Введение
Задержка речевого развития (ЗРР) представляет собой более позднее формирование речи у детей в возрасте до 3—4 лет по сравнению со здоровыми сверстниками, что характеризуется качественным и количественным недоразвитием словарного запаса, несформированностью экспрессивной речи, отсутствием у ребенка фразовой речи к 2 годам и связной речи к 3 годам [1]. По данным литературы, частота встречаемости расстройства речи у детей от 2 до 7 лет составляет около 25%. Согласно исследованию Института коррекционной педагогики, 82% учеников, испытывающих трудности в учебе в общеобразовательных школах, относятся к категории детей с серьезными речевыми нарушениями [2]. Основными причинами ЗРР являются нейробиологические и органические расстройства центральной нервной системы, связанные с перинатальной патологией, нейроинфекциями, родовыми и постнатальными травмами. Нарушения речевого развития могут входить в структуру наследственных и генетических синдромов [3].
Вместе с тем у детей при отсутствии соответствующей терапии усугубляющими факторами в прогрессировании речевой патологии являются социально-бытовые негативные тенденции: дефицит семейного внимания и общения на фоне чрезмерного увлечения гаджетами, билингвизм [4, 5].
В случае отсутствия своевременной и необходимой комплексной медицинской, социальной и родительской помощи у большинства детей нарушения речи могут привести к патологическому формированию личности с нарушениями внимания и памяти; появлению тревожности, беспокойства и расстройств поведения [6]. В запущенных случаях возможно возникновение вторичных отклонений в психомоторном развитии, при этом часть детей может перейти в группу детей с ограниченными возможностями здоровья. Вышеизложенное диктует острую необходимость своевременной и полноценной лечебно-реабилитационной помощи таким детям.
Согласно современным представлениям, коррекция нарушений формирования речи у детей проводится по следующим основным направлениям: речевая терапия, психолого-педагогическая поддержка, психотерапия для ребенка и его семьи, медикаментозная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями. С лечебной целью показаны лекарственные препараты преимущественно из группы ноотропов [7]. Для выраженного и стойкого терапевтического эффекта требуется продолжительный медикаментозный курс, при необходимости — повторное назначение ноотропов [8].
Однако в связи с тенденцией к формированию побочных реакций, в том числе аллергических, длительное применение препаратов этой группы может быть ограничено.
С учетом вышеизложенного особое значение приобретают нефармакологические методы лечения, сочетаемые с лекарственными препаратами и способствующие увеличению резервных возможностей организма.
Одним из таких современных методов является физиотерапевтический метод — фотохромотерапия. В литературных источниках отмечены положительные терапевтические эффекты узкополосного оптического излучения (УОИ). Показано, что красное излучение улучшает функциональное состояние мышц и оказывает трофикостимулирующее действие за счет интенсификации кровенаполнения и ускорения кровотока, стимуляции метаболических процессов в патологических очагах. При этом существенно повышается тонус поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, потенцируется созревание коллагеновых структур. Красный свет активно воздействует на психоэмоциональный статус человека, а именно — возбуждает корковую деятельность, что особенно актуально при разных задержках в развитии у детей [9]. Вместе с тем фотохромотерапия не оказывает негативного влияния на детский организм, являясь одним из наиболее безопасных и щадящих физиотерапевтических методов [10].
Цель исследования — обосновать применение фотохромотерапии (УОИ со средней длиной волны 650 нм) в комплексном лечении детей с ЗРР по типу общего недоразвития речи (ОНР) I, II степени.
Материал и методы
Научно-квалификационная работа была проведена на базе СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №37», детское поликлиническое отделение №12 Центрального района. Под наблюдением находилось 70 детей в возрасте от 4 до 6 лет, из них 53 мальчика и 17 девочек. У всех детей была диагностирована ЗРР по типу ОНР I, II степени. Все пациенты в анте- и перинатальном анамнезе имели отягощающие факторы: тяжелое течение беременности матери с токсикозом второй половины (29%), интранатальная гипоксия (31%), стимуляция родов (7%), тракция (5%), применение акушерских щипцов (3%). У части детей ЗРР сочеталась с другими нарушениями: в 43% случаев — с резидуальными поражениями головного мозга, 29% детей страдали синдромом дефицита внимания и гиперактивности. При клиническом обследовании пациентов были выявлены незначительные изменения в функционировании центральной нервной системы со стороны черепно-мозговых нервов: асимметричный тонус мышц околоротовой области (79%), девиация и гипотония языка (87%), нарушения координации и двигательных навыков (34%), ночное недержание мочи встречалось в 2%. Сочетанная патология затрудняла течение ЗРР.
Критериями включения в исследование являлись: возраст от 4 до 6 лет; ЗРР по типу ОНР I, II степени; наличие добровольного информированного согласия родителей, утвержденного локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова».
Критериями невключения служили: врожденные или приобретенные дефекты речевого аппарата; вторичные нарушения развития речи; наличие тяжелой неврологической и соматической патологии; детский церебральный паралич; значительные нарушения зрения и слуха; применение в течение 3 мес до начала исследования ноотропных, психотропных и седативных препаратов; наличие любых противопоказаний к физиотерапии.
Все пациенты методом рандомизации по таблице случайных чисел были разделены на 2 группы в зависимости от проводимой терапии.
В основную группу вошло 35 (50%) детей: 27 мальчиков и 8 девочек, которым в сочетании с медикаментозной терапией проводили курс фотохромотерапии (УОИ со средней длиной волны 650 нм).
Группа сравнения включала также 35 (50%) детей: 26 мальчиков и 9 девочек, которым проводили только медикаментозную терапию согласно клиническим рекомендациям.
Все обследуемые дети получали традиционную медикаментозную терапию: ноотропные, антигипоксические, антиоксидантные, витаминные препараты.
Облучение УОИ со средней длиной волны 650 нм (красный спектр) проводили от аппарата фотохромотерапии «Спектр ЛЦ». Воздействие выполняли на околоушно-жевательные зоны и подчелюстные области при сомкнутых челюстях с уровнем мощности 100% по 2 мин на каждое поле, ежедневно, 1 раз в день в течение 10 сут.
С целью определения эффективности разных подходов к проводимому лечению применяли единый алгоритм обследования до и после курса лечения пациентов: сбор анамнеза и тестирование детей (исследование динамической координации артикуляционных движений с помощью 9 тестов: тест №1 — «трубочка-улыбка», тест №2 — «вкусное варенье», тест №3 — «щетка-сметка», тест №4 — «колесо», тест №5 —»качели», тест №6 — «змейка», тест №7 — «маляр», тест №8 — «лошадка», тест №9 — «кашель»); оценку уровня речевого развития (использовали комплексный метод речевой диагностики по М.А. Поваляевой с помощью 12 тестов: тест №1 — словесные ассоциации к определенному слову, тест №2 — подбор и активное употребление имен существительных, тест №3 — подбор и активное употребление глаголов, тест №4 — подбор и активное употребление имен прилагательных, тест №5 — практическое применение грамматических (морфологических) правил, тест №6 — составление предложений по одному данному слову, тест №7 — составление предложений по трем данным словам, тест №8 — ассоциативное дополнение придаточной части в сложноподчиненном предложении, тест №9 — открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения, тест №10 — словесное объяснение определенного действия в его последовательности, тест №11 — практическое осознание основных языковых элементов, тест №12 — произвольное и сознательное построение устного высказывания). Также проводили нейропсихологическую диагностику по Ж.М. Глозман, оценку речи (определение коэффициента речевого развития (КоРР)); определение показателей сформированности социально-коммуникативных навыков по методике Е.В. Локтевой (4-уровневая система, в которой 1-й уровень — самый высокий). Всем детям были выполнены электроэнцефалографическое (ЭЭГ) и электромиографическое (ЭМГ) исследования.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программной системы Statistica for Windows v. 10. Для сопоставления количественных характеристик в изучаемых группах применяли U-критерий Манна—Уитни. Изменения исследуемых показателей после лечения оценивали при помощи W-критерия Вилкоксона. Статистически значимые различия были определены при уровне значимости p≤0,05.
Результаты
До лечения все пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, показателям уровня речевого развития, социально-коммуникативным навыкам и нейропсихологическим параметрам. При сравнительном анализе различий (p>0,05, по критерию Манна—Уитни) между основными показателями в обеих группах не было выявлено.
В исследовании был проведен анализ динамики показателей речевого развития пациентов.
До лечения при оценке уровня речевого развития с использованием комплексного метода речевой диагностики по М.А. Поваляевой в обеих группах дети смогли выполнить в основном только 4 теста: тест №1 (словесные ассоциации к определенному слову), тест №2 (подбор и активное употребление имен существительных), тест №3 (подбор и активное употребление глаголов), тест №4 (подбор и активное употребление имен прилагательных), что свидетельствовало о низком уровне речевого развития.
Рис. 1. Результаты оценки речевого развития детей до лечения.
После лечения существенные положительные результаты при тестировании детей были выявлены в обеих группах, однако более значимыми они оказались в группе детей с включением в комплексную терапию УОИ со средней длиной волны 650 нм.
Рис. 2. Результаты оценки речевого развития детей с задержкой речевого развития после лечения.
* — изменения достоверны (p<0,05).
На рис. 3 наглядно продемонстрировано статистически значимое преимущество комплексного лечения детей с включением УОИ со средней длиной волны 650 нм при прохождении 9 тестов, оценивающих динамическую координацию артикуляционных движений.
Рис. 3. Результаты исследования динамической координации артикуляционных движений детей после комплексной терапии.
Изменения достоверны: * — p<0,05; ** — p<0,01.
Комплексная терапия с включением УОИ со средней длиной волны 650 нм (красное излучение) способствовала более выраженному восстановлению двигательных актов органов речи.
На рис. 4 показано статистически значимое преимущество комплексного лечения с включением УОИ со средней длиной волны 650 нм при оценке сформированности социально-коммуникативных навыков по методике Е.В. Локтевой.
Рис. 4. Уровни социально-коммуникативных навыков детей до и после лечения.
* — изменения достоверны (p<0,05).
На рис. 5, 6 продемонстрированы результаты нейропсихологического тестирования.
Рис. 5. Нарушения высших мозговых функций в динамике до и после лечения у детей основной группы.
Изменения достоверны: * — p<0,05; ** — p<0,01.
Рис. 6. Нарушения высших мозговых функций в динамике до и после лечения у детей группы сравнения.
Изменения достоверны: * — p<0,05; ** — p<0,01.
Статистически значимые улучшения показателей слуховой и речевой памяти были зафиксированы как в основной, так и контрольной группе. У всех детей повысился объем памяти, улучшилось запоминание, снизились замедленность и инертность речевых следов, установился порядок запоминаемых слов, улучшилось мышление.
Однако в основной группе детей, получивших комплексную терапию с включением УОИ со средней длиной волны 650 нм, была отмечена более выраженная статистически значимая положительная динамика при нейропсихологическом тестировании.
После выполненного лечения анализ уровня общего развития речи и степени сформированности речевых навыков по КоРР продемонстрировал практически сравнимый результат в обеих группах детей: 32 балла — в основной группе и 31 балл — в группе сравнения. На фоне лечения был отмечен более высокий уровень развития у детей, получавших медикаментозную терапию в сочетании с фотохромотерапией (УОИ со средней длиной волны 650 нм) — 38 баллов по сравнению с группой сравнения, в которой этот показатель составил 34 балла. Оба показателя находились в диапазоне КоРР от 10 до 41 балла, что соответствовало низкому уровню развития речи.
По данным ЭЭГ до лечения, 79% наблюдаемых пациентов характеризовались разной мощностью α-ритма биоэлектрической активности головного мозга. Выраженных изменений на фоне лечения, а также различий в динамике показателей ЭЭГ между группами не наблюдалось.
После лечения при интерференционном ЭМГ-исследовании в покое и при произвольном сокращении в обеих группах пациентов были зарегистрированы изменения со стороны mm. masseter и platysma с обеих сторон. В основной группе амплитуда паттерна сокращения с обеих мышц стала более симметричной у 43% пациентов, что на 30% выше, чем в группе сравнения. Этот факт может свидетельствовать о нормализации мышечного тонуса. В основной группе асимметрия с mm. masseter сохранялась у 2% пациентов, что на 59% ниже, чем в группе сравнения. Кроме того, в основной группе амплитуда паттерна сокращения с mm. platysma стала симметричной с обеих сторон у 41% пациентов, — этот показатель на 27% был выше, чем в группе сравнения. Спонтанная активность с mm. platysma с обеих сторон не регистрировалась у 44%, что на 37% выше, чем в группе сравнения. Изначальный уровень спонтанной активности с mm. platysma с обеих сторон сохранялся у 11% пациентов, что на 18% ниже, чем в группе сравнения. При проведении межгруппового анализа основной группы с группой сравнения с помощью критерия Манна—Уитни было доказано, что комплексная терапия с включением УОИ со средней длиной волны 650 нм способствовала более значимым изменениям в mm. masseter и platysma (p<0,05).
Таким образом, оценка качественных и количественных показателей подтвердила преимущество комплексного подхода в лечении с включением в терапию УОИ 650 нм у детей в возрасте от 4 до 6 лет с ЗРР по типу ОНР I, II степени.
Заключение
Комплексное лечение с включением УОИ со средней длиной волны 650 нм (красный свет) в течение 10 сут продемонстрировало статистически достоверное положительное влияние на клиническое течение ЗРР у детей в возрасте от 4 до 6 лет по типу ОНР I, II степени.
Восстановление мышечного тонуса в m.m. masseter и platysma с обеих сторон подтверждалось данными интерференционного ЭМГ-исследования у детей, получивших медикаментозное лечение в сочетании с фотохромотерапией (красный свет).
По результатам тестирований у пациентов, получивших комплексную терапию с включением УОИ со средней длиной волны 650 нм, наблюдались наиболее выраженные статистически значимые улучшения по показателям уровня речевого развития, нейропсихологическим и социально-коммуникативным навыкам.
При сравнительном анализе после проведения комплексного лечения у детей основной группы, которые получали медикаментозную терапию и фотохромотерапию (УОИ со средней длиной волны 650 нм), были зафиксированы улучшения речевого статуса (Z=3,911; p=0,000).
На основании проведенных исследований разработан новый метод лечения детей с ЗРР по типу ОНР I, II степени в возрасте от 4 до 6 лет, включающий применение УОИ со средней длиной волны 650 нм на фоне стандартной медикаментозной терапии, который позволяет улучшить как речевое развитие детей, так и нервно-психическое развитие, повысить уровень и качество жизни таких пациентов, а также снизить риск попадания детей в группу с ограниченными возможностями здоровья.
Принимая во внимание вышеизложенное, рекомендуется у данной категории детей совместно со стандартной медикаментозной терапией применять узкополосное оптическое светодиодное излучение со средней длиной волны 650 нм (красный спектр) на околоушно-жевательные области и на подчелюстную зону при сомкнутых челюстях.
Техника выполнения процедуры фотохромотерапии отвечает следующим параметрам воздействия: излучение — 50 мВт, плотность мощности излучения — 10 мВт/см2, общая доза облучения за одну процедуру — 18 Дж, общая площадь облучения в течение одной процедуры — до 54 см2, длительность процедуры — 6 мин (по 2 мин на каждую зону), контактная стабильная методика, 1 раз в день, ежедневно, на курс — 10 процедур.
Федеральной службой по интеллектуальной собственности выдан патент на изобретение №2759869 «Способ лечения детей с ЗРР», патентообладателем выступает ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России.
Авторы благодарят А.Я. Капасакалиди за оформление иллюстраций.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.В. Кирьянова; сбор и обработка данных — Д.Ф. Капасакалиди, З.А. Рослова; статистический анализ информации — Е.Н. Жарова, Е.В. Петрова; составление текста — Д.Ф. Капасакалиди, А.В. Ким; редактирование — Г.А. Суслова, О.В. Булина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.