В последние годы мобилизация пациентов с первых суток госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) применяется как новая терапевтическая стратегия, направленная на предотвращение развития синдрома «после интенсивной терапии» [1]. Появляется все больше доказательств эффективности реабилитации уже на этапе проведения интенсивной терапии (РеабИТ) в виде снижения продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [2], частоты инфекционных осложнений [3], развития делирия [4], депрессии [5], а также длительности пребывания в стационаре [6].
На сегодняшний день оптимальные сроки начала реабилитации больных в ОРИТ и ее интенсивность не определены [7]. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, полимионейропатия может развиваться и прогрессировать уже после двух суток госпитализации [8]. Это во многом объясняет преимущества максимально ранней и интенсивной реабилитации, продемонстрированные в ряде исследований [9, 10]. В то же время начало реабилитации во время острой фазы критического синдрома может привести к значительному физическому стрессу и истощению больного, тем самым нанося потенциальный вред [11].
Отдельной категорией являются пациенты с острой церебральной недостаточностью (ОЦН). При остром ишемическом инсульте ранняя соматосенсорная стимуляция активности нейронов может увеличить размер инфаркта головного мозга и неблагоприятно сказаться на функциональном восстановлении [12].
Все это диктует необходимость детального изучения вопроса как безопасности, так и преимуществ реабилитации в ранние сроки после перенесенных критических состояний в условиях смешанной популяции пациентов.
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность реабилитации пациентов ОРИТ в зависимости от срока ее начала.
Материал и методы
Ретроспективное исследование включало анализ историй болезни 1857 пациентов, госпитализированных в многопрофильное ОРИТ ФГБУ ФНКЦ ФМБА России с 2017 по 2019 г. Реабилитацию проводили с учетом противопоказаний и в условиях рекомендованного Федерацией анестезиологов-реаниматологов России мониторинга [13]. Пациенты, у которых РеабИТ длилась менее 7 суток, исключены из исследования для более точной оценки влияния реабилитации на результаты лечения. В зависимости от мобильности пациента и переносимости физических нагрузок в течение всего периода госпитализации в ОРИТ проводился ежедневный комплекс реабилитации, состоявший из пассивной мобилизации в постели, сенсорной стимуляции, вертикализации вне кровати и восстановления навыков самостоятельной ходьбы.
Исходную тяжесть состояния больных оценивали по шкалам APACHE II и SOFA, а также по шкале комы Глазго и шкале NIHSS у пациентов с ОЦН. Для оценки влияния РеабИТ на частоту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в течение всего срока госпитализации в ОРИТ учитывали число случаев нозокомиальных пневмоний, катетер-ассоциированных инфекций кровотока, инфекций мочевых путей и центральной нервной системы. Изучены исходные показатели лабораторных маркеров воспаления (уровень лейкоцитов, С-реактивного белка и прокальцитонина) перед началом РеабИТ. Модифицированную шкалу Рэнкина (МШР) использовали для оценки частоты тяжелой инвалидности (4 балла и более) пациентов перед началом реабилитации (МШР0), а также на момент исхода (выписки или смерти) (МШРх). Ежедневный скрининг депрессии и делирия проводили с помощью опросника здоровья пациента (Patient Health Questionnaire-2) и метода оценки спутанности сознания в отделениях интенсивной терапии (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) соответственно. Для оценки эффективности реабилитации мы также сравнили длительность пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре и продолжительность ИВЛ у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Безопасность реабилитации оценивали по частоте летальных исходов и осложнений во время мобилизации (дислокация сосудистых катетеров, назогастральных зондов и дренажей).
В конечную модель исследования включено 148 пациентов. Из них 42 пациента с ОЦН (острыми инфарктами головного мозга, внутримозговыми гематомами, субарахноидальными кровоизлияниями) выделены в особую подгруппу и проанализированы отдельно. Все пациенты разделены на две группы в зависимости от сроков инициирования РеабИТ. В случае начала реабилитации на следующий день от возникновения критического состояния (1—2-е сутки) пациент рандомизирован в группу ранней реабилитации (РР). При нестабильности состояния больного в первые 48 ч либо госпитализации в ОРИТ из других стационаров пациент отнесен к группе отсроченной реабилитации (ОР).
Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS (версия 23, IBM, США). Данные представлены в виде абсолютных значений (частота в процентах), среднего (стандартное отклонение) либо медианы (25—75-й процентили) в зависимости от типа и распределения данных. Двустороннее значение p<0,05 считалось статистически значимым.
Результаты
В подгруппу без ОЦН (n=106 человек) вошли пациенты с сепсисом (64,9%), энцефалопатиями и полимионейропатиями различного генеза (15,1%), осложнениями после перенесенных оперативных вмешательств (13%), травмами различной локализации (4,7%), а также декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (2,3%).
Исходные клинико-демографические и лабораторные показатели не различались между группами (табл. 1).
В процессе реабилитации показатели частоты ИСМП, вазопрессорной поддержки, делирия и депрессии оказались сопоставимыми между группами (табл. 2).
Таблица 1. Клинико-демографические и лабораторные показатели пациентов без острой церебральной недостаточности перед началом реабилитации
| Показатель | Группа ранней реабилитации, n=40 | Группа отсроченной реабилитации, n=66 | p-значение |
| Возраст, лет | 67 (15) | 61 (19) | 0,086 |
| Мужской пол, n (%) | 20 (50) | 42 (64) | 0,375 |
| APACHE II, баллы | 12 (6) | 12 (6) | 0,764 |
| SOFA, баллы | 4 (1—5) | 3 (2—5) | 0,503 |
| Сутки начала реабилитации | 1 (1—2) | 7 (4—11) | <0,001 |
| Лейкоциты, тыс/мкл | 11 (7—13) | 12 (9—15) | 0,220 |
| С-реактивный белок, мг/л | 120 (84) | 116 (76) | 0,840 |
| Прокальцитонин, нг/мл | 0,7 (0,2—4,2) | 0,8 (0,2—4,5) | 0,892 |
| Тяжелая инвалидность (МШР0 ≥4), n (%) | 35 (88) | 64 (97) | 0,057 |
Примечание. МШР0 — модифицированная шкала Рэнкина на момент начала реабилитации.
Таблица 2. Результаты реабилитации пациентов без острой церебральной недостаточности
| Показатель | Группа ранней реабилитации, n=40 | Группа отсроченной реабилитации, n=66 | p-значение |
| Частота применения вазопрессоров, n (%) | 17 (43) | 30 (45) | 0,767 |
| Частота ИСМП, n (%) | 18 (45) | 31 (47) | 0,844 |
| Частота делирия, n (%) | 10 (25) | 22 (33) | 0,365 |
| Частота депрессии, n (%) | 8 (20) | 24 (36) | 0,075 |
| Тяжелая инвалидность (МШРх ≥4), n (%) | 21 (53) | 43 (65) | 0,197 |
| Число осложнений при мобилизации, n | 1 | 2 | 0,873 |
| Длительность ИВЛ, сутки | 8 (6), n=25 | 13 (9), n=54 | 0,003 |
| Количество койко-дней в ОРИТ | 12 (9—16) | 19 (13—30) | <0,001 |
| Количество койко-дней в стационаре | 23 (12) | 31 (13) | 0,005 |
| Летальность, n (%) | 7 (18) | 13 (20) | 0,779 |
Примечание. МШРх — модифицированная шкала Рэнкина на момент исхода; ИСМП — инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
На момент выписки из ОРИТ частота тяжелой инвалидности по МШР сопоставимо снизилась в обеих группах и составила 53% в группе РР и 65% в группе ОР (p=0,197). Число случаев осложнений, таких как дислокация сосудистых катетеров, эндотрахеальных или трахеостомических трубок, стойкие гемодинамические реакции сопоставимы между группами (1 случай в группе РР и 2 — в группе ОР, p=0,873). Среди пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью (РР n=25, ОР n=54) продолжительность ИВЛ составила 8 (6) и 13 (9) суток соответственно (p=0,003). Продолжительность пребывания в ОРИТ была больше в группе ОР, чем в группе РР (19 (13—30) и 12 (9—16) суток соответственно, p<0,001; продолжительность пребывания в стационаре — 31 (13) и 23 (12) суток соответственно; p=0,005. Число летальных исходов за все время лечения статистически значимо не различалось — 7 (18%) в группе РР и 13 (20%) в группе ОР, p=0,779.
Отдельной задачей нашего исследования было изучение эффективности реабилитации пациентов подгруппы с ОЦН. На момент начала реабилитации этих больных также не отмечено межгрупповых различий в степени нарушения сознания, органной дисфункции и уровнях воспалительных маркеров (табл. 3). Все пациенты с ОЦН в обеих группах имели признаки тяжелой инвалидности по МШР.
В процессе реабилитации не было статистически значимых различий между группами по частоте ИСМП и вазопрессорной поддержке (табл. 4).
Таблица 3. Клинико-демографические и лабораторные показатели пациентов с острой церебральной недостаточностью перед началом реабилитации
| Показатель | Группа ранней реабилитации, n=15 | Группа отсроченной реабилитации, n=27 | p-значение |
| Возраст, лет | 71 (10) | 64 (11) | 0,059 |
| Мужской пол, n (%) | 8 (53) | 21 (78) | 0,101 |
| APACHE, II баллы | 10 (3) | 11 (5) | 0,588 |
| NIHSS, баллы | 14 (7) | 16 (6) | 0,198 |
| Шкала комы Глазго, баллы | 14 (14—15) | 14 (10—15) | 0,117 |
| SOFA, баллы | 3 (2) | 4 (2) | 0,228 |
| Сутки начала реабилитации | 2 (1—2) | 7 (4—12) | <0,001 |
| Лейкоциты, тыс/мкл | 10 (5) | 12 (4) | 0,162 |
| С-реактивный белок, мг/л | 95 (83) | 127 (74) | 0,272 |
| Прокальцитонин, нг/мл | 0,2 (0,1—0,3) | 0,2 (0,1—0,4) | 0,562 |
Таблица 4. Результаты реабилитации пациентов с острой церебральной недостаточностью
| Показатель | Группа ранней реабилитации, n=15 | Группа отсроченной реабилитации, n=27 | p-значение |
| Частота применения вазопрессоров, n (%) | 5 (33) | 5 (19) | 0,280 |
| Частота ИСМП, n (%) | 8 (53) | 13 (48) | 0,747 |
| Тяжелая инвалидность (МШРх ≥4), n (%) | 13 (87) | 21 (78) | 0,482 |
| Частота делирия, n (%) | 2 (13) | 13 (48) | 0,024 |
| Частота депрессии, n (%) | 2 (13) | 12 (44) | 0,040 |
| ИВЛ, сутки | 16 (8), n=8 | 14 (17), n=23 | 0,756 |
| Количество койко-дней в ОРИТ | 19 (10—27) | 27 (21—34) | 0,042 |
| Количество койко-дней в стационаре | 31 (13) | 42 (25) | 0,113 |
| Летальность, n (%) | 3 (20) | 3 (11) | 0,430 |
Примечание. МШРх — модифицированная шкала Рэнкина на момент исхода, ИСМП — инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Длительность ИВЛ и продолжительность пребывания в стационаре также оказались сопоставимыми между группами. При сравнении выявленных в процессе лечения психических нарушений частота как делирия (p=0,024), так и депрессии (p=0,040) оказалась ниже в группе РР. Продолжительность пребывания в ОРИТ пациентов группы ОР была выше, чем пациентов группы РР (27 (21—34) и 19 (10—27) суток соответственно; p=0,042). На момент выписки из ОРИТ частота тяжелой инвалидности по МШР снизилась, но статистически значимо не различалась между группами (до 87% в группе РР и до 78% в группе ОР, p=0,482). Умерли за время лечения 6 больных (3 пациента из группы РР и 3 — из группы ОР, p=0,430). Ни у одного из пациентов не было осложнений, в том числе нарастания церебральной недостаточности во время проведения реабилитации.
Обсуждение
Результаты нашего исследования подтвердили эффективность и безопасность реабилитации больных с первых дней развития критического состояния, в том числе у пациентов с ОЦН, что подчеркивает важность РеабИТ как неотъемлемой части современного комплексного лечения больных в многопрофильном ОРИТ.
Вероятно, сроки начала реабилитации оказывают более существенное влияние как на ранние, так и на отдаленные результаты лечения, чем ее объем. В исследовании S. Wright и соавт. показано, что интенсивность мобилизации пациентов в критическом состоянии не влияет на долгосрочные физические функциональные показатели. Однако авторы отметили, что позднее начало реабилитации (в среднем через 7 дней после начала ИВЛ), могло повлиять на результаты их исследования вследствие развития у большинства пациентов к этому сроку полимионейропатии [14].
Раннее начало РеабИТ часто ограничено органной дисфункцией, сопровождающей дебют критического состояния, когда риск осложнений может перевесить потенциальную пользу от мобилизации пациента [15]. Тем не менее, по данным некоторых исследований, отсрочка начала реабилитации больных более чем на 7 суток может нивелировать ее эффективность, что также подтверждают полученные нами результаты [16].
Мы не получили доказательств преимущества ранней реабилитации в снижении частоты ИСМП. Вероятно, это связано с длительностью лечения пациентов в условиях ОРИТ, составлявшей в нашем исследовании в среднем от 2 до 4 недель, что обусловливало высокую частоту инфекционных осложнений вне зависимости от сроков начала РеабИТ. Тем не менее наши данные подтверждают влияние ранней реабилитации на сокращение длительности респираторной поддержки и сроков лечения у пациентов с сепсисом, что не только улучшает их долгосрочные функциональные результаты, но и способствует снижению финансовых затрат на лечение [17].
Следует отметить, что несмотря на отсутствие статистически значимой разницы в частоте психических проявлений синдрома «после интенсивной терапии» между группами пациентов без ОЦН частота делирия и депрессии в группе ранней реабилитации оказалась ниже, чем в общей популяции больных, перенесших критическое состояние [18].
Одним из ограничений широкого применения ранней мобилизации в ОРИТ является противоречивость ее результатов в различных когортах пациентов [19—21]. Опубликованные в 2015 г. данные крупномасштабного рандомизированного исследования AVERT продемонстрировали, что очень ранняя (в течение 24 ч от начала инсульта) и интенсивная программа реабилитации пациентов ассоциировалась с более низкими показателями функциональной независимости через 3 мес по сравнению с отсроченной и менее интенсивной реабилитацией [21]. Схожие результаты получены в исследовании Y. Tong и соавт. [22]. Авторы выявили, что реабилитация после перенесенного инсульта с высокой интенсивностью физических упражнений в первые 24—48 ч от развития инфаркта головного мозга улучшает долгосрочные функциональные исходы пациентов в отличие от очень ранней (начатой до 24 ч) интенсивной мобилизации.
Основной причиной таких результатов, вероятно, является снижение мозговой перфузии во время физической нагрузки в условиях нарушенной церебральной ауторегуляции в острейшем периоде инфаркта головного мозга. При этом любые колебания уровня артериального давления и даже изменение положения тела пациента могут напрямую влиять на его церебральный кровоток [23]. Кроме того, в исследовании на крысах показано, что очень раннее начало физических упражнений (через 6—24 ч после инсульта) усиливает экспрессию провоспалительных белков, молекул клеточной адгезии и маркеров клеточного стресса, в то время как отсроченная физическая нагрузка (спустя 3 суток) приводит к их уменьшению [24].
В нашем исследовании ранняя реабилитация больных с ОЦН начиналась в среднем на 2-е сутки от развития инсульта (см. табл. 3) и проводилась с постепенным увеличением интенсивности с учетом мобильности пациента и переносимости физических нагрузок. Мы считаем, что такой подход позволяет соблюсти баланс между эффективностью и безопасностью РеабИТ у такой категории больных.
Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, мы проводили ретроспективное сравнение групп пациентов по срокам начала реабилитации на базе одного ОРИТ. Безусловно, необходимо проведение дальнейших проспективных многоцентровых исследований, чтобы подтвердить полученные нами данные. Во-вторых, популяция исследованных нами пациентов была гетерогенной. Подобные ограничения характерны для большинства исследований в многопрофильных ОРИТ, что объясняет сложность универсального подхода к реабилитации в этих условиях. В-третьих, мы не оценивали отдаленные результаты проводимой РеабИТ, которые бы позволили подтвердить пользу ранней реабилитации. Тем не менее полученные нами результаты, такие как снижение частоты психических проявлений синдрома «после интенсивной терапии», сокращение длительности респираторной поддержки и сроков лечения, являются основой для формирования благоприятных долгосрочных исходов.
Выводы
1. Результаты реабилитации пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии зависят от сроков ее начала.
2. Максимально раннее начало реабилитации при условии стабильности состояния больного позволяет сократить длительность респираторной поддержки и сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре.
3. У больных с острой церебральной недостаточностью ранняя реабилитация может быть безопасной и эффективной, если ее проводить, начиная со 2-х суток с учетом мобильности и переносимости физических нагрузок. Такой подход может способствовать снижению частоты развития делирия и депрессии, а также уменьшению продолжительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Андрейченко С.А., Бычинин М.В.
Сбор и обработка материала — Сережечкин А.В.
Статистический анализ данных — Андрейченко С.А.
Написание текста — Андрейченко С.А.
Редактирование — Бычинин М.В., Клыпа Т.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.