Повышение температуры регистрируется у 23—70% общереанимационных пациентов и 30—89% нейрореанимационных больных [1—3]. При сепсисе частота лихорадки достигает 80—90%, а в 10—20% наблюдений развивается спонтанная гипотермия [4]. Высокая температура способна вызвать непосредственное повреждение клеток. Описан целый спектр патофизиологических механизмов. Высокая температура повышает проницаемость клеточных мембран и нарушает трансмембранный транспорт белков и ионов, приводя к внутриклеточному накоплению натрия и кальция. Происходит нарушение синтеза белков и ДНК [5]. При температуре 40 °С описано повреждение матрикса ядра клетки, а при температуре около 41 °С — гибель клетки вследствие необратимого повреждения белковых внутриклеточных систем, а также по причине или апоптоза, или некроза [5—7]. Клетки, находящиеся в митозе, существенно более подвержены высокой температуре. Существуют физиологические механизмы клеточной протекции. Одним из наиболее эффективных защитных механизмов является система белков теплового шока, синтез которых активируется повышением температуры тела [8]. Белки теплового шока способны возвращать белкам четвертичную структуру, утраченную при воздействии на них высокой температуры. При необратимом изменении белковой структуры белки теплового шока транспортируют денатурированные протеины к органеллам для их утилизации. Белки теплового шока способны предотвращать апоптоз, индуцированный патогенами. Кроме того, белки теплового шока принимают непосредственное участие в поддержании температурного гомеостаза. Так, белок теплового шока 70 подавляет продукцию провоспалительных цитокинов при помощи NK-κB.

Температура 38,3—39,5 °С приводит к активации иммунного ответа: повышается эффективность разрушения микроорганизмов за счет активации механизмов функционирования врожденного иммунитета, происходит активация макрофагов, повышается способность лимфоцитов мигрировать к очагу воспаления [9]. Повышенная до такого уровня температура тела оказывает непосредственное ингибирующее воздействие на вирусы, некоторые бактерии и грибы [10]. Большинство антибактериальных препаратов демонстрируют свою наибольшую эффективность при температуре 38,3—39,5 °С [11]. При повышении температуры тела до 40 °С и выше происходит угнетение иммунного ответа за счет дисфункции нейтрофилов и макрофагов [12].

При повышении температуры на 1 °С основной обмен увеличивается на 10%. Мышечная дрожь увеличивает величину теплопродукции и основной обмен в 4—6 раз, что соответственно приводит к пропорциональному повышению продукции углекислоты [13]. При температуре 40,5 °С в течение 30 мин происходят расширение капилляров, венозный стаз и экстравазация жидкости в интерстициальное пространство [14]. Выраженная лихорадка и гипертермия вызывают транслокацию бактерий и токсинов из желудочно-кишечного тракта в кровоток, вызывая полиорганную дисфункцию, ухудшение исходов и повышение летальности [15—17]. Скорость клубочковой фильтрации значимо снижается, а уровни мочевины и креатинина достоверно повышаются при повышении температуры тела выше 40,5 °С [18]. Лихорадка и гипертермия вызывают дилатацию клубочковых сосудов, кровоизлияния в интерстициальное пространство почки, сосудиствый стаз, а также активацию ренин-ангиотензиновой системы и гипоперфузию почек [18, 19]. Часто развивающийся рабдомиолиз еще больше ухудшает ситуацию, вызывая острое почечное повреждение [19]. Высокая температура приводит к развитию артериальной гипотензии по дистрибутивному типу с высоким сердечным выбросом и низким сосудистым сопротивлением. Вместе с непосредственным влиянием температуры на просвет сосудов большую роль в снижении сосудистого тонуса играет вазодилатация, развивающаяся вследствие гиперпродукции оксида азота. Развиваются разнообразные нарушения ритма сердца [20]. Характерные для лихорадки и гипертермии расширение сосудов и стаз крови также характерен и для коронарных сосудов. В результате происходит повышение уровня тропонина, более значимое у пациентов с неблагоприятным исходом [21]. При температуре более 40 °С снижается печеночный кровоток, повышается уровень печеночных ферментов, развивается печеночная дисфункция [22]. Тромбоцитопения, тромбоцитопатия, коагулопатия, ДВС и геморрагический синдром описаны при выраженной лихорадке и гипертермии [23].

Таким образом, нарушения температурного гомеостаза и проблема управления температурой тела у реанимационных пациентов имеют колоссальное значение для интенсивной терапии. Актуальные вопросы, наиболее часто возникающие у реаниматологов при управлении температурой в практике интенсивной терапии, и соответственно ответы мы разделили на четыре раздела: I) дефиниции, методологические и технические особенности управления температурой тела у реанимационных пациентов; II) управление температурой тела у общереанимационных пациентов; III) управление температурой тела у пациентов после остановки сердца; IV) управление температурой тела у нейрореанимационных пациентов.

Какую температуру следует считать нормальной и какую — патологической у реанимационного пациента?

В норме температура тела составляет 36,8 °С с индивидуальными колебаниями от 35,6 до 38,2 °С [24]. Температура тела меняется в течение дня с минимальными значениями в ранние утренние часы и максимальными — в вечерние [25]. Реанимационные пациенты утрачивают циркадные ритмы, в том числе и нормальные суточные колебания температуры тела [26—28]. Температура тела 35,5 °С и ниже является гипотермией. Причиной гипотермии могут быть инфекция, эндокринопатии или воздействие низкой температуры, случайное или намеренное и управляемое [29, 30]. Существует несколько классификаций уровней гипотермии. Вероятно, наиболее терминологически верным для реанимационного пациента является следующее разделение: 32—35,5 °С — умеренная гипотермия, 28—31,9 °С — средней выраженности гипотермия, менее 28 °С — тяжелая гипотермия [31]. Достигаемая искусственно и контролируемая терапевтическими мероприятиями гипотермия называется индуцированной или терапевтической. В том случае, если у реанимационного пациента без каких-либо целенаправленных действий температура тела снижается ниже 35,5 °С, то такая гипотермия называется спонтанной. Случайной гипотермией называется снижение температуры тела при переохлаждении, вызванном воздействием на человека агрессивных факторов внешней среды [31].

Являются ли термины «лихорадка» и «гипертермия» взаимозаменяемыми синонимами?

Лихорадка (fever, pyrexia) — это повышение температуры тела выше 38,3 °С, развивающееся вследствие изменения функционирования терморегуляторного центра гипоталамуса [32]. Температура выше 39,5 °С считается выраженной лихорадкой, а длительность лихорадки более 5 сут — длительной лихорадкой [33]. В зависимости от того, какой патологический процесс привел к изменению функции гипоталамического терморегуляторного центра — инфекционный или неинфекционный, — лихорадку классифицируют соответственно на инфекционную и неинфекционную [34—36]. У реанимационного пациента наиболее частыми инфекционными причинами развития лихорадки являются пневмония, инфекция мочевыделительной системы, инфекция кровотока, инфекция области хирургического вмешательства, синусит, сепсис [37, 38]. В практике интенсивной терапии это, как правило, бактериальные инфекционные осложнения, вызванные внебольничными или внутрибольничными штаммами. Однако вместе с этим следует помнить о возможности развития грибковых, вирусных, паразитарных и протозойных инфекционных осложнений, особенно у реанимационных пациентов с иммунносупрессией или при эпидемических вспышках сезонной респираторно-вирусной инфекции [39]. Наиболее частыми причинами неинфекционной лихорадки являются травматическое и нетравматическое повреждения мозга различного генеза, травма, оперативное вмешательство, панкреатит, тромбозы, трансфузия препаратов крови, использование ряда лекарственных препаратов [40, 41]. В клинических условиях дифференцировать инфекционный и неинфекционный генез лихорадки трудно, поскольку у реанимационного пациента могут одновременно сосуществовать состояния, приводящие к развитию обоих генезов лихорадки.

Гипертермия — это повышение температуры тела выше 38,3 °С, при котором терморегуляторный центр гипоталамуса сохраняет физиологический уровень целевых значений температурного гомеостаза, а повышение температуры тела происходит вследствие периферического дисбаланса между продукцией тепла и его отдачей [42]. Как правило, температура тела при гипертермии повышается выше 40 °С [43]. Причинами гипертермии являются тепловой удар, патологический ответ, часто обусловленный генетически, на лекарственные препараты (злокачественный нейролептический синдром, злокачественная гипертермия, серотониновый синдром), а также проявления эндокринопатий (тиреотоксикоз, феохромоцитома, острая надпочечниковая недостаточность) [43]. При гипертермии антипиретические препараты — парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — неэффективны, поскольку не имеют патофизиологической точки приложения, учитывая отсутствие перенастройки терморегуляторного центра гипоталамуса. При лихорадке, наоборот, антипиретические препараты являются препаратами выбора при необходимости фармакологического снижения температуры тела [44].

Что т акое нейрогенная лихорадка и как часто она ра звивается?

При повреждении мозга и одновременном отсутствии отчетливого очага инфекции у нейрореанимационного пациента следует заподозрить развитие нейрогенной лихорадки, которая развивается более чем у ½ нейрореанимационных пациентов: у 60% пациентов с ЧМТ, у 54% пациентов с аСАК, у 50% пациентов с геморрагическим и у 37% пациентов с ишемическим инсультом [45].

Что следует понимать под управлением температурой у реанимационного пациента?

Любое действие, проводимое с целью достижения и поддержания целевых значений температуры тела, следует рассматривать в качестве элемента управления температурой тела. Концептуально в структуре управления температурой тела выделяют управляемую нормотермию и управляемую гипотермию.

Где и каким образом необходимо измерять температуру при ее управлении у реанимационного пациента?

«Золотым стандартом» места измерения температуры ядра тела является легочная артерия. Очевидно, что подавляющему большинству реанимационных пациентов в настоящее время не проводится катетеризация легочной артерии. По данным литературы [46—49], температура в пищеводе и мочевом пузыре наиболее тесно коррелирует с температурой в легочной артерии, поэтому мониторинг температуры в этих полостях сегодня считается наиболее корректным в практике интенсивной терапии. Измерение температуры тела на барабанной перепонке, в подмышечной впадине, ротовой полости и прямой кишке не отражают температуры ядра тела и не могут быть использованы при управлении температурой тела у реанимационного пациента. Эти места измерения температуры тела рутинно используют для скрининга и динамического наблюдения за состоянием пациента вне протоколов жесткого контроля температуры тела.

Какой метод снижения температуры тела у реанимационного пациента является методом первой линии для коррекции лихорадки как инфекционного, так и неинфекционного генеза?

Для коррекции лихорадки у реанимационных пациентов используются антипиретические препараты — НПВП и парацетамол. НПВП — диклофенак, ибупрофен, лораксикам — блокируют циклооксигеназу, уменьшают образование простагландина Е₂ и корригируют работу гипоталамического центра терморегуляции. Эти препараты являются классическими антипиретическими препаратами, и традиционно используются у реанимационных пациентов, несмотря на отсутствие доказанных данных об их эффективности [50]. При проведении исследований, изучавших эффективность НПВП, было выявлено, что в группе реанимационных пациентов, получавших лораксикам, температура тела спустя 1 сут лечения была ниже на 0,6 °С по сравнению с группой, в которой не использовалась антипиретическая терапия, а при изучении эффективности ибупрофена разница температуры между группами лечения и наблюдения составила 0,9 °С [50, 51].

Парацетамол является одним из наиболее часто используемых в интенсивной терапии препаратом. Так, в Австралии, Новой Зеландии и США частота его использования составляет 58—70% [52, 53]. Вместе с этим есть медицинские сообщества, в которых частота использования парацетамола у реанимационных пациентов на порядок ниже. Так, по данным корейских и японских исследований [54], частота применения парацетамола в отделениях интенсивной терапии составляет около 10%. Парацетамол обладает антипиретическим, анальгетическим и противовоспалительным эффектами [55]. Механизм действия до конца не выяснен. Считается, что парацетамол ингибирует синтез простагландинов, в том числе в головном мозге. Это происходит за счет взаимодействия с циклооксигеназами, когда парацетамол конкурирует с арахидоновыми кислотами за места связывания с молекулами циклооксигеназ [56]. В целом парацетамол более безопасен по сравнению с НПВП.

Когда и какие м етодики физического охлаждения следует использовать в интенсивной т ерапии?

Физические методы охлаждения используются в интенсивной терапии для коррекции лихорадки, индукции и поддержания нормо- или гипотермии. При охлаждении снижаются сердечный выброс и минутная вентиляция, повышается сосудистый тонус, уменьшается проницаемость кишечной стенки [57, 58]. Физические методы охлаждения разделяются на методы наружного и эндоваскулярного охлаждения, а также автоматические и неавтоматические [59]. Автоматические системы оснащены системой обратной связи с информацией о реальной температуре пациента, поэтому имеют преимущества по сравнению с неавтоматическими, поскольку позволяют поддерживать температуру в заданных пределах. Выделяют три типа устройств для наружного охлаждения: матрацы с циркулирующим воздухом, матрацы с циркулирующей водой и гидрогелевые манжеты плотного прилегания с циркулирующей водой [59] (см. рисунок).

В каких ситуациях показана б ыстрая индукция ги потермии и каким образом ее м ожно достигнуть?

Головной мозг является органом, чрезвычайно чувствительным к первичным и вторичным факторам повреждения. В связи с этим принципиальным является максимально быстрое достижение целевой температуры тела как с целью нейропротекции, так и при коррекции рефрактерной внутричерепной гипертензии. Наиболее эффективным методом быстрой индукции в нормо-, гипотермию является введение сбалансированного кристаллоидного раствора температурой 4 °С в дозе 30—40 мл/кг в течение не более 30 мин [61—64]. Каждый литр такого раствора снижает температуру тела приблизительно на 1 °С у пациента с массой тела 80 кг. Болюсное введение кристаллоидных растворов в дозе 30—40 мл/кг в течение 0,5 ч гипотетически может приводить к отеку легких. Однако это осложнение описано в основном в группе пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью, развившейся вследствие инфаркта миокарда [65—67]. В других группах реанимационных пациентов развитие отека легких на фоне инфузии ледяного раствора является казуистикой. Более того, эта волемическая нагрузка часто улучшает клиническую ситуацию, поскольку позволяет компенсировать гиповолемию, которая сформировалась на фоне лихорадки.

В отделении реанимации целесообразно иметь постоянный запас ледяного раствора в холодильнике на случай необходимости проведения быстрой индукции нормо- или гипотермии. Следует помнить, что инфузия ледяного раствора не подходит для поддержания целевой температуры тела.

Какие побочные эффекты описаны у реанимационных пациентов при использовании НПВС и парацетамола для управления температурой.

Основным побочным действием НПВП являются образование язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и развитие желудочно-кишечного кровотечения вследствие блокады циклооксигеназы слизистой ЖКТ [68, 69]. Достаточно часто развиваются нефротоксические эффекты НПВП, обусловленные ингибированием простагландинов, особенно при гиповолемии, сопутствующей хронической болезни почек, использовании других нефротоксических препаратов [70, 71]. НПВП могут вызывать артериальную гипотензию и вазоспазм коронарных артерий, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца [72]. Кроме этого, у пациентов при использовании НПВП возможна ретенция натрия, а также развитие тромбоцитарной и печеночной дисфункции. Факторами риска развития побочных эффектов НПВП являются использование высоких доз НПВП, пожилой возраст, совместное использование глюкокортикостероидных и антикоагулянтных препаратов [73].

Наиболее серьезным побочным эффектом парацетамола является печеночная недостаточность, развивающаяся вследствие развития некроза гепатоцитов, который в свою очередь обусловлен N-ацетил-р-бензохинонимином, метаболитом парацетамола. Этот метаболит в норме образуется в печени в небольшом количестве и далее метаболизируется при помощи глутатиона. При повышении дозы парацетамола (более 10 г/сут при максимально рекомендованных 4—6 г/сут), а также при алиментарном истощении, например, у пациентов с алкоголизмом или длительно существующим парезом ЖКТ, происходят существенное повышение концентрации N-ацетил-р-бензохинонимина в гепатоцитах и их некроз [74, 75]. Длительное использование парацетамола в терапевтических дозах также способно привести к развитию печеночной дисфункции, поэтому у пациентов с печеночной недостаточностью использование парацетамола противопоказано [76]. Кроме печеночной дисфункции, существуют сообщения о том, что использование парацетамола может вызывать артериальную гипотензию и тромбоцитопатию [77, 78]. Однако в целом парацетамол является безопасным препаратом у реанимационных пациентов.

Как часто развивается мышечная дрожь при управлении температурой тела у реанимационных пациентов и что следует делать для ее диагностики и коррекции?

При физическом охлаждении пациента почти никогда не удается избежать активации симпатико-адреналовой системы и появления мышечной дрожи [79, 80]. При этом существенно повышаются метаболические затраты, потребность в кислороде, возрастает образование углекислоты. В результате вместо протективных эффектов индуцированной гипо-, нормотермии у пациента происходит нарастание тяжести органного повреждения [79, 81]. Для своевременного выявления и объективизации выраженности мышечной дрожи целесообразно использование специальных шкал. Чаще других используется шкала BSAS. При развитии мышечной дрожи она должна быть купирована незамедлительно.

Отделения, в которых практикуется управление температурой тела, должны иметь локальные диагностические и терапевтические протоколы коррекции мышечной дрожи. Начинать коррекцию дрожи следует с обдува теплым воздухом лица, рук и передней поверхности грудной клетки и использования парацетамола и препаратов магнезии. При неэффективности показано использование седативных, наркотических препаратов и миорелаксантов. Среди седативных и наркотических препаратов наиболее эффективными для коррекции дрожи являются альфа-2-симпатико-миметические препараты (клонидин, дексмедетомидин) и трамадол [82].

Какие системные и метаболические эффекты развиваются при охлаждении?

При охлаждении происходит снижение как базовых энергетических потребностей, так и потребления кислорода клетками головного мозга. Известно, что изменение температуры тела на 1 °С приводит к снижению потребления кислорода мозгом на 5—7%. Метаболические потребности у реанимационного пациента изменяются при управлении температурой тела. Однако правильно определить реальные метаболические потребности в каждый конкретный период времени чрезвычайно трудно. Это обусловлено наличием большого числа факторов, которые одновременно повышают и снижают метаболические потребности. В связи с этим при управлении температурой тела у реанимационного пациента целесообразно измерение метаболических потребностей при помощи метаболографа.

При управлении температурой тела возможно развитие разнообразных нарушений ритма сердца, пареза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), водно-электролитных нарушений, дисгликемии, почечной и печеночной дисфункции, коагулопатии, инфекционных осложнений [83]. Жизненно угрожающие нарушения ритма сердца типичны для температуры тела менее 32 °С, а при температуре выше этого уровня спектр аритмии, как правило, ограничивается гемодинамически не значимой синусовой брадиаритмией. Используемые температурные режимы принципиально не влияют на моторику ЖКТ и не требуют введения в стандартные протоколы дополнительных опций, повышающих перистальтику ЖКТ [84, 85]. Умеренная гипотермия и индуцированная нормотермия не повышают частоты инфекционных осложнений у реанимационных пациентов, не оказывают принципиального влияния на динамику системных маркеров воспаления при развитии инфекционных осложнений, а сама по себе стратегия управления температурой тела не требует проведения ни антибактериальной профилактики, ни антибактериальной терапии [86—88]. Снижение температуры тела приводит к гипокалиемии, поэтому на этапах индукции и поддержания индуцированной нормо-, гипотермии следует удерживать концентрацию калия плазмы на уровне 3,0—3,5 ммоль/л, поскольку при согревании возможна неконтролируемая гиперкалиемия, обусловленная выходом калия из клетки во внеклеточное пространство [89, 90]. При исследовании газового состава артериальной крови необходима температурная коррекция [91]. В остальном подходы к инструментально-лабораторной оценке пациента при управлении температурой тела не отличаются от стандартных и общепринятых в практике интенсивной терапии [92—95]. Используемые в интенсивной терапии температурные режимы не оказывают принципиального влияния на систему гемостаза, поэтому сам по себе факт управления температурой тела не должен приводить к коррекции схемы и дозы антиагрегантных, антикоагулянтных и гемостатических препаратов, которые должны применяться в соответствии со стандартами ведения реанимационных пациентов [96, 97]. Управление температурой тела не является противопоказанием для проведения ранних реабилитационных мероприятий у реанимационных пациентов [98, 99].

Таким образом, изменение температуры тела всегда влияет на метаболизм и сопровождается системными эффектами. Однако используемые в настоящее время в практике интенсивной терапии температурные режимы являются относительно безопасными и не оказывают принципиального влияния на тактику ведения реанимационного пациента.

Следует ли снижать т емпературу т ела при ра звитии у общереанимационного пациента умеренной инфекционной лихорадки (38,3—39,5°С)?

Влияние лихорадки на исходы реанимационных пациентов изучались в ряде исследований. Были получены противоречивые результаты. Часть исследований показала, что лихорадка является независимым предиктором летального исхода у реанимационного пациента, тогда как другая часть работ не выявила влияния лихорадки на исходы [1, 12, 33, 100]. Только в 2 из этих исследований при анализе влияния лихорадки на исходы учитывалось наличие или отсутствие у реанимационного пациента сепсиса или других инфекционных осложнений [12, 100]. При наличии сепсиса у реанимационного пациента лихорадка не приводила к изменению летальности [12]. Ретроспективный анализ 636 051 реанимационного пациента позволил выявить, что лихорадка выше 39 °С в 1-е сутки после поступления в отделение реанимации благоприятно влияла на исходы в том случае, если причиной поступления больного в реанимацию были сепсис или другие инфекционные заболевания и осложнения [100]. Наименьшая летальность у реанимационных пациентов с сепсисом регистрируется при пиковых значениях температуры 39—39,4 °С [100]. По данным FACE трайла, при пиковых значениях лихорадки выше 39,5 °С летальность достоверно ниже у реанимационных пациентов с инфекционной лихорадкой по сравнению с группой реанимационных пациентов с неинфекционной лихорадкой [12]. Кроме этого, развитие осложнений и побочных эффектов при использовании методик снижения температуры тела приводят к ухудшению исходов заболевания.

Таким образом, при умеренной инфекционной лихорадке (38,3—39,5 °С) у общереанимационного пациента снижение температуры тела не показано.

Следует ли снижать температуру тела у общереанимационных пациентов при выраженной (выше 39,5 °С) и длительной (дольше 5—7 сут) инфекционной лихорадке?

Существуют данные о том, что летальность достоверно выше при выраженной и длительной лихорадке. Так, летальность при выраженной лихорадке была достоверно выше, чем при температуре тела от 38,3 до 39,5 °С (20,3 и 12% соответственно; р<0,0001) [1, 101]. Точно также летальность при длительной лихорадке достоверно выше по сравнению с лихорадкой, длительность которой меньше 5 сут (62,5 и 29,6% соответственно; р<0,0001) [3, 102]. Целевым уровнем температуры при инфекционной лихорадке должен быть уровень умеренной лихорадки (38,3—39,5 °С), а при неинфекционной лихорадке следует стремиться к достижению нормотермии (37—38,3 °С). Это обусловлено тем, что неинфекционная лихорадка у реанимационных пациентов не имеет никаких благоприятных эффектов. При температуре выше 37,5 °С у реанимационных пациентов с неинфекционной лихорадкой отмечается тенденция к ухудшению исходов, а при температуре выше 38,3 °С достоверно ухудшаются исходы, в том числе достоверно повышается 28-суточная летальность [12].

При необходимости снижения температуры у реанимационного пациента с чего следует начинать?

Метаанализы, проведенные D. Niven и соавт. и S. Jefferies и соавт. [103, 104], не выявили ни благоприятного, ни негативного влияния антипиретической терапии НПВП у реанимационных пациентов с сепсисом или другими инфекционными осложнениями на исходы. Дизайн одного из наиболее крупных рандомизированных многоцентровых трайлов по изучению влияния НПВП на исходы у реанимационных пациентов с сепсисом включал использование ибупрофена в дозе 10 мг/кг или плацебо каждые 6 ч общей дозой 8 введений [105]. В результате было получено, что в группе, получавшей ибупрофен, температура тела была достоверно ниже, но 30-суточная летальность в группах не отличалась: 37% в группе с ибупрофеном и 40% в группе плацебо. Другие исследования, меньшие по количеству включенных пациентов, также показали эффективное снижение температуры тела при использовании НПВП у реанимационных пациентов, но не смогли продемонстрировать убедительного влияния на исходы [106, 107]. При этом в половине этих исследований удалось определить позитивные тренды, а в половине — негативные тренды влияния НПВП на исходы, которые, однако, не достигали уровня статистической достоверности. Влияние парацетамола у реанимационных пациентов было изучено при проведении крупного многоцентрового ретроспективного обсервационного исследования, в которое вошли 15 818 реанимационных пациентов с самой разнообразной патологией [108]. В результате было показано, что использование парацетамола достоверно ассоциировано с уменьшением летальности. Особенностью исследования было то, что инфекционные осложнения были верифицированы только у 57,7% пациентов. Результаты проспективного рандомизированного исследования HEAT, в которое вошли 700 реанимационных пациентов с лихорадкой, продемонстрировали отсутствие влияния парацетамола на исходы у реанимационных пациентов с инфекционной лихорадкой [109].

При выборе НПВП, парацетамола или комбинации этих препаратов следует учитывать риски развития побочных эффектов используемых лекарств в каждой конкретной клинической ситуации. Обсуждение побочных эффектов НПВП и парацетамола приведено выше (см. раздел I).

Таким образом, при необходимости снижения температуры у реанимационного пациента с выраженной лихорадкой следует начинать с использования НПВП, парацетамола или комбинации этих препаратов.

Когда следует использовать физические методы охлаждения у реанимационного пациента?

Рандомизированное многоцентровое исследование, основанное на лечении 200 пациентов с септическим шоком, лихорадкой, ИВЛ и необходимостью проведения седации, изучавшее влияние на исходы наружного охлаждения до уровня нормотермии (индуцированная нормотермия: 36,5—37,0 °С), показало следующие результаты [110]. Во-первых, современные методы наружного охлаждения способны эффективно снижать температуру тела в самой тяжелой популяции пациентов с сепсисом. Во-вторых, на фоне проведения наружного охлаждения потребность в вазопрессорных препаратах достоверно снижалась в течение 48 ч. Доза симпатомиметических препаратов снижалась в 2 раза. В-третьих, было продемонстрировано достоверное снижение 14-суточной летальности в группе с наружным охлаждением по сравнению с контрольной группой. Однако не было отличий в летальности между группами за время пребывания пациента в отделении реанимации и клинике в целом. Дизайн другого исследования включал сравнение агрессивной тактики управления температурой тела у реанимационных пациентов с травмой и лихорадкой (парацетамол при температуре более 38,5 °С и физическое охлаждение при температуре выше 39,5 °С) с пермиссивной тактикой (использование парацетамола и наружного охлаждения при достижении температуры тела выше 40 °С) было прекращено досрочно [111]. Планировалось включить в исследование 672 пациента, но после предварительного анализа первых 82 наблюдений было выявлено достоверное повышение 28-суточной летальности в группе с агрессивной тактикой управления температуры тела. Одним из наиболее значимых факторов, который мог оказать влияние на полученные результаты и за который критикуют авторов этого исследования, является, что группу с агрессивной тактикой в 100% наблюдений составили пациенты с инфекцией, тогда как в группе с пермиссивной тактикой пациенты с инфекцией составили 75%, а в 25% наблюдений были пациенты с неинфекционной лихорадкой. Таким образом, при сравнении эффективности коррекции лихорадки у больных с сепсисом при помощи ибупрофена, парацетамола и наружного охлаждения было выявлено, что наибольшей эффективностью обладают методы наружного охлаждения.

Таким образом, охлаждение реанимационного пациента с выраженной инфекционной лихорадкой физическими методами показано при неэффективности фармакологического лечения, а также при нестабильной гемодинамике.

Какую т актику необходимо выбрать при ги пертермии?

Лечение пациентов с гипертермией имеет свои особенности. При гипертермии неэффективны ни парацетамол, ни НПВП [112]. Обязательным является проведение этиопатогенетического лечения пациента с гипертермией. Эффективное лечение пациента со злокачественной гипертермией невозможно без использования дантролена. При злокачественном нейролептическом синдроме необходимо как можно раньше исключить использование центральных дофаминовых антагонистов. В тяжелых случаях эффективным оказывается использование дантролена. При тепловом ударе важно как можно быстрее добиться снижения температуры тела, прежде всего методами физического охлаждения [113]. Учитывая то, что тепловой удар представляет собой провоспалительное состояние, есть данные об эффективности стероидов и рекомбинантного активированного протеина С [114, 115]. При гипертермии у пациентов с серотониновым синдромом важно вовремя диагностировать это состояние и отменить серотонинергические препараты. Иногда может потребоваться физическое охлаждение.

Когда следует проводить индуцированную ги потермию у общереанимационных пациентов?

Индуцированная гипотермия у реанимационных пациентов с инфекционными осложнениями ухудшает исходы, поэтому она не используется в рутинной клинической практике. Одним из немногих показаний для проведения умеренной гипотермии (32—35 °С) у реанимационного пациента является невозможность добиться адекватного напряжения кислорода крови при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у пациента с тяжелым респираторным дистресс-синдромом [116]. Гипотермия в такой ситуации необходима для снижения сердечного выброса и уравнивания экстракорпорального минутного кровообращения и собственного минутного объема кровообращения, если не удается снизить сердечный выброс менее агрессивными методами.

Когда необходимо проводить активное согревание общереанимационного пациента?

Необходимость согревания пациентов со случайной гипотермией, развившейся вследствие переохлаждения, не вызывает сомнений [117]. В наиболее тяжелых ситуациях, когда гипотермия привела к асистолии или, когда функционирование сердечно-сосудистой системы неэффективно, используются такие экстракорпоральные методики поддержания жизнеобеспечения, как вено-артериальная ЭКМО [118]. При ЭКМО согревание пациента происходит гораздо эффективнее по сравнению со стандартными методиками.

В последние годы появилась концепция об эффективности индуцированной умеренной гипертермии у реанимационных пациентов с сепсисом и гипотермией [119]. Эта гипотеза основана на убедительных данных о том, что пациенты с «септической гипотермией» имеют достоверно худшие исходы по сравнению с пациентами с сепсисом и умеренной лихорадкой (38,—39,5 °С). Так, по данным одного из исследований, посвященного анализу исходов в зависимости от того, какой максимальный уровень температуры был у пациента во время течения септического процесса, было выявлено, что летальный исход развивался у 14% пациентов с нормотермией, у 22% пациентов с температурой 35,—35,9 °С, у 38% пациентов с температурой 32— 34,9 °С, у 60% пациентов с температурой ниже 32 °С, у 18% пациентов с умеренной лихорадкой, у 21% пациентов с выраженной лихорадкой и у 30% пациентов со смешанными нарушениями температурного гомеостаза [120]. Другие авторы демонстрируют схожие результаты [33, 109, 120, 121]. В связи с этим было сделано предположение, что согревание пациента с «септической гипотермией» окажет благоприятное воздействие на исходы. Однако должны быть проведены серьезные многоцентровые исследования, которые проверят состоятельность этой гипотезы.

С какой цель