Рак предстательной железы — это наиболее распространенное злокачественное новообразование у мужчин в США, ежегодный прирост составляет 170 тыс. новых случаев заболевания и более 30 тыс. смертей [1]. В России распространенность рака предстательной железы достигает 150 случаев на 100 тыс. населения и занимает третье место после злокачественных новообразований молочной железы и тела матки [2]. В качестве основных методов хирургического лечения рака предстательной железы робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) и цистпростатэктомия впервые зарегистрированы в 2000 г. [3—6] и 2003 г. [7] соответственно. Роботизированные лапароскопические хирургические вмешательства выполняются все чаще благодаря своим многочисленным преимуществам перед открытыми операциями, включая минимальную травму тканей, меньшую кровопотерю с меньшей потребностью в гемотрансфузии, меньшее количество хирургических осложнений и более раннее послеоперационное восстановление [8—13]. Хотя многие особенности РАРП сходны с таковыми при обычных лапароскопических урологических операциях, для обеспечения оптимальной визуализации операционного поля требуется высокое 16—18 мм рт.ст. давление пневмоперитонеума (ПП) и крутое 30—45° положение Тренделенбурга (ПТр). Кроме того, забрюшинный доступ увеличивает поглощение углекислого газа. Это может привести к значительным гемодинамическим последствиям, опасным для пациента и создающим трудности для анестезиолога. Ранее показана низкая частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов I и II функциональных классов по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) [14]. Однако накапливаются данные о случаях сердечно-легочной декомпенсации [15—17], включая тромбоэмболию легочной артерии, отек легких и фатальный инфаркт миокарда в процессе и после РАРП [18—20].

Ингаляционная анестезия севофлураном или десфлураном и тотальная внутривенная анестезия пропофолом (ТВВА) широко используются при РАРП [21, 22]. H. Yonekura и соавт. (2016) впервые сравнили анестезиологическое обеспечение робот-ассистированной и лапароскопической простатэктомии: РАРП имела преимущества в меньшей кровопотере и потребности в крови, но ассоциирована с вдвое большей частотой послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) [23]. Опубликованы результаты проспективных клинических исследований частоты ПОТР и изменений уровня внутриглазного давления у пациентов, которые подверглись РАРП под ингаляционной анестезией либо ТВВА [24—26]. Так, N. Kim и соавт. (2020) сравнивали отдаленные биохимические рецидивы рака предстательной железы после РАРП с точки зрения выбора анестетика между ТВВА и ингаляционной анестезии севофлураном или десфлураном [27]. Их результаты показали, что как ТВВА, так и ингаляционная анестезия оказывали сопоставимое влияние на онкологические исходы.

До недавнего времени РАРП проводили в основном пациентам I и II функциональных классов по ASA. Подходит ли эта операция для пожилых пациентов с нарушенной функцией сердечно-сосудистой системы, остается неясным. Чтобы правильно установить риск развития осложнений у этих пациентов, необходимо более детальное знание физиологических изменений.

Цель исследования — оценить влияние вида анестезии, ПП и крутого ПТр на параметры центральной гемодинамики при РАРП у пациентов II и III функциональных классов по ASA.

Гипотеза заключалась в том, что в зависимости от выбранного вида ингаляционной анестезии севофлураном или ТВВА центральная гемодинамика изменится по-разному при 25 мм рт.ст. ПП и 30° ПТр и тем самым спровоцирует или нет острую сердечную недостаточность и декомпенсацию кровообращения.

Материал и методы

Проспективное обсервационное исследование проведено в Центре роботической хирургии Клиники ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (Уфа, Россия) со 2 мая 2018 г. по 2 февраля 2020 г. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, и все участники предоставили письменное информированное согласие. В исследование включены 60 пациентов II или III функциональных классов по ASA в возрасте до 80 лет, для которых запланирована операция РАРП под общей анестезией продолжительностью более 2 ч. Так, пациенты с сердечными заболеваниями, включая желудочковые аритмии, сердечную недостаточность III—IV классов Нью-Йоркской ассоциации сердца, фракцию выброса левого желудочка менее 40%, клапанную болезнь сердца, а также пациенты с индексом массы тела менее 18 или более 30 кг/м² не соответствовали критериям этого исследования. Все операции выполнены на хирургическом столе DIAMOND 60 BLK (Schmitz u Sohne GmbH & Co.KG, Германия) с помощью роботической системы da Vinci S HD Surgical System (Intuitive Surgical, Inc., США) одним опытным хирургом.

Премедикацию не проводили. Анестезию начинали внутривенным введением пропофола 1,5—2 мг на 1 кг массы тела (5 мкг/мл в случае ТВВА по целевой концентрации с использованием Diprifusor TCI Module (AstraZeneca, Великобритания) и фентанила 4 мкг на 1 кг массы тела. Введение анестетиков поддерживали и корректировали с учетом целевой концентрации пропофола 2—3,5 мкг/мл у пациентов группы ТВВА или 2,0—3,0 об% севофлурана у пациентов группы ингаляционной анестезии для получения значений биспектрального индекса (BIS VISTA, Aspect Medical System Inc., США) между 40 и 55. Миорелаксант рокуроний 0,5 мг на 1 кг массы тела использовали для оротрахеальной интубации и повторными болюсами 0,15 мг на 1 кг массы тела под контролем акцелеромиографии - TOF-Watch SX (Organon Ltd, Ирландия). Уровень артериального давления в пределах ±30% от исходного уровня при необходимости поддерживали с помощью фенилэфрина или норэпинефрина. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили аппаратом Fabius GS (Drägger, Германия) в режиме контроля по объему смесью воздуха и кислорода: фракция вдыхаемого кислорода составляла 0,5, дыхательный объем 7 мл на 1 кг идеальной массы тела, положительное давление в конце выдоха 5 см вод.ст. Частоту дыхания регулировали таким образом, чтобы поддерживать конечное экспираторное давление углекислого газа в пределах 35—45 мм рт.ст. Гемодинамические переменные: уровень неинвазивного среднего артериального давления (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) измеряли непрямым методом (МПР6-03-«Тритон», ООО «Тритон-Электроникс», Россия) с интервалом 5 мин и фиксировали в восьми временных точках: T₁ — до индукции анестезии; T₂ — через 5 мин после интубации трахеи; T₃ — через 5 мин после наложения ПП с давлением углекислого газа 15 мм рт.ст.; T₄ — через 5 мин после перевода пациента в 30° ПТр; Т₅ — при выделении дорзального венозного комплекса в условиях ПП с давлением углекислого газа 25 мм рт.ст. и 30° ПТр; T₆ — через 5 мин после перевода пациента в горизонтальное положение; T₇ — через 5 мин после десуффляции газа; T₈ — через 5 мин после экстубации трахеи.

Мы включили в список используемой литературы только изданные статьи, в которых описывалось влияние ПП и крутого ПТр на центральную гемодинамику при РАРП под различными видами общей анестезии. Поиск статей велся в электронных базах данных PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, Google Scholar по май 2020 г. по следующим ключевым словам: prostatectomy, robotic surgery, robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, pneumoperitoneum, Trendelenburg position, steep head-down tilt, hemodynamics, cardiac function. Статьи включали в исследование, если они удовлетворяли следующим критериям: 1) вид статьи: сравнительные исследования во всех публикуемых международных журналах без языковых или национальных ограничений; 2) субъекты: пациенты с раком простаты, подвергшиеся РАРП; 3) вмешательство: описание влияния ПП и крутого ПТр на центральную гемодинамику при РАРП при различных видах общей анестезии.

Статистический анализ выполнен с использованием программного продукта MedCalc Software (v 11.3.1.0, Бельгия). Нормальность распределения непрерывных переменных проверена с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Непрерывные переменные представлены как среднее и стандартное отклонение M±SD, категорированные переменные — как число (пропорция) пациентов. Сравнения между группами непрерывных переменных выполнены с помощью независимого t-критерия Стьюдента, категорированных переменных — с помощью точного теста Фишера. Для сравнения повторных измерений использовали двусторонний анализ Бонферрони. Значение p менее 0,05 считали статистически значимым.

Результаты

Мы получили данные о 60 пациентах. Исключены из исследования 3 пациента из-за того, что у первого пациента развилась подкожная эмфизема, потребовалась смена режима ИВЛ; у второго пациента отмечалась длительная гипотензия с потребностью в инотропной/вазопрессорной поддержке; у третьего пациента развилась пароксизмальная фибрилляция предсердий во время операции. Средний возраст пациентов составил 64,1±6,5 года, индекс массы тела — 29,3±4,6 кг/м². Сопутствующие заболевания — артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт, хронические обструктивные или рестриктивные болезни легких и другие были у 28 (49,1%) пациентов. Функциональный класс ASA II или III отмечен у 35 и 22 пациентов соответственно. Среднее время операции составило 142 минуты, кровопотеря около 240 мл. Случаи конверсии в открытую лапаротомию, неконтролируемого кровотечения в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах, респираторного дистресс-синдрома или гемодинамически значимой брадикардии не отмечены (табл. 1).

Таблица 1. Интраоперационные переменные у обследованных пациентов (n=57)

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD или абсолютных значений (%).

Показатели центральной гемодинамики обобщены на рисунке. В течение интраоперационного и раннего послеоперационного периодов показатели САД, ЧСС, СИ, ИССС оставались сопоставимыми между двумя группами, за исключением временной точки T₃ (через 5 мин после наложения ПП с давлением углекислого газа 15 мм рт.ст.), когда показатели САД, ЧСС и ИССС были статистически значимо ниже у пациентов группы ТВВА по сравнению с исследуемыми группы ингаляционной анестезии. Перевод больного в ПТр не изменил показатели САД, СИ и ИССС, но привел к дальнейшему увеличению разницы в ЧСС у пациентов разных групп (p<0,01). После экстубации трахеи все показатели центральной гемодинамики возвратились к исходным значениям.

Изменения уровня среднего артериального давления (а), частоты сердечных сокращений (б), сердечного индекса (в) и индекса системного сосудистого сопротивления (г) у обследованных пациентов (n=57).

Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD. САД — среднее артериальное давление; СИ — сердечный индекс; ИССС — индекс системного сосудистого сопротивления; ТВВА — тотальная внутривенная анестезия; ЧСС — частота сердечных сокращений. * — p<0,05; ** — p<0,01 по сравнению с базовым уровнем (Т₁) в пределах одной группы пациентов. # — p<0,05; ## — p<0,01 между группами пациентов (ингаляционная анестезия по сравнению с ТВВА) в пределах одной временной точки измерения.

Мы нашли 13 полнотекстовых статей, описывающих влияние ПП и крутого ПТр на центральную гемодинамику при операции РАРП под различными видами общей анестезии (табл. 2). Включенные статьи состояли из 10 проспективных обсервационных [28—37] и 3 сравнительных исследований; все были одноцентровыми. В качестве вмешательства рассматривали исследование гемодинамического ответа на жидкостную нагрузку 500 мл коллоидного раствора [38], рандомизированное клиническое исследование режимов ИВЛ с контролем давления и объема [39] и исследование эффективности низкого (8 мм рт.ст.) давления ПП [40]. В качестве временных точек сравнения переменных выбраны: до индукции анестезии в горизонтальном положении пациента и максимальные значения ПП и ПТр за время операции.

Таблица 2. Результаты исследований влияния пневмоперитонеума и крутого положения Тренделенбурга на центральную гемодинамику при робот-ассистированных операциях под различными видами общей анестезии

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD или абсолютных значений. ПП — пневмоперитонеум; ПТр — положение Тренделенбурга; САД — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ASA — функциональный класс по классификации Американского общества анестезиологов. Временные точки измерений: До — до применения пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга; ПП+ПТр — во время применения пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга. * — статистически значимые различия по сравнению с временной точкой измерения До.

Во всех исследованиях, кроме одного [32], продемонстрировано увеличение уровня САД. В трех исследованиях [32, 33, 38] показано уменьшение ЧСС, в одном — увеличение [35], в остальных исследованиях не было изменений ЧСС. Эпизоды сердечной недостаточности и аритмии включали прогрессирование митральной дисфункции [27] и брадикардии [31].

Обсуждение

Длительная РАРП несет в себе факторы риска, которые могут влиять на сердечно-сосудистую систему. Цель нашего исследования — изучить влияние двух видов общей анестезии на гемодинамический ответ у пациентов II и III функциональных классов по ASA, оперируемых в условиях ПП и крутого ПТр. Мы обнаружили гемодинамические изменения, такие как статистически значимое снижение ЧСС после индукции анестезии, наложения ПП и перевода пациента в ПТр. В момент выделения дорзального венозного комплекса в условиях ПП с давлением 25 мм рт.ст. и 30^○ ПТр мы наблюдали статистически значимое снижение уровня САД. Эти гемодинамические показатели снижались по сравнению с исходным уровнем, но они находились в пределах физиологической нормы и вернулись к исходному уровню после устранения ПП. В нашем исследовании физиологические изменения, вызванные добавлением крутого ПТр к ПП в условиях общей анестезии, носили сложный характер и могли реализоваться через механизм повышения внутрибрюшного давления, сдавления аорты и увеличения постнагрузки, а также возможного усиления влияния нейрогуморальных факторов, вызванных системным всасыванием углекислого газа, но не влиянием вида общей анестезии. Статистически значимое снижение уровня САД после примерно двух часов нахождения пациентов в условиях ПП и ПТр по сравнению с исходным уровнем могло быть обусловлено сочетанным действием, во-первых, ограничения объема вводимой внутривенно жидкости для улучшения видимости при рассечении уретры и во избежание отека верхней половины тела, что случается у многих пациентов после таких операций. Во-вторых, в наше исследование мы включили пациентов с сердечно-легочными заболеваниями, в том числе с артериальной гипертензией и контролируемыми болезнями сердца. У 26 пациентов была артериальная гипертензия, у 3 — сочетание гипертонической болезни и ишемической болезни сердца с потребностью в постоянном приеме бета-блокаторов и/или блокаторов кальциевых каналов. Возможно, это также способствовало нарушению инотропной реакции. В-третьих, это относительно высокий уровень базового внутрибрюшного давления 16—17 мм рт.ст. и выше в отдельные моменты операции.

Литературные данные указывают на то, что гипотензия при РАРП встречается нечасто, но может сигнализировать о серьезной гемодинамической нестабильности. Показано, что уменьшение ЧСС является относительно распространенным явлением, и что сердечные аритмии или остановка сердца могут возникать, но маловероятны. В нашем исследовании самыми частыми осложнениями, связанными с анестезией и положением тела, были отек конъюнктивы, срыгивание и состояние, сходное с обструкцией верхних дыхательных путей. Мы наблюдали увеличение и отек языка, затруднение вдоха, втягивание крыльев носа и участие вспомогательной мускулатуры в момент экстубации трахеи. Осложнения ПП и/или крутого ПТр ограничены ближайшим послеоперационным периодом у большинства пациентов без необходимости перевода в отделение реанимации. В нашем исследовании уменьшение ЧСС произошло непосредственно после наложения ПП и/или перевода в ПТр. Мы интерпретировали это увеличением стимуляции блуждающего нерва. Кроме того, вызванная введением фентанила симпатическая блокада могла сыграть определенную роль в случаях возникновения брадикардии. Пациенты с низким тонусом симпатической нервной системы, т.е. пожилые пациенты с сердечной недостаточностью, могут быть подвержены более высокому риску развития гемодинамических реакций в крутом ПТр вплоть до развития тяжелой брадикардии или остановки кровообращения.

Невысокий уровень внутрибрюшного давления вызывает венозный коллапс в условиях гиповолемии, что может привести к газовой эмболии. Высокий уровень внутрибрюшинного давления может снизить риск развития газовой эмболии, но и вызвать гемодинамическую нестабильность. Особый автономный профиль, вызванный ПП и крутым ПТр в сочетании с общей анестезией, должен быть принят во внимание для объяснения гемодинамических изменений, которые происходят при РАРП. Таким образом, задача анестезиолога заключается в достижении оптимального уровня внутрибрюшинного давления для балансировки между риском возникновения газовой эмболии и развития гемодинамической нестабильности при РАРП.

Ограничения исследования

В нашем исследовании имелось несколько ограничений. Во-первых, исследуемая популяция состояла из небольшого числа возрастных мужчин без грубой сердечно-сосудистой патологии, оперированных опытным хирургом. Во-вторых, мы оценили СИ неинвазивно. Показатель СИ может быть более важным в предотвращении гипоперфузии тканей, чем САД, однако его измерение с использованием катетеризации легочной артерии или чреспищеводной эхокардиографии является инвазивной и трудной процедурой в повседневной рутинной практике и должно быть выполнено врачом высокой квалификации. Поэтому мы измеряли СИ более просто и менее агрессивно. В-третьих, поскольку ПП поддерживался на уровне 16—17 мм рт.ст., наши результаты не могут быть экстраполированы на различные значения внутрибрюшного давления. В-четвертых, ограничение связано с использованием ИВЛ с контролем объема при РАРП. Различные настройки дыхательного объема и положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), или использование ИВЛ с контролем давления, возможно, дали бы другие результаты.

Выводы

1. Наше исследование показало, что после одного и того же способа индукции пропофолом ингаляционная анестезия севофлураном или тотальная внутривенная анестезия вызывают аналогичные изменения центральной гемодинамики после наложения пневмоперитонеума у пациентов, подвергающихся операции робот-ассистированной радикальной простатэктомии под общей анестезией.

2. Основные факторы риска развития интраоперационных и ранних послеоперационных нарушений гемодинамики при робот-ассистированной радикальной простатэктомии — это пневмоперитонеум и крутое положение Тренделенбурга. Вид общей анестезии не является фактором риска развития этих осложнений.

3. Представленные данные обеспечивают только пилотную оценку центральной гемодинамики при робот-ассистированной радикальной простатэктомии и свидетельствуют о целесообразности дальнейших исследований с более длительным периодом наблюдения и большим массивом данных для определения клинической эффективности и безопасности общей анестезии при робот-ассистированной радикальной простатэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.