Согласно Международной классификации орофациальных болей 1-го издания (2020) и Международной классификации головных болей 3-го издания (The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, 2018) [1], а также публикациям ряда авторов [2], для подтверждения диагноза классической невралгии тройничного нерва (кНТН) требуется верификация нейроваскулярного конфликта при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) или во время операции микроваскулярной декомпрессии. В подавляющем большинстве нейрохирургических учреждений как в нашей стране, так и за рубежом, для подтверждения нейроваскулярного конфликта применяется МРТ головного мозга [3, 4]. Если в нашей стране практически отсутствуют публикации о ненадежности этого метода для диагностики нейроваскулярного конфликта, то в зарубежной литературе дискуссия длится уже более четверти века. Поскольку контакт корешка тройничного нерва (КТН) с артериями мозжечка встречается с такой же частотой у больных кНТН, как и у здоровых добровольцев, многие авторы ставят под сомнение нейроваскулярный конфликт как патогенетическую основу кНТН [5, 6]. L. Benes и соавт. (2005) [7] ставят вопрос более остро: может ли вообще высокопольная МРТ достоверно отличить нейроваскулярный контакт от конфликта. Попытки отыскать анатомические изменения в КТН (смещение и искривление хода корешка, экскавацию от давящей артерии и пр.) в сравнении с интактной стороной привели к появлению нового термина: «тяжелый конфликт» [8, 9]. Однако M.A. Hughes и соавт. (2019) [10] подчеркивают, что эти изменения возникают не только на стороне кНТН: у 8,9% пациентов имелись и с интактной стороны. Большой интерес вызывает проводимое американскими нейрохирургами R.H. Jani и соавт. (2019) [9] исследование о нейроваскулярном контакте и возможном переходе его в нейроваскулярный конфликт. Авторы при выполнении больным микроваскулярной декомпрессии по поводу лицевого гемиспазма, но не страдавшим кНТН, документировали взаимоотношения КТН с артериями мозжечка. Интраоперационно нейроваскулярный контакт КТН с артериями был обнаружен у 23 (85%) из 27 больных и у 18 (67%) из 27 при МРТ-исследовании. Авторы наблюдают за этими больными с целью уточнения возможности развития у них кНТН по мере старения организма. Отсюда возникает вопрос: каждый ли нейроваскулярный контакт как вариант нормы может стать нейроваскулярным конфликтом как пусковым механизмом развития кНТН или только определенные варианты нейроваскулярного контакта с возрастом, по мере утраты артериальной стенкой демпфирующих свойств, могут трансформироваться в нейроваскулярный конфликт?

Цель настоящего исследования — выявление вариантов нейроваскулярного контакта на кадаверах лиц, не страдавших кНТН, которые по мере утраты демпфирующих свойств артериальной стенки в результате изменений гидродинамики систолической волны могут стать предикторами перехода нейроваскулярного контакта в нейроваскулярный конфликт с развитием кНТН. Результаты этих исследований были сопоставлены с данными мультиспиральной рентгенкомпьютерной ангиографии (МСРКАГ) больных кНТН, которым была выполнена микроваскулярная декомпрессия с документированием нейроваскулярного конфликта с помощью видеозаписи.

Материал и методы

Исследовано 50 кадаверов (100 препаратов КТН с верхней мозжечковой артерией (ВМА)) лиц, не страдавших кНТН, среди которых было 24 женщины и 26 мужчин. Возраст исследованных — от 45 до 80 лет. Наливка сосудов вертебробазилярного бассейна окрашенной полимеризующейся силиконовой массой проводилась через одну из позвоночных артерий до вскрытия черепа. После вскрытия черепной коробки фотодокументировалось взаимоотношения КТН и ВМА; взаимоотношения КТН с другими сосудами в настоящее исследование не включены. Ретроспективно изучены спиральные компьютерные томографические ангиограммы в режиме 3D и результаты микроваскулярной декомпрессии 100 больных кНТН. Диагноз кНТН был поставлен пациентам в соответствии с критериями, установленными Международным обществом головной боли, Международной ассоциацией по изучению боли (The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, 2018) [1]. Для подтверждения нейроваскулярного конфликта всем им была выполнена МСРКАГ в режиме 3D на аппарате Philips Ingenuity Core 128 и видеорегистрация конфликта при выполнении микроваскулярной декомпрессии. Анатомические препараты фотодокументированы в коронарной проекции с вентральной стороны и под углом ~45˚ к сагиттальной плоскости с дорсальной, примерно под этим углом хирург наблюдает нейроваскулярный конфликт при выполнении микроваскулярной декомпрессии через ретросигмовидный доступ, но только с дорсальной его стороны. Также выполнялась МСРКАГ в режиме 3D в коронарной проекции и фиксация изображения нейроваскулярного конфликта под углом ~45° к сагиттальной плоскости. Видеозапись нейроваскулярного конфликта при выполнении микроваскулярной декомпрессии осуществлялась видеосистемой микроскопа Karl Zeiss Pentero OPMI Neuro. Сопоставление всех трех составляющих исследования обеспечивает врачу возможность визуализации трехмерной структуры нейроваскулярного конфликта.

Результаты и обсуждение

При изучении кадаверного материала установлено, что в 68 (68%) препаратах отсутствовал контакт ВМА с КТН, при этом расстояние между ними было в пределах 1—4 мм. Отсутствие контакта между КТН и ВМА теоретически исключает возможность формирования нейроваскулярного конфликта (рис. 1, а, б).

Рис. 1. Варианты взаимоотношений корешка тройничного нерва (КТН) с верхней мозжечковой артерией (ВМА), при которых развитие нейроваскулярного конфликт маловероятно.

а, б — отсутствие контакта между КТН и ВМА; в, г — артерия не пересекает проекцию расположения КТН в вертикальном направлении, и нейроваскулярный конфликт у этих людей развиться не может.

В 15 препаратах обнаруженный контакт КТН с ВМА характеризовался тем, что плоскость расположения КТН была параллельна плоскости расположения ВМА. Артерия в этих случаях не пересекала проекцию расположения КТН в вертикальном направлении, и нейроваскулярный конфликт у этих людей развиться не может (см. рис. 1, в, г). Чем ближе угол между сегментами ВМА приближается к 180° (прямая линия!), тем меньше вероятность формирования конфликта. В этих наблюдениях бифуркация базилярной артерии находилась на уровне или ниже края спинки турецкого седла. О том, что нейроваскулярный конфликт не может развиться при параллельных плоскостях расположения нервов с сосудами, писал еще C.B. Adams (1989) [11], подвергая сомнению нейроваскулярный контакт/конфликт как патогенетическую основу кНТН. В качестве примера он приводил контакт зрительного нерва и тракта с глазничной, внутренней сонной и передней мозговой артериями, и при этом отсутствует нарушение функции зрения. Глазодвигательный нерв проходит между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями, и никакого выпадения его функции не наблюдается. Эти анатомические контакты артерий с нервами подчеркивают тот факт, что для формирования конфликта необходимо пресечение двух этих анатомических структур в вертикальной плоскости. На 9 анатомических препаратах вершина петли ВМА (угла, образуемого передним понтомезенцефальным сегментом ВМА при переходе его в латеральный понтомезенцефальный сегмент) располагалась ниже верхнего края КТН, но не ниже его нижнего края, то есть вершина артериальной петли не касалась КТН, располагаясь впереди него (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Варианты взаимоотношений корешка тройничного нерва (КТН) с верхней мозжечковой артерией (ВМА), при которых может развиться нейроваскулярный конфликт.

а, б — возможен нейроваскулярный конфликт первого типа; в, г — возможен нейроваскулярный конфликт второго типа.

В этих условиях, согласно законам гидродинамики (уравнение Мещерского) [12], при утрате артериальной стенкой демпфирующих свойств может возникнуть нейроваскулярный конфликт первого типа (см. рис. 2, а, б), когда латеральный понтомезенцефальный сегмент травмирует КТН (Е.В. Балязина и соавт., 2017 [13]). Ни в одном из наших 100 препаратов не обнаружено расположение вершины петли ВМА ниже нижнего края КТН или ниже заднего края мекелевой ямки, в которой лежит КТН.

Второй тип контакта, когда вершина петли ВМА контактирует с передневерхней поверхностью КТН, обнаружен нами в 8 наблюдениях. Травмирующее воздействие на КТН в этих случаях может оказывать вершина артериальной петли, смещающаяся вниз к корешку под воздействием реактивной силы систолической волны (формула Мещерского) [12—14] (см. рис. 2, в, г).

Для диагностики нейроваскулярного конфликта у больных кНТН нами используется МСРКАГ, которая позволяет у 65% больных кНТН с уверенностью подтвердить первый тип нейроваскулярного конфликта [13]. Такой степени выраженности долихоэктазии ВМА и расположения вершины ее петли ниже края мекелевой ямки (то есть ниже нижнего края КТН) мы не обнаружили ни в одном из 100 анатомических препаратов и ни в одном случае на интактной стороне у больных классической НТН. Именно встречаемость первого типа конфликта только на стороне кНТН при отсутствии на интактной стороне подтверждает диагноз кНТН (рис. 3, а, б).

Рис. 3. Нейроваскулярные конфликты первого и второго типов.

а — мультисипиральная ренгенкомпьютерная ангиография (МСРКАГ): вершина петли верхней мозжечковой артерии (ВМА) располагается ниже заднего края мекелевой ямки, то есть ниже нижнего края корешка тройничного нерва (КТН); б — этап микроваскулярной декомпрессии: вершина петли ВМА располагается значительно ниже нижнего края КТН; в — МСРКАГ: вершина петли верхней мозжечковой артерии располагается над задним краем мекелевой ямки, то есть у верхней поверхности КТН; г — этап микроваскулярной декомпрессии: вершина петли ВМА упирается в пердневерхнюю поверхность КТН.

Проблемными остаются 35% больных, у которых на МСРКАГ обнаруживается нейроваскулярный конфликт/контакт второго типа (см. рис. 3, в, г). Подобные взаимоотношения КТН и ВМА встречаются как на анатомических препаратах, так и на интактной стороне по отношению к прозопалгии. Меньшее расстояние от вершины петли ВМА к заднему краю мекелевой ямки на стороне боли по сравнению с интактной стороной свидетельствует в пользу нейроваскулярного конфликта второго типа. Но обнаружение подобных изменений на противоположной боли стороне ставит под сомнение доказательность нейроваскулярного конфликта при втором типе контакта при оценке МСРКАГ. Намного сложнее отличить контакт от конфликта при использовании МРТ с программой FIESTA (рис. 4). К сожалению, специалисты многих кабинетов МРТ очень часто необоснованно указывают в заключении нейроваскулярный конфликт, тем самым подталкивая к выполнению микроваскулярной декомпрессии нейрохирургов, берущихся оперировать больных на основании подобных заключений.

Рис. 4. Магнитно-резонансная томография. Заключение лучевого диагноста: нейроваскулярный конфликт между корешком тройничного нерва (КТН) и верхней мозжечковой артерией (ВМА) слева.

Нельзя не согласиться со многими авторами, что этим фактом отчасти можно объяснить рост числа неудачных операций и увеличение процента рецидивов после выполненных микроваскулярных декомпрессий. Введенное понятие «тяжелый конфликт», основанное на макроанатомических изменениях в ходе корешка, также неубедительны, поскольку встречаются в 8,9% случаев с интактной стороны [10]. Не случайно D.M. Panczykowski и соавт. (2020) [15], разрабатывая систему прогнозирования исходов микроваскулярной декомпрессии у больных кНТН, обязательным условием включили подтверждение нейроваскулярного конфликта. Учитывая изложенное, на настоящем этапе технологии прочтения МРТ (программа FIESTA) целесообразно для диагностики нейроваскулярного конфликта использовать МСРКАГ, которая в 65% случаев обеспечивает точное распознавание нейроваскулярного конфликта первого типа. Мы полагаем, что дальнейшее развитие технологии выполнения и прочтения МРТ, в частности возможности количественной оценки демиелинизации корешка на стороне болей по сравнению с интактной стороной, будет иметь решающее значение в дифференциальной диагностике нейроваскулярного контакта и нейроваскулярного конфликта как патогенетической основы классической НТН.

Выводы

1. Мультиспиральная рентгенкомпьютерная ангиография обеспечивает диагностику нейроваскулярного конфликта у 65% больных кНТН, у которых выявляется конфликт первого типа.

2. Более близкое расположение вершины петли ВМА к заднему краю мекелевой ямки на стороне боли по сравнению с интактной стороной может свидетельствовать в пользу нейроваскулярного конфликта второго типа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.