Введение
На современном этапе оказание помощи пациентам с острым аппендицитом (ОА) — одна из ключевых задач детской хирургии [1, 2]. «Золотым стандартом» лечения детей с ОА является трехпортовая лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) лигатурным методом по Getz [3]. В связи с повсеместным внедрением миниинвазивных эндовидеохирургических технологий, используемых в ургентной практике детских хирургических стационаров, увеличилось количество интраоперационных находок (кисты придатков у девочек, дивертикул Меккеля, кистозные образования кишечной трубки и пр.) [4]. Следствие этого — расширение объемов оперативного пособия (видеоассистированная или полностью видеолапароскопическая резекция дивертикула) или выполнение симультанных оперативных вмешательств (как правило, в сочетании с вмешательствами на органах малого таза у девочек — удаление гидатид придатков, дренирование кист и пр.), обусловленных экстренностью клинической ситуации [5].
Отдельно стоит отметить интраоперационные находки, которые на момент выполнения оперативного лечения нельзя отнести к ургентному состоянию (не влияют на течение основного заболевания и не усугубляют состояние пациента), но в дальнейшем могут привести к необходимости оперативного лечения [6]. Например, паховые грыжи (ПГ) без клинической манифестации — лапароскопическим признаком является наличие «открытого» внутреннего пахового кольца при врожденной косой грыже [7, 8]. Однако в литературе встречаются единичные сообщения о возможности сочетанного лечения паховых грыж и ОА, несмотря на значительный арсенал методов, доступных детскому хирургу [9]. В настоящее время широкую популярность получили однотроакарные видеоассистированные внебрюшные способы лигирования глубокого пахового кольца, такие как PIRS (англ. Percutaneous Internal Ring Suturing) — чрескожное ушивание внутреннего (глубокого пахового) кольца [10].
Цель исследования — представить опыт одномоментного лечения детей с ОА, сочетающегося с паховой грыжей, при ургентной лапароскопии.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 10 пациентов, находящихся на лечении в ОБУЗ «Областная детская клиническая больница» (Курск) по поводу ОА с февраля по июль 2022 г., у которых впервые интраоперационно была выявлена ПГ и одномоментно выполнена герниопластика по методике PIRS. Критерии включения пациентов: детский возраст от 0 до 17 лет; наличие информированного согласия законных представителей на проведение оперативного вмешательства; ОА в сочетании с врожденной косой паховой грыжей (в отсутствие клинических проявлений последней). Перед оперативным лечением с родителями/законными представителями всех пациентов проведена беседа о возможных интраоперационных «находках», в том числе о наличии признаков врожденной косой ПГ — «открытых» внутренних паховых колец. Во всех случаях получено согласие на одномоментное лечение указанных нозологий. Критериями исключения пациентов служили наличие признаков перфорации червеобразного отростка, гнойный выпот в брюшной полости.
Все оперативные вмешательства выполнены одним оперирующим хирургом в одной и той же последовательности и с соблюдением следующих технических аспектов с применением комбинированного эндотрахеального наркоза. Расположение лапаропортов классическое (описано А.Ф. Дроновым, 2002 г.): оптический троакар (10 мм) установлен через нижнюю пупочную точку, рабочие троакары 5 мм — слева в подвздошной области и над лоном (слева от срединной линии). В ходе ревизии брюшной полости оценивали макроскопические изменения червеобразного отростка, вероятность его перфорации, наличие и характер выпота в брюшной полости, изменения в структуре большого сальника и прилежащих к аппендиксу его прядей, паховые области (состояние — открытые/закрытые, диаметр глубоких паховых колец).
Все ЛА выполнены по антеградной лигатурной методике: коагуляция и пересечение брыжейки червеобразного отростка, наложение двух петель Редера на его основание, а затем дополнительная коагуляция слизистой оболочки культи после отсечения аппендикса. Аппендикс извлекали через умбиликальный порт 10 мм. При необходимости выполняли тщательную санацию брюшной полости (в случае наличия выпота) и резекцию измененной пряди большого сальника, прилежащей или фиксированной к червеобразному отростку.
PIRS выполняли с помощью вспомогательного инструмента (атравматичный граспер, который не использовался при манипуляциях с аппендиксом), установленного через рабочий порт 5 мм в левой подвздошной области, и иглы Tuohy 18G (проводниковая нить — монофил 2/0, лигирующая нить — лавсан 2/0). Герниопластику осуществляли после перевязки аппендикса и до его отсечения. При наличии значительного диаметра глубокого пахового кольца 3 см и более обходили его дважды для снижения риска рецидива. Показаний к дренированию брюшной полости не было.
Периоперационное ведение пациентов осуществляли согласно действующим нормативно-правовым актам, регламентирующим оказание помощи детям при остром аппендиците (Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; федеральные клинические рекомендации «Острый аппендицит у детей», 2013 г., утверждены Российской ассоциацией детских хирургов). Во всех случаях применяли обязательное введение антибактериальных препаратов цефалоспоринового ряда для периоперационной профилактики инфекционных осложнений. В условиях отделения пациентам осуществляли постановку очистительных клизм. Все дети были осмотрены анестезиологом, перед оперативным вмешательством устанавливали желудочный зонд. Энтеральную нагрузку (выпаивание) начинали спустя 12 ч после операции, прием пищи — спустя 1 сут. Антибактериальную терапию и физиолечение (ультравысокочастотная терапия на область солнечного сплетения) проводили всем пациентам на протяжении всего срока пребывания в стационаре.
Результаты и обсуждение
Для систематического описания интраоперационных данных пациентов разделили согласно макроскопическим изменениям аппендикса на три условные группы (табл. 1). Отметим, что интраоперационные изменения аппендикса верифицированы по данным патоморфологического исследования.
Таблица 1. Характеристика пациентов с лапароскопической аппендэктомией и PIRS
| Группа | Мальчики | Девочки | Средний возраст (годы) | Локализация грыжи |
| Катаральный аппендицит | 0 | 3 | 7 | Двусторонняя |
| Флегмонозный аппендицит | 3 | 1 | 12 | Справа |
| Гангренозный аппендицит | 1 | 2 | 13 | Все варианты локализаций |
Стоит отметить, у 3 пациентов с гангренозным аппендицитом выявлены открытые глубокие паховые кольца как отдельно (контралатерально), так и с обеих сторон. Среди всех случаев превалирует число детей с правосторонней ПГ.
Клинически значимые интраоперационные данные приведены в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика интраоперационной картины у пациентов с лапароскопической аппендэктомией и PIRS
| Признак сравнения | Катаральный аппендицит | Флегмонозный аппендицит | Гангренозный аппендицит |
| Наличие выпота в брюшной полости, кол-во случаев | 2 | 0 | 2 |
| Характер выпота | Прозрачный | — | Мутный |
| Резекция сальника, кол-во случаев | 0 | 2 | 1 |
| Продолжительность операции, мин | 75 | 50 | 63 |
| Сроки пребывания в стационаре, сут | 6 | 7 | 7 |
В группе пациентов с катаральным аппендицитом отмечается наибольшая продолжительность операции в связи с необходимостью тщательной ревизии брюшной полости, области малого таза и кишечника для исключения иной хирургической патологии (дивертикул Меккеля, образования придатков у девочек и пр.). Бесспорно, длительность оперативного вмешательства у пациентов с ОА зависит от локализации аппендикса, наличия спаечных сращений вокруг, расположения купола слепой кишки (наиболее «неудобные» варианты — мезогастрий/подпеченочное пространство), фиксации прядей сальника к червеобразному отростку, наличие выпота. Все указанные аспекты требуют от оперирующего хирурга определенных действий, что увеличивает длительность оперативного пособия. Но это не влияет на продолжительность этапа PIRS и занимает 5—7 мин при односторонней локализации, 10—12 мин при двусторонней.
В описанных случаях не отмечено значительного кровотечения (в среднем 3—5 мл). Послеоперационный период протекал гладко, осложнений не было. Дети активизированы в течение 1-х суток после ЛА. Признаков пареза кишечника, рвоты не было. Самостоятельный оформленный стул имелся на 3-и сутки после операции. Сроки пребывания пациентов с ОА и ПГ не превышали таковые у пациентов с ОА. Выраженного болевого синдрома у пациентов не отмечалось.
При сборе катамнеза (через 3—6 мес) посредством осмотра пациентов жалоб на боли в животе, наличие грыжевых выпячиваний не обнаружено.
Кроме того, в период наблюдения за исследуемой группой пациентов одновременно на лечении находились дети с гнойным аппендикулярным перитонитом, которые не включались в исследование. В 2 случаях (мальчики 7 и 9 лет) при диффузном гнойном перитоните была выявлена правосторонняя ПГ. Этим пациентам выполнены ЛА и санация брюшной полости. Герниопластика по методике PIRS выполнена через 3 мес в плановом порядке, выраженного спаечного процесса не отмечалось. Продолжительность оперативного вмешательства составила 15 и 20 мин.
Описанные нами случаи, а именно ведение пациентов, продолжительность оперативного вмешательства, не отличаются от таковых в работах коллег Y. Li и соавт. (2022) [11], которые первыми описали возможность сочетанного лечения ПГ и ОА у детей с помощью лапароскопических методик. Бесспорно, стоит отметить важность дифференциации пациентов, которым может быть выполнено данное оперативное вмешательство. По нашему мнению, стоит воздержаться от одномоментной герниопластики при ОА в случае перфорации аппендикса и наличии гнойного выпота в брюшной полости. Несмотря на то что манипуляции в области пахового кольца выполняются преимущественно предбрюшинно, проведение лигатуры сопряжено с пункцией брюшины иглой Tuohy. Это может привести к инфицированию нити, а затем к развитию гнойных осложнений и риску повторных оперативных вмешательств, усугублению течения основного заболевания (ОА), ухудшению состояния пациента, а у мальчиков — и к повреждению тестикулярного аппарата ввиду значительной близости сосудов, семявыносящих протоков. В целом же нам представляется возможным внедрение в практику данного подхода к лечению ОА и ПГ при разделении набора инструментов (манипуляции в области глубокого пахового кольца выполняются «чистым граспером»). Данная техника используется и в практике общих хирургов. Э.А. Галлямов и соавт. (2022) [12] описывают возможность одномоментного выполнения ЛА и TAPP (трансабдоминальная преперитонеальная лапароскопическая герниопластика с использованием сетчатых имплантатов). В детской практике вариант симультанного лечения ОА и ПГ можно рассматривать как менее травматичный; кроме того, при операции у детей отсутствует риск инфицирования имплантата, заменой которому выступает лигатура в области глубокого пахового кольца.
Заключение
Таким образом, наш опыт показывает, что лечение детей с ОА (катаральным, флегмонозным, гангренозным), в том числе при наличии воспалительных изменений прядей большого сальника, выпота (негнойного характера) в брюшной полости, возможно сочетать с одномоментной герниопластикой по методике PIRS. Данный подход позволяет предотвратить у таких пациентов необходимость оперативного вмешательства по поводу ПГ и риск ее ущемления в послеоперационном периоде. В случаях с осложненным ОА следует воздержаться от одномоментной операции ввиду высокого риска развития осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.П. Гаврилюк, Д.А. Северинов
Сбор и обработка материала — Д.А. Северинов, С.В. Костин, Е.В. Донская, Ю.А. Зубкова
Написание текста — Д.А. Северинов, С.В. Костин, Ю.А. Зубкова
Редактирование — В.П. Гаврилюк
Participation of authors:
Concept and design of the study — V.P. Gavrilyuk, D.A. Severinov
Data collection and processing — D.A. Severinov, S.V. Kostin, E.V. Donskaya, Yu.A. Zubkova
Text writing — D.A. Severinov, S.V. Kostin, Yu.A. Zubkova
Editing — V.P. Gavrilyuk
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.