Введение

Неуклонный рост частоты выполнения кесарева сечения (КС) без тенденции к снижению обусловлен увеличением и расширением аргументированных показаний к нему. Отечественные ученые сравнили КС с «атомным ледоколом», не поддающимся необходимому направлению и уставу классического акушерства [1]. По данным медицинской статистики, в Великобритании частота выполнения КС составила 29%, в Германии — 29,7%, в Италии — 36%, в Китае — 40%, в Колумбии — 45,9% и более 50% — в некоторых странах (Турция, Египет, Доминиканская Республика) от всех родов [2—9].

Как и любое другое оперативное вмешательство, КС не лишено послеоперационных осложнений. Среди них выделяют интраоперационые (кровотечения, ранение смежных органов) и послеоперационные (гематолохиометра, эндометрит, перитонит) осложнения [10]. Послеоперационный период отягощается совокупностью множества факторов, способствующих развитию осложнений: кровопотеря, отек, ишемия тканей, неадекватный гемостаз, деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала [11].

Среди послеоперационных осложнений наиболее распространен послеродовой эндометрит. Многие авторы сообщают, что сложности диагностирования эндометрита в настоящее время ассоциированы с изменением классического его течения: преобладанием инфильтративных, некротических форм без типичной клинической и лабораторной картины, короткой «фазой» острого периода, поздней манифестацией заболевания и резистентностью к лечению [11—13]. Рядом авторов отмечено, что послеродовой эндомиометрит служит причиной формирования несостоятельности рубца на матке [14—20].

Кесарево сечение является операцией, выполняемой преимущественно у молодых пациенток. Необходимая коррекция осложнений должна быть максимально щадящей (органосберегающее лечение). Рост частоты развития КС без тенденции к его снижению требует своевременной идентификации возникших осложнений во избежание необратимых изменений и радикальных мер.

Цель исследования заключается в определении факторов риска и стратификации клинических вариантов формирования локального некроза миометрия в зоне шва (рубца) на матке в различные сутки после КС.

Материал и методы

Ретро- и проспективное исследование проведено на базе отделения оперативной гинекологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. академика В.И. Краснопольского» (МОНИИАГ) с включением 75 пациенток, распределенных на 2 группы — основную и контрольную. Проведена оценка результатов клинико-анамнестического, лабораторного, ультразвукового и морфологического исследований. Дополнительно проведен ретроспективный анализ запрошенной медицинской документации (протоколы операций, выписки, заключения медицинских обследований). В основной группе были обследованы и прооперированы 38 пациенток с локальным некрозом миометрия в зоне шва на матке после КС. Пациентки контрольной группы (n=37) с рубцом на матке после КС были госпитализированы на этапе планирования беременности для исключения признаков его несостоятельности. Офисная гистероскопия в сочетании с гидросонографией, проведенные всем пациенткам контрольной группы, не обнаружили ниш, деформаций и участков втяжений в области рубца на матке, а толщина предполагаемого рубца на матке после КС составила ≥5,3 мм.

Исследование одобрено комиссией независимого локального этического комитета (НЛЭК №4 от 02.12.2019 г.).

Статическая обработка полученных клинических данных проведена с использованием программы SPSS 16.0 (IBM, США). Полученные результаты представляли в виде среднего значения M и стандартного отклонения SD (M±SD), минимальных и максимальных значений (min — max). Сравнение с контрольной группой выполняли с помощью критерия χ², критерия Колмогорова—Смирнова, критерия t Стьюдента, достоверными считали различия при p<0,05. С целью установления факторов риска несостоятельного рубца на матке определяли отношение шансов (ОШ), относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ).

Результаты

Возраст пациенток колебался от 19 до 45 лет, в основной группе средний возраст составил 28,3±0,7 (19—37) года, в контрольной группе — 34,6±0,8 (21—45) года.

Жалобами в основной группе при поступлении в отделение оперативной гинекологии были следующие: боли внизу живота (65%), повышение температуры тела (39,4%), кровяные выделения из половых путей (34,2%), общая слабость (n=7 из 38), гноевидные выделения из половых путей (n=5 из 38), боли в области рубца на передней брюшной стенке (n=4 из 38). В контрольной группе обследуемые пациентки на этапе планирования беременности жалоб не предъявляли.

Все обследуемые пациентки основной группы были госпитализированы в гинекологическое отделение на 8—98-е сутки (48,1±4,9 сут) после оперативного родоразрешения с предварительным диагнозом: «эндометрит с формированием некроза миометрия в зоне шва и расхождением его краев на матке после КС». Диагноз был подтвержден при ультразвуковом исследовании: формирование ниши объемом более 25 мм² (63,1%), выбухание, гематома, кисты, лигатуры в области шва на матке после КС (37,9%), толщина остаточного миометрия менее 1,0 мм (60,4%).

Пациентки основной группы были переведены из акушерского стационара (23,4%), обратились самостоятельно (31,2%), направлены из других медицинских учреждений в ГБУЗ МО «МОНИИАГ» (44,2%). Продолжительность пребывания в родильном доме в среднем составила 7,87±0,67 (3—16) сут, в контрольной группе — 6,03±0,32 (3—11) сут.

Клинико-анамнестический анализ репродуктивного анамнеза установил, что первородящими были 73,6% пациенток в основной группе, 51,3% — в контрольной группе. Самопроизвольный выкидыш в анамнезе был у 5 из 38 пациенток: в основной группе у 1 из 38, в контрольной — у 4 из 37 обследуемых женщин. Артифициальный аборт указан в 16 (21,3%) наблюдениях: в основной группе — у 7 из 38, в контрольной — у 9 из 37 пациенток.

Анализ течения беременности показал достоверное преобладание обострения заболеваний мочеполовой системы (31,5%), низкого расположения плаценты (26,3%) и отслойки хориона (23,7%) в основной группе, при этом в контрольной группе перечисленные осложнения имелись в анамнезе в 8,1; 2,7 и 2,7% наблюдений соответственно (p<0,05).

Длительность родовой деятельности ≥6 ч в контрольной группе была прослежена в 13,5% наблюдений, безводного промежутка ≥12 ч — в 2,7%. КС проведено при длительности родовой деятельности ≥6 ч (52,6%) и безводного промежутка ≥12 ч (23,7%) у пациенток основной группы статистически значимо чаще, чем у пациенток в контрольной группе (p<0,05).

Одно КС в анамнезе было у 54 (71,9%) пациенток: в основной группе — у 31 (81,6%), в контрольной группе — у 23 (62,2%). Два КС были у 18 (23,9%) пациенток: в основной группе — у 7 (18,4%), а в контрольной группе — у 11 (29,7%). По числу КС в анамнезе обе группы были статистически сопоставимы (p=0,25). Оперативное родоразрешение в основной группе выполнено в экстренном порядке у 32 (84,2%) пациенток, в контрольной группе у 9 (24,3%; p<0,05). Показанием к нему в основной группе были внутриутробная гипоксия плода у 11 (28,9%) пациенток, аномалии родовой деятельности — у 9 (23,7%) и несостоятельный рубец на матке — у 6 (15,8%). Следует отметить, что при запросе выписок из историй болезни не в каждой из них были описаны метод вскрытия полости матки и восстановления разреза на ней, объем кровопотери, длительность операции. Тем не менее при анализе полученных сведений статистически значимым (p<0,05) оказалось однорядное наложение швов на матку, которое было выполнено пациенткам основной группы в 81,4% наблюдений, в контрольной группе — в 38,8%.

Послеродовой период после КС у пациенток основной группы был осложнен эндометритом (65,7%), анемией (64,9%), повышением температуры тела (64,9%), инфильтрацией шва на передней брюшной стенке (13,5%). У 78% родильниц выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки по поводу субинволюции матки: гематометра (27%), лохиометра (24,3%). У пациенток контрольной группы в послеродовом периоде после КС в 18,9% наблюдений, согласно выпискам из историй родов, было повышение температуры тела до субфебрильных значений, в 16,2% — анемия легкой степени.

Факторный анализ позволил констатировать нам следующие причины формирования локального некроза миометрия в зоне шва на матке после КС: течение беременности, осложненное низким расположением плаценты, обострением заболеваний мочеполовой системы и отслойкой хориона (p<0,05); родовая деятельность в течение 6 ч и более (ОР 3,8; 95% ДИ 1,633—9,289), безводный промежуток более 12 ч (ОР 8,8; 95% ДИ 1,167—65,784), экстренное КС (ОР 3,4; 95% ДИ 1,929—6,213), однорядное наложение швов на матку во время КС (ОР 3,0; 95% ДИ 1,489—6,287), отягощенный послеродовой период (вакуум-аспирация, эндометрит и анемия) — ОР 25,3; 95% ДИ 3,041—150,328.

Обсуждение

Полученные данные позволяют представить стратификацию клинических вариантов развития локального некроза миометрия в зоне шва на матке в различные сутки после КС с определением отличительных признаков и терминологии.

В периоде с 8-го по 42-й день после КС несостоятельность шва на матке является следствием эндомиометрита. Наблюдение в данном периоде (8—42 дня) аргументировано поздней манифестацией послеродового эндомиометрита и завершением послеродового периода. Согласно результатам проведенного нами исследования выявлено некротическое повреждение миометрия в зоне шва на фоне воспалительного процесса в матке, что обосновывает использование термина «локальный некроз миометрия в зоне шва с расхождением краев раны на фоне вялотекущего эндомиометрита» в 42,1% (n=16/38) наблюдений.

Клиническая картина локального некроза миометрия в зоне шва и полного расхождения краев раны на фоне эндомиометрита характеризуется выраженным воспалительно-интоксикационным синдромом: у 14 из 16 пациенток — повышением температуры тела, у 8 из 16 — болевым симптомом. В 2 наблюдениях отмечены специфические признаки прогрессирующего эндометрита — гноевидные выделения из половых путей. Особенностями течения эндомиометрита с формированием локального некроза миометрия в зоне шва на матке являются следующие: течение на фоне анемии в 68,5%, тотальная деструкция мышечного слоя в области шва на матке в 62,5% (толщина остаточного миометрия менее 0,9 мм), увеличение более 40 мг/л маркера острой фазы воспалительного процесса (C-реактивный белок) в 43,7% и повышение уровня лейкоцитарного индекса интоксикации. Стандартный лабораторный метод исследования позволил выделить следующие данные, полученные при наблюдении пациенток с расхождением швов (некроз шва) на фоне эндомиометрита в периоде с 8-го по 42-й день после КС: уровень гемоглобина — 106,7±3,63 г/л, лейкоцитов — 8,6±0,68·10⁹/л, C-реактивный белок — 54±19,5 мг/л (в норме до 5 мг/л). Лейкоцитарный индекс интоксикации составил 5,06±1,1.

Время завершения послеродового периода и процесса формирования рубца на матке составляет 56—70 дней. Данный период характеризуется локальным эндометритом с формированием некроза миометрия в зоне шва и расхождением краев раны. В отсутствие адекватного лечения отграниченный эндометрит в зоне шва на матке после КС поддерживает хроническое или затяжное течение послеродового эндомиометрита за счет персистенции микроорганизмов.

Локальный эндометрит с некрозом миометрия в зоне шва и полным расхождением краев раны, ограниченный временным интервалом 43—70 дней, диагностирован в 23% (n=9/38) наблюдений. Характерным клиническим признаком его было преобладание в 5 из 9 наблюдений болевого симптома и персистирующего повышения температуры тела не более 37,5 ºC в 3 из 9 наблюдений в отсутствие выраженного воспалительного процесса, что и обусловило позднее обращение пациенток. У больных в этом периоде отмечены тотальная деструкция мышечного слоя в области шва на матке после КС в 77,8%, анемия — 44,4%, СРБ менее 40 мг/л — в 55,5% наблюдений. Уровень гемоглобина — 107,7±4,4 г/л (88—131 г/л), лейкоцитов — 7,9±0,9·10⁹/л, C-реактивный белок — 29,4±18,6 мг/л (3,4—78 мг/л, при норме до 5 мг/л). Лейкоцитарный индекс интоксикации составил 4,7±0,7. Однако стертость клинических проявлений не отражала действительной тяжести их состояния.

Период сформированного рубца на матке — 71—98 дней. Термин «некроз рубца на матке после КС с поздней манифестацией заболевания» (или «поздний» некроз рубца на матке после КС, торпидное течение) без проявлений инфекционно-воспалительного заболевания, на наш взгляд, полностью отображает атипическое и малосимптомное течение некроза рубца с расхождением его краев.

В отдаленном периоде (71—98 дней) были госпитализированы 34,2% (n=13/38) пациенток с поздним некрозом рубца и/или ранними функциональными нарушениями рубца на матке после КС. Макроскопическая картина позднего некроза рубца с расхождением его краев во время повторной операции (метропластики) обнаружила ятрогенные причины их возникновения: ишемия миометрия в зоне рубца в результате односторонней у 3 из 13 и двусторонней у 4 из 13 пациенток перевязки сосудистых пучков; гематомы в параметрии — у 6.

Поздний локальный некроз рубца с расхождением его краев на матке после КС с клиническими проявлениями выявлен в 61,5% наблюдений. Клинические проявления были ошибочно диагностированы врачами как аномальные маточные кровотечения (38,4%) и хроническая тазовая боль (84,6%). В 30,7% наблюдений беспокоили мажущие кровянистые выделения из половых путей. Аномальные маточные кровотечения были скорректированы выскабливанием стенок матки у 4 из 5 пациенток, медикаментозным способом (гемостатическая терапия, сочетание трех антибактериальных препаратов) в одном из 5 наблюдений.

На наш взгляд, «слепое» внутриматочное вмешательство (выскабливание стенок матки) в заведомо деструктивно-измененном рубце с ранними функциональными нарушениями (мажущие кровянистые выделения из половых путей, аномальные маточные кровотечения, болевой симптом) является механическим пусковым фактором для развития позднего некроза рубца на матке. Проведение «слепого» внутриматочного вмешательства даже в отдаленном периоде после КС с аномальными маточными кровотечениями требует тщательного изучения и дифференциации заболевания.

Особенностью некроза рубца на матке после КС с поздней манифестацией заболевания являются локализованность деструктивных изменений в нижнем маточном сегменте, ложное течение в виде аномального маточного кровотечения, хронической тазовой боли в отсутствие специфического клинического и общеинтоксикационного фона. Первые признаки функциональных нарушений деструкции рубца на матке в виде аномальных маточных кровотечений проявляются спустя 70 дней после КС.

Клиническими маркерами некроза рубца на матке после КС с поздней манифестацией заболевания являются следующие: тотальная деструкция мышечного слоя в области рубца на матке после КС в 46,1%, снижение маркеров острого воспалительного процесса (СРБ менее 10,2 мг/л в 53,8% наблюдений). Лабораторные данные также не патогномоничны: уровень гемоглобина 122,2±3,6 (91—142 г/л) г/л, лейкоцитов — 6,07±0,5·10⁹/л, лейкоцитарный индекс интоксикации 3,7±0,7. Таким образом, в период наблюдения с 71-го по 98-й день после КС являются характерным проведение длительной антибактериальной терапии в послеродовом периоде, неоднократные выскабливания стенок полости матки по поводу каскадных кровотечений.

Хирургическая обработка раны, наложение вторичных швов на матку при локальном некрозе миометрия в зоне шва на фоне эндомиометрита и отграниченного эндометрита с расхождением краев раны на матке после КС ввиду высокого риска повторного расхождения швов, генерализации инфекционного процесса, что впоследствии может привести к необратимым изменениям, в исходе которых возможна органоуносящая операция, требует большого опыта и мастерства хирурга при проведении подобных операций.

Хирургическое лечение пациенток с эндомиометритом при формировании некроза миометрия в зоне шва на матке после КС выверено и отработано специалистами ГБУЗ МО «МОНИИАГ» на протяжении последних трех десятилетий.

Высокая эффективность хирургической обработки раны, наложения вторичных швов на матку обеспечивается за счет предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации с использованием ультразвуковой санации нижних отделов генитального тракта кавитированным раствором в течение 2 дней до оперативного лечения и через день после него.

Техника хирургической обработки раны с наложением вторичных швов на матку заключается в мобилизации передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря, иссечении некротизированных и деструктивных тканей нижнего маточного сегмента (миометрий в области шва часто представлен некротическим детритом, крошащимся при наложении зажимов), полном удалении остатков шовного материала; восстановлении целостности стенок матки двумя рядами отдельных мышечно-мышечных швов. Вкол иглы необходимо проводить на 1—1,5 см от края раны, рекомендуется сохранение расстояния между швами 1—1,5 см, перитонизация за счет пузырно-маточной складки отдельными швами и применение рассасывающегося шовного материала (викрил) (рисунок, на цв. вклейке), в послеоперационном периоде показано использование аспирационно-промывного дренирования полости матки. В отдаленном периоде (71—98 дней) выполнена метропластика, которая технически аналогична, но, тем не менее, операция наиболее применима в период сформированного рубца на матке.

Иссечение некротических и деструктивных тканей (а, б).

Диагноз подтвержден морфологическим исследованием иссеченных швов/рубцов, где в 36,8% наблюдений рубец был представлен множественными фрагментами гладкомышечной ткани преимущественно в состоянии некробиоза и коагуляционного некроза с паретически расширенными сосудами, гигантоклеточными гранулемами и фрагментированным шовным материалом, в 44,7% фрагменты миометрия находились в состоянии тотального некроза на большем протяжении; 18,4% — некротизированная фиброзно-мышечная ткань с очаговой слабой инфильтрацией лимфоцитами, инкапсулированными фрагментами шовного материала и грануляционной тканью, диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов, гигантоклеточной реакцией и перифокальными кровоизлияниями.

Проведенное контрольное ультразвуковое исследование на 6-е сутки после хирургической обработки швов, наложения вторичных швов на матку и метропластики позволило констатировать увеличение толщины миометрия в области шва/рубца на матке после КС в 15 раз (с 0,88±0,1 до 13,9±0,81 мм).

В отдаленном периоде установлено, что беременность наступила в 79,1% наблюдений, завершилась родами в 83,3%, на момент написания статьи прогрессирующая маточная беременность составляла 10% и репродуктивные потери, не связанные с состоянием рубца на матке, — 6,6%. Роды произошли в среднем в 37,6±1,2 (35—41) нед беременности, толщина нижнего маточного сегмента в зоне предполагаемого рубца на матке — 5,06±0,36 (4,3—6,0) мм. Ни в одном наблюдении не зарегистрировано плацентации в области рубца на матке после хирургической обработки швов, наложения вторичных швов на матку и метропластики.

Заключение

Таким образом, локальный некроз миометрия в зоне шва с расхождением краев раны, с поздней манифестацией заболевания, со стертой клинической картиной, не соответствующей макроскопическому верифицированию деструктивного шва, требуют раннего диагностирования и лечения (хирургическая обработка раны с наложением вторичных швов на матку).

Наряду с установленными факторами риска развития локального некроза и расхождения краев раны на матке после КС особого внимания требуют технические погрешности во время операции (наложение дополнительных гемостатических швов, перевязка маточных артерий, гематомы в параметрии). Длительная антибактериальная терапия после КС создает ложное представление благополучного течения послеродового периода.

Представленная стратификация позволяет избежать неверных интерпретаций врачами первого уровня симптомов локального некроза шва, эмпирической терапии и способствует точной маршрутизации таких пациенток. В отдаленном периоде после КС всем пациенткам необходимо контрольное экспертное УЗИ.

Предоперационная подготовка (УЗ-кавитация нижнего генитального тракта), своевременно начатое лечение (реконструктивно-восстановительная операция) и послеоперационная реабилитация (строгая контрацепция в течение 6 мес для формирования зрелой соединительной ткани) обеспечивают сохранение репродуктивной функции у оперированных пациенток. У обследованных и прооперированных нами пациенток в отдаленном периоде после хирургической обработки швов с наложением вторичных швов на матку или метропластики беременность наступила в 79,1% наблюдений.

Акушеры, выписывающие из стационара родильницу после КС, должны быть уверены, что в зоне шва отсутствует стерто протекающий на фоне антибиотикотерапии воспалительный процесс, оценивая клинические проявления в послеоперационном периоде, данные клинико-лабораторного (показатели C-реактивного белка и др.) и инструментального (УЗИ) обследования.

Участие авторов:

Концепция, дизайн исследования и хирургическое лечение — С.Н. Буянова

Сбор и обработка материала — М.Т. Торобаева

Написание текста — М.Т. Торобаева

Редактирование — С.Н. Буянова, Л.С. Логутова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — S.N. Buyanova

Data collection and processing — M.T. Torobaeva

Statistical processing of the data —

Text writing — M.T. Torobaeva

Editing — S.N. Buyanova, L.S. Logutova

Authors declare lack of the conflicts of interests.