Введение
В клинической практике остается актуальной проблема развития хронического болевого синдрома после операций на органах грудной полости. В частности, у 57% пациентов после торакотомии сохраняется болевой синдром более 3 мес [1]. Основными причинами развития хронического болевого синдрома являются повреждение межреберных нервов во время операционного доступа и их длительное сдавление реберными ретракторами, а также центральная сенситизация вследствие неудовлетворительного обезболивания во время операции и в раннем послеоперационном периоде [2, 3].
С внедрением высоких технологий в хирургическую практику широкое распространение получил видеоторакоскопический (ВТС) доступ при операциях на органах грудной клетки, болевой синдром после которого ниже, чем после торакотомии [4]. Однако риски развития хронического болевого синдрома сохраняются и в этом случае: так, по данным различных авторов, от 11 до 23% пациентов после ВТС-доступа испытывают боль в зоне операции более 3 мес [5]. Вместе с тем широко обсуждается вопрос обезболивания пациентов после ВТС-вмешательств [6, 7]. Ряд авторов считают применение регионарных методов обезболивания избыточным для подобных пациентов и демонстрирует успешную практику обезболивания наркотическими анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом после ВТС-вмешательств [8, 9]. Другие исследователи настаивают на разработке и использовании оптимальной схемы обезболивания пациентов после ВТС-операций с применением различных регионарных блокад [10—12]. При этом оценке зависимости интенсивности хронического болевого синдрома от методов обезболивания после открытых операций посвящены единичные публикации, а подобная взаимосвязь для пациентов, оперированных из современного мини-инвазивного ВТС-доступа, не изучена вовсе [13].
Цель данного исследования — определение влияния вида послеоперационного обезболивания на развитие острого и хронического болевого синдрома у пациентов после ВТС-лобэктомий.
Материал и методы
В одноцентровое проспективное рандомизированное исследование включено 64 пациента, они обследованы на наличие хронического болевого синдрома. Исследование проведено в отделениях анестезиологии и реанимации и торакальной хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2». Проведение данной работы одобрено этическим комитетом СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», протокол №9 от 14 октября 2019 г. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, I—IV функциональные классы по ASA. Всем пациентам выполнены ВТС-анатомические резекции легкого с лимфодиссекцией. Случайным образом интраоперационно больные были определены в одну из трех групп в зависимости от метода обезболивания: 1-я группа — с продленной паравертебральной блокадой; 2-я группа — с межреберной блокадой (МРБ); 3-я группа — без применения регионарных методов обезболивания, с системным введением наркотических и ненаркотических анальгетиков. Рандомизация проводилась при помощи списков рандомизации блоковым методом. Характеристика включенных в исследование пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов в исследуемых группах
| Показатель | 1-я группа — ПВБ, n=21 | 2-я группа — МРБ, n=22 | 3-я группа — без РА, n=21 | p-value |
| Возраст, лет | 62,4±2,9 | 61,5±2,7 | 64,9±2,3 | 0,354 |
| Мужчины | 10 | 11 | 8 | 0,709 |
| Женщины | 11 | 11 | 13 | — |
| ФК ASA: | 0,284 | |||
| I | 4 | 3 | 3 | — |
| II | 10 | 12 | 12 | — |
| III | 5 | 6 | 4 | — |
| IV | 2 | 1 | 2 | — |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 28,8±1,3 | 28,1±1,2 | 27,8±1,2 | 0,435 |
| Локализация: | 0,728 | |||
| правое легкое | 13 | 11 | 12 | — |
| левое легкое | 8 | 11 | 9 | — |
| Длительность операции, мин | 179,4±9,6 | 184,1±9,1 | 183,3±9,9 | 0,882 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего (M±m). ПВБ — паравертебральная блокада; МРБ — межреберная блокада; РА — регионарная анальгезия.
Катетеризация паравертебрального пространства (1-я группа) выполнялась анестезиологом интраоперационно (после основных этапов операции). Под ВТС-контролем устанавливался катетер в паравертебральную зону на уровне IV или V межреберья, после чего вводился раствор ропивакаина в дозе 75 мг. В послеоперационном периоде в течение 2 сут пациентам проводилась микроструйная инфузия ропивакаина 0,2% через катетер со скоростью 6 мл/ч. Межреберные блокады (2-я группа) выполнялись хирургом после основных этапов операции: с III по VIII межреберье вводилось по 5—7 мл ропивакаина 0,375%, суммарно 150 мг. В 3-й группе регионарные блокады не выполнялись. В рамках мультимодального обезболивания во всех трех группах применялись наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол.
В раннем послеоперационном периоде с помощью визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) изучались данные об интенсивности болевого синдрома, которая оценивалась путем многократных измерений в покое и при кашле в день операции, два дня послеоперационного периода и в день после удаления плеврального дренажа. Кроме того, в первые дни после операции регистрировались такие параметры, как дозы наркотических анальгетиков, объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), уровень гормонов стресса (пролактина и кортизола), осложнения.
Через 6 мес после операции проведено контрольное обследование, при котором у каждого пациента определена интенсивность боли в зоне операции по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) на момент контрольного обследования, наиболее сильного приступа за последние 4 нед и средний показатель за последние 4 нед. Также использовался опросник painDETECT, структура которого позволяет определить нейропатический компонент боли путем определения пациентом интенсивности предложенных симптомов при их наличии (от едва заметных до очень сильных).
Статистическая обработка данных проведена с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2020 и IBM SPSS v. 23.0 (SPSS Inc., США). Форму распределения определяли с помощью метода Колмогорова—Смирнова. При нормальном распределении данные представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего (M±m). При распределении, отличающемся от нормального, данные представлены в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей. Для межгруппового анализа трех выборок применен непараметрический критерий Краскела—Уоллиса и параметрический критерий ANOVA.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома была наименьшей у пациентов с продленной паравертебральной блокадой (1-я группа), а наибольшей — в 3-й группе, в которой не использовались методы регионарной анальгезии (табл. 2). При этом наиболее значимые и статистически достоверные различия получены при сравнении максимальных значений по ВАШ в первые сутки после операции: 55±5 мм в 1-й группе, 57±5 мм во 2-й группе, 74±5 мм в 3-й группе (p=0,044). Также важно отметить, что в 1-й группе наименьший болевой синдром достигался при достоверно меньшем количестве использованных наркотических анальгетиков (p=0,017). Частота развития послеоперационных осложнений, таких как продленный сброс воздуха, гиповентиляция, ателектаз оперированного легкого, оказалась выше в 3-й и 2-й группах в сравнении с 1-й группой: 9/21 (43%), 8/22 (36%) и 4/21 (19%) соответственно (p=0,028). Достоверных различий между группами по другим параметрам в раннем послеоперационном периоде (уровень пролактина и кортизола, ОФВ1, длительность стояния дренажа) выявлено не было, что также отражено в табл. 2.
Таблица 2. Параметры раннего послеоперационного периода
| Показатель | 1-я группа — ПВБ, n=21 | 2-я группа — МРБ, n=22 | 3-я группа — без РА, n=21 | p-value |
| ВАШ (максимальный показатель в 1-е сутки), мм | 55±5 | 57±5 | 74±5 | p=0,044* |
| ВАШ (средний показатель за весь период), мм: | ||||
| в покое | 17±3 | 24±3 | 24±3 | p=0,054 |
| при кашле | 31±4 | 41±4 | 46±4 | p=0,030* |
| Пролактин через 24 ч после операции, нг/мл | 10,4±2,2 | 11,5±2,2 | 16,7±2,3 | p=0,930 |
| Кортизол через 24 ч после операции, мкг/дл | 11,5±1,7 | 10,7±1,7 | 11,3±1,8 | p=0,556 |
| Промедол, мг | 11,8±4,8 | 24,2±4,9 | 30,0±5,0 | p=0,017* |
| ОФВ1, л: | ||||
| 2-й день | 1,0±0,1 | 1,1±0,1 | 1,0±0,1 | p=0,976 |
| 3-й день | 1,3±0,1 | 1,3±0,1 | 1,2±0,1 | p=0,936 |
| без дренажа | 1,5±0,1 | 1,7±0,1 | 1,4±0,1 | p=0,833 |
| Осложнения послеоперационного периода, % | 19 | 36 | 43 | p=0,028* |
| Длительность дренирования плевральной полости, дней | 4,9±0,4 | 6,0±0,6 | 6,2±0,5 | p=0,157 |
Примечание. Количество введенного промедола рассчитано на одного пациента за весь период исследования (M±m). Референтный диапазон уровня пролактина — 5,18—26,53 нг/мл, кортизола — 3,40—19,80 мкг/дл. ВАШ — визуально-аналоговая шкала; ПВБ — паравертебральная блокада; МРБ — межреберная блокада; РА — регионарная анальгезия.* — различия статистически достоверны (p<0,05).
При контрольном обследовании через 6 мес 63% (40/64) пациентов во всех исследуемых группах не ощущали боли в зоне операции в течение 4 нед до контрольного обследования. Незначительную боль (1—3 балла по ЦРШ) отметил 31% (20/64) больных, а в 6% (4/64) случаев интенсивность болевого синдрома расценивалась как умеренная (4—6 баллов по ЦРШ) согласно терминологии, представленной в публикации В.А. Корячкина и соавт. [15].
При сравнении наличия у пациентов хронического болевого синдрома в области операции и его интенсивности выявлены следующие особенности в исследуемых группах. Оказалось, что боль по ЦРШ на момент контрольного обследования отсутствовала у всех пациентов из 1-й группы (0/21), в то время как во 2-й и 3-й группах болевой синдром отмечен у 18% (4/22) и 33% (7/21) пациентов соответственно p=0,027 (рис. 1). Средний уровень болевого синдрома по ЦРШ в течение 4 нед до контрольного обследования был выше в 3-й группе, чем в 1-й и 2-й группах (1,1±0,3 балла, 0,5±0,3 балла, 0,6±0,3 балла соответственно) (p=0,344) (рис. 2). Выявлена достоверная разница значений максимальной боли в течение 4 нед до контрольного обследования в группах с продленным паравертебральным блоком (1-я группа) (0,6±0,4 балла) и межреберной блокадой (2-я группа) (1,0±0,4 балла) в сравнении с группой без регионарной анальгезии (3-я группа) (2,0±0,4 балла) (p=0,039). Кроме того, большинство пациентов 1-й группы не чувствовали боль в течение 4 нед перед контрольным обследованием (рис. 3).
Рис. 1. Результаты контрольного обследования пациентов через 6 мес после операции: боль по ЦРШ на момент контрольного обследования (среднее значение в баллах, p=0,027) и распределение пациентов по степени выраженности болевого синдрома в исследуемых группах.
Рис. 2. Результаты контрольного обследования пациентов через 6 мес после операции: средний уровень боли по ЦРШ в течение 4 нед до контрольного обследования (среднее значение, в баллах, p=0,344) и распределение пациентов по степени выраженности болевого синдрома в исследуемых группах.
Рис. 3. Результаты контрольного обследования пациентов через 6 мес после операции: максимальная боль по ЦРШ в течение 4 нед до контрольного обследования (среднее значение, в баллах, p=0,045) и распределение пациентов по степени выраженности болевого синдрома в исследуемых группах.
Согласно шкале painDETECT, убедительных данных о наличии нейропатического компонента боли в области операции через 6 мес получено не было. Однако отмечена тенденция к более низким значениям по данной шкале у пациентов 1-й группы в сравнении с больными 2-й и 3-й групп (средние значения составили 2,4±0,9 балла, 3,0±0,9 балла, 3,2±0,9 балла соответственно) (p=0,220), а максимальное значение (12 баллов) зафиксировано у пациента 3-й группы (рис. 4).
Рис. 4. Результаты контрольного обследования пациентов через 6 мес после операции.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у 6% пациентов через 6 мес после ВТС-лобэктомий сохраняется умеренный болевой синдром в области операции, у 31% пациентов отмечается лишь незначительная боль, а 63% пациентов не испытывают никаких болевых ощущений, что сопоставимо с ранее полученными результатами в публикации K. Hirai и J. Usuda, несмотря на некоторую методологическую разницу в миниинвазивных операционных доступах [5].
Согласно теории о центральной сенситизации, важнейшую роль в предотвращении развития хронического болевого синдрома играет обезболивание в первые сутки и даже часы послеоперационного периода [2, 3]. Были определены максимальные показатели ВАШ в первые сутки после операции, которые оказались достоверно ниже у пациентов с продленным паравертебральным блоком (1-я группа), чем у больных без регионарной анальгезии (3-я группа). Эффективное обезболивание в первые сутки после операции позволило добиться наименьших значений интенсивности боли по ЦРШ через 6 мес после операции в 1-й группе. Среди изученных признаков хронического болевого синдрома при контрольном обследовании наибольшее значение имеет максимальная интенсивность боли по ЦРШ в течение 4 нед, предшествующих контрольному обследованиию. По данному параметру отмечена достоверная разница в значениях интенсивности боли у пациентов в группах с регионарной анальгезией (1-я и 2-я группы) в сравнении с 3-й группой (см. рис. 3).
Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что вид послеоперационного обезболивания влияет на частоту развития хронического болевого синдрома у пациентов после ВТС лобэктомий.
Важно отметить, что высокое качество анальгезии в группе с паравертебральной блокадой достигнуто на фоне наименьшей дозы промедола. Согласно опиоидсберегающей концепции, описанной в современных рекомендациях ERAS, большие дозы наркотических анальгетиков приводят к развитию нежелательных побочных эффектов, замедляя процесс восстановления [14].
По данным шкалы painDETECT наблюдалась тенденция к более низким значениям у пациентов с паравертебральной блокадой в сравнении с больными после межреберной блокады и без регионарной анальгезии. Однако полученные результаты, согласно градации данной шкалы, находились в диапазоне отрицательных значений, где наличие нейропатического компонента боли маловероятно (менее 15%). У одного из пациентов в группе без регионарной анальгезии была зарегистрирована оценка 12 баллов, что соответствует пограничному значению отрицательного и неопределенного результата. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об отсутствии значимого нейропатического компонента боли у пациентов после ВТС-лобэктомий.
Заключение
Вид послеоперационного обезболивания влияет на частоту развития как острого, так и хронического болевого синдрома у пациентов после видеоторакоскопических лобэктомий: пациенты, которым в рамках мультимодальной анальгезии применялась продленная паравертебральная блокада, имеют наименьшие показатели интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде (p=0,044). Кроме того, у этих пациентов выявлена достоверно меньшая частота развития послеоперационных осложнений (p=0,028) и формирования хронического болевого синдрома через 6 мес после операции (p=0,027) в сравнении с пациентами из групп мультимодального обезболивания с межреберной блокадой и без регионарной анальгезии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.