Введение
Еще в 1995 г. B. Ploeckinger и соавт. [1] замечено, что спустя 6 ч после проведения эпидуральной аналгезии (ЭА) температура (Т) тела матери поднимается на 1 °C и затем проградиентно повышается на 1 °C каждые 7 ч. Согласно результатам проведенных зарубежных исследований частота повышения Т тела до 38 °C и выше при данном методе обезболивания родов сильно варьирует, в среднем составляя 15—25% [2]. Достоверность связи проведения ЭА с развитием лихорадки в родах была впервые продемонстрирована в ходе множественного логистического регрессионного анализа данных 2876 историй родов, согласно которым лихорадка при применении нейроаксиального обезболивания отмечалась почти в 3 раза чаще (23,3% против 8,5%; p<0,001) [3]. Отсутствие подобной нежелательной реакции у небеременных хирургических пациенток объяснялось подавлением патофизиологических звеньев развития гипертермии действием ингаляционных анестетиков и опиоидов [4, 5], а также наличием в родах субстрата, потенцирующего развитие стресс-подобной реакции, сопровождающейся повышением в крови уровня провоспалительных цитокинов [6].
Хотя способ введения и доза наиболее часто применяемого бупивакаина различаются при эпидуральной и спинномозговой аналгезии, доза подбирается таким образом, чтобы обеспечить сходные уровни нейроаксиальной блокады, в связи с чем не обнаружено существенных различий по частоте развития гипертермии на фоне применения указанных методов обезболивания родового акта [7].
Прогностически неблагоприятными факторами развития гипертермии согласно результатам логистического регрессионного анализа данных от 2021 г. служат преждевременное излитие околоплодных вод (отношение шансов — ОШ 2,008; 95% доверительный интервал — ДИ 1,551—2,600), более 6 влагалищных исследований (ОШ 1,681; 95% ДИ 1,286—2,197), увеличение длительности родов (ОШ 1,090; 95% ДИ 1,063—1,118) и безводного промежутка (ОШ 1,048; 95% ДИ 1,010—1,087) [8]. Недавно X. Chang и соавт. [9] опубликовали систематический обзор и метаанализ данных 18 обсервационных исследований с участием 33 427 рожениц, по результатам которых список предрасполагающих к гипертермии факторов также включал высокий индекс массы тела, повышенную Т тела и уровень IL-6 в материнской крови при поступлении на роды, лейкоцитоз, отсутствие родов в анамнезе, тенденцию к перенашиванию, преждевременный разрыв плодных оболочек, число влагалищных исследований >6, индукцию и стимуляцию родов окситоцином, более высокую массу тела новорожденного, меньшую степень раскрытия шейки матки или несглаженную шейку матки на момент проведения анестезии. В то же время прерывистая эпидуральная анальгезия была ассоциирована со снижением риска развития гипертермии в сравнении с непрерывной инфузией ропивакаина в эпидуральное пространство (ОШ 0,25; 95% ДИ 0,16—0,48; p<0,001) [9].
Поскольку повышение Т тела выше нормы в родах обусловлено как воздействием психоэмоционального фактора, так и действием на центр терморегуляции эндогенных пирогенных цитокинов, то относительно изучаемого состояния правомерно использование как термина «гипертермия», так и термина «лихорадка». Стоит отметить, что критерии диагностики лихорадки в родах до конца не определены. Согласно клиническим рекомендациям Королевского колледжа акушеров и гинекологов по бактериальному сепсису у беременных от 2012 г. и Американского общества акушеров-гинекологов по хориоамниониту от 2016 г. лихорадку в родах следует определять как однократное повышение Т тела у матери до 38 °C и выше при однократном измерении или до 37,5 °C и выше при двукратном измерении с интервалом 2 и 1 ч соответственно [10, 11]. В представленном проспективном анализе гипертермия будет определяться как Т тела роженицы, измеренная в подмышечной впадине и равная от 37,5 до 38 °C, лихорадка — 38 °C и выше при однократном измерении.
В ходе проведенного нами ранее ретроспективного анализа 1874 историй родов (956 родов на фоне ЭА, 918 — без ЭА) выявлена статистически значимая ассоциация проведения ЭА с развитием гипертермии, предрасполагающими факторами которой явились продолжительность родов, безводного промежутка, длительность воздействия анестетика, число влагалищных исследований, степень раскрытия шейки матки на момент начала аналгезии, а также характер околоплодных вод [12].
Цели представленного проспективного когортного исследования послужили дальнейший поиск факторов риска развития ЭА-ассоциированной гипертермии с верификацией выявленных ранее корреляций, а также оценка роли системного воспалительного процесса в генезе гипертермии путем динамической оценки сывороточных уровней IL-6 на фоне нейроаксиального обезболивания и без его применения.
Материал и методы
Проспективное исследование проведено на базе родильного дома ГКБ им. Ф.И. Иноземцева (Москва) и включало 150 пациенток, роды которых произошли в период с 1 октября 2022 г. по 4 мая 2023 г. Основную группу составили 100 рожениц, обезболенных путем ЭА по показаниям (в первую очередь по поводу болевого синдрома с оценкой 7 баллов и более по визуальной аналоговой шкале), в контрольную группу вошло 50 пациенток, рожавших без применения нейроаксиального обезболивания. Критериями включения в основную группу были следующие: доношенная одноплодная беременность (37—42 нед); головное предлежание плода; Т тела перед проведением ЭА <37,5 °C; отсутствие острых и обострения хронических воспалительных, в том числе инфекционных, заболеваний; отсутствие отклонений в общем, биохимическом анализах крови и анализе вагинального содержимого, взятых при поступлении в роддом; обезболивание родов посредством ЭА.
Критерии исключения: срок беременности меньше 37 нед или больше 42 нед; предлежание, отличное от головного; прием парацетамола в течение 6 ч до проведения ЭА; наличие в анамнезе аллергических реакций с неверифицированным аллергеном. Критерии включения в группу сравнения были аналогичными, за исключением проведения ЭА в родах. Плановые абдоминальные родоразрешения были исключены из анализа ввиду отсутствия у беременных родовой деятельности на момент начала оперативного пособия.
Пациентки с родами на фоне ЭА и Т <37,5 °C (49 из 100) составили подгруппу А, с Т ≥37,5 °C (51 из 100) — подгруппу Б. В указанных подгруппах был проведен сравнительный анализ анамнестических данных, однофакторный корреляционный и дисперсионный анализы, целью которых явился поиск факторов, предрасполагающих к превышению нормативных показателей Т тела рожениц. Т тела рожениц основной группы измеряли в начале развития родовой деятельности, при проведении ЭА, затем каждые 2 ч на фоне воздействия анестетика и в третьем периоде родов. Т тела пациенток контрольной группы измеряли в начале первого периода родов и в последовом периоде. Сывороточный уровень наиболее активного пирогенного фактора — провоспалительного цитокина IL-6 в обеих группах определяли при развитии родовой деятельности и в раннем послеродовом периоде, в основной группе дополнительно через 3 ч после начала аналгезии. Анализ проводили в ГБУЗ «Диагностический клинический центр №1 ДЗМ», лаборатории «ДКЦ ЛАБ» методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа. Медицинские данные рожениц заносили в индивидуальные регистрационные карты родильниц, на основании которых была сформирована база данных в Microsoft Excel 2019.
Статистический анализ полученных данных выполняли с использованием пакета статистических программ IBMSPS Statistics 22.0. Значения 95% ДИ частот рассчитывали на основании биномиального распределения. Статистическую значимость различий между частотами определяли с помощью точного варианта критерия хи-квадрат (χ2). Для числовых характеристик были рассчитаны величины среднего арифметического (M), минимального (Min) и максимального (Max) значений, а также стандартного (среднего квадратического) отклонения s. Достоверность различий среднего значения в двух группах определяли при помощи t-критерия (вариант без использования предположения о равенстве дисперсий). Корректность применения методов параметрической статистики определяли в соответствии с рекомендациями [13]. Для подтверждения корректности применения методов параметрической статистики при сравнении распределения числовых характеристик в двух группах также использовали непараметрический критерий Манна—Уитни, результаты применения которого во всех случаях не противоречили результатам t-критерия. При множественных сравнениях для определения статистической значимости различий использовали поправку Холма—Бонферрони. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Как и в ходе ретроспективного когортного исследования, на первом этапе был проведен статистический анализ распространенности гипертермии в основной и контрольной группах. В контрольной группе (50 из 150) гипертермия отмечена лишь у 6% (у 3 из 50) рожениц, при этом повышения Т тела до уровня лихорадки не отмечалось. В основной группе (100 из 150) гипертермия выявлялась у каждой 2-й пациентки (51 из 100 — 51%), достигнув уровня лихорадки у 37,25% из них (у 19 из 51; табл. 1).
Таблица 1. Распределение температурных показателей у пациенток обследуемых групп на первом этапе
| Температура в родах, °C | Основная группа, n=100 | 95% ДИ | Контрольная группа, n=50 | 95% ДИ | p | ||||
| абс. | % | от | до | абс. | % | от | до | ||
| <37 | 18 | 18 | 11,84 | 25,82 | 25 | 50 | 37,42 | 62,58 | <0,001 |
| 37—37,4 | 31 | 31 | 23,02 | 39,98 | 22 | 44 | 31,81 | 56,79 | 0,083 |
| ≥37,5 | 51 | 51 | 41,78 | 60,17 | 3 | 6 | 2,22 | 13,71 | <0,001 |
| Из них ≥38,0 | 19 | 37,25 | 25,84 | 49,93 | 0 | 0 | 0,84 | 70,76 | 0,264 |
Примечание. * — р для различий показателей основной и контрольной групп.
Проведение нейроаксиального обезболивания статистически значимо ассоциировано с повышением Т тела в родах до 37,5 °C и выше (p<0,001), при этом наиболее часто отмечается прогредиентный характер повышения Т тела (см. табл. 1; рис. 1).
Рис. 1. Динамика средней Т тела рожениц в обследованных подгруппах.
Было показано, что повышению Т тела у рожениц на фоне ЭА до уровня гипертермии способствует более высокий уровень Т тела в начале родовой деятельности (табл. 2).
Таблица 2. Распределение температурных показателей при развитии родовой деятельности у пациенток основной и контрольной групп
| Температура при развитии родовой деятельности, °C | Пациентки с гипертермией | 95% ДИ | Пациентки без гипертермии | 95% ДИ | p | ||||||
| абс. | % | от | до | абс. | % | от | до | ||||
| Основная группа, n=51: | Основная группа, n=49: | ||||||||||
| 37,0—37,4 | 17 | 33,33 | 22,43 | 45,89 | 7 | 14,29 | 7,32 | 24,77 | 0,022 | ||
| ≥ 37,5 | 1 | 1,96 | 0,48 | 6,98 | 0 | 0,00 | 0,05 | 7,25 | 0,510 | ||
| Контрольная группа, n=3: | Контрольная группа, n=47: | ||||||||||
| 37,0—37,4 | 2 | 66,67 | 29,24 | 90,57 | 8 | 17,02 | 9,15 | 28,31 | 0,098 | ||
| ≥ 37,5 | 0 | 0,00 | 0,84 | 70,76 | 1 | 2,13 | 0,52 | 7,55 | 0,940 | ||
При статистической обработке данных обратила на себя внимание высокая частота применения антибактериальных препаратов в группе эпидурального обезболивания. Так, антибиотики в основной группе назначались каждой четвертой пациентке (25%; 95% ДИ 17,74—33,57%), в то время как в контрольной группе — лишь четырем (8,0%; 95% ДИ 3,33—16,55%; p=0,009). Наиболее частым показанием к их назначению помимо преждевременного разрыва плодных оболочек, длительного безводного промежутка при индукции родов посредством амниотомии, а также инфицированности B-гемолитическим стрептококком служило повышение Т тела роженицы выше 37,5 °C. Это представляется нецелесообразным при неинфекционной провоспалительной природе подобной гиперпиретической реакции, подтверждением которой служит положительная корреляция средней силы развития гипертермии с проведением ЭА и прогредиентным повышением сывороточного уровня IL-6 до максимальных значений к моменту родоразрешения на фоне последней (коэффициент корреляции 0,411; p<0,001). Важно отметить, что в начале родов уровень IL-6 не превышал 50 пг/мл в обеих группах, а после родоразрешения превышал 100 пг/мл в основной группе с ЭА, в подгруппе А такой уровень IL-6 наблюдался в раннем послеродовом периоде у 25,5% пациенток подгруппы А и у 75,5% родильниц подгруппы Б (рис. 2).
Рис. 2. Число пациенток с сывороточным уровнем IL-6, превышающим 100 пг/мл в раннем послеродовом периоде.
Корреляции нейроаксиального обезболивания с типом родоразрешения и развитием дистресса плода не выявлено.
При сравнительном анализе анамнестических данных пациенток подгрупп А и Б было отмечено, что средние арифметические значения возраста (в подгруппе А — 28 лет, в подгруппе Б — 29 лет), срока беременности на момент родов (в обеих подгруппах 40 нед), прибавки массы тела за период беременности (в подгруппе А — 14,6 кг, в подгруппе Б — 14,8 кг), паритета (в подгруппе А — 0,63, в подгруппе Б — 0,45) были сопоставимы в обеих подгруппах, что свидетельствует об однородности обследуемой выборки и повышает статистическую значимость полученных результатов.
В табл. 3 представлены результаты анализа данных о течении настоящих родов и их связи с развитием гипертермии на фоне нейроаксиального обезболивания.
Таблица 3. Сравнительный анализ течения родов у пациенток обследуемых подгрупп А и Б
| Показатель | Параметр | Продолжительность родов, мин | Длительность периодов родов, мин | Длительность безводного промежутка, мин | Длительность ЭА, мин | Число влагалищных исследований | ||
| первого | второго | третьего | ||||||
| Подгруппа А, n=49 | M | 592,4 | 521,4 | 59,7 | 8,4 | 465,6 | 343,5 | 1,959 |
| s | 41,4 | 41,2 | 4,7 | 0,36 | 54,1 | 29,7 | 0,124 | |
| Min | 105 | 85 | 10 | 1 | 22 | 5 | 0 | |
| Me | 540 | 480 | 56 | 10 | 408 | 278 | 2 | |
| Max | 1462 | 660 | 170 | 11 | 1872 | 922 | 4 | |
| Подгруппа Б, n=51 | M | 786,5 | 713,3 | 73,9 | 8,5 | 794,1 | 474,4 | 2,529 |
| s | 48,0 | 47,5 | 6,8 | 0,68 | 62,1 | 33,9 | 0,110 | |
| Min | 250 | 180 | 17 | 0 | 30 | 93 | 1 | |
| Me | 805 | 660 | 67 | 9,5 | 760 | 418 | 2 | |
| Max | 1441 | 1351 | 226 | 29 | 1793 | 1100 | 5 | |
| p | Сравнение средних значений | 0,003 | 0,003 | 0,087 | 0,891 | <0,001 | 0,005 | 0,001 |
| Критерий Манна—Уитни | 0,001 | 0,001 | 0,05 | 0,47 | <0,001 | 0,005 | 0,001 | |
Результаты сравнения средних значений при помощи критерия Стьюдента свидетельствовали, что гипертермия, развивающаяся на фоне эпидурального обезболивания, статистически значимо ассоциирована с увеличением продолжительности родов, а именно первого периода (среднее арифметическое в подгруппе А составило 8,7 ч, в подгруппе Б — 11,9 ч), безводного промежутка, времени воздействия анестетика, а также числа влагалищных исследований в родах (в среднем около 2 в подгруппе А и 2,5 — в подгруппе Б).
Использование двух критериев оценки статистической значимости — сравнения средних значений и критерия Манна—Уитни — с поправкой Холма—Бонферрони показало (табл. 4), что все найденные различия, за исключением продолжительности второго и третьего периодов родов, были статистически значимы. Из табл. 4 также видно, что значимость различий, полученных при помощи параметрических методов статистики и непараметрического критерия Манна—Уитни, сопоставима.
Таблица 4. Распределение рожениц по степени раскрытия шейки матки в подгруппах А и Б
| Степень раскрытия шейки матки, см | Подгруппа А | Подгруппа Б | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| До 3 | 16 | 32,65 | 21 | 41,18 |
| 3—4 | 29 | 59,18 | 21 | 41,18 |
| 5 и более | 4 | 8,16 | 9 | 17,65 |
При оценке взаимосвязи степени раскрытия шейки матки и момента проведения ЭА было обнаружено, что при раскрытии наружного зева на 5 см и более гипертермия развивалась почти в 5 раз реже, чем при обезболивании от начала родов до раскрытия наружного зева меньше 4 см (17,65 и 82,36%; 41,18 и 41,18% соответственно; см. табл. 4).
В основной группе 12 пациенток были родоразрешены путем кесарева сечения в экстренном порядке, среди них у 8 была зарегистрирована гипертермия (подгруппа Б). В контрольной группе кесарево сечение было проведено 3 пациенткам, при этом ни у одной из них Т тела не достигала 37,5 °C.
Развитие гипертермии на фоне ЭА было достоверно ассоциировано с более высокими сывороточными уровнями IL-6 (p<0,01), что было сопряжено с более длительным воздействием анестетика на фоне раннего проведения анестезии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.
Помимо особенностей течения родов в анализ факторов, потенциально ассоциированных с развитием гипертермии при обезболивании родового акта методом ЭА, были включены различные осложнения течения настоящей беременности, инвазивные вмешательства в процессе родов, а также различные осложнения родов и отклонения в лабораторных анализах, назначенных при поступлении на роды (табл. 5).
Таблица 5. Поиск других возможных факторов риска развития гипертермии на фоне ЭА
| Фактор риска развития гипертермии | Отсутствие данного фактора | Наличие данного фактора | p | |||||
| N1 | n1 | % | N2 | n2 | % от числа пациенток с гипертермией | |||
| Во время беременности | Инфекционные осложнения | 66 | 34 | 51,5 | 34 | 17 | 34,69 | 0,527 |
| Нарушение функции щитовидной железы | 88 | 45 | 51,1 | 12 | 6 | 19,61 | 0,591 | |
| Кольпиты | 81 | 41 | 50,6 | 19 | 10 | 11,63 | 0,539 | |
| Гипертензивные расстройства | 80 | 38 | 47,5 | 20 | 13 | 25,49 | 0,125 | |
| Отеки беременных | 78 | 38 | 48,7 | 22 | 13 | 25,49 | 0,269 | |
| Анемия | 56 | 29 | 51,8 | 44 | 22 | 43,14 | 0,510 | |
| Плацентарная недостаточность | 83 | 45 | 54,2 | 17 | 6 | 11,76 | 0,124 | |
| Коронавирусная инфекция | 92 | 48 | 52,2 | 8 | 3 | 5,88 | 0,325 | |
| В родах | Индукция родов мифепристоном | 95 | 48 | 50,5 | 5 | 3 | 5,88 | 0,519 |
| Преждевременный разрыв плодных оболочек | 79 | 41 | 51,9 | 21 | 10 | 19,61 | 0,459 | |
| Родовозбуждение окситоцином | 85 | 43 | 50,6 | 15 | 8 | 15,69 | 0,534 | |
| Родостимуляция окситоцином | 93 | 44 | 47,3 | 7 | 7 | 13,73 | 0,007 | |
Примечание. N — число наблюдений, n — число пациенток с гипертермией. Достоверность (статистическая значимость) p частоты гипертермии при наличии или в отсутствие фактора риска определялась точным вариантом теста χ2. N1 — число пациенток, у которых не было факторов риска, N2 — число женщин, у которых был фактор риска; n1 и n2 — число женщин, у которых была гипертермия.
Из представленных выше факторов лишь родостимуляция окситоцином оказывала статистически значимое влияние на развитие гипертермии на фоне ЭА (подгруппа А: 0,0% (0 из 49); 95% ДИ: 0,05—7,25%; подгруппа Б: 13,73% (7 из 51); 95% ДИ 7,02—23,87%; p=0,007).
Ниже представлены суммарные результаты дисперсионного анализа, оценивающего силу и достоверность связи с вероятностью развития гипертермии, параметров, которые служили независимыми факторами последней (табл. 6). Родостимуляция окситоцином не является числовой характеристикой, поэтому в данной таблице не приведена.
Таблица 6. Итоговые результаты дисперсионного анализа взаимосвязи исследуемых факторов с развитием гипертермии на фоне ЭА у обследуемых пациенток
| Фактор риска развития гипертермии | Подгруппа А: нет гипертермии, n=49 | Подгруппа Б: есть гипертермия, n=51 | p1 | p2 | ||
| M | s | M | s | |||
| Длительность ЭА, мин | 343,5 | 207,8 | 474,4 | 242,2 | 0,005 | <0,001 |
| Продолжительность родов, мин | 592,4 | 41,4 | 786,5 | 48,0 | 0,003 | <0,001 |
| Продолжительность первого периода, мин | 521,4 | 41,2 | 713,3 | 47,5 | 0,003 | <0,001 |
| Длительность безводного промежутка, мин | 465,6 | 54,1 | 794,1 | 62,1 | <0,001 | <0,001 |
| Число влагалищных исследований | 1,959 | 0,865 | 2,529 | 0,7837 | 0,001 | <0,001 |
Примечание. p1 — для различий средних значений подгрупп А и Б; p2 — для различий распределений в подгруппах (критерий Манна—Уитни).
Таким образом, в ходе однофакторного анализа в рамках проведенного проспективного исследования были зарегистрированы следующие факторы, оказывающие статистически значимое влияние на возникновение гипертермии в родах при обезболивании методом нейроаксиальной аналгезии: время воздействия анестетика (p=0,005), продолжительность родов (p=0,003) за счет длительности первого периода (p=0,003), длительность безводного промежутка (p<0,001), число влагалищных исследований (p=0,001), а также родостимуляция окситоцином (p=0,007), что согласуется с результатами предварительного ретроспективного анализа 1874 историй родов и данными зарубежных исследований и подтверждает необходимость рационализации тактики обезболивания родового акта путем обеспечения своевременности последней и предварительной оценки факторов риска развития гипертермии с целью сведения к минимуму риска возможных перинатальных осложнений.
Обсуждение
Ранние исследования, в которых сообщалось о связи между обезболиванием родового акта путем ЭА и развитием у роженицы гипертермии, носили наблюдательный характер. Многими экспертами их результаты ставились под сомнение ввиду предвзятости отбора пациенток и отсутствия поправок на вмешивающиеся факторы, такие как отсутствие родов в анамнезе, индукция родов окситоцином, продолжительность родов, более высокий уровень IL-6 при поступлении. Эти факторы были учтены в ходе дальнейших исследований, подтвердивших достоверную ассоциацию проведения ЭА с развитием гипертермии в родах [14]. M. Yancey и соавт. [15] провели знаковое исследование, в котором показали, что после внедрения возможности проведения ЭА по требованию частота использования последней возросла с 1 до 83%, а распространенность лихорадки в родах — с 0,6 до 11%. Совсем недавно причинно-следственная связь проведения ЭА с лихорадкой в родах была продемонстрирована в двух рандомизированных клинических исследованиях с относительным риском развития лихорадки 3,54 (95% ДИ 2,61—4,81) и обобщенным ОШ 4,21 (95% ДИ 3,49—5,09) [16, 17].
В большинстве исследований показано, что основными факторами риска развития ЭА-ассоциированной лихорадки в родах служат продолжительность родов и время воздействия анестетика [18]. В ходе анализа результатов проспективного анализа в качестве статистически значимых прогностических факторов нами были выделены продолжительность родов, а именно первого периода (p=0,003), безводного промежутка (p<0,001), длительность воздействия анестетика (p=0,005), число влагалищных исследований (p=0,001), а также родостимуляция окситоцином (p=0,007). Важно отметить, что при раскрытии наружного зева на 5 см и более гипертермия развивалась почти в 5 раз реже, чем при обезболивании с начала родов и при раскрытии до 5 см (17,65 и 82,36% соответственно), что ассоциировано с более короткой средней продолжительностью активной фазы родов в сравнении с латентной.
Впервые повышение уровней IL-6 в материнской крови в родах было выявлено R.F. de Jongh, E. Bosmans и M. Puylaert еще в 1997 г. [19]. Подобная индукция цитокиногенеза в период беременности и родов носит физиологический характер и объясняется активным участием цитокинов в процессе созревания шейки матки, развитии маточных сокращений, разрыве плодных оболочек [20]. Прямая корреляция между уровнями IL-6 в материнской сыворотке и продолжительностью родов была подтверждена в ряде исследований [19, 21]. В ходе нашего проспективного анализа продемонстрировано, что проведение ЭА ассоциировано с повышением сывороточных уровней IL-6 до более высоких значений (200 пг/мл и выше) особенно при развитии гипертермии, в то время как в отсутствие применения ЭА уровень последнего в раннем послеродовом периоде в среднем составлял 41,38 пг/мл. Воспалительный неинфекционный генез гипертермии на фоне ЭА ставит под сомнение целесообразность использования с целью купирования этого клинического симптома антибактериальных препаратов, которые в основной группе назначались каждой четвертой пациентке (25%; 95% ДИ 17,74—33,57%), и применялись в подгруппе Б с гипертермией в 2,5 раза чаще: в подгруппе А у 7 (14,29%) из 49 рожениц, в подгруппе Б — у 18 (35,29%) из 51, в то время как в контрольной группе — лишь в 4 (8,00%; 95% ДИ 3,33—16,55%; p=0,009) родах. Так, согласно результатам рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования 2006 г., Т тела рожениц снижается гораздо эффективнее под действием кортикостероидов ввиду воспалительного, а не бактериального генеза гипертермии [22].
Заключение
При анализе данных проспективного когортного исследования, включившего 150 родов, была подтверждена статистически значимая ассоциация обезболивания родов методом эпидуральной аналгезии с развитием гипертермии (коэффициент корреляции 0,442 — положительная связь средней силы). Предрасполагающими факторами последней явились продолжительность родов, а именно первого периода (p=0,003), длительность безводного промежутка (p<0,001), продолжительность действия анестетика (p=0,005), число влагалищных исследований (p=0,001), а также родостимуляция окситоцином (p=0,007). Обезболивание при раскрытии наружного зева на 5 см и более в значительной степени снижало риск развития гипертермии. В подтверждение провоспалительного генеза гипертермии, ассоциированной с проведением нейроаксиального обезболивания, была выявлена положительная корреляция средней силы между повышением Т тела роженицы ≥37,5 на фоне ЭА и прогредиентным повышением сывороточного уровня провоспалительного цитокина IL-6 до максимальных значений к моменту родоразрешения (p<0,001).
Таким образом, можно сделать вывод о том, что чем раньше начато обезболивание родов методом ЭА, тем больше «тормозящее» влияние анестетика на сократительную деятельность матки, что приводит к повышению длительности безводного промежутка, продолжительности родов, необходимости родостимуляции. Оптимальным состоянием родовых путей для начала обезболивания родов с помощью ЭА является открытие маточного зева не менее чем на 5 см.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.М. Подзолкова, Ю.В. Денисова
Сбор и обработка материала — Ю.В. Денисова, А.Н. Герасимов
Статистическая обработка данных — А.Н. Герасимов, Ю.В. Денисова
Написание текста — Ю.В. Денисова
Редактирование — Н.М. Подзолкова, Т.В. Денисова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — N.M. Podzolkova, Yu.V. Denisova
Data collection and processing — Yu.V. Denisova, A.N. Gerasimov
Statistical processing of the data — A.N. Gerasimov, Yu.V. Denisova
Text writing — Yu.V. Denisova
Editing — N.M. Podzolkova, T.V. Denisova
Authors declare lack of the conflicts of interests.