Введение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — часто встречающееся состояние в детской урологической практике. ПМР может вызвать нарушение функции почек и рубцевание ее из-за рецидивирующих фебрильных инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита. Лечение ПМР первоначально всегда консервативное и начинается с непрерывной антибиотикопрофилактики с последующей гелевой эндопластикой рефлюксирующего устья с ожиданием возможного спонтанного разрешения ПМР [1]. Хирургическое вмешательство показано для защиты верхних мочевыводящих путей у пациентов в случае, если консервативные мероприятия оказались неэффективными [2]. Стандартом хирургического лечения ПМР является реимплантация мочеточника — процедура, которая традиционно выполнялась с использованием открытого доступа. В последнее время наблюдается стремительное внедрение малоинвазивных методов лечения различных врожденных урологических аномалий, включая использование робот-ассистированной хирургии [3, 4].

Открытая экстравезикальная реимплантация впервые представлена S. Daines в 1971 г., затем модифицирована R. Lich и W. Gregoir в 1977 г. и окончательно адаптирована для лечения ПМР в 1987 г. M. Zaontz, достигнув эффективности лечения >90% [цит. по 5]. С переходом на малоинвазивные вмешательства детские урологи переняли методики, имитирующие стандартный открытый доступ. Лапароскопическая экстравезикальная реимплантация мочеточника была описана в 1994 г. R. Ehrlich [цит. по 6]. Однако этот метод не получил широкого распространения, так как лапароскопический подход оказался технически сложен из-за неудобств, связанных с манипулированием стандартными инструментами в условиях малого анатомического пространства. Та же самая техника Lich—Gregoir позже была адаптирована у детей с использованием хирургического робота, который преодолел эту проблему. Впервые C. Peters в 2004 г. [7] сообщил о серии роботизированных лапароскопических реимплантаций мочеточников с показателем разрешения ПМР, составляющим 88%.

В настоящее время реимплантация мочеточника при ПМР является второй по частоте выполнения у детей роботизированной процедурой [8]. Робот-ассистированный подход постепенно замещает открытые и лапароскопические операции. Так, в своем исследовании M. Baek и C. Koh [9] продемонстрировали, что 81% всех реимплантаций мочеточников выполнены ими с использованием робота.

Робот-ассистированная реимплантация мочеточника может быть реализована внепузырным или внутрипузырным доступом [10]. Экстравезикальные методы известны так же как REVUR (Robotic-assisted ExtraVesical Ureteral Reimplantation) или RALUR-EV (Robotic-Assisted Laparoscopic Ureteral Reimplantation — ExtraVesical). Метод внутрипузырной робот-ассистированной реимплантации мочеточника обозначается как RAIVUR (Robotic-assisted IntraVesical Ureteral Reimplantation). В силу причин, связанных с малым объемом мочевого пузыря, у детей гораздо чаще используется экстравезикальный способ [3].

Несмотря на первоначальные проблемы, связанные с крутой кривой обучения, ряд исследований в настоящее время описывает роботизированную реимплантацию мочеточника как эффективную и безопасную процедуру [11]. Данные современных исследований демонстрируют увеличивающуюся по мере освоения новой техники эффективность REVUR, превышающую 90% и сопоставимую с эффективностью открытой хирургии [12].

В настоящей статье мы сообщаем о первом опыте выполнения процедуры REVUR, а также демонстрируем технические детали этого хирургического вмешательства и ранние послеоперационные результаты.

Материал и методы

В условиях ГБУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница» с использованием робот-ассистированной техники проведено лечение 10-летней девочки с ПМР 3-й степени в правый мочеточник. Ранее пациентке была выполнена процедура эндоскопического введения в подслизистую основу устья правого мочеточника гелевого имплантата Vurdex («BioPolymer GmbH& Co. KG», Германия) по методике STING (Subureteral Transurethral Injection). Однако при контрольном обследовании через 1 год после выполненной процедуры был обнаружен рецидив ПМР.

Предоперационные исследования включали микционную урографию (рис. 1), ригидную цистоскопию и экскреторную урографию. Показанием к операции служил рецидив ПМР, нечувствительный к консервативной терапии и сопровождающийся повторными мочевыми инфекциями.

Рис. 1. Микционная цистоуретрография — демонстрация пузырно-мочеточникового рефлюкса 3-й степени в правый мочеточник.

Пациентке выполнена робот-ассистированная экстравезикальная реимплантация мочеточника (REVUR) на манер операции Lich—Gregoir.

Процедуру REVUR выполняли с помощью хирургического робота Versius (CMR, Великобритания), который представляет собой модульную открытую роботическую платформу с инструментами, способными проходить через 5-миллиметровые лапароскопические порты. Система состоит из комбинации модулей — одного визуализационного и нескольких (максимум три) инструментальных, позволяющих свободно располагать их вокруг пациента, обеспечивая доступ к пациенту в любое время.

Пациентку размещали на операционном столе в положении на спине с опущенным головным концом. Консоль хирурга располагалась в операционной так, чтобы оперирующий хирург видел пациентку боковым зрением постоянно. Монитор для хирурга-ассистента размещался со стороны ножного конца операционного стола. Визуализационный блок располагался краниально с левой стороны от пациентки. Инструментальные блоки устанавливали с правой и левой сторон от пациентки таким образом, чтобы не было конфликта между манипуляторами.

Перед началом процедуры мы выполняли ригидную цистоскопию с установкой JJ-стента в правый мочеточник, который планировалось подвергнуть реимплантации. Затем в мочевой пузырь устанавливали катетер Foley для контроля наполнения мочевого пузыря в ходе пересадки мочеточника.

В брюшную полость нагнетали углекислый газ со следующими параметрами: давление 8 мм рт.ст., поток 2 л/мин. Устанавливали 3 роботических порта и 1 ассистентский. Первую оптическую канюлю диаметром 12 мм помещали в брюшную полость через разрез в области пупка. Роботические порты, через которые устанавливали инструменты диаметром 5 мм, размещали слева и справа от оптического порта практически на одной линии. Лапаропорт для ассистента помещали между оптическим и правым инструментальными троакарами. В качестве инструментов использовали биполярный зажим для левой руки и коагуляционный крючок для правой руки робота, который затем заменяли иглодержателем.

Мочеточник идентифицировали на уровне его перехода в малый таз, вокруг него проводили резиновую держалку для облегчения диссекции. Брюшину, покрывающую мочеточник, рассекали под маточной трубой в области, где мочеточник входит в мочевой пузырь. После выхода в перивезикальное пространство мочеточник мобилизовали проксимально до уровня подвздошных сосудов (рис. 2, а, на цв. вклейке). Во время мобилизации мочеточника следует избегать обширной диссекции в заднебоковой части мочевого пузыря, чтобы сохранить сосудисто-нервные пучки мочевого пузыря и предупредить развитие в послеоперационном периоде потенциальных проблем с мочеиспусканием, таких как задержка мочи. Кроме того, важно мобилизовать мочеточник проксимально под маточной артерией примерно на 4—5 см, чтобы получить достаточную длину, необходимую для его реимплантации. После этого формировали перитонеальное окно над маточной трубой, в которое извлекали дистальную часть мочеточника.

Рис. 2. Этапы робот-ассистированной операции Lich—Gregoir.

а — мобилизация правого мочеточника; б — рассечение стенки детрузора; в — окончательный вид после ушивания детрузора над мочеточником.

Мочевой пузырь наполняли 60 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и накладывали два трансабдоминальных шва-держалки, чтобы приподнять мочевой пузырь и улучшить визуализацию мочеточниково-пузырного соединения. Следующим шагом выполняли рассечение детрузора в вертикальном направлении от устья мочеточника вверх (рис. 2, б, на цв. вклейке). Мышечные волокна детрузора рассекали до пролабирования в разрез слизистой оболочки.

Длина детрузоротомии измерялась предварительно и определялась отношением диаметра мочеточника к длине разреза мышечного слоя мочевого пузыря 5:1, составляя приблизительно 35 мм. Края рассеченного детрузора мобилизовывали таким образом, чтобы сформированное ложе не привело к сдавлению мочеточника. Мочеточник поднимали вверх и укладывали в сформированный тоннель. Детрузорорафию над ним выполняли с помощью отдельных абсорбирующихся швов PDSII 4/0, которые размещали снизу вверх, начиная с дистального конца детрузоротомии и заканчивая у проксимального конца разреза в месте выхода мочеточника из сформированного тоннеля (рис. 2, в, на цв. вклейке). В ходе выполнения REVUR необходимо тщательно следить, чтобы туннель не был слишком тесным и не вызвал в будущем препятствие для оттока мочи. В конце процедуры из брюшной полости извлекали роботические манипуляторы. Фасциальные и кожные дефекты после стояния роботических портов ушивали отдельными швами.

После операции пациентка находилась под наблюдением в условиях палаты интенсивной терапии на протяжении одной ночи. Перед переводом пациентки в отделение удаляли мочевой катетер и выполняли ультразвуковое сканирование мочеточника и мочевого пузыря, чтобы убедиться в отсутствии блока оттока мочи и адекватном опорожнении мочевого пузыря.

Послеоперационное наблюдение включало клиническую оценку и УЗИ почек через 1 и 3 мес после операции. Объективная оценка эффективности выполненной операции базировалась на исчезновении симптомов заболевания и улучшении сонографических и рентгенологических признаков ПМР.

Результаты

Возраст пациентки на момент операции составлял 10 лет, масса тела 45 кг. До операции регистрировался ПМР 3-й степени в правый мочеточник. Общая длительность операции составила 135 мин. Из них 10 мин ушло на стыковку робота и 125 мин — на выполнение основного этапа хирургического вмешательства — реимплантацию мочеточника. В ходе выполнения процедуры не регистрировались интраоперационные осложнения в виде повреждения слизистой оболочки мочевого пузыря или ранения расположенных вблизи анатомических образований в виде сосудов и кишечника.

Продолжительность пребывания в стационаре составила 6 дней. Наблюдение за пациенткой продолжалось на протяжении 3 мес. Мочеточниковый стент был удален через 1 мес после операции. Осложнений в области мочеточника, определяемых как формирование рецидива ПМР или стеноза мочеточника, потребовавших повторной операции, не отмечалось. Мочевой пузырь опорожнялся адекватно без признаков дисфункции или нарушения удержания мочи. Для оценки эффективности проведенного лечения была выполнена микционная цистография, которая продемонстрировала исчезновение ПМР на стороне операции.

Обсуждение

За последние два десятилетия методы лечения детей с ПМР претерпели значительную эволюцию с четкой тенденцией к консервативной терапии этого состояния [1, 2, 13]. Тем не менее в случае, если консервативное лечение оказывается неэффективным и существует риск рубцовой трансформации почек, становится необходимым хирургическое лечение.

Хирургическая коррекция ПМР эволюционировала за последние несколько десятилетий с тенденцией к минимизации воздействия операции на организм пациента. Реимплантация мочеточника остается наиболее распространенной хирургической процедурой, предназначенной для лечения ПМР. Основные подходы к реимплантации мочеточника включают экстра- и интравезикальный доступ, реализуемый с использованием открытого или минимально-инвазивного доступа. Учитывая известные преимущества роботизированной хирургии, многие ведущие хирургические центры отдали предпочтение технологии экстравезикальной роботизированной лапароскопической реимплантации мочеточника (REVUR). Метод внутрипузырной робот-ассистированной реимплантации мочеточника (RAIVUR) не получил широкого распространения у детей из-за технических проблем, таких как утечка углекислого газа в ходе выполнения процедуры и ограниченное рабочее пространство маленького мочевого пузыря. Только две исследовательские группы сообщили о своем опыте применения RAIVUR со скромными показателями разрешения ПМР, составляющими 83 и 92% соответственно, и высокой частотой развития осложнений (17 и 52% соответственно) [14, 15].

Антирефлюксная экстравезикальная техника Lich—Gregoir является наиболее часто применяемой для осуществления роботизированного подхода из-за ее хорошей воспроизводимости и надежных запирательных качеств мышечной манжеты, которые реализуются без вскрытия слизистой оболочки мочевого пузыря [3]. Благодаря использованию робота эта техника дополняется превосходной визуализацей ретровезикального пространства по сравнению с открытой или стандартной лапароскопической операцией. Увеличение, которое дает роботическая камера, облегчает тщательное рассечение детрузора, что в сочетании с разумным использованием энергетических устройств ограничивает возможность сопутствующего повреждения нервных пучков мочевого пузыря [16]. Другим достоинством робота при выполнении процедуры Lich—Gregoir является непревзойденная маневренность роботических инструментов, которая обеспечивается 7 степенями свободы манипулирования, что становится особенно важным в условиях малых по размерам анатомических пространств.

Существует несколько модификаций процедуры REVUR. Одна из них предложена M. Gundetti [5]. Этот метод, известный как LUAA (аббревиатура из начальных букв слов, определяющих этапы операции), подчеркивает важность воспроизведения ключевых шагов хирургического вмешательства, таких как создание достаточной длины подслизистого туннеля детрузора (L), использование U-образного фиксирующего шва (U), применение постоянного апикального шва-держалки (A) и включения адвентиции мочеточника (A) в швы во время детрузорорафии.

Два других варианта REVUR отличаются друг от друга техникой наложения швов на детрузор. Метод «top down», предложенный M. Silay и соавт. [17], предполагает первоначальное размещение мочеточника в тоннеле и последующее размещение швов на мышечную оболочку мочевого пузыря в направлении сверху-вниз к уретеро-пузырному соединению. Этот маневр облегчает процедуру наложения интракорпоральных швов в условиях малого анатомического пространства за счет того, что первый шов обеспечивает аппроксимацию рассеченных краев детрузора и создает условия для беспрепятственного размещения последующих швов.

Метод «bottom up», продемонстрированный в исследовании R. Sahadev и соавт. [10], заключается в том, что узловые швы на детрузоре размещаются снизу вверх, начиная с уретеро-пузырного соединения, и затем направляются дистально к верхушке мочевого пузыря. Эта техника позволяет индивидуально сформировать туннель в зависимости от доступной длины мочеточника и степени натяжения. Однако метод «bottom up» сопряжен с тем, что хирург должен совершать сложные манипуляции, связанные с проведением нитей под мочеточником, чтобы правильно сформировать узел.

Первоначальные сообщения о результатах REVUR характерны для продвижения большинства новых методов — они основывались на опыте одного лечебного учреждения и описывали небольшое число пациентов. В первое десятилетие использования REVUR наблюдались низкая эффективность операции и высокая частота развития осложнений [7].

Тем не менее в последнее время в литературе появляется все больше данных, доказывающих безопасность и эффективность REVUR. Результаты роботических операций становятся сопоставимыми с итогами их открытых и лапароскопических аналогов. Улучшение показателей успеха роботического подхода объясняется увеличением опыта хирурга. Поэтому в большинстве опубликованных серий REVUR частота разрешения рефлюкса со временем увеличивалась [11, 18].

Сразу несколько современных исследований продемонстрировало, что робот-ассистированная операция Lich—Gregoir может сопровождаться сопоставимыми или улучшенными результатами в сравнении с лапароскопией или открытой хирургией. Так, исследование R. Elizondo и соавт. [19], сравнивающее параметры пациентов, которым выполнены открытые и робот-ассистированные реимплантации мочеточников, не обнаружило существенных различий по общим расходам на лечение в сравниваемых группах, поскольку продолжительность пребывания в больнице была короче у пациентов роботизированной группы. Показатели клинического успеха были одинаковыми для двух сравниваемых групп (94,8% для открытых операций и 94,8% для роботических). Кроме того, не было обнаружено существенных различий по количеству осложнений между двумя когортами пациентов.

В другой научной работе были представлены результаты сравнения лапароскопической и роботической техники реимплантации мочеточников [20]. Несмотря на то что среднее время операции было значительно меньше в группе лапароскопии (109,5 мин против 159,5 мин), показатель эффективности операции был значительно выше в группе REVUR (100% против 95,6%; p=0,001). Общая частота послеоперационной дисфункции мочевого пузыря составила 8,6%, и не было обнаружено существенной разницы между двумя сравниваемыми группами (6,9% против 14,3%; p=0,17). Во всех случаях острая задержка мочи разрешалась однократной катетеризацией мочевого пузыря. Исключение составили 2 (1,3%) больных в лапароскопической группе, которым потребовалась непродолжительная по времени надлобковая катетеризация мочевого пузыря. Математический анализ показал, что двусторонний ПМР, ранее существовавшая дисфункция мочевого пузыря и длительность процедуры были предикторами послеоперационной дисфункции мочевого пузыря (p=0,001).

В недавно выполненном исследовании C. Esposito и соавт. [21] представили данные о новых возможностях REVUR, касающихся применения хирургического робота у пациентов со сложной анатомией мочеточников и мочевого пузыря. В исследовании, которое включало 57 пациентов, 18 (31,6%) больных имели предшествующую неудачную эндоскопическую инъекцию геля (n=13), полное удвоение мочеточника (n=2), периуретеральный дивертикул (n=2), эктопический мегауретер (n=1). Несмотря на это, клиническая и рентгенологическая частота разрешения ПМР составила 96,5%.

Таким образом, как и в случае с другими минимально инвазивными подходами, REVUR предоставляет значительные преимущества лечения пациентов с ПМР, включая более быстрое восстановление после операций, сокращение пребывания сроков в стационаре и улучшенный косметический эффект.

Демонстрация успешного опыта REVUR привела к более широкому использованию этой процедуры у детей. Это способствовало тому, что REVUR постепенно замещает открытые и лапароскопические реимплантации мочеточников в центрах, где адаптированы робот-ассистированные технологии.

Заключение

Роботизированная процедура Lich—Gregoir является безопасной и эффективной операцией, предназначенной для коррекции ПМР. Однако для более точной и всесторонней оценки роли роботизированного подхода в лечении детей с ПМР требуются дальнейшее накопление опыта и качественная оценка результатов хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.