Введение

Постоянные интенсивные физические нагрузки у спортсменов способствуют формированию миофасциального болевого синдрома, ограничивающего их функциональные возможности и результативность тренировок. Занятия некоторыми видами спорта предполагают использование специального спортивного инвентаря и стандартных движений, которые обеспечиваются работой определенной группы мышц. Чрезмерное использование мышц шеи и плечевого пояса при подъеме тяжестей и длительных повторяющихся действиях или мышечная травма способствуют возникновению выраженного мышечного напряжения в данной области. А такие факторы, как общее утомление и психологический стресс, дополняют и усиливают механизм развития миофасциальной боли.

Миофасциальный болевой синдром является одним из наиболее распространенных расстройств мягких тканей опорно-двигательного аппарата. По данным различных исследователей, от 30 до 93% пациентов с мышечно-скелетной болью страдают миофасциальным синдромом [1—3].

Миофасциальный синдром — это состояние острой или хронической боли в области мышц и окружающих фасций, представляет собой совокупность сенсорных, моторных и вегетативных симптомов, включающих локальную и отраженную боль различного характера, уменьшение объема движений и мышечную слабость. Воздействие миофасциальной боли на организм может приводить к эмоциональным дисфункциям. При миофасциальном синдроме физикальное обследование позволяет выявить триггерные точки в области пораженных мышц [4].

Миофасциальная триггерная точка — это болезненный участок повышенной возбудимости, вовлекающий ограниченное количество мышечных волокон [5]. По мнению исследователей, миофасциальные триггерные точки, проявляющие повышенную миогенную активность, чаще встречаются в условиях психологического стресса и рассматриваются как периферические генераторы боли [6].

Наличие устойчивых миофасциальных триггерных точек требует самоподдерживающегося процесса положительной обратной связи. Считается, что психологический стресс стимулирует симпатическую активность, это приводит к увеличению высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, способствуя сокращению двигательных единиц, участвующих в формировании триггерной точки. Миофасциальная триггерная точка проявляется в виде усиленного напряжения мышечных волокон. При этом уменьшение кровотока в данной области приводит к локальной гипоксии. Восстановленный кислород нарушает митохондриальный энергетический метаболизм, снижая уровень аденозинтрифосфата, и приводит к дистрессу тканей и высвобождению сенсибилизирующих веществ. Сенсибилизирующие вещества, включая субстанцию P, кальцитонин-ген-родственный пептид и провоспалительные цитокины, вызывают боль за счет активации ноцицепторов, а также приводят к вегетативной модуляции, которая затем потенцирует высвобождение ацетилхолина. При выраженной нагрузке на мышечные волокна на фоне гипоксии и ишемии тканей из-за истощения энергии нарушается функционирование внутриклеточных кальциевых насосов. Увеличение уровня внутриклеточного кальция вызывает устойчивое сокращение мышц, что приводит к появлению мышечных тяжей [7, 8]. При распространении ноцицептивных веществ на соседние сегменты спинного мозга появляется отраженная боль, характерная для триггерных точек [9].

Под световым микроскопом триггерная точка выглядит как локальное сокращение мышечных волокон и сужение эндомизия (пространства между мышечными волокнами). При электронной микроскопии было обнаружено уменьшение количества митохондрий и укорочение саркомера [10, 11].

Важно отметить, что высокие нагрузки на мышцы или травмы не всегда приводят к возникновению миофасциальных триггерных точек у спортсменов. После тренировок у них может наблюдаться болезненность в области мышц, скованность, которые проходят самостоятельно через несколько дней. Было показано, что тренировка мышц служит профилактикой миофасциального синдрома, однако в профессиональном спорте при преодолении некоего порога напряжения провоцирующие факторы могут инициировать появление миофасциальных триггерных точек [12]. В результате формируются триггерные участки мышечных волокон — и пораженная мышца не может развивать максимальное усилие. Кроме того, на фоне боли наблюдается центральное торможение, выполняющее защитную функцию, что приводит к слабости мышц и ограничению движений [13].

Постоянные болевые ощущения и снижение подвижности на фоне продолжающихся тренировок приводят к состоянию хронического стресса и изменению вегетативных показателей. Формирующаяся вегетативная дисфункция при болевом синдроме еще более усугубляет хроническую боль. При этом сложности в терапии спортсменов связаны с необходимостью быстрого возвращения к тренировочному процессу, а в ряде случаев с невозможностью прекращения тренировок накануне соревнований. Это ставит вопрос о комбинированном использовании средств потенцирования процессов восстановления.

Акупунктура и прижигание получили широкое признание при лечении болевых синдромов [14]. Установлен краткосрочный обезболивающий эффект данных методов немедикаментозной терапии, однако недостаточно изучена их долгосрочная эффективность, она остается неопределенной [15].

Цель исследования — оценка эффективности иглорефлексотерапии и динамики вегетативных показателей при миофасциальном болевом синдроме шейно-плечевой области у спортсменов.

Материал и методы

В исследовании участвовали 44 амбулаторных пациента (24 женщины и 20 мужчин) в возрастном диапазоне от 21 до 35 лет с миофасциальным шейно-плечевым болевым синдромом продолжительностью от 2 нед до 1 мес, обратившихся в Волгоградский областной клинический центр медицинской реабилитации. Пациенты занимались следующими видами спорта: большой теннис, волейбол, фехтование, водное поло. Спортсмены предъявляли жалобы на постоянную боль умеренной интенсивности в области шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, ощущение скованности и напряжения в шее и плече. Критериями исключения явились травмы в области плечевого сустава и позвоночника в анамнезе, грыжи диска шейного отдела позвоночника, эпилепсия, соматические заболевания, психические расстройства.

Обследование пациентов проводилось перед назначением лечения и после окончания терапии (через 4 нед). Клиническое исследование включало оценку соматического и неврологического статуса. Обследуемые были случайным образом разделены на две группы (основную группу и группу контроля) по 22 человека. Каждой группе назначался один вид нестероидного противовоспалительного препарата (ибупрофен 400 мг в сутки). В основной группе дополнительно применялась иглорефлексотерапия. Процедуры акупунктуры проводились 3 раза в неделю в течение первых 2 нед, а затем 2 раза в неделю в течение последующих 2 нед, всего 10 сеансов. Длительность процедуры составляла 30 мин.

Для субъективной оценки интенсивности боли до и после коррекции использовалась 100-миллиметровая визуально-аналоговая шкала (ВАШ).

Для оценки динамики вегетативных показателей до и после терапии проводился спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью комплекса «Поли-Спектр» (ООО «Нейрософт», Россия). Оценивалось изменение таких параметров, как общая мощность спектра (Total Power — TP); низкочастотный компонент симпатического отдела вегетативной нервной системы (Low Frequency — LF), высокочастотный компонент парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (High Frequency — HF), очень низкочастотный диапазон активации церебральных эрготропных структур (Very Low Frequency — VLF), выраженные в процентах и характеризующие структуру спектральной мощности; LF и HF, выраженные в нормализованных единицах, а также отношение LF/HF, отражающее баланс симпатической и парасимпатической активности. Длительность регистрации записей составила 5 мин (short-term). Перед исследованием в течение последних 48 ч пациенты не употребляли кофеинсодержащие напитки и алкоголь.

Участникам исследования была предоставлена информация о порядке исследования, также ими было подписано информированное добровольное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Полученные данные были проанализированы с использованием статистического программного пакета Statistica 10.0 (StatSoft). По результатам анализа количественные данные не соответствовали нормальному распределению. В связи с этим сравнение количественных признаков проводилось с использованием медианы (Me) и межквартильного диапазона (25; 75). Сравнение связанных переменных осуществлялось с помощью непараметрического критерия Уилкоксона (при уровне значимости p<0,05). Связь между показателями оценивалась путем определения коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты

При физикальном обследовании пациентов в области шеи и плечевого пояса выявлены следующие симптомы: боль в покое ноющего характера, усиливающаяся при движениях; ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника и плечевых суставах, обусловленное напряжением мышц; болезненность паравертебральных точек шейного отдела. С помощью пальпации в пораженных мышцах были обнаружены тугие тяжи в виде сокращенного мышечного брюшка и активные триггерные точки на натянутом тяже в виде болезненных участков уплотнения, давление на триггерные точки приводило к усилению локальной боли и появлению характерной отраженной боли. У каждого спортсмена было выявлено от 4 до 7 активных триггерных точек с отраженной болью. Миофасциальные триггерные точки соответствовали биологически активным точкам, которые были включены в лечение. Кроме триггерных точек в лечении использовались дистальные корпоральные точки (TB.5 (Вай Гуань), LI.4 (Хэ Гу), SI.3 (Хоу Си), BL.60 (Кунь Лунь)) и аурикулярные точки (AT.55 (Шэнь-Мэнь), AT.51 (симпатическая нервная система), AT.65 (плечо), AT.37 (шейный отдел позвоночника), AT.41 (шея)), включая точки общего действия, регулирующие деятельность вегетативной нервной системы. При воздействии на акупунктурные точки учитывались особенности изменения состояния каждого пациента, что обеспечивало осуществление индивидуального подхода к лечению.

Наиболее распространенные триггерные точки у обследуемых соответствовали акупунктурным точкам GB.20 (Фен Чи), GB.21 (Цзянь Цзин), SI.11 (Тянь Цзун), SI.12 (Бин Фэн), SI.14 (Цзянь Вай Шу), TB.15 (Тянь Ляо) в области мышцы, поднимающей лопатку, а также трапециевидной и подостной мышц (табл. 1). Воздействие на триггерные точки оказывалось с помощью метода «сухой иглы» с получением ответной реакции в виде локального мышечного подергивания.

Таблица 1. Схема триггерных и биологически активных точек, включенных в лечение спортсменов с миофасциальным шейно-плечевым болевым синдромом

Примечание. БАТ — биологически активные точки.

Пациенты основной группы сообщили об улучшении состояния в виде облегчения симптомов через неделю после терапии. После лечения отмечено значительное снижение болевого синдрома и ограничений движений в шее в основной группе. В группе контроля также отмечалось снижение выраженности болевого синдрома.

ВАШ использовалась для субъективной оценки пациентами максимальной боли, связанной с давлением, оказываемым рефлексотерапевтом на триггерную точку. Согласно данным анализа ВАШ, в которой 0 мм означает «отсутствие боли», а 100 мм — «самое сильное ощущение боли, которое когда-либо испытывал пациент», значения уровня боли на исходном этапе составили 72,5 (63,1; 79,8) мм и 70,8 (62,6; 78,5) мм в основной и контрольной группах соответственно, то есть существенно не различались в группах. После лечения данный показатель был равен 16,3 (14,4; 20,6) мм в основной группе и 44,4 (39,5; 48,7) мм в группе контроля. Таким образом, субъективная оценка боли по ВАШ в группе пациентов, находившихся только на медикаментозном лечении, и в группе пациентов, дополнительно прошедших рефлексотерапевтическое лечение, показала достоверное снижение боли, при этом величина данного показателя после терапии в основной группе достоверно отличалась от таковой в контрольной группе: она была ниже более чем в 2 раза (p=0,008).

Во время акупунктуры четыре участника после введения иглы сообщили о легких побочных явлениях, таких как незначительная боль и вегетативные реакции (потливость, головокружение, легкая тошнота). После небольшого отдыха пациенты согласились продолжить лечение. Других побочных реакций не наблюдалось.

При опросе и физикальном обследовании спортсменов во время диспансеризации через 6 мес после лечения оценивались жалобы на боль и состояние миофасциальных триггерных точек. В основной группе у 18 пациентов не было выявлено наличия болевого синдрома, а состояние триггерных точек изменилось с активного на латентное или разрешенное.

Анализ вариабельности сердечного ритма до и после терапии выявил положительную динамику в основной группе обследуемых, прошедших лечение акупунктурой (табл. 2). При оценке параметров ВСР в контрольной группе достоверных различий не обнаружено.

Таблица 2. Динамика показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у спортсменов основной группы с миофасциальным шейно-плечевым болевым синдромом

Примечание. ВСР — вариабельность сердечного ритма; n.u. — нормализованные единицы. Данные представлены в виде медианы и межквартильного диапазона: Me (Q1; Q3).

Согласно данным анализа, до лечения у обследуемых зарегистрирована симпатикотония с преобладанием активности эрготропных центров над трофотропными. После лечения отмечено статистически значимое снижение низкочастотного компонента (LF), выраженного в нормализованных единицах, и увеличение высокочастотного компонента (HF), выраженного как в нормализованных единицах, так и в процентах (p<0,05). Также были обнаружены значимые различия отношения низкочастотного компонента спектра к высокочастотному — LF/HF (p<0,05). Кроме того, после терапии выявлена тенденция к увеличению общей мощности спектра, подтверждающая улучшение функционального состояния.

Установлена корреляционная связь между активностью вегетативной нервной системы и субъективным ощущением боли по ВАШ у спортсменов с миофасциальным болевым синдромом: слабая положительная корреляционная связь — с показателями активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (LF, LF/HF) и статистически недостоверная отрицательная корреляционная связь — с параметром парасимпатической активности (HF). С помощью корреляционного анализа результатов терапии с использованием акупунктуры была выявлена достоверная положительная связь средней силы между субъективной оценкой боли по ВАШ и показателями LF (r=0,42, p=0,005) и LF/HF (r=0,51, p=0,006), а также достоверная отрицательная связь между субъективной оценкой боли по ВАШ и показателем HF (r= –0,58, p=0,018).

Таким образом, в результате лечения у спортсменов наблюдалось увеличение парасимпатических влияний на фоне уменьшения симпатоадреналовой активности, что указывает на снижение уровня стресса и повышение адаптационных возможностей организма.

Обсуждение

Результаты нашего исследования показали, что иглорефлексотерапия является безопасным и эффективным дополнительным методом немедикаментозного лечения спортсменов с миофасциальным болевым синдромом шейно-плечевой локализации.

Снижение активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, являющегося компонентом болевой реакции, отражает эффективность терапии и уменьшение боли. Повышение парасимпатической активности в результате лечения указывает на установление более высокого уровня саморегуляции и контроля субъективного ощущения боли. Кроме того, парасимпатическая вегетативная нервная система, как правило, обеспечивает оптимальное восстановление гомеостаза организма спортсмена после интенсивных нагрузок.

Структуры надсегментарного отдела вегетативной нервной системы принимают участие в формировании ответной реакции на болевые раздражители. В частности, задняя и латеральная области гипоталамуса объединяют вегетативный контроль с модуляцией боли и поведенческими реакциями на стресс. А лимбическая область интегрирует болевые ощущения с эмоциональными и вегетативными реакциями. Таким образом, изменение вегетативной регуляции при наличии болевого синдрома может усиливать и пролонгировать ощущение боли и связанные с ним эмоциональные переживания [16].

В традиционной китайской медицине существует концепция чувствительных биологически активных точек, которая предполагает связь между состоянием тканей вдоль меридианов и систем органов и появление болезненности биологически активных точек меридиана при нарушении его функции [17, 18]. Действительно, во время пункции триггерной точки индуцируются быстрые локальные мышечные сокращения [19, 20]. Введение иглы в триггерную точку увеличивает приток крови и насыщение кислородом мышечной ткани, а также способствует восстановлению микроциркуляции. Это приводит к снижению доминирования положительной обратной связи, поддерживающей напряжение триггерной точки, и локальному расслаблению мышц [21].

Таким образом, процесс рефлексотерапии миофасциального болевого синдрома заключается в устранении триггерных точек для уменьшения боли и увеличения подвижности мышечных групп. Техника «сухой иглы» на сегодняшний день все чаще используется клиницистами для «высвобождения» триггерной точки [22].

Выводы

1. Рефлексотерапия является эффективным методом лечения хронической боли при миофасциальном синдроме шейно-плечевой локализации, позволяющим снизить болевой синдром, уменьшая напряжение в триггерных точках.

2. При акупунктурной диагностике и физикальном обследовании спортсменов были выявлены триггерные точки, соответствующие акупунктурным точкам меридианов тонкого кишечника, толстого кишечника, трех обогревателей и желчного пузыря.

3. По результатам повторных осмотров у спортсменов не было выявлено рецидива заболевания, что указывает на долгосрочный эффект терапии и длительный контроль боли.

4. В результате лечения выявлена положительная динамика состояния вегетативной нервной системы в виде снижения симпатикотонии и смещения вегетативного баланса в сторону активации трофотропных центров.

5. Рефлексотерапия как дополнительный немедикаментозный метод лечения может широко применяться в комплексной программе реабилитации миофасциального болевого синдрома у спортсменов.

6. Преимуществом акупунктуры явилась вероятность снижения медикаментозной нагрузки и уменьшения выраженных побочных эффектов, а также возможность амбулаторного лечения без прерывания тренировочного процесса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.