Университетская клиника головной боли (УКГБ) — специализированный центр, занимающийся оказанием помощи пациентам с цефалгиями согласно российским и международным рекомендациям, основанным на доказательной медицине [1, 3, 6, 20, 21]. Диагностика головной боли в УКГБ осуществляется в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3) (2018) [18] и критериями МКБ-10. Во время клинического интервью проводится поведенческая терапия, направленная на разъяснение пациенту механизмов головной боли, необходимости избегания триггеров и факторов риска хронизации цефалгии, а также модификации образа жизни. На приеме проводится разъяснение пациенту сути заболевания, а также возможностей терапии. Тактика лечения выбирается совместно врачом и пациентом с учетом формы головной боли и сопутствующих коморбидных нарушений.

Стрессорное событие — самый частый триггер приступа мигрени [22]. Наряду с депрессией и лекарственным абузусом, стрессовые состояния являются ведущим фактором хронизации первичных цефалгий — мигрени и головной боли напряжения (ГБН) [22]. Многие пациенты, обращающиеся в УКГБ, испытывают эмоциональный стресс различной степени тяжести и продолжительности. Среди стрессовых событий, которые встречаются чаще всего, можно назвать семейные проблемы, конфликты на работе, болезнь самого пациента или близких родственников, финансовые затруднения, судебные тяжбы и др.

В последние 2 года к этому перечню добавились и значимые стрессовые события, связанные с пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID-19), специальной военной операцией (СВО) и их социально-экономическими последствиями. Очевидно, что эти события могут негативно сказываться на состоянии пациентов, страдающих головной болью.

Так, в исследовании D. Buse и соавт. проводилось структурированное интервьюирование пациентов с мигренью о влиянии пандемии COVID-19 на течение их заболевания. Пациенты отмечали как позитивное, так и негативное влияние. Из позитивных факторов была отмечена возможность удаленной работы из дома, что комфортнее для многих людей, особенно с мигренью. К негативным факторам опрошенные отнесли усилившуюся тревожность, изоляцию (невозможность свободного передвижения и привычного общения), недоступность медицинской помощи [10]. В другом крупном американском исследовании, включившем 163 176 пациентов, страдающих мигренью, показано, что приступы мигрени были вызваны такими стрессовыми факторами, как социальная изоляция (22,6%), негативный информационный фон (21,2%), отсутствие доступа к привычным продуктам и лекарствам (18,7%), финансовые трудности (17,8%) [16]. В испанском исследовании ухудшение течения мигрени во время локдауна отмечено у 47% пациентов, улучшение — лишь у 14% [14]. Таким образом, пандемия COVID-19 и связанные с пандемией стрессоры негативно повлияли на людей с мигренью в разных странах. Аналогичный анализ влияния пандемии на течение головной боли напряжения (ГБН) не проводился.

Другим стрессовым фактором для пациентов могут служить социально-экономические потрясения, связанные в том числе с санкционным давлением и изоляцией. Влияние социально-экономических факторов на течение головной боли хорошо изучено в Иране. Распространенность мигрени в этом государстве составляет 14%, в Тегеране — 27,6% [19]. Это выше, чем в странах Евросоюза, Латинской Америки, в США, однако этот показатель близок к распространенности мигрени в Российской Федерации и Индии. Среди значимых для пациентов с мигренью стрессоров авторы отмечают расовое и экономическое неравенство, климат (высокогорье), особенности национальной кухни, а также социальные факторы [12]. Наибольшая распространенность хронической головной боли отмечена в провинции Мазендеран (13% населения). Факторами, ассоциированными с хронической головной болью, были женский пол, проживание в высокогорье, травмы головы в анамнезе и депрессия [5].

Цель настоящего исследования — изучить структуру диагнозов, клинические характеристики, частоту и специфику коморбидных психических и других нарушений у российских пациентов, обращающихся в УКГБ с ведущей жалобой на головную боль до и после начала пандемии COVID-19 и СВО.

Материал и методы

Проводился ретроспективный сравнительный анализ первичной медицинской документации всех пациентов старше 16 лет с основной жалобой на головную боль, обратившихся в УКГБ с 1 апреля по 1 июля 2019 г. (до пандемии COVID-19), в 2021 г. (во время пандемии COVID-19) и в 2022 г. (после начала СВО). Наблюдение за пациентами и ведение электронной базы данных осуществляли 7 врачей-цефалгологов УКГБ. Диагноз (форма головной боли), а также диагнозы коморбидных психических нарушений выставлялись согласно критериям МКГБ-3 (2018) и МКБ-10.

Согласно стандартам ведения документации в клинике, в медицинской карте наряду с диагнозом головной боли фиксируется и количество дней с тем или иным видом цефалгии; кроме того, все пациенты исследовались на наличие тревожных и/или депрессивных расстройств.

Симптомы депрессии, такие как снижение настроения, ангедония, анергия (отсутствие внутренней энергии), нарушения сна и т.д., вносились в описание клинических характеристик пациента.

Учитывались также неврологические и соматические коморбидные и сопутствующие заболевания. В медицинских рекомендациях фиксировались назначения по купированию приступов и профилактике мигрени, а также лечение сопутствующих нарушений, в том числе применение антидепрессантов, если они назначались не с целью профилактики мигрени, а для лечения депрессии и тревожного расстройства.

Для статистической обработки материала использовался программный пакет статистического анализа SPSS 10.0; для анализа частоты и средних значений применялись описательные характеристики. Все показатели проверялись на нормальное распределение по критерию Колмогорова—Смирнова. При нормальном распределении использовались параметрические методы. При сравнении процентного соотношения в группах использовался критерий χ². Если нормальное распределение отсутствовало, то использовались непараметрические методы: U-критерий Уилкоксона—Манна—Уитни.

Результаты

Описание популяции

Общая структура диагнозов в 2019, 2021, 2022 гг. представлена в табл. 1. Подавляющее число пациентов имели одну форму головной боли; лишь у 1 пациента выявлены две формы — эпизодическая мигрень и хроническая ГБН (ХГБН).

Таблица 1. Структура диагнозов, выставленных пациентам с головной болью, обратившимся в УКГБ в 2019, 2021 и 2022 гг.

Из табл. 1 видно, что наиболее часто встречающимся диагнозом при обращении в клинику была мигрень, на втором месте — лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ), на третьем — ГБН. Вторичные головные боли, особенно потенциально опасные для жизни пациента, встречались редко. Полученные данные находятся в соответствии с данными других центров головной боли в мире.

Характеристики пациентов с мигренью

Среди пациентов с мигренью преобладали женщины — 601 (85,1%); мужчин было 104 (14%); средний возраст пациентов составил 37,4±17,9 (16—76) года. У большинства пациентов отмечалась эпизодическая мигрень — 58,6% (n=292), диагноз хронической мигрени выставлен 41,4% пациентов (n=414). У 26,6% (n=188) пациентов мигрень сочеталась с ЛИГБ. Мигренозная аура отмечалась у 106 (15%) пациентов. Мигрень, устойчивая к двум классам и более адекватных антимигренозных средств, отмечалась у 64 (9,1%) пациентов. Среднее количество дней с головной болью составило 14,6±9,7, с мигренью — 13,4±9,4.

Пациенты с мигренью часто имели коморбидные эмоционально-аффективные и другие психические нарушения. Тревожное расстройство выявлено у 38,8% (n=274) пациентов, депрессия — у 35,8% (n=253), панические атаки — у 5,4% (n=38), соматоформное расстройство — у 3,3% (n=23).

Сопутствующие и коморбидные соматические заболевания обнаруживались у 38,7% (n=273) пациентов. Наиболее часто встречались артериальная гипертензия, миофасциальные синдромы, бруксизм, аутоиммунный тиреоидит, железодефицитная анемия.

Всем пациентам давались рекомендации по купированию приступов, проводилась поведенческая терапия, в том числе беседа о роли лекарственного абузуса в хронизации мигрени и о необходимости лечения/профилактики ЛИГБ. Большинство (83%, 586 человек) пациентов имели показания к превентивной терапии. Анти-CGRP-моноклональные антитела были рекомендованы более чем ¹/₃ пациентов: фреманезумаб — 21,7% (n=154), эренумаб — 13,7% (n=97), бета-блокаторы (пропранолол или метопролол) — 14,1% (n=101), кандесартан — 8,9% (n=66), амитриптилин — 8,2% (n=58), топирамат — 5,6% (n=40). Реже назначались другие препараты и методы профилактики (ботулотоксин, венлафаксин, блокаторы кальциевых каналов, неинвазивная нейростимуляция с применением прибора «Цефали»). Более ¹/₃ (32,4%, n=229) пациентов получили рекомендацию использовать антидепрессанты для лечения депрессии и тревоги.

Характеристики пациентов с хронической головной болью напряжения

Диагноз ГБН был выставлен 108 (12,7%) пациентам, из которых большинство (7,2%) имели ХГБН. Далее приводим характеристики пациентов с ХГБН. Средний возраст составил 42,3±14,1 года, 21 (31,4%) мужчина, 40 (65,6%) женщин. Среднее количество дней с головной болью составило 25,7±6,7 в месяц, что указывает на тяжелое течение ХГБН. Депрессия была диагностирована у 65,6% (n=40) пациентов, тревога — у 63,3% (n=38), соматоформное расстройство — у 21,3% (n=13), панические атаки — у 14,8% (n=9). Хронические болевые синдромы другой локализации отмечены у 16,4% (n=10) пациентов, а коморбидные соматические и/или неврологические заболевания — у 52,5% (n=32).

Медикаментозная профилактика назначалась 72,4% (n=42) пациентов, наиболее часто рекомендовался амитриптилин, реже — венлафаксин и кломипрамин. Остальным пациентам были рекомендованы немедикаментозные методы (психотерапия, релаксационный тренинг, физическая активность). Антидепрессанты по показанию «депрессия» назначались 65,6% (n=40) пациентов.

Сравнительная характеристика пациентов, обратившихся в клинику в 2019, 2021 и 2022 гг.

Сравнительная характеристика пациентов, обратившихся в УКГБ в 2019, 2021 и 2022 гг., представлена в табл. 2. Из табл. 2 видно, что обращаемость в специализированный центр головной боли на протяжении 3 лет прогрессивно возрастала. По-прежнему чаще обращались женщины, однако средний возраст обратившихся пациентов снизился.

Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов, обратившихся в УКГБ в апреле — июне 2019 г., в 2021 и 2022 гг.

В 2021 г. нами было отмечено больше обращений пациентов с диагнозом мигрени. В апреле—июне 2022 г. статистически значимо выросла доля больных мигренью с аурой — с 11,7 до 18,5% (p=0,03). В 2021 г. также увеличилась доля пациентов с назначением профилактической терапии, что, возможно, связано с запросом на новую таргетную терапию мигрени. Остальные характеристики мигрени оставались неизменными в течение 3 лет.

Значимо менялись показатели эмоционального фона в 2021 и 2022 гг. по сравнению с 2019 г. (см. табл. 2). Так, в 2021 г. доля пациентов с тревожными расстройствами выросла с 28,0% (n=24) до 44,9% (n=119), p=0,001. В 2022 г. уровень тревоги продолжал оставаться высоким. Распространенность депрессии значимо не изменилась в 2021 г. по сравнению с 2019 г., однако видоизменились ее проявления. Стали чаще возникать такие симптомы, как ангедония и анергия (см. табл. 2). В 2021 г. доля пациентов, направленных к психиатру, выросла с 2% до 7,5% (p=0,001).

В 2022 г. по сравнению с 2021 г. в группе пациентов с головной болью в целом статистически значимо выросла доля пациентов с депрессией — с 28,7% (n=76) до 43,9% (n=188), p=0,0001. Достоверно увеличилась доля пациентов с впервые возникшим депрессивным эпизодом — с 2,7% в 2021 г. до 21,3% в 2022 г., p=0,0001. Доля пациентов, направленных к психиатру, в 2022 г. составила 10,2%, что статистически значимо выше по сравнению с 2021 г.

Важно отметить, что в 2022 г. доля пациентов с хронической болью другой локализации (хроническая неспецифическая скелетно-мышечная боль, фибромиалгия, тазовая боль и т.д.) статистически значимо выросла по сравнению с 2019 и 2021 гг. и составила 8,3% (см. табл. 2).

Обсуждение

Результаты, приведенные в статье, основываются на ретроспективном сравнительном анализе первичной медицинской документации пациентов с основной жалобой на головную боль, обратившихся в специализированную клинику головной боли в течение 3 лет: до пандемии COVID-19 — с апреля по июнь 2019 г., во время пандемии COVID-19 — с апреля по июнь 2021 г., после начала СВО — с апреля по июнь 2022 г. Поскольку подавляющее большинство обратившихся пациентов имели первичные формы головной боли — мигрень и ГБН, результаты исследования касаются именно этих видов цефалгии. Заслуживают обсуждения несколько выявленных нами тенденций в течении мигрени и ГБН, а также психических коморбидных нарушений на фоне значимых стрессовых факторов.

На протяжении последних 3 лет обращаемость пациентов с жалобой на головную боль в специализированный центр головной боли прогрессивно повышалась; кроме того, снизился средний возраст обратившихся: т.е. в указанный период к цефалгологу чаще стали обращаться более молодые люди.

В 2021 г. увеличилась и доля пациентов с назначением профилактической терапии, что, возможно, связано с повышенным запросом на новые методы таргетной терапии мигрени.

В апреле—июне 2022 г. статистически значимо выросла доля больных мигренью с аурой. Аналогичная тенденция была выявлена и в ряде других исследований [17]. В масштабном исследовании A. Winter и соавт. также было показано негативное влияние социально-экономического стресса на течение всех типов головной боли, особенно мигрени с аурой [27]. В клинических наблюдениях также показана связь ауры мигрени с развившимся посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). В работе D. Hinton и соавт. наблюдались 150 камбоджийских беженцев, переживших длительные и жестокие военные действия. Вместе с симптомами ПТСР у 36% пациентов впервые развилась мигрень со зрительной аурой [15]. В исследовании B. Theeler и соавт. показано, что среди военнослужащих США распространенность мигрени выше, чем в популяции, и составляет 19%, а в качестве наиболее значимого триггера назывался стресс в сочетании с нарушением режима сна в периоды военных учений [26].

В своем обзоре A. Stubberud и соавт. анализируют комплексную взаимосвязь стресса и риска возникновения приступа мигрени. С одной стороны, стрессорное воздействие через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси может провоцировать приступ мигрени. С другой стороны, функциональные нарушения в головном мозге (в частности, активация гипоталамуса), происходящие в продромальную фазу мигрени, могут быть причиной снижения стрессоустойчивости. И тогда обычные жизненные неурядицы будут восприниматься пациентом как чрезмерные, приводящие к приступу мигрени [25]. Представляет интерес возможный механизм возникновения ауры мигрени в условиях стресса. В эксперименте было показано, что кортизол, уровень которого во время стрессорного воздействия растет, повышает нейрональную возбудимость и снижает порог возникновения распространяющейся корковой депрессии, феномена, лежащего в основе мигренозной ауры [24].

В нескольких исследованиях было выявлено значимое влияние пандемии COVID-19 как стрессорного фактора на эмоциональный фон пациентов, а именно на распространенность и клинические особенности тревоги и депрессии. В сплошном популяционном исследовании, проведенном в Италии в 2020 г., распространенность тревоги выросла с 21,4 до 35,7%, а депрессии — с 15,4 до 32,3% [13]. В исследовании, в котором приняли участие 1040 человек из 5 стран, показано, что в период пандемии COVID-19 депрессию испытывали 53% человек в популяции, а у 13% — отмечались симптомы ПТСР [8]. В другом исследовании, включившем 85 пациентов с ПТСР, депрессией или соматоформными расстройствами, показано, что ключевыми симптомами депрессивного синдрома в период пандемии COVID-19 были эмоциональное онемение и ангедония [23].

Представленные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что в 2022 г. значимо выросла доля пациентов с впервые возникшей депрессией на фоне стрессорных воздействий, связанных с пандемией COVID-19. Стрессовые события в период 2020—2022 гг. могли включать изоляцию, ограничение общения, финансовые трудности, потерю работы, потерю близких, неясность перспектив и др. В недавно проведенном метаанализе, направленном на выявление ассоциаций между основными социально значимыми событиями и эпизодами депрессивных состояний, показано, что ухудшение трех социально значимых событий и более является предиктором возникновения депрессии, трудно поддающейся терапии [9].

В проведенном нами исследовании не обнаружено влияния стрессовых жизненных событий 2020—2022 гг. на тяжесть течения первичных цефалгий. Не было отмечено увеличения доли пациентов с хроническими формами мигрени, ГБН и ЛИГБ. Возможно, этот период наблюдения недостаточен для явного изменения клинической картины мигрени и ГБН. Вместе с тем считается, что неадаптивные реакции на стрессорные воздействия являются важнейшей причиной хронизации боли. В исследовании F. Zeng и соавт. продемонстрировано, что стрессовые события являются триггером развития хронической боли у людей. Чрезмерное по интенсивности и длительности стрессорное воздействие приводит к срыву врожденных механизмов неспецифической адаптации организма к нагрузке и возникновению патологических состояний, в том числе депрессии и хронической боли [28]. Существующая взаимосвязь между эмоциональным стрессом и выраженностью боли может быть обусловлена такими факторами, как повышение возбудимости нейронов центральной ноцицептивной системы и вегетативной нервной системы и мышечное напряжение. Так, 40% пациентов с хронической болью после перенесенного продолжительного дистресса имеют изменения в эмоциональной сфере. Психосоциальный стресс может являться одним из причинных факторов мышечно-скелетных болей в спине, а многие двигательные нарушения инициируются как физическими причинами, так и эмоциональным стрессом [2].

Заключение

Таким образом, в проведенном нами исследовании показано, что у пациентов с первичными цефалгиями значимые социально-экономические события могут быть триггерами дебюта или рецидива коморбидных тревожно-депрессивных расстройств. В настоящем исследовании также установлено, что в условиях длительного социального стрессорного воздействия депрессивный и тревожный синдромы протекают у пациентов с мигренью и ГБН тяжелее, что определяет необходимость перенаправления их к психиатру или психотерапевту.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.