы длиной 27 и 32 см. Из них сформировали 5 аутотрансплантатов длиной 10,5 см каждый, которые затем нитью 6 и 7/0 под оптическим увеличением ×5,5 были вшиты между концами бедренного нерва без натяжения. Для более точного сопоставления пучков при наложении швов эпиневрий у поперечных срезов бедренного нерва был частично иссечен, и последние сопоставлены с поперечными срезами трансплантатов, полностью перекрыв поперечные срезы нерва поперечными срезами трансплантатов. Каждый трансплантат соединялся с пучками бедренного нерва 1—2 швами с последующим повторным контролем сопоставления поперечных срезов нерва и трансплантатов перед закрытием раны. Мы не использовали дополнительно к шву фибриновый клей, как это рекомендуют некоторые авторы [6, 7], так как к моменту окончания имплантации выделившаяся межтканевая жидкость обеспечивала дополнительное «склеивание» и удержание трансплантатов в заданном положении. Рана была послойно ушита с оставлением забрюшинно активного трубчатого дренажа. Осложнений после операции не отмечалось. Иммобилизация конечности (обычно рекомендованная на срок от 3 нед [7] до 2 мес [6]) не использовалась, так как изменение положения конечности не приводило к подвижности на линиях шва нерва.

Результаты выполненной аутопластики оценивались посредством УЗИ, МРТ, ЭНМГ и клинико-неврологически. При УЗ-обследовании через 6,5 мес после операции (20.09.22) было выявлено, что дистальная линия шва бедренного нерва и аутотрансплантатов без признаков образования невромы, в аутотрансплантатах и дистальном конце бедренного нерва прослеживалась равномерная пучковая структура нервных волокон (рис. 5). Проксимального конца нерва и аутотрансплантов с проксимальной линией шва не было обнаружено из-за артефактов от слепой кишки.

Рис. 5. Пациентка Ш., 29 лет. Продольное ультразвуковое изображение дистальной части аутотрансплантатов и дистального конца бедренного нерва.

PM — большая поясничная мышца; IM — подвздошная мышца; ILIUM — подвздошная кость.

При МРТ наблюдалось, что имевшийся дефект нервного ствола на всем протяжении восстановлен аутотрансплантатами длиной около 10 см, невромы на обеих линиях швов не отмечалось (рис. 6).

Рис. 6. Пациентка Ш., 29 лет, магнитно-резонансная томограмма правого бедренного нерва после аутотрансплантации.

Т2-взвешенные изображения с подавлением жира (IDEAL-импульсная последовательность), MIP-реконструкция в косой корональной плоскости, зеленые стрелки — L3 и L4 спинномозговые нервы, белая стрелка — бедренный нерв, красные — аутотрансплантаты.

Первые признаки восстановления четырехглавой мышцы правого бедра пациентка отметила в декабре 2022 г., через 10 мес после операции, в виде появления ее напряжения при попытке разгибать голень.

В наблюдениях Y. Miura и соавт. первые признаки восстановления также отмечали на 10-м месяце, а к 14 мес сила мышц достигла 4 баллов [6]. Y. Cao и соавт., на основании данных ЭНМГ, отмечали реиннервацию в разных случаях через 9—12, 12—15 мес [3], что коррелирует с нашим клиническим наблюдением. Такие различия связаны, скорее всего, с уровнем повреждения нерва.

Пациентка первый раз после операции была осмотрена 14.04.23, через 14 мес после операции. Сила четырехглавой мышцы составила 4 балла, отмечено уменьшение имевшейся ее гипотрофии (рис. 7).

Рис. 7. Осмотр пациентки через 14 мес после операции: сила четырехглавой мышцы составила 4 балла.

а — в положении сидя; б — в положении стоя, в — до операции; г — через 14 мес после операции уменьшение гипотрофии.

Реиннервацию четырехглавой мышцы бедра подтвердили результаты стимуляционной и игольчатой ЭНМГ от 20.04.23, выполненной через 15 мес после операции (рис. 8), из которых видно, что спонтанная денервационная активность m. rectus femoris dextra значительно регрессировала до низкоамплитудных положительных острых волн (рис. 8, а), появилась произвольная активность, представленная «зарождающимися» потенциалами двигательных единиц (рис. 8, б), с формированием редуцированного интерференционного паттерна на максимальное напряжение мышцы (рис. 8, в). Амплитуда вызванной активности на стимуляцию бедренного нерва составила 0,2 мВ (рис. 8, г), что в целом характеризовалось как удовлетворительная реиннервация.

Рис. 8. Электронейромиограмма m. rectus femoris dextra пациентки Ш., 30 лет.

Чувствительность на передней поверхности бедра и по медиальной поверхности голени определена в 2—3 балла — гипестезия с гиперпатией. Прикосновение в средней трети бедра вызывало ощущения в области медиальной поверхности средней трети голени (эффект гетеротопной регенерации чувствительных волокон).

Обсуждение

Полученные клинико-неврологические и данные ЭНМГ убедительно свидетельствуют о полезной, достаточно высокой степени восстановления функции бедренного нерва, реконструированного через 4,5 мес после ятрогенной травмы посредством 5 аутотрансплантатов длиной 10,5 см. Особенностью наблюдения является повреждение бедренного нерва в его проксимальной части, в области забрюшинного пространства, с образованием большого (10 см) дефекта нервной ткани, потребовавшего использовать 5 аутотрансплантатов по 10,5 см каждый.

Проксимальный уровень повреждения вызвал затруднения при обнаружении центрального конца нервного ствола. Ориентирами для его поиска послужили борозда между большой поясничной и подвздошной мышцами, в которой обнаружен и располагался дистальный конец нерва, и его проекционное продолжение кверху, а выше — наружный край большой поясничной мышцы, под которым и был найден центральный конец. Потребовалось 5 аутотрансплантатов из икроножных нервов длиной 10,5 см, чтобы полностью перекрыть ими поперечные срезы поврежденного нерва. T. Tsuchihara и соавт. и Y. Miura и соавт. использовали по четыре [6, 7], Y. Cao и соавт. — три [3], в то же время у ребенка в возрасте 21 мес P. Pillutla и соавт. ограничились 2 трансплантатами [10]. Такие различия в количестве трансплантатов, возможно, обусловлены различиями в площади поперечного сечения нервного ствола.

Повреждения бедренного нерва встречаются редко [1, 2, 6, 11]. Так, по материалам Первой мировой войны, приведенным S. Sunderland, частота его ранений колебалась от 0,7 до 1,9% от всех травм нервных стволов [2]. H. Seddon встретил в Великобритании только 6 случаев ранения бедренного нерва среди 2229 пациентов с травмой нервных стволов во Второй мировой войне и в мирное время за 25 лет [1]. В 1% случаев наблюдали ранения этого нерва во время войны между Ираном и Ираком [8]. Однако можно утверждать, что частота повреждений этого нерва возрастает. Так, во время войны в Хорватии, Боснии и Герцеговине ранения его наблюдались уже в 3,5% случаев [12]. В мирное время, по ряду публикаций, на первое место вышел ятрогенный механизм травмы [3, 5, 7]. Так, из 89 наблюдений травм этого нерва, представленных D. Kim и соавт., ятрогенный механизм обнаружен в 52 случаях, и только в 37 он был иным — при переломах бедра, таза, огнестрельных (10 наблюдений) и других ранениях [5]. Характерная особенность ятрогенной травмы нервов — большой дефект нервной ткани, что подтверждает как данное наблюдение, так и публикации [3, 5, 7, 9]. Специальный анализ величины дефекта нерва при ятрогенной травме у детей показал, что она колеблется от 5 до 22 см, составляя в среднем 8,2 см [13], что сопоставимо со случаями ятрогенной и огнестрельной травмы у взрослых [5, 7—9].

Некоторые авторы рекомендуют при дефекте бедренного нерва в 6 см и более или при проксимальном уровне травмы в забрюшинном пространстве отказаться от аутопластики и прибегать к его невротизации запирательным нервом, выделенным забрюшинно, выше пупартовой связки, или его мышечной ветвью, выделенной ниже ее — на бедре [3, 14]. При этом оговаривается, однако, что функциональные результаты лучше после аутопластики по сравнению с невротизацией запирательным нервом [3]. Наше наблюдение и публикации других авторов [5—10] свидетельствуют, что использование аутотрансплантатов даже такой длины, как 10 см и более, оказывается эффективным. J. Gousheh и M. Radian привели 4 наблюдения аутопластики бедренного нерва трансплантатами 10 см с восстановлением движений до 4 баллов (3 случая) и 1—14 см с восстановлением до 3 баллов, при этом в последнем случае через 13 мес после травмы [8]. D. Kim и соавт. также привели 4 подобных случая: 2 — с использованием трансплантатов в 10 см и восстановлением движений до 2 и 4 баллов, 1 — с трансплантатами 11 см и восстановлением движений до 3 баллов, 1 — с трансплантатами 13 см и восстановлением до 2 баллов [5]. Положительные результаты при использовании аутотрансплантатов длиной 8 см представили M. Barrett и соавт. [9], 10 см — P. Pillutla и соавт. [10], 7 см — Y. Miura и соавт. [6], 2 случая с использованием трансплантатов в 13 и 14 см — T. Tsuchihara и соавт. [7].

В то же время, принимая решение об использовании аутотрансплантатов большой длины, по-видимому, следует иметь в виду, помимо большого дефекта нервной ткани, и другие условия, неблагоприятно влияющие на регенерацию нервного ствола, — немолодой возраст, проксимальный уровень шва, отдаленные сроки после травмы, степень натяжения на линии шва [1, 4, 11], технические погрешности аутопластики [11, 13, 15]. В нашем наблюдении было два неблагоприятных условия — большой дефект нервной ткани и проксимальный уровень травмы нерва, а в некоторых приведенных источниках литературы — большой дефект и значительная отсрочка операции. Тем не менее сила четырехглавой мышцы восстановилась до 4 и 3 баллов соответственно. Очевидно, не всегда наличие 1—2 неблагоприятных условий может значимо повлиять на исход шва или аутопластики — необходима их некая совокупность или чрезмерность одного из них, например отсрочка операции на срок, при котором денервированные мышцы потеряли электровозбудимость. D. Kim и соавт. считали оправданной реконструкцию бедренного нерва даже при сроках до 14 мес после травмы [5].

Такие неблагоприятные обстоятельства, как натяжение на линии шва, недостаточно полноценная резекция измененных концов нерва, грубый шовный материал и захват в шов нервных пучков, нечеткое сопоставление поперечных срезов нерва и трансплантатов, были предотвращены наложением шва под оптическим увеличением, тонким шовным материалом, достаточным количеством трансплантатов, чтобы перекрыть полностью поперечные срезы нерва. В нашем наблюдении их потребовалось 5.

К тому же, по-видимому, бедренный нерв имеет свои особенности, которые потенциально «благоприятны» для регенерации, в отличие от таких нервных стволов, как седалищный, малоберцовый, снискавших «плохую славу».

Заключение

Аутопластика трансплантатами из икроножных нервов при большом механическом дефекте бедренного нерва в его проксимальной забрюшинной части может обеспечить полезную степень восстановления его функции.

МРТ и УЗИ позволяют достоверно выявить полный перерыв нерва, уточнить протяженность дефекта и определить показания к аутопластике, а впоследствии — оценить качество восстановления и непрерывность нервного ствола, косвенные признаки структуры трансплантатов и состояние линий шва. Вместе с тем УЗИ не позволяет верифицировать проксимальный уровень повреждения бедренного нерва и оценить состоятельность шва в забрюшинном пространстве у выхода из-под большой поясничной мышцы и выше, что делает МРТ-диагностику предпочтительнее.

В случае несостоятельности аутопластики, с учетом упомянутых выше условий, влияющих на регенерацию нерва, появляются основания рассмотреть вопрос о повторной операции — ревизии и интраоперационной оценке вызванных потенциалов или невротизации бедренного нерва запирательным нервом или его моторной ветвью.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Говенько Ф.С.

Сбор и обработка материала — Гусев А.А.

Статистическая обработка данных — Малецкий Э.Ю., Команцев В.Н., Халиков А.Д.

Написание текста — Говенько Ф.С.

Редактирование — Гусев А.А., Малецкий Э.Ю., Команцев В.Н., Халиков А.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Проблема хирургического лечения травматических повреждений глубинно расположенных, труднодоступных нервных стволов не перестает сохранять актуальность до настоящего времени. К таким структурам могут быть отнесены бедренный нерв в забрюшинной части и над пупартовой связкой, внутритазовая и подгрушевидная части седалищного нерва, срамной нерв, элементы пояснично-крестцового сплетения. Дискуссии вызывает как техника, так и тактика оперативного вмешательства. Развивающиеся малоинвазивные технологии конкурируют с традиционными «открытыми» доступами; вновь предлагаемые разнообразные варианты регионарной, приближенной к точке цели, невротизации и транспозиции — с классической реконструктивной аутопластикой. Кроме того, не прекращается дискуссия о целесообразности и эффективности использования протяженных аутотрансплантатов при крупноразмерных дефектах нервных стволов. В представленной работе «Аутопластика бедренного нерва при проксимальном забрюшинном его повреждении» обсуждается клинический случай протяженного повреждения глубинно расположенного нервного ствола. Приводится анализ преимущественно зарубежной литературы, посвященной подобной тематике. Авторы обращают внимание на то, что в отечественной литературе практически нет работ, посвященных проблеме аутопластики протяженных дефектов труднодоступных нервных стволов, подтверждая этим актуальность темы. Подробно останавливаются на различных этиологических факторах, приводящих к такого рода травме, их процентном соотношении в современных условиях. Предлагают алгоритм диагностики подобных повреждений. При этом делают акцент на необходимости сочетания для нейровизуализации магнитно-резонансной томографии и сонографии. Сочетание двух методик помогает более точно определить протяженность дефекта, корректно спланировать оперативное вмешательство.

В статье подробно описана техника проведения операции с указанием вариантов оперативного доступа и возможными техническими трудностями. Катамнестический период логично разделен на временные отрезки контрольного наблюдения. В обсуждении поднимается проблема преимущественного выбора варианта оперативного лечения при протяженных дефектах нервных стволов: предлагается рассматривать аутотрансплантацию на конкурентной основе с невротизацией и транспозицией, принимая, однако, во внимание в каждом отдельном случае индивидуальные особенности регенерации.

Представленная статья с описанием сложного клинического случая пополняет ряд отечественных работ, посвященных реконструктивной нейрохирургии, напоминает о необходимости индивидуального подхода к планированию оперативного лечения и использования всего возможного арсенала на фоне общепринятых тенденций.

А.В. Шток (Москва)