Травма зуба — одна из наиболее распространенных причин потери зубов. Согласно последним данным ВОЗ, с проблемой травмы зубов сталкивались 1 млрд человек из ныне живущих, а ее распространенность среди детей в возрасте до 12 лет составляет 20% [1]. Данных по общей распространенности травмы зубов в России не существует. По данным исследования И.М. Макеевой и М.В. Сарапульцевой (2011), распространенность травмы зубов среди пациентов детского возраста составила 9,75% [2]. Травматическим повреждениям зубов способствуют неправильный прикус [3, 4], синдром дефицита внимания и гиперактивности у ребенка, а также внешние факторы, например небезопасное оборудование детских площадок [5, 6]. Причинами самых тяжелых травм зубов, как правило, являются дорожно-транспортные происшествия, спортивная и околоспортивная травмы, а также драки. Пик травмы постоянных зубов приходится на возраст 7—10 лет, наиболее часто поражаются верхние центральные резцы, которые к этому возрасту, как правило, имеют несформированные корни.
Высокая распространенность травмы зубов обусловливает необходимость разработки протоколов качественного оказания неотложной помощи в медицинских учреждениях. В России клинических рекомендаций по ведению травмы зубов не существует. Имеется руководство Международной ассоциации стоматологической травматологии (International Association of Dental Traumatology, IADT) по лечению травматических повреждений зубов [7]. Рекомендации IADT вкратце изложены в табл. 1.
Таблица 1. Рекомендации IADT по ведению травмы постоянных зубов
| Вид травмы | Степень формирования корня | Первая помощь |
| Трещина эмали без потери структуры зуба | Не имеет значения | В случаях глубоких трещин возможно использование протравливания и нанесение бондинга, чтобы предотвратить изменение цвета и инфицирование трещины |
| Скол коронковой части зуба в пределах эмали | Не имеет значения | 1. При наличии фрагмента зуба — приклеить его обратно 2. При отсутствии фрагмента — края эмали должны быть сглажены и дефект восстановлен композитной реставрацией |
| Скол коронковой части зуба с вовлечением эмали и дентина без вскрытия пульповой камеры | Не имеет значения | 1. При наличии фрагмента зуба — приклеить его обратно. Если фрагмент сухой, он должен быть увлажнен замачиванием в физиологическом растворе в течение 20 мин перед приклеиванием. 2. При отсутствии фрагмента — нанести на обнаженный дентин прокладку из стеклоиномерного цемента/нанести бондинг и восстановить композитной реставрацией |
| Скол коронковой части зуба (перелом эмали—дентина со вскрытием пульповой камеры) | Несформированный корень | 1. Частичная пульпотомия или прямое покрытие пульпы препаратами на основе гидроксида кальция/кальций-силикатного цемента. 2. При наличии фрагмента зуба — приклеить его обратно. 3. При отсутствии фрагмента зуба — нанести на обнаженный дентин прокладку из стеклоиномерного цемента/нанести бондинг и восстановить композитной реставрацией |
| Сформированный корень | 1. Частичная пульпотомия с лечебной прокладкой на основе гидроксида кальция/кальций-силикатного цемента. 2. При наличии фрагмента зуба — приклеить его обратно. 3. При отсутствии фрагмента зуба — нанести на обнаженный дентин прокладку из стеклоиномерного цемента/нанести бондинг и восстановить композитной реставрацией | |
| Неосложненный перелом коронковой части и корня зуба (перелом коронка—корень без вскрытия пульпы) | Не имеет значения | 1. Временная стабилизация подвижного фрагмента к соседнему зубу/зубам до тех пор, пока план лечения не будет определен. 2. Дальнейшие варианты лечения: удаление подвижного фрагмента зуба и последующее восстановление. Нанести на оголенный дентин прокладку из стеклоиномерного цемента и восстановить композитной реставрацией; хирургическая экструзия неподвижного фрагмента и реставрация; ортодонтическая экструзия неподвижного фрагмента и реставрация; эндодонтическое лечение корневого канала при некрозе пульпы и реставрация; удаление зуба; оставление корня в альвеолярной кости |
| Осложненный перелом коронковой части и корня (перелом коронка—корень со вскрытием пульпы) | Несформированный корень | 1. Временная стабилизация подвижного фрагмента к соседнему зубу/зубам до тех пор, пока план лечения не будет определен. 2. Частичная пульпотомия с лечебной прокладкой на основе гидроксида кальция/кальций-силикатного цемента, изолирующая прокладка на основе стеклоиномерного цемента и композитная реставрация 3. Дальнейшие варианты лечения: хирургическая экструзия неподвижного фрагмента и реставрация; ортодонтическая экструзия неподвижного фрагмента и реставрация; эндодонтическое лечение корневого канала при некрозе пульпы и реставрация; удаление зуба; оставление корня в альвеолярной кости |
| Сформированный корень | 1. Временная стабилизация подвижного фрагмента к соседнему зубу/зубам до тех пор, пока план лечения не будет определен 2. Экстирпация пульпы, нанесение прокладки на основе стеклоиномерного цемента и композитная реставрация 3. Дальнейшие варианты лечения: хирургическая экструзия неподвижного фрагмента и реставрация; ортодонтическая экструзия неподвижного фрагмента и реставрация; удаление зуба; оставление корня в альвеолярной кости | |
| Перелом корня включает дентин, цемент и пульпу | Не имеет значения | 1. В случае смещения — репозиция коронкового фрагмента зуба под контролем рентгенограммы. 2. Стабилизация подвижного фрагмента гибкой шиной на 4 нед. 3. Не следует проводить сразу эндодонтическое лечение корневого канала, следить за заживлением не менее 1 года. 4. Некроз пульпы обычно происходит в отдаленные сроки и затрагивает только коронковую часть зуба (эндодонтическое лечение только коронковой части!) |
| Ушиб зуба | Не имеет значения | Контроль состояния пульпы в течение 1 года |
| Подвывих зуба (без смещения) | Не имеет значения | 1. Стабилизация гибкой шиной в течение 2 нед. 2. Контроль состояния пульпы в течение 1 года |
| Неполный вывих зуба (со смещением) | Не имеет значения | 1. Репозиция зуба под местной анестезией. 2. Стабилизация гибкой шиной в течение 2—4 нед. 3. Контроль состояния пульпы — при некрозе провести эндодонтическое лечение, соответствующее стадии развития корня зуба |
| Вколоченный вывих зуба | Несформированный корень | 1. Возможно самостоятельное репрорезывание зуба. 2. Если в течение 4 нед репрорезывание не произошло — ортодонтическая репозиция. 3. Контроль состояния пульпы, возможна реваскуляризация. 4. При некрозе пульпы — эндодонтическое лечение несформированного зуба |
| Сформированный корень | 1. При внедрении зуба <3 мм — возможно самостоятельное репрорезывание зуба. 2. При отсутствии в течение 8 нед репрорезывания зуба — хирургическая репозиция и шинирование на 4 нед. 3. При внедрении зуба в альвеолу >3 мм — хирургическая репозиция зуба и эндодонтическое лечение корневого канала через 2 нед, используя комбинацию кортикостероид—антибиотик или гидроксид кальция в качестве лекарственного средства для внутриканального введения перед постоянной обтурацией | |
| Полный вывих зуба | Несформированный корень | 1. Если зуб был реплантирован в лунку, на месте происшествия необходимо проверить правильность положения зуба и стабилизировать гибкой шиной на 2—6 нед. 2. Если зуб хранился вне полости рта — необходимо провести реплантацию зуба, стабилизировать гибкой шиной на 2—6 нед. 3. Назначить системный антибиотик. 4. Контроль состояния пульпы — ожидание реваскуляризации. При наличии признаков некроза пульпы — провести эндодонтическое лечение |
| Сформированный корень | 1. Если зуб был реплантирован в лунку на месте происшествия — необходимо проверить правильность положения зуба и стабилизировать гибкой шиной на 2—6 нед. 2. Если зуб хранился вне полости рта — необходимо провести реплантацию зуба, стабилизировать гибкой шиной на 2—6 нед и назначить эндодонтическое лечение сразу или не позже 2 нед с момента реплантации. 3. Назначить системный антибиотик |
Помимо эстетического и психоэмоционального дискомфорта, травма зуба приводит к разным осложнениям и даже потере зуба [8]. В клинической практике наиболее часто встречающимися осложнениями являются некроз пульпы, облитерация корневого канала и резорбция корня зуба. Осложнения травмы нередко заканчиваются удалением зуба — через 5 лет после травмы удаляют до 50% зубов [9, 10]. Часто осложнения травмы зуба являются ятрогенными и связаны с несвоевременным оказанием неотложной помощи, несоблюдением протокола лечения и отсутствием динамического наблюдения пациента в определенные сроки.
Травма зубов часто происходит во время игры дома, в школе, на спортивных мероприятиях, в связи с этим существует необходимость повышения осведомленности родителей, школьных преподавателей, педиатров и врачей-стоматологов о мерах экстренной помощи [11]. Ряд исследований показал низкий уровень знаний педагогов об оказании первой помощи при острой травме зубов у детей [12]. По данным немногочисленных исследований, знания врачей о протоколах ведения травмы зубов также несовершенны [13—18].
Цель исследования — определить эффективность и своевременность оказания неотложной помощи при травме зубов по данным анализа документации отделения городской стоматологической поликлиники.
Материал и методы
В работе был использован архивный материал отделения неотложной помощи городской стоматологической поликлиники за 2021 г. Были проанализированы 320 карт детей, обратившихся в отделение неотложной помощи городской стоматологической поликлиники с травмой челюстно-лицевой области. Из них отобрана 221 карта детей в возрасте от 1,5 до 17 лет с различными видами острой травмы зубов. Информация об обстоятельствах травмы, оказанной неотложной помощи и рекомендациях была получена при изучении выписок из амбулаторных карт стоматологического больного. Анализировались качество заполнения медицинской документации, обоснованность диагноза, правильность формулировки диагноза, адекватность оказания первой помощи.
Результаты и обсуждение
Наше исследование показало традиционно более высокую частоту травмы зубов у мальчиков: из 221 ребенка мальчиков было 128 (табл. 2). Травма постоянных зубов была выявлена в 47 (21,7%) случаях, временных — в 173 (78,3%). Структура травм временных и постоянных зубов различалась. Во временном прикусе преобладали ушиб и подвывих зуба (18 и 17% соответственно), в постоянном — скол коронки зуба (38,2%), что связано с большей площадью периодонтальной связки у постоянных зубов. В 135 (61%) случаях отмечена травма 1 зуба, в 79 (35,7%) — 2, в 6 (2,7%) — 3, в 1 (0,6%) — 4.
Таблица 2. Структура травм зубов среди детей, обратившихся за неотложной помощью в городскую стоматологическую поликлинику
| Пол | Скол | Ушиб | Перелом коронки | Травматический пульпит | Подвывих | Полный вывих | Вколоченный вывих | «Травма» | K08.9 |
| всего (врем/пост) | |||||||||
| Всего | 47 (29/18) | 34 (31/3) | 11 (9/1) | 4 (2/2) | 30 (28/2) | 18 (15/3) | 10 (9/1) | 55 (42/13) | 12 (8/4) |
| Мальчики | 23 | 20 | 9 | 3 | 16 | 8 | 7 | 37 | 5 |
| Девочки | 24 | 14 | 2 | 1 | 14 | 10 | 3 | 18 | 7 |
При анализе документации выявлено, что ни один диагноз не был выставлен соответственно рубрикатору МКБ-10. Наиболее часто встречающимся диагнозом в амбулаторных медицинских картах был «травма» (24,8%). Диагноз «K08.9» встречался в 5,4% случаев травматических повреждений зубов, однако в рубрикаторе МКБ-10 коду K08.9 соответствует «изменение зубов и их опорного аппарата неуточненное». Обе формулировки не соответствуют характеру патологического процесса и неспецифичны.
При формулировке диагноза «скол коронки зуба» в медицинской документации врачи-стоматологи не указывали локализацию и глубину повреждения тканей зуба. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10)острая травма зубов выделена в отдельные рубрикации в зависимости от типа поражения. Коды и диагнозы МКБ-10, соответствующие разным видам травмы зубов, содержатся в разделе «Травма головы и шеи»:
S02.5 Перелом зуба
S02.50 Перелом только эмали зуба, откол эмали
S02.51 Перелом коронки зуба без повреждения пульпы
S02.52 Перелом коронки зуба с повреждением пульпы
S02.53 Перелом корня зуба
S02.54 Перелом коронки и корня зуба
S02.57 Множественные переломы зубов
S02.59 Перелом зуба неуточненный
S03.2 Вывих зуба
S03.20 Люксация зуба
S03.21 Интрузия или экструзия зуба
S03.22 Вывих зуба (экзартикуляция).
Перелом зуба соответствует коду по МКБ-10 S02.5 и характеризуется нарушением целостности твердых тканей зуба с вовлечением или без вовлечения пульпы, что отражено в разных кодах МКБ-10. Вывих зуба соответствует коду по МКБ-10 S03.2 и характеризуется частичным или полным повреждением периодонтальной связки: код S03.20 «Люксация зуба» предполагает вывих зуба без смещения, а код S03.22 «Вывих зуба (экзартикуляция)» — полный вывих зуба.
Исход травмы во многом зависит от наличия сочетанных и комбинированных травм, а также от сроков обращения пациента. Эти факторы обязательно должны быть отображены в анамнезе при написании карты стоматологического больного (табл. 3).
Таблица 3. Рекомендации по отражению в амбулаторной карте стоматологического больного факторов, определяющих исход и тактику лечения при травме постоянных зубов
| Фактор, определяющий исход и тактику лечения | Рекомендации по заполнению медицинской документации |
| Время, прошедшее с момента травмы до обращения в клинику | При описании анамнеза необходимо указывать не только дату, но и время травмы. Неправильно: «травма получена вчера». Правильно: «травма получена вчера около 2100» |
| Степень формирования корня зуба | Обязательно отмечаем степень формирования корня при описании рентгенограммы или самого зуба (если полностью вывихнут!) |
| Целостность стенок альвеолы | Описываем признаки перелома альвеолярного отростка: гематомы на слизистой оболочке, экстремальную дистопию зуба, линии перелома на снимке (при сомнениях: КТ) |
| «Сухое время», т.е. время, которое зуб провел вне влажной среды | Обязательно указываем предполагаемое «сухое время» в минутах (если точное время неизвестно, достаточно указать, больше или меньше 1 ч/24 ч) |
| Среда для транспортировки | Обязательно указываем, в какой среде зуб был доставлен в клинику |
| Возможность некроза пульпы | При отсутствии эндодонтического лечения в рекомендациях необходимо прописать кратность наблюдения для исключения некроза пульпы |
| Сроки шинирования | В рекомендациях необходимо отразить предполагаемый срок снятия шины |
При сборе анамнеза важно обратить внимание и детально описать обстоятельства получения травмы. В некоторых случаях они могут иметь решающее значение для диагностики. Так, важно обращать внимание на то, была ли травма результатом прямого столкновения зуба с травмирующим объектом или травмирующий фактор воздействовал косвенно. Наиболее частой формой подобной непрямой травмы является удар нижними зубами о верхние, когда травма нанесена в область подбородка. Распределение травмирующей силы при этом таково, что, помимо скола верхних резцов, возможны переломы коронок или даже корней верхних премоляров и моляров, а также суставного отростка нижней челюсти. Обстоятельства травмы были указаны в большинстве карт, но в 67% карт не было обозначено времени травмы, которое следует указывать с точностью до часа.
В 13,5% карт проведенное лечение вообще не было описано. В 67,6% травм постоянных зубов первая помощь была оказана неадекватно.
Абсолютно всех пациентов с переломами коронок без вскрытия пульпы отпускали после осмотра без оказания помощи. Однако множество исследований говорит о том, что инфицирование пульпы, снижающее шансы на сохранение ее жизнеспособности, возможно не только через открытую рану пульпы, но и через дентинную рану, поэтому лечение переломов коронки без повреждения пульпы, согласно протоколу IADT, должно быть направлено в первую очередь на герметизацию открытых дентинных канальцев [1].
При осмотре зуба необходимо констатировать наличие дентинной раны. Если таковой нет, т.е. скол произошел в пределах эмали, то лечение сводится к восстановлению эстетически приемлемого вида зуба — этого можно добиться фиксацией сколотого фрагмента эмали с помощью адгезивного протокола (если фрагмент имеется и достаточно велик), восстановления утраченного фрагмента композитным пломбировочным материалом или даже простым пришлифовыванием в случае незначительных сколов.
При наличии на поверхности скола участка обнаженного дентина методом выбора является фиксация фрагмента или фрагментов. Если фрагмент утрачен, но у ребенка имеются травмы мягких тканей, то важно исключить попадание фрагмента зуба в рану путем тщательной ее ревизии или рентгеновского обследования.
При сколах коронок со вскрытием пульпы показаны манипуляции, направленные на сохранение жизнеспособности пульпы, в то время как в большинстве проанализированных случаев выполнялась девитализация пульпы или просто ее обезболивание. Вариантами органосохраняющих операций при переломе коронки со вскрытием пульпы являются прямое покрытие, частичная ампутация коронковой пульпы по Цвеку и полная ампутация коронковой пульпы [1].
Последние исследования говорят о том, что сохраняющие жизнеспособность пульпы манипуляции при травме целесообразны и возможны у детей и подростков не только в зубах с несформированными корнями, где они необходимы для обеспечения продолженного роста корня, но и в уже сформированных зубах. Об этом свидетельствует признание пульпотомии методом выбора при переломах коронки с повреждением пульпы в клинических рекомендациях по ведению пациентов с травмой зубов, принятых Европейским обществом эндодонтии (European Society of Endodontology (ESE)), IAPD и Американской академией детской стоматологии (American Academy of Paediatric Dentistry (AAPD)) [19—21].
Показания к сохраняющим жизнеспособность пульпы манипуляциям при переломе коронки с повреждением пульпы можно сформулировать так:
А. Перелом в зубе с несформированным корнем;
Б. Перелом в зубе со сформированным корнем при отсутствии сопутствующего вывиха этого же зуба.
Противопоказаниями являются симптомы хронического воспаления или некроза пульпы: спонтанные боли в области зуба, боли при перкуссии, наличие свищевого хода, наличие рентгенологических очагов просветления в области верхушки зуба.
Необходимость экстирпации пульпы при сочетании скола и вывиха зуба объясняется тем, что травмированная вывихом пульпа в зубе со сформированным корнем находится в состоянии ишемии и не в состоянии адекватно противостоять инфицированию через прямое сообщение в зоне вскрытия, в связи с чем вероятность ее некроза приближается к 100%. Последствием же некроза пульпы может быть наружная воспалительная резорбция, у детей протекающая очень быстро. В результате при отсрочке экстирпации пульпы можно получить серьезное осложнение, намного ухудшающее прогноз.
Относительным показанием к экстирпации пульпы у пациентов старшего подросткового возраста является необходимость восстановления зуба ортопедическими конструкциями.
Реплантация зуба при полном его вывихе не была выполнена ни в одном из случаев. Наше предыдущее исследование показало, что при обращении в ЦНИИС и ЧЛХ детей с полными вывихами постоянных зубов все дети до этого обращаются в медицинские организации для оказания первой помощи и получают отказ, в результате чего реплантация проводится в отсроченном периоде и после нее в 71,1% случаев наблюдаются выраженные признаки заместительной резорбции корня [19]. Нельзя не признать, что при более ранней реплантации процент зубов с заместительной резорбцией мог бы быть значительно ниже.
В 67,6% карт также отсутствовали рекомендации по дальнейшему ведению или были сформулированы без деталей — «Даны рекомендации». Между тем от качественно сформулированных рекомендаций во многом зависит дальнейший прогноз заболевания. В случаях, когда вероятность регенерации пульпы минимальна, а именно при сочетании скола коронки и вывиха зуба, зубы требуют эндодонтического лечения до или в течение 7 сут после реплантации. В остальных случаях показано тщательное наблюдение для исключения такого состояния, как наружная воспалительная резорбция. При сочетании травмы и длительного воспаления в корневом канале резорбция быстро прогрессирует и может привести к потере зуба за короткий период времени [22].
В протоколах IADT кратность и сроки контрольных осмотров прописаны для каждого вида травмы. Так, например, контрольные посещения с осмотром и рентгенологическим обследованием после скола коронки зуба рекомендуют через 6—8 нед, 3, 6 мес и 1 год после травмы. При выявлении признаков некроза пульпы во время одного из обследований рекомендовано немедленное эндодонтическое лечение, методику которого выбирают в соответствии со стадией формирования корня зуба. Если перелом коронки зуба сопровождался другими травмами, такими как перелом корня или вывих зуба, то протокол наблюдения будет соответствовать уже перелому корня или вывиху как более значимой травме, в частности обязательное наблюдение необходимо будет продлить до 5 лет [1].
В рекомендациях для пациентов, которым выполняли шинирование зубов, необходимо отражать предполагаемые сроки снятия шины (см. табл. 3).
Заключение
По результатам нашего исследования, знания врачей-стоматологов о лечении пациентов с травмой зубов несовершенны, что отражают записи в амбулаторных картах стоматологического больного. В России клинических рекомендаций по ведению травмы зубов не существует. Необходимо повышение уровня знаний врачей-стоматологов в вопросах оказания неотложной помощи при травматическом повреждении зубов путем разработки и внедрения протокола лечения данной патологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.