Введение

За последнее десятилетие черепно-мозговая травма (ЧМТ) превратилась в серьезную проблему здравоохранения, которая привлекает значительный интерес со стороны научного сообщества, клинических и социальных служб, а также политиков из-за ее растущей распространенности, широкого спектра факторов риска и существенного семейного риска на протяжении всей жизни [1]. Детская ЧМТ оставляет сильно позади смертность от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, превосходя их в десятки раз [2]. ЧМТ является сложной мультидисциплинарной патологией, находящейся на стыке многих клинических дисциплин — нейрохирургии, травматологии, неврологии, реанимации и медицинской реабилитации [3]. Она отличается от других неврологических расстройств или заболеваний тем, что вызвана механическим повреждением, — это удар по голове или проникновение предмета в череп, падение, дорожно-транспортные происшествия, удары о предмет [4]. Тяжелая ЧМТ (ТЧМТ) является одной из основных причин временной нетрудоспособности родителей и детской инвалидности. Около 140—160 тыс. детей ежегодно проходят лечение по поводу ТЧМТ в больницах страны [5]. По мнению экспертов, среди госпитализированных с ТЧМТ смертность колеблется от 0,35 до 38%, а 50% выживших травмированных детей становятся инвалидами [6]. Снижение смертности и улучшение функциональных результатов лечения не могут быть достигнуты без постоянного улучшения и внедрения в практику современных стандартов ухода и реабилитации. Дети после травмы страдают тяжелыми неврологическими расстройствами и требуют специальных методов реабилитации, значение и интенсивность которых различаются на разных стадиях заболевания [7]. Реабилитационные процедуры пациентам с ТЧМТ следует начинать как можно раньше, но только после того, как угроза жизни пациента исчезнет, и при отсутствии жизненно важных нарушений.

Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в условиях отделения реанимации и нейрохирургии в стационаре, оказывающем специализированную помощь, и должен проводиться в острейший или острый периоды заболевания (первые 72 ч). Медицинская реабилитация на первом этапе необходима для предотвращения развития последствий интенсивной терапии как синдрома (ПИТС), риск которого связан с длительностью пребывания в реанимации [8]. Основные задачи в отделении реанимации — профилактика ПИТС и вторичных повреждений головного мозга вследствие реакции мозга и всего организма на травму. У больных, находящихся в остром периоде ТЧМТ, часто наблюдается нарушение сознания (коматозное состояние), которое может привести к переходу пациента в состояние минимального сознания, которое проявляется длительным его отсутствием при относительной стабильности витальных функций. Используют следующие реабилитационные методики, такие как постуральный тренинг, этапная вертикализация по протоколу, индивидуальная лечебная физическая культура (ЛФК) (суставная гимнастика, пассивная и активная дыхательная гимнастика), индивидуальная кинезиотерапия, транскраниальная микрополяризация (ТКМП), коррекция дисфагии, психологическое сопровождение родителей с момента поступления пациента.

Транскраниальная микрополяризация — метод лечения, который дает возможность изменить функциональное состояние разных отделов центральной нервной системы под действием постоянного тока низкой интенсивности [9]. Основой метода является воздействие микротоками на корковые проекции головного мозга с помощью электродов малой площади [10]. Выбор областей воздействия определяется характером патологии и лечебными задачами. Серьезным и важным моментом является отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость пациентами процедур ТКМП.

Цель исследования — оценить эффективность применения ТКМП в остром периоде ТЧМТ у детей.

Материал и методы

В исследование было включено 85 детей с ТЧМТ, проходивших лечение в ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан» (Казань). Пациенты были разделены на две группы. В основную группу вошло 42 (49%) ребенка, которым в индивидуальную программу ранней медицинской реабилитации на 2-е сутки после ТЧМТ включали процедуру ТКМП. Контрольную группу составило 43 (51%) ребенка, которым проводили индивидуальную программу медицинской реабилитации без ТКМП в условиях отделения нейрохирургии.

Оценку неврологического статуса у пациентов обеих групп выполняли на 2-е сутки после ТЧМТ в условиях реанимации, а затем через 1, 3 и 6 мес после ТЧМТ. Целью осмотра являлось определение на 2-е сутки и через 1 мес после ТЧМТ уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), а через 3 и 6 мес после ТЧМТ — согласно расширенной шкале исходов Глазго (ШИГ).

Шкала комы Глазго — это первый стандартизированный неврологический инструмент, представляющий собой надежный и объективный метод определения состояния сознания человека. Целью ШКГ является определение уровня сознания через оценку трех функций: открывание глаз, двигательная и речевая реакции. Отчетность по каждой из реакций по отдельности дает четкую и понятную картину состояния пациента в баллах, а величина сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров, где худшая оценка — 3 балла, а очень высокая — 15 баллов [11, 12]. Пропорция суммы баллов по ШКГ, соответствующая уровням угнетения сознания, представлена в табл. 1 [13].

Таблица 1. Соответствие между уровнем сознания и оценкой по шкале комы Глазго

Расширенная ШИГ достаточно давно используется в медицине. Шкала помогает достоверно показать наличие двигательного и когнитивного дефицита у пациентов после ТЧМТ, которое влияет на самообслуживание и уровень социальной адаптации. Такая система активно используется при оценке эффективности применения разных методов лечения [14]. Пациентам основной группы был составлен план ранней реабилитации, в который входили следующие процедуры: постуральный тренинг, этапная вертикализация по протоколу, индивидуальная ЛФК (суставная гимнастика, пассивная и активная дыхательная гимнастика), индивидуальная кинезиотерапия, коррекция нутритивного статуса и дисфагии, ТКМП. Перед проведением курса ТКМП также определяли области расположения электродов у пациентов с очаговыми травмами головного мозга: проводили местную диагностику локализации патологического очага с помощью компьютерной томографии, электроэнцефалографии (ЭЭГ). Процедуру ТКМП осуществляли при помощи стимулятора «Нейростим» («Нейрософт», Россия) на 2-е сутки после ТЧМТ. Согласно клиническим рекомендациям [15] были использованы следующие параметры стимуляции ТКМП:

— пораженное полушарие (1—14-е сутки после ТЧМТ), расположение электродов: анод — первичная моторная кора пораженного полушария, катод — супраорбитальная область с противоположной стороны, амплитуда стимуляции 1,2 мкА, длительность процедуры 12 мин;

— непораженное полушарие (1—14-е сутки после ТЧМТ), расположение электродов: катод — первичная моторная кора непораженного полушария: анод — супраорбитальная область с противоположной стороны, амплитуда стимуляции 2 мкА, длительность процедуры 12 мин.

Абсолютным противопоказанием к проведению ТКМП являлось наличие инородных тел в черепе или головном мозге. Больной находился во время процедуры в том положении, в котором ему удобнее всего. Проводить процедуру можно в медикаментозном сне, во время искусственной вентиляции легких. На протяжении всего курса ТКМП обязательно отслеживать изменения в клиническом состоянии пациента для своевременной коррекции лечения. Производили неврологический осмотр пациентов ежедневно, при наличии эпилептических приступов проводили ЭЭГ и при необходимости назначали противоэпилептические препараты и заменяли программу ТКМП на противоэпилептическую. Всего выполняли 10 процедур ТКМП, курс реабилитации в среднем составлял 21 день, на протяжении всего срока исследования пациентов наблюдали в отделении медицинской реабилитации ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ».

В динамике состояние пациента и эффективность реабилитации оценивали через 1, 3 и 6 мес после ТЧМТ.

Статистический анализ. Статистический анализ результатов проводили с использованием программы StatTech v. 3.0.9 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q₁; Q₃]. Категориальные данные представлены с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

У всех пациентов, включенных в исследование, была диагностирована ТЧМТ. В исследовании участвовали пациенты от 6 до 17 лет. Общесредний возраст пациентов составил 11 лет 9 мес (95% ДИ 11 лет 3 мес — 12 лет 6 мес). Пациенты обеих групп были доставлены в приемное отделение ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» от 1 до 6 ч с момента травмы, что позволило оказать им своевременную медицинскую помощь.

Анализ ШКГ на 2-е сутки и через 1 мес после ТЧМТ у детей основной и контрольной групп представлен в табл. 2.

Таблица 2. Оценка по шкале комы Глазго на 2-е сутки и через 1 мес после тяжелой черепно-мозговой травмы у пациентов обеих групп

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).

При сравнении данных, полученных при оценке по ШКГ у пациентов на 2-е сутки после ТЧМТ, не было выявлено статистически значимых различий между группами (p=0,162). Однако при оценке через 1 мес после ТЧМТ статистически значимые различия между группами были определены (p=0,007).

На рис. 1 показан уровень сознания у детей на 2-е сутки после ТЧМТ в основной и контрольной группах. График демонстрирует относительную однородность обеих групп.

Рис. 1. Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго на 2-е сутки после тяжелой черепно-мозговой травмы у пациентов обеих групп.

Оценка уровня сознания по ШКГ через 1 мес после ТЧМТ (рис. 2) в основной группе после лечения с использованием ТКМП составила у 22 (52%) пациентов 9—12 баллов, что соответствует сознательному состоянию; у 20 (48%) пациентов — 7—8 баллов, что соответствует бессознательному состоянию. При этом по сравнению со 2-ми сутками после ТЧМТ была отмечена положительная динамика. В контрольной группе только 15 (35%) пациентов перешло в сознательное состояние (9—10 баллов по ШКГ), однако большинство пациентов — 28 (65%) — набрали 6—8 баллов, что соответствует бессознательному состоянию.

Рис. 2. Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго через 1 мес после тяжелой черепно-мозговой травмы у пациентов обеих групп.

Результаты, полученные при сопоставлении оценок исходов заболевания по ШИГ в группах, показали, что через 3 и 6 мес после ТЧМТ у пациентов разных групп наблюдались существенные различия (p=0,006, p=0,002 соответственно) (табл. 3).

Таблица 3. Оценка по расширенной шкале исходов Глазго через 3 и 6 мес после тяжелой черепно-мозговой травмы у пациентов обеих групп.

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).

При оценке исходов заболевания по ШИГ (рис. 3) через 3 мес после ТЧМТ в основной группе после проведенного лечения с использованием ТКМП отмечалось хорошее восстановление у 4 (9%) детей, что позволило этим пациентам постепенно начинать возвращение к прежней жизни. Легкое отсутствие независимости было зарегистрировано у 14 (33%) пациентов, оно проявлялось в том, что ребенок обслуживал себя сам, мог ходить самостоятельно или с посторонней поддержкой. У 12 (29%) пациентов было выявлено умеренное отсутствие независимости, что проявлялось в некоторой зависимости от других. Остальные 12 (29%) пациентов имели серьезную несостоятельность или тяжелый неврологический дефект, при которых пациенту требуется внешний уход. Через 3 мес после ТЧМТ в основной группе не было пациентов в вегетативном состоянии и с тяжелой инвалидностью, при которой ребенок в сознании, однако зависим от окружающих. В контрольной группе 9 (21%) детей осталось в вегетативном состоянии, у 8 (19%) отмечалась тяжелая инвалидность, при которой пациент находится в сознании, однако зависим от окружающих.

Рис. 3. Оценка уровня сознания по шкале исходов Глазго через 3 мес после тяжелой черепно-мозговой травмы у пациентов обеих групп.

При анализе результатов обследования через 6 мес после ТЧМТ в основной группе (рис. 4) с помощью ШИГ было установлено у 4 (9%) детей полное восстановление. Также 14 (33%) детей в результате отличного восстановления постепенно возвращались к прежней жизни. Легкую зависимость от окружающих имело 12 (29%) пациентов. У 2 (5%) пациентов сохранялась умеренная несамостоятельность, которая проявлялась в определенной зависимости от окружающих, а у 10 (24%) детей — тяжелая недееспособность: грубейшие неврологические дефекты, в связи с которыми больному необходим внешний уход. В контрольной группе не было ни одного пациента с полным восстановлением после ТЧМТ.

Рис. 4. Оценка уровня сознания по шкале исходов Глазго через 6 мес после тяжелой черепно-мозговой травмы у пациентов обеих групп.

Результаты настоящего исследования показали, что включение ТКМП в программу ранней медицинской реабилитации детей с ТЧМТ повышает уровень сознания в более короткие сроки, что прогнозирует раннюю социализацию пациента. Пребывание больного в коме более 1 мес приводит к необратимым изменениям головного мозга. В контрольной группе у пациентов в связи с длительным нахождением в бессознательном состоянии был необходим постоянный уход родственников, что создает социальные и экономические проблемы семье пострадавшего.

Всем пациентам в основной группе после курса ТКПМ было проведено ЭЭГ, которое не выявило эпилептиформной активности, а также у детей отсутствовали эпилептические приступы.

Обсуждение

Тяжелая черепно-мозговая травма как разрушительное неврологическое заболевание указана в качестве основной причины смерти и инвалидности среди молодых, представляющей серьезную угрозу для глобального здравоохранения. В связи с этим большое значение приобрело внедрение ранней медицинской реабилитации у этой группы пациентов [16].

Исследования, проведенные независимыми группами, показали, что после ТЧМТ нейрогенез может усиливаться, не изменяться или снижаться. Цель ранней реабилитации заключается в том, чтобы усилить нейрогенез у пациентов после ТЧМТ [17].

Тяжелая черепно-мозговая травма вызывает множественные вторичные повреждения, включая нейровоспаление, нарушение гематоэнцефалического барьера и отек головного мозга [18].

Ряд авторов сообщают о том, что у большинства пациентов с объемным поражением после ТЧМТ отек головного мозга является вторичным осложнением. Это объясняет, почему в рекомендациях по лечению ТЧМТ большое внимание уделяется профилактике вторичного повреждения головного мозга и поддержанию адекватного церебрального перфузионного давления [19].

Общеизвестно, что прогнозирование исходов у детей после травмы затруднительно. В первоначальных попытках предсказать исходы ЧМТ использовались легкодоступные клинические показатели, такие как разные точки отсчета по шкале ШКГ, двигательная оценка по шкале ШКГ и исследование зрачков [20].

Поскольку ГАМКергическое торможение у детей меньше, чем у взрослых, пластичность нейронов у детей, безусловно, выше. Согласно имеющимся данным, ТКМП модулирует нейроны через ГАМКергическое торможение, что приводит к улучшению процесса пластичности нейронов и, как следствие, к улучшению состояния детей с неврологическими заболеваниями [21].

Проведенные сравнительно недавно исследования показали, что ТКМП оказывает значительный терапевтический эффект на речевое и моторное обучение, компенсирует дефицит внимания, связанный с припадками, улучшает исполнительную дисфункцию и т.д. Исследования также показали, что стимуляция ТКМП в разные промежутки времени может влиять на ее терапевтический эффект. Сообщалось, что помимо острого воздействия на функции головного мозга, определенные протоколы ТКМП вызывают длительные изменения возбудимости и активности коры головного мозга, что наблюдали в настоящем исследовании. Таким образом, лечение ТКМП может иметь долгосрочные преимущества [22].

В настоящем исследовании предоставлены новые существенные доказательства, подтверждающие безопасность, осуществимость и благоприятную переносимость ТКМП у детей. Как нейромодулирующий метод ТКМП хорошо переносился без серьезных побочных эффектов при стимуляции детей с неврологическим дефицитом. В сочетании с имеющимися данными проведенное исследование подтверждает вывод о том, что установленные методы ТКМП можно считать минимальным риском для детей. Выводы о безопасности делаются на основании отсутствия серьезных побочных эффектов, таких как судороги, повреждение слуха или боль.

Была продемонстрирована безопасность и переносимость наиболее распространенных методов и парадигм ТКМП в педиатрической популяции, охватывающей широкий возрастной диапазон и разные клинические состояния. ТКМП представляет минимальный риск для детей, однако передовой опыт с акцентом на безопасность пациентов остается первостепенной задачей [23].

Выводы

1. Включение в программу индивидуальной ранней реабилитации у детей с ТЧМТ в острый период использования ТКМП связано с необходимостью ускорения реабилитационных процессов в эпицентре разрушения и возможностью воздействия на более высокие ассоциативные системы головного мозга.

2. Включение ТКМП в программу индивидуальной ранней реабилитации при ТЧМТ у детей является приоритетным в связи с малым количеством абсолютных противопоказаний.

3. Результаты проводимой комплексной ранней реабилитации с применением ТКМП, оцениваемые по ШКГ через 1 мес после ТЧМТ у детей, показали более быстрый выход пациента из коматозного состояния (p=0,007), а также более выраженное улучшение уровня самообслуживания через 3 мес (p=0,006) и 6 мес (p=0,002) после ТЧМТ по сравнению с контрольной группой, получавших только базисную терапию.

4. Включение в программу ранней реабилитации пациентов с ТЧМТ процедур ТКМП позволяет уменьшить длительность реабилитации, что улучшает социализацию данной группы пациентов.

Участие авторов: обзор публикаций по теме статьи, сбор, обработка данных, анализ и интерпретация результатов, написание статьи — Э.М. Ахмадуллина; редактирование, разработка дизайна исследования, утверждение рукописи для публикации — Р.А. Бодрова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.