Введение
Нарушение движения является наиболее очевидной проблемой жизнедеятельности, и ограничения, связанные с ампутацией конечности, наглядно это демонстрируют.
Развитие технологий протезирования позволило достичь значительных успехов в компенсации увечья, но феномен фантомных ощущений и/или боли служит серьезным препятствием для реабилитации инвалидов. Синдром фантомной боли (СФБ) был впервые описан в 1552 г. Амбруазом Паре, но до сих пор механизмы, лежащие в его основе, недостаточно изучены и не найдено способов его уверенного лечения [1—4].
Фантомные ощущения — это иллюзия присутствия любой утраченной части тела, которая часто сопровождается болевым синдромом. Они могут также возникать без ампутации, вследствие деафферентации ниже перерыва спинного мозга или периферического нерва [5—7]. Под СФБ в настоящее время понимают и собственно боль и любые ощущения в фантоме [1, 2].
По разным оценкам, СФБ присутствует у 60—70% пациентов, подвергшихся ампутации, и ограничивает их жизнедеятельность, использование протеза, влияет на психосоциальную сферу, активность, участие и качество жизни, задерживает реабилитационные мероприятия [1, 8—12]. Пациентов беспокоят движения и ощущения фантомной конечности, которые «чрезвычайно надоедливы и неприятны», и/или боль, которая может быть невыносимой [10]. Боль может быть ноющей или острой, локальной или диффузной, с преобладанием каузалгической (вегетативной, жгучей, палящей) или невралгической (подобной удару электрического тока, покалывающей, стреляющей, колющей) боли, болью типа крампи (сводящей, спазматической, стискивающей) или смешанной. Она может сопровождаться парестезиями (тактильными, болевыми, термическими) и иррадиацией, усиливаться при перемене погоды, ночью или при пробуждении, при физических и эмоциональных нагрузках, при опоре на культю, во время мочеиспускания и дефекации и др. [9, 14, 15].
Информация о сроках возникновении фантома противоречива. Одни авторы показывают, что СФБ возникает в течение 6 мес после ампутации, другие уточняют, что от 72 до 92% случаев дебютирует в течение 1 нед после ампутации [12, 13]. Частота СФБ может варьировать от незначительных редких болевых приступов до постоянной и интенсивной боли. СФБ не зависит от уровня и стороны ампутации, встречается одинаково часто у мужчин и женщин, может быть у детей в 20% случаев при врожденном отсутствии конечности и в 50% — при ампутациях [4].
Хроническая боль сенситизируется, и простое прикосновение может вызывать спазм и боли в фантоме, индуцирует изменения в нервно-психической сфере, в сердечно-сосудистой, эндокринной и иммунной системах [16—18]. Иногда с течением времени приступы СФБ могут становиться реже и слабее. Считается, что сохранение фантома свыше 6 мес предполагает дальнейшую многолетнюю боль [4, 19].
Безболезненные фантомные феномены (БФФ) довольно причудливы: например, ощущение не только присутствия утраченной руки, но и наличия на ней часов; феномен телескопирования — укорачивания фантомной конечности, когда проксимальные отделы воспринимаются как более дистальные, например образ фантомных пальцев формируется на культе плеча. БФФ нарушают образ схемы тела и со временем могут индуцировать развитие болевого синдрома [1, 4]. Например, отсутствующая кисть может сжиматься в кулак, пальцы сводит, они впиваются в ладонь, отчего кисть устает и болит. Наличие у пациента любых проявлений фантома (включая БФФ) отдаляет и осложняет протезирование.
Патогенез СФБ остается неуточненным. Ранее считалось, что СФБ является следствием раздражения поверхности культи конечности, наличия невром пересеченных кожных нервов или ствола нерва. В последние десятилетия достигнут консенсус в том, что изменения, приводящие к развитию фантомных ощущений и боли, затрагивают все уровни нервной системы (НС). Поэтому СФБ относят к варианту хронической нейропатической боли (НБ) [1, 2, 20, 21]. Считается, что интенсивность и длительность раздражения ноцицепторов определяют характер и выраженность СФБ [22—24]. Описан следующий каскад изменений: пересечение афферентов и активация ноцицепторов приводят к нейрональной гипервозбудимости, гипералгезии и аллодинии, активизируют нейроны в дорсальном роге спинного мозга, а затем в таламусе и коре головного мозга с последующей центральной сенситизацией, нейропластичностью и функциональной реорганизацией центральной НС (ЦНС) [25—28]. В дальнейшем очаги застойного возбуждения в ЦНС являются источником существования фантома [29—40].
За прошедшие 30 лет опробовано множество способов лечения СФБ, но решения так и не найдено, что связано с неясностью патогенеза. Теоретизируется происхождение СФБ как хронической и/или нейропатической боли, отмечается роль триггеров. Идеи терапии СФБ связаны с воздействием на одну область контроля боли или более, обоснуется долговременное и порой дорогостоящее многофакторное и комплексное лечение, но без особого успеха. Отмечено, что только 15% больных полностью избавляются от СФБ, у 60% — СФБ сохраняется многие годы [1, 2, 41—46].
Исторически лечение СФБ начиналось с операций по удалению постампутационных невром или перерезке афферентных корешков и трактов, что оказалось малоэффективным и нередко приводило к усилению болей. Симпатикотомия, стимуляция спинного мозга и стереотаксические операции (прерывание афферентации к ядрам таламуса) были более эффективны, но не решили проблему [1, 42]. Были опробованы зеркальная терапия, глубокая стимуляция мозга (Deep brain stimulation — DBS), управляемые образы, биологическая обратная связь, гипноз, пульсирующая радиочастотная стимуляция и многое другое [47, 48]. Медикаментозная терапия также не дает уверенного эффекта. Обычно используют: бета-адреноблокаторы, кальцитонины, противосудорожные препараты, антидепрессанты, анестетики, анальгетики, включая опиоидные, антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA), нестероидные и стероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, блокады нервов, синтетические каннабиноиды, капсаицин и ботулинический нейротоксин (БоНТ) [1].
БоНТ в качестве перспективной терапевтической стратегии при НБ и СФБ появился около 20 лет назад [49, 50]. Основой действия препаратов БоНТ является пресинаптическая блокада выхода ацетилхолина. При этом антиноцицептивное действие БоНТ обусловлено ингибированием высвобождения альгогенных медиаторов (тких как глутамат, CGRP, субстанция P). Эффекты БоНТ являются обратимыми и длятся около 3—6 мес [3, 51—56]. Впервые эффективность БоНТ у пациентов с НБ (при постгерпетической невралгии) описали B. Freund и M. Schwartz (2001), и к настоящему времени использование БоНТ рассматривается как средство выбора при неэффективности другой терапии в лечении НБ [52, 53].
Первый опыт применения БоНТ при СФБ описан U. Kern и соавт. (2004) [54, 56]. К настоящему времени в 19 источниках и метаобзорах представлено 77 клинических случаев описания применения БоНТ (включая клиническое нерандомизированное пилотное исследование U. Kern и соавт.), в которых на примере от 1 до 9 пациентов и в 67,5% случаев описана эффективность от 60—70% до полного исчезновения СФБ [1, 3]. В исследовании H. Wu (2012) применялось купирование боли разными способами (БоНТ vs. лидокаин) на малой выборке в двух неоднородных группах по 7 человек [57]. Встречаются также спекуляции на тему СФБ и работы, анонсирующие применение БоНТ на достаточной выборке (108 случаев), но не несущие в себе элементов научного подтверждения проведенной работы [58]. Двадцать один год практики периодического применения БоНТ при СФБ не привел к предложению универсальной методологии введения. БоНТ продолжают недифференцированно вводить подкожно, внутрикожно, внутримышечно или периневрально, что, возможно, объясняет неэффективность лечения в 1/3 описанных случаев [1, 3, 58]. Кроме СФБ, часто упоминается проблема гипергидроза культи. Применение при этом БоНТ было, безусловно, эффективным [59].
В качестве методов исследования СФБ в основном используют визуально-аналоговые шкалы (ВАШ), описано применение альгометра, электронейромиографии и функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) [44, 48, 60, 61]. Использование ультразвуковой диагностики и навигации для введения БоНТ не упоминается.
Таким образом, БоНТ обладает серьезным потенциалом для облегчения СФБ и может быть использован в качестве средства выбора или как один из элементов мультимодального подхода к лечению. При этом неясны ни патогенетические, ни клинические аспекты и не проведена качественная оценка феномена СФБ, не верифицирована связь с психоэмоциональными нарушениями и функциональными изменениями нервной системы, не отработана методология введения БоНТ. Все это определяет научную новизну и необходимость проведения исследований для решения проблемы СФБ, что может способствовать более эффективной реабилитации и протезированию пациентов после ампутаций.
Цель исследования — изучить особенности формирования СФБ и оценить терапевтическую эффективность БоНТ в купировании фантомных болей.
Задачи исследования:
1) оценить частоту встречаемости болей фантомного типа среди общего количества ампутационных болей, провести апробацию методики суточного индексирования боли;
2) проанализировать частоту встречаемости невром у пациентов с СФБ;
3) проанализировать наличие нейропатического компонента в структуре фантомных болей;
4) оценить частоту встречаемости тревоги и депрессии у пациентов с СФБ;
5) сравнить терапевтическую эффективность БоНТ и местного анестетика в лечении СФБ;
6) предложить методику введения БоНТ при СФБ.
Материал и методы
Обследованы 89 пациентов мужского пола в возрасте от 20 лет до 51 года с ампутацией одной конечности или более через 2—5 мес после ампутации. У 68 (76,4%) из них были выявлены признаки СФБ. После оценки соответствия критериям включения (табл. 1) 47 пациентов были включены в исследование (табл. 2). Все они получали ту или иную комбинированную обезболивающую терапию (антиконвульсанты, антидепрессанты, нейролептики, анальгетики, включая опиоидные), которая не была изменена. Протокол исследования был одобрен локальным Этическим комитетом Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, пациенты были проинформированы о целях исследования и подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Работа выполнялась в течение 2022—2024 гг. в условиях стационаров филиала №8 Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. По результатам исследования зарегистрирована заявка о выдаче патента на изобретение (патент на изобретение «Способ лечения болей после ампутации конечности», регистрационный номер 2023124040).
Таблица 1. Критерии включения и невключения в исследование
| Критерии включения |
| Пациенты старше 20 лет с ампутированной одной конечностью или более |
| Сформированная культя, наличие стабильного послеоперационного рубца |
| Наличие синдрома фантомной боли |
| Выраженность болевого синдрома ≥5 баллов и/или >3 баллов при сопутствующем нарушении сна |
| Отсутствие эффекта от анальгетической терапии |
| Критерии невключения |
| Воспалительные изменения в культе |
| Открытые раневые поверхности в области культи конечности |
| <24 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) |
| Лихорадка, катаральные явления |
| Противопоказания к применению БоНТ, отраженные в инструкции к препарату |
Примечание. БоНТ — ботулинический нейротоксин.
Таблица 2. Общая характеристика пациентов с признаками СФБ
| Показатель | Пациенты с фантомной болью (n=47) |
| Возраст, годы | 34,25±0,09 |
| Ампутированная конечность*: | |
| рука | 11 (23) |
| нога | 36 (77) |
| Реампутация, n (%) | 11 (23) |
| Сроки ампутации к моменту включения в исследование, мес | 3,6±0,4 |
| Наличие ноцицептивных болей в культе, n (%) | 9 (19) |
| Сопутствующая комбинированная анальгетическая терапия, % | 100 |
| Максимальная интенсивность боли в течение суток, баллы по ВАШ | 7,2±0,06 |
| Нарушения сна, n (%) | 26 (55) |
| Максимальная интенсивность боли во время сна, баллы по ВАШ | 6,3±0,3 |
| MMSE, баллы | 27,8±0,07 |
Примечание. СФБ — синдром фантомной боли; * — культя конечности, выбранная для лечения СФБ; ВАШ — визуально-аналоговая шкала; MMSE — краткая шкала оценки психического статуса.
Пациенты (n=47) имели ампутации: стопы — 4 пациента, голени — 17, бедра — 8, предплечья — 4, кисти — 4, плеча — 5, двух конечностей — 9, из них голеней — 3, бедер — 4, голени и плеча — 2. В случае ампутации более 1 конечности введение лечебного средства проводилось в одну из культей по согласованию с пациентом.
При обследовании пациентов были проведены: сбор жалоб, данных анамнеза, клинический осмотр, исследование неврологического статуса. Использовались шкалы и опросники: ВАШ (в цифровом рейтинговом варианте), шкалы определения нейропатической боли (Douleur Neuropathique en 4 Questions — DN4; Pain Detect — PD; Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale — LANSS), госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS); оригинальные приемы суточного индексирования боли: индекс боли (PI) [62], суточный индекс боли (DPI) [63]. С целью верификации невромы всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование на аппарате E-Logic (линейным датчиком с частотой 18 МГц) [43]. Заполнялся суточный дневник боли [62] (рис. 1). Для выявления гипергидроза культи выполнялась проба Минора.
Рис. 1. Пример заполнения суточного дневника боли.
На основании данных дневника боли регистрировались и рассчитывались следующие показатели (см. табл. 2):
1) амплитуда боли [минимум; максимум];
2) часы боли в течение суток;
3) часы боли во время ночного сна (с 23:00 до 07:00 с учетом возможного смещения диапазона на 30—60 мин);
4) PI = сумма показателей боли по ВАШ / часы боли, измеренные в течение суток;
5) DPI = (сумма показателей боли по ВАШ × часы боли, измеренные в течение суток) / 24 ч.
С учетом данных о сравнении применения БоНТ и лидокаина [59] дизайн первого этапа исследования был построен как простое проспективное рандомизированное пилотное исследование.
После оценки фоновых показателей исследуемые (n=47) были случайным образом разделены на две репрезентативные по основным характеристикам группы: 1-ю (n=24) и 2-ю (n=23). Контрольные точки исследования — 3-и, 7-е, 14-е, 21-е, 90-е, 180-е сутки после лечебного воздействия.
Пациентам 1-й группы выполнялось однократное введение инкоботулотоксина (инкоБоНТ) в поверхность культи конечности подкожно в шахматном порядке с шагом 1,5—2 см, по 3—5 Ед в каждую точку. Количество инъекционных точек и общая дозировка зависели от площади культи и не зависели от типа или сегмента конечности — от 30 до 70 точек и от 100 до 350 Ед (в среднем 150—200 Ед) инкоБоНТ. Восстановление инкоБоНТ проводилось с использованием 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 2 мл на 100 Ед инкоБоНТ во флаконе. Использовались иглы Meso-relle 30G длиной 12 и 32 мм (рис. 2). При определении площади введения учитывались зоны рубца, гиперпатии, гиперестезии и аллодинии.
Рис. 2. Техника выполнения инъекций БоНТ при лечении фантомной боли.
Пациентам 2-й группы подкожно в шахматном порядке с шагом 2 см по 8 мг в каждую точку вводили 160—200 мг 2% раствора лидокаина (20—25 точек).
Статистическая обработка данных. База данных формировалась в программе Excel. Подтверждение нормальности распределения было доказано методами описательной статистики. Статистическая обработка проводилась в программе Statistica 8.0 для Windows с использованием дисперсионного анализа, точного метода Фишера, с расчетом t-критерия. За достоверные принимали различия при p<0,05. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего (M±m).
Результаты
Скрининг, обследование и оценка фоновых показателей пациентов с СФБ (n=47) показали: в 90% случаев СФБ возникал на 3—7-е (5,41±0,08-е) сутки после ампутации; <15 ч боли в сутки имели 8 (17%) пациентов, не испытывали боль ночью 9 (19%) пациентов; оценка боли ВАШmax за сутки 7,2±0,06 балла, при этом только 15 (32%) пациентов имели оценку <6 баллов по ВАШ. Показатели HADS были достаточно низкими: тревожность — 4,2±0,1 балла, депрессия — 3,9±0,1 балла (в норме <7 баллов), что, видимо, связано с применением антидепрессантов, анксиолитиков и антипсихотиков в фоновой антиальгической терапии: только у 6 (12,7%) пациентов была выявлена тревога и у 4 (8,5%) — депрессия (табл. 3). Указывали на выраженную метеозависимость боли 55% пациентов. Гипергидроз культи не был выявлен ни в жалобах, ни при осмотре и обследовании. Ультразвуковое исследование (УЗИ) подтвердило наличие невром у 18 (38%) пациентов (рис. 3).
Таблица 3. Результаты фоновой оценки пациентов с признаками СФБ до лечебного воздействия
| Показатель | Пациенты с фантомной болью (n=47) |
| Появление СФБ после ампутации, сут | 5,41±0,08 |
| Боль за сутки, ч | 17,9±0,08 |
| Максимальная боль за сутки, баллы | 7,2±0,06 |
| Минимальная боль за сутки, баллы | 2,97±0,05 |
| Средняя интенсивность боли за сутки, баллы | 5,28±0,05 |
| Боль во время сна, ч | 4,82±0,06 |
| Максимальная боль во время сна, баллы | 6,3±0,03 |
| Средняя интенсивность боли во время сна, баллы | 3,7±0,01 |
| Индекс боли (PI), баллы | 5,92±0,05 |
| Суточный индекс боли (DPI), баллы | 79,1±0,27 |
| Опросник DN4, баллы | 4,3±0,05 |
| Опросник LANSS, баллы | 9,1±0,09 |
| Опросник PD, баллы | 16,9±0,1 |
| Шкала тревоги HADS, баллы | 4,2±0,1 |
| Шкала депрессии HADS, баллы | 3,9±0,1 |
| Невромы, n (%) | 18 (38) |
| Гипергидроз культи, n (%) | 0 |
Примечание. СФБ — синдром фантомной боли; DN4, LANSS, PD — шкалы определения нейропатической боли; HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии.
Рис. 3. Ультразвуковая картина невромы n. ischiadicus.
По результатам УЗИ пациенты были разделены на две группы по признаку наличия невромы. У пациентов без невром СФБ возникает раньше и показатели боли (интенсивности болевого синдрома, количество часов боли за сутки и во время сна, DPI) больше, чем у пациентов с невромами (p<0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Сравнительная характеристика пациентов с фантомной болью с невромами и без невром
| Показатель | Группа с невромами (n=18) | Группа без невром (n=29) |
| Появление СФБ после ампутации, сут | 7,8±0,47* | 4,9±0,11 |
| Боль за сутки, ч | 17,00±0,27 | 18,2±0,15 |
| Максимальная боль за сутки, баллы | 6,43±0,18* | 7,8±0,09 |
| Минимальная боль за сутки, баллы | 1,86±0,17* | 3,41±0,10 |
| Средняя интенсивность боли за сутки, баллы | 4,15±0,11* | 5,59±0,09 |
| Боль во время сна, ч | 3,86±0,22* | 5,83±0,11 |
| Максимальная боль во время сна, баллы | 4,3±0,1 | 6,4±0,05 |
| Средняя интенсивность боли во время сна, баллы | 3,1±0,01 | 3,9±0,01 |
| Индекс боли (PI), баллы | 4,3±0,11* | 5,87±0,09 |
| Суточный индекс боли (DPI), баллы | 52,53±0,67* | 83,82±0,40 |
| Опросник DN4, баллы | 5,0±0,13* | 3,65±0,07 |
| Опросник LANSS, баллы | 9,1±0,21 | 8,71±0,13 |
| Опросник PDD, баллы | 20,86±0,14* | 15,3±0,12 |
| Шкала тревоги HADS, баллы | 3,29±0,23 | 4,79±0,11 |
| Шкала депрессии HADS, баллы | 3,43±0,25 | 4,1±0,08 |
Примечание. СФБ — синдром фантомной боли; DN4, LANSS, PD — шкалы определения нейропатической боли; HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии; * — достоверность различий по t-тесту (p<0,05).
Из 18 пациентов с невромами 16 (89%) имели признаки НБ. Согласно опросникам, признаки НБ у пациентов выявлялись по-разному на разных шкалах: от 14 баллов по LANSS и 16 баллов по PD, до 22 баллов DN4. Из 29 пациентов, не имевших невром, признаки НБ по DN4 (DN4 >4 баллов) имели 6 (20%) (см. табл. 4). Коэффициент корреляции между наличием невромы и НБ составил 0,8. Таким образом, можно отметить, что в выборке из 47 пациентов с СФБ на классические симптомы НБ по разным опросникам указывали от 27 до 48% пациентов, при этом более 80% из них с невромами.
Анализ данных после разделения на группы по типу лечебного воздействия показал, что во 2-й группе на 3-й и 7-й дни показатели боли не изменились: оценка боли ВАШmax за сутки 7,5±0,1 балла, DPI 65,2±0,6 балла, 16,4±0,3 ч боли в сутки, болевая диссомния 4,7±0,2 ч. Со слов пациентов 2-й группы, боль незначительно уменьшилась только в первые 6 ч после инъекции лидокаина.
Из-за отсутствия достоверного эффекта 2-я группа была исключена из исследования, пациенты (n=23), ее составляющие, были включены в 1-ю группу и им была выполнена инъекция инкоБоНТ по общей схеме.
При первичном анализе результатов лечения БоНТ после объединения групп (n=47) были выявлены 6 пациентов с отсутствием эффективности инкоБоНТ на 21-е сутки. Все они имели общий классификационный признак — наличие невромы и коэффициент дисперсии по результатам данных от 35 до 43%. Эти пациенты (n=6) были выведены из группы и рассмотрены отдельно. Дальнейший анализ результатов был проведен на выборке, состоящей из 41 пациента (табл. 5).
Таблица 5. Характеристики СФБ после инъекций БоНТ
| Показатель | Исходные данные (n=41) | Контрольные точки исследования после введения инкоботулотоксина (n=41) | |||
| 3-и сутки | 7-е сутки | 14-е сутки | 21-е сутки | ||
| Боль в течение суток, ч | 17,9±0,15 | 15,5±0,17 | 10,6±0,17® | 5,9±0,16* | 3,75±0,14* |
| Экстремумы боли в течение дня, баллы: | |||||
| max | 7,41±0,08 | 4,82±0,08¥ | 3,0±0,08* | 2,06±0,07* | 0,86±0,07* |
| min | 2,97±0,07 | 1,88±0,06 | 0,56±0,06# | 0,27±0,05# | 0,14±0,04* |
| Средняя интенсивность боли в течение дня, баллы | 5,28±0,07® | 2,9±0,07¥ | 1,72±0,06* | 1,22±0,05* | 0,57±0,05* |
| Боль в течение ночного сна, ч | 4,83±0,1 | 3,81±0,11 | 1,38±0,1* | 0,81±0,08* | 0,29±0,05* |
| Боль в течение ночного сна, баллы | 6,1±0,3 | 4,1±0,1 | 2,68±0,07* | 1,1±0,1* | 0,18±0,1* |
| Суточный индекс боли (DPI), баллы | 67,4±0,4¥ | 38,6±0,4* | 17,8±0,3* | 7,5±0,27* | 2,7±0,15* |
Примечание. СФБ — синдром фантомной боли; БоНТ — ботулинический нейротоксин; * — достоверность различий между фоновыми показателями и контрольной точкой исследования (p<0,0001); # — достоверность различий между фоновыми показателями и контрольной точкой исследования (p<0,001); ® — достоверность различий между фоновыми показателями и контрольной точкой исследования (p<0,01); ¥ — достоверность различий между фоновыми показателями и контрольной точкой исследования (p<0,05).
Индекс боли (PI), предложенный С.В. Коломенцевым и соавт. [62], пришлось исключить из анализа из-за получения парадоксальной динамики данных: в тех случаях, когда часы боли за сутки снижались в большей степени, чем сумма показателей боли, происходило не уменьшение, а увеличение PI. DPI, нормированный под 24 ч, не имел такого дефекта [63].
После применения инкоБоНТ у 41 (87%) пациента уже на 3-и и 7-е сутки произошло достоверное снижение показателей боли (DPI, ВАШmax, средней интенсивности боли за сутки) на 40—50% (p<0,001), а на 21-е сутки — на 75—95% (p<0,0001). Достоверное снижение болевой диссомнии (количества часов боли во время ночного сна, оценки боли ВАШmax во время сна) началось к 7-м суткам — на 70% и на 21-е сутки — на 90%. Количество часов боли в день снизилось на 7-е сутки на 40%, а на 21-е сутки на 80% (см. табл. 5).
На 90—180-е сутки: боль сохранялась у 3 пациентов и у 1 — вернулась (из n=41), оценка боли ВАШmax за сутки 2,0±0,07 балла, DPI 2,6±0,1 балла, продолжительность боли в сутки 2,75±0,4 ч, болевая диссомния отсутствует. Нежелательных явлений, связанных с применением БоНТ, зафиксировано не было за весь период наблюдения.
В группе пациентов с невромами и отсутствием эффекта на применение БоНТ (n=6) был проведен стандартный клинический тест на резистентность к БоНТ: односторонняя инъекция 5 Ед инкоБоНТ в m. corrugator supercilii. У 1 пациента проба оказалась положительной, повторная проба с инъекцией 25 Ед абоБоНТ также показала положительный результат, на основании чего был сделан вывод о наличии у пациента первичной резистентности к БоНТ. Одному из оставшихся 5 пациентов была выполнена инъекция 50 Ед инкоБоНТ по 25 Ед периневрально и интраневрально в неврому n. ischiadicus справа (рис. 4), эффект был отмечен на 3—4-й день: боли стали непостоянными и менее выраженными, снизились с 18 ч в сутки до 12 ч, оценка боли ВАШmax — с 6 до 3 баллов, PI — с 4,5 балла до 2,5 балла, DPI — с 54 баллов до 15 баллов; болевая диссомния не изменилась (до 3 ч и до 3 баллов по ВАШ).
Рис. 4. Интраневральное введение инкоботулотоксина под контролем УЗИ в неврому n. ischiadicus культи правого бедра.
Были оценены по влиянию СФБ на подбор и использование протеза 15 пациентов. У 8 из них были выявлены невромы. Анализ показал, что все пациенты указывали на сложность использования протеза. У 9 пациентов протез провоцировал возникновение или усиление болевого приступа до 8—10 баллов по ВАШ, 5 из них были вынуждены отказаться от протеза. Увеличение дозировок габапентина и амитриптилина не привело к улучшению. Выполненная всем пациентам согласно протоколу инъекция инкоБоНТ снизила боли при использовании протеза до 4,3 балла, нивелировала триггер и позволила через 5,6±1,8 дня возобновить занятия и снизить дозировки габапентина и амитриптилина с последующей их отменой через 1 мес (рис. 5). Контроль на 180-е сутки показал отсутствие болевого синдрома при использовании протеза до 6—7 ч в день во всех случаях.
Рис. 5. Пациент с протезом левой голени после лечения СФБ.
Обсуждение
В литературе нет достоверных статистических данных об исследовании и лечении СФБ [1, 3]. Из 91 корректно представленного случая лечения пациентов с СФБ при помощи БоНТ 77 являются описанием клинических наблюдений [1, 3, 54, 56]. Исследование H. Wu и соавт. (2012) выполнено на малой выборке в двух группах по 7 человек, каждая из которых была неоднородна по виду боли (что методически некорректно) [57]. А.В. Есипов и соавт. (2023) заявили, но не представили научного и статистического подтверждения проведенной работы [58]. Таким образом, наше исследование применения БоНТ в лечении пациентов с СФБ является первой в мире работой, выполненной на достаточной для анализа выборке, с корректно полученными и представленными результатами. Полученные нами данные о сроках появления СФБ через 5,41±0,08 дня корреспондируют данным, что до 90% пациентов отмечают появление СФБ в течение 1-й недели (от 3 до 9 дней) после ампутации [1, 12, 13, 62]. Это позволяет считать связь формирования СФБ с формированием невром маловероятной с учетом имеющихся данных о сроках невральной регенерации и того, что мы обнаружили невромы только в 38% случаев СФБ [64, 65]. Исследование M. O’Reilly и соавт. (2016) невром ампутированных конечностей не показало никакой корреляции между наличием и степенью боли, возрастом пациента, объемом невромы, типом ампутации и временем после ампутации [43]. Тем не менее для полного отказа от этой гипотезы необходимо проведение исследований с изучением биопсийного гистологического материала нервов культи. Тем более что данные по нашей выборке показали нюансы в характеристиках СФБ у пациентов с невромами и без невром.
Наше исследование подтверждает клинические данные U. Kern и других исследователей о высокой эффективности БоНТ при СФБ, полученные на примере отдельных 77 случаев [2, 3, 54, 56]. При этом использование нами единой стандартной методики введения БоНТ на значительной выборке впервые показывает, что способ подкожного введения БоНТ является простым, достаточным и высокоэффективным для всех пациентов без невром и у 67% — с невромами. Наш опыт введения БоНТ в область невромы с развитием 50% эффекта на фоне неэффективности подкожного введения может быть прологом к исследованиям по дифференцированному применению БоНТ. Это позволяет рекомендовать необходимость использования УЗИ при лечении СФБ как на этапе диагностики, так и при навигации инъекций БоНТ. Учитывая, что в предыдущих исследованиях по применению БоНТ при СФБ невромы не диагностировались, а мы выявили невромы в 38% случаев, то это, возможно, объясняет упоминаемый диапазон эффективности БоНТ — от 60—70 до 100% [1, 2, 3, 54, 56]. По нашим данным, развитие эффекта от БоНТ можно оценивать как стремительное (к 3—7-м суткам), особенно на фоне безуспешной комбинированной анальгетической терапии. Объяснение выраженной эффективности БоНТ при СФБ требует дальнейшего изучения.
Выявленный и подтвержденный случай резистентности к БоНТ является интересным и редким наблюдением, поскольку тема резистентности к БоНТ дискутируется давно, имеет своих сторонников и противников в научной среде, а описываемые случаи не всегда выглядят корректно.
Мы не выявили ни одного случая гипергидроза культи, подтвержденного пробой Минора, возможно, в литературе под гипергидрозом понимают опрелость и потливость культи при ее нахождении в гильзе протеза [1, 59].
Выводы
1. В 90% случаев СФБ возникает в срок от 3 до 7 дней после ампутации. Патогенез СФБ напрямую не связан с наличием невромы, которая диагностируются не более чем в 1/3 случаев. Для уточнения патогенеза СФБ необходимо комплексное применение инструментальных методов обследования (нейрографии, вызванных потенциалов, функциональной МРТ и гистологического исследования).
2. Применение местного анестетика (лидокаина) является неэффективным в лечении СФБ.
3. БоНТ является высокоэффективным и безопасным средством лечения СФБ в дозировках от 100 до 350 Ед инкоБоНТ. Дозировки зависят от площади культи и не зависят от других факторов. Методика подкожного введения БоНТ проста и эффективна в 87% случаев — с развитием эффекта в течение 3—9 дней. При наличии невромы и неэффективности подкожного введения интраневральное введение БоНТ может быть эффективным.
4. Использование дневника боли, предложенного С.В. Коломенцевым и соавт., является удобным, показательным и эффективным для сбора и анализа данных. Расчет предложенного нами суточного индекса боли (DPI) представляется корректным и наглядно демонстрирует динамику лечения СФБ.
5. НБ в структуре СФБ выявлена в 46% случаев и в 89% из них была ассоциирована с невромой. Из использованных в процессе исследования шкал оценки нейропатической боли DN4 и PD являются более удобными и предпочтительными по сравнению с LANSS.
6. Показатели депрессии и тревожности у пациентов с СФБ в 87% случаев были в пределах нормы.
7. Более 50% пациентов с ампутациями имеют серьезные проблемы с использованием протеза из-за провокации СФБ. Применение БоНТ позволяет быстро (за 3—7 дней) и эффективно решить эту проблему, продолжить реабилитацию и уменьшить сроки госпитализации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.