Введение
В последнее десятилетие цикличные вспышки эпидемий вирусных инфекций стали серьезной проблемой для здравоохранения Российской Федерации и всего мира в целом. По данным Роспотребнадзора, в декабре 2015 г. удельный вес «свиного гриппа» в структуре вирусных респираторных заболеваний среди граждан не превышал 4—7%, а в начале января 2016 г. он уже составлял 42%. Широкомасштабное и молниеносное распространение гриппа A (H1N1) в 2014—2016 гг. обуславливалось высокой заболеваемостью и смертностью, достигающей 31%. Особенностью данной вирусной инфекции является высокая частота заболеваемости среди беременных женщин.
В настоящее время в медицинской литературе имеются сообщения об эффективности и безопасности применения вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВВ ЭКМО) у пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), рефрактерным к стандартным терапевтическим мероприятиям. Однако данных о применении подобных методик среди беременных недостаточно, и данная тема остается малоизученной. Разработка эффективных методов лечения пневмоний у этой категории пациентов является актуальной проблемой анестезиологии и реаниматологии [1—4].
Беременные женщины составляли 15% от всех госпитализированных пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии, а доля летальных исходов среди них составила 6,9% по мировой статистике. Более половины всех госпитализированных беременных женщин находились на третьем триместре беременности [5]. При этом такие нереспираторные осложнения беременности, как артериальная гипертензия, преэклампсия, HELLP-синдром, увеличивали риск госпитализации, но не повышали риск летального исхода [6]. В то же время некоторые авторы указывают на высокий риск послеродовых маточных кровотечений, связанных с антикоагулянтной терапией, необходимой для проведения процедуры ЭКМО [7—10].
Применение методики экстракорпорального газообмена у обычных пациентов с тяжелой острой дыхательной дисфункцией, ассоциированной с вирусом гриппа A (H1N1), показало хорошие результаты и повышение показателей выживаемости. При этом было отмечено, что раннее начало ЭКМО наряду с проведением ИВЛ в «безопасных» режимах улучшило исходы [11—13].
Стоит отметить, что сама по себе методика ЭКМО была известна еще с 70-х годов XX века, но ее применение для лечения дыхательной дисфункции было весьма ограниченным до 2009 г., т.е. до пандемии гриппа A (H1N1), в связи с отсутствием убедительной доказательной базы ее эффективности и безопасности [14—15]. Повторная пандемия гриппа A (H1N1) наблюдалась в 2015—2016 гг., с высокой долей вероятности она может повториться в будущем, поэтому необходимо накапливать клинические наблюдения и обмениваться опытом применения методик экстракорпорального газообмена[16].
Цель данной работы — демонстрация опыта успешного применения ЭКМО у пациенток в раннем послеродовом периоде с острым респираторным дистресс-синдромом [17—18].
В некоторых случаях предиктором развития легочной дисфункции у беременных женщин может быть HELLP-синдром. HELLP-синдром — редкое заболевание, диагностируемое у 5—10% беременных женщин с тяжелым гестозом, возникающее, как правило, в третьем триместре беременности, чаще на сроке 35 или более недель. Смертность среди женщин с тяжелыми гестозами остается довольно высокой и составляет 75%. Для HELLP-синдрома характерны полиорганные нарушения с декомпенсацией основных жизненно важных функций организма. Почти половина случаев заболевания осложняется развитием ДВС-синдрома, в связи с чем во время терапии проводится массивная трансфузия свежезамороженной плазмы (до 3000 мл), что может вызвать острое посттрансфузионное осложнение — TRALI-синдром (трансфузионно-ассоциированное поражение легких). По мнению специалистов, под TRALI-синдромом подразумевается острый респираторный дистресс-синдром, сопровождающийся отеком легких, гипоксией, иногда лихорадкой и артериальной гипотензией через 4 ч после трансфузии компонентов крови [20]. Частота TRALI-синдрома на одну единицу перелитой плазмы составляет 0,3%. Учитывая, что в среднем переливается 3,3 ед. плазмы, частота этого осложнения составляет около 1% от общего числа пациентов, получавших СЗП. Несмотря на низкую частоту TRALI-синдрома, в результате отсутствия информированности врачей в отношении этого осложнения и неправильной тактики лечения летальность может достигать 99% [21]. Данный синдром занимает третье место по частоте летальных исходов, связанных с осложнениями гемотрансфузий, после гемотрансфузионного шока и инфекционных осложнений, составляя от 10,5 до 14,1% [22].
Клиническая симптоматика TRALI-синдрома характеризуется признаками острой дыхательной недостаточности: одышкой, кашлем с пенистой мокротой, тахикардией, гипертермией [22]. Распространенность классического TRALI-синдрома с развернутой клинической картиной невелика. В большинстве случаев синдром протекает в абортивной форме с субклиническими проявлениями, наиболее специфическим признаком является снижение PaO2/FiO2. Функциональные параметры этого синдрома характеризуются снижением в течение 6 ч после гемотрансфузии индекса оксигенации PaO2/FiO2 менее 300 мм рт.ст., снижением сатурации крови (SpO2) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом (см. табл. 1, 2). У большой части пациенток развивается экссудативный плеврит и ОРДС [19].
Таблица 1. Показания к неинвазивной ИВЛ
| Показания к неинвазивной ИВЛ | Противопоказания к неинвазивной ИВЛ |
| 1. Тахипноэ, ЧДД>30 в минуту 2. PaO2<60 мм рт.ст. либо PaO2/FiO2<300 3. PaCO2>45 мм рт.ст. 4. pH<7,35 5. SpO2<92—93% | 1. Выраженная энцефалопатия 2. Отсутствие сознания 3. Деформации лицевого скелета |
Таблица 2. Показания к инвазивной ИВЛ
| 1. PaO2<60 мм рт.ст. либо PaO2/FiO2<100 2. PaCO2>60 мм рт.ст. 3. pH<7,25 4. SpO2<90% |
Примечание. При неэффективности ИВЛ возможно применение рекрутмент-маневра (раскрытие альвеол постепенным, временным повышением ПДКВ, но не ниже 12 см вод.ст.), применение прон-позиции
В аспирате из трахеобронхиального дерева из-за несостоятельности легочного эндотелия обнаруживается высокое содержание белка, близкое к содержанию в сыворотке, что свидетельствует об экстракардиальной причине развития дыхательной недостаточности [23]. На рентгенограмме легких определяются диффузные инфильтративные изменения, которые могут прогрессировать вплоть до тотального затемнения легких. Рентгенологические проявления иногда бывают более выраженными, чем клинические (см. табл. 3).
Таблица 3. Инструментальная диагностика поражения верхних и нижних дыхательных путей
| 1. Предпочтение отдается компьютерной томографии, при которой наиболее точно выявляется объем воспалительных или других возможных патологических изменений в организме, т.к. рентгенологическая картина запаздывает по сравнению с симптомами заболевания 2. Рентгенография ОГК (прямая, боковая проекция) 3. УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей 4. ЭКГ, ЭхоКГ |
HELLP-синдром представляет опасность не только для матери, но и для ребенка. Если патология развивается у беременной, возрастает вероятность преждевременных родов или отслойки плаценты с коагулопатическим кровотечением, что может привести к внутриутробной гибели плода.
В статье демонстрируются два клинических случая успешного применения экстракорпоральной мембранной оксигенации у родильниц с острым респираторным дистресс-синдромом различной этиологии. Оба случая сопровождались симптомом «матового стекла» на рентгенограмме органов грудной клетки, выраженной дыхательной недостаточностью, которую не удавалось разрешить механической вентиляцией легких. В данных клинических ситуациях единственным способом спасти пациенток было применение ЭКМО [4] (см. табл. 4, 5).
Таблица 4. Критерии неэффективности ИВЛ, они же являются показаниями перехода на ЭКМО
| 1. PaO2<50 мм рт.ст. либо PaO2/FiO2<100 2. pH<7,2 3. PaCO2>60 мм рт.ст. |
Таблица 5. Небезопасные параметры ИВЛ
| 1. Среднее давление в дыхательных путях более 18 см вод.ст. 2. Концентрация кислорода в дыхательной смеси более 70—80% 3. ПДКВ>12—14 см вод.ст. |
Материал и методы
В процессе оказания медицинской помощи мы столкнулись с проблемами организационного характера, как возникшими при определении показаний к проведению экстракорпорального газообмена, так и связанными с его выполнением в учреждениях, не имеющих опыта и соответствующего технического оснащения.
Также имеются проблемы ранней дифференциальной диагностики в связи с тем, что рентгенологическая картина острого поражения легочной ткани не специфична и сходна как при вирусной инфекции, так и при трансфузионно-ассоциированном поражении легких, что может привести к неверной тактике лечения. В таком случае выполнение ЭКМО дает необходимое время для верификации диагноза и определения верной лечебной тактики, позволяя тем самым спасти пациенток и уменьшить материнскую смертность.
Клиническое наблюдение
Пациентка Л., 35 лет, диагноз: «ОРВИ (грипп H1N1), тяжелое течение, осложнившееся развитием внебольничной двусторонней полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонии, респираторным дистресс-синдромом. ДН III ст. Беременность первая, многоплодная, в результате ВРТ (ЭКО и ПЭ), 28—29 нед, дихориальная диамниотическая двойня. Состояние после оперативного родоразрешения от 28.02.19».
Наблюдалась гинекологом по месту жительства с диагнозом «беременность 28 нед» (на гинекологическом учете с 8 недель). С первых суток заболевания, 11.02.19, пациентка стала отмечать ухудшение состояния в виде лихорадки до 38,5°C с болями, вязкими белыми выделениями из правого уха, по поводу чего находилась на лечении в лор-отделении ФГБУЗ «ЦМСЧ №58» ФМБА России г. Северодвинска. Во время лечения у пациентки рентгенологически выявлена внебольничная двусторонняя пневмония, начато лечение антибактериальными препаратами: цефепим, кларитромицин. Однако состояние прогрессивно ухудшалось, на 16-е сутки от начала заболевания, 27.02.19, пациентка была переведена на искусственную вентиляцию легких. На 17-е сутки от момента заболевания, 1-е сутки от начала ИВЛ, 28.02.19, по жизненным показаниям выполнено оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. В дальнейшем находилась в ОРИТ ФГБУЗ «ЦМСЧ №58» ФМБА России г. Северодвинска, где проводилась интенсивная терапия. По данным вирусологического обследования соскоба слизистой ротоглотки определен возбудитель — вирус гриппа А (H1N1), поэтому к терапии был добавлен противовирусный препарат (осельтамивир), произведена смена антибактериальной терапии: меронем, линезолид. Несмотря на проводимую терапию, продолжалась отрицательная динамика в виде нарастания дыхательной дисфункции на фоне ОРДС, прогрессирования ССВО и ПОН. Оценка по шкале SOFA 8 баллов. Температура тела 38,0—39,0°C. Респираторная поддержка в режиме SIMV-PC со следующими параметрами: FiO2 85%, SpO2 84—85%. Гемодинамика нестабильная, поддерживалась инфузией норадреналина, на этом фоне АД 118/67 мм рт.ст., ЧСС 116 в минуту. Диурез достаточный на фоне минимальной стимуляции фуросемидом.
Учитывая течение заболевания и неэффективность проводимой ИВЛ, единственным способом разрешения критической гипоксемии в данном случае было проведение ЭКМО. Пациентка была подключена к аппарату ЭКМО (Maquet Rotaflow PLS, Германия) выездной бригадой ЭКМО-Центра ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России спустя 2 суток после оперативного родоразрешения (19-е сутки от момента заболевания, 2-е сутки от начала ИВЛ) по схеме: бедренная вена — внутренняя яремная вена с объемной скоростью перфузии 4,2 л/мин и потоком свежих газов 4 л/мин, FiO2 100%.
В динамике в первые 3 мин от начала процедуры показатель SpO2 возрос с 83 до 99%. Антикоагуляцию поддерживали постоянной инфузией нефракционированного гепарина, контролируемой путем определения активированного времени свертывания (activated clotting time, АСТ) с целевым значением 140—180 с. Через несколько часов после начала ЭКМО отмечалась нормализация газового состава крови и КОС, что, в свою очередь, позволило изменить режимы ИВЛ от «жестких» до «безопасных»: режим вентиляции SIMV с параметрами: f 14 в мин, PS 22 см вод.ст., PEEP 14 см водн.ст., FiO2 35%, ДО 350—400 мл, SatO2 99—100%, compl 23 мл/см3. Далее пациентка была транспортирована санитарной авиацией в ОАР №2 ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России для дальнейшего лечения.
На компьютерной томографии при поступлении отмечается двусторонний инфильтративный процесс в легких с субтотальным поражением паренхимы, двусторонний «малый» гидроторакс.
Учитывая необходимость длительной вентиляции и скорейшей активизации пациентки, на 21-е сутки от момента заболевания (3-и сутки от начала ЭКМО) была выполнена ротационная пункционно-дилатационная трахеостомия по Григгсу под контролем фибробронхоскопии. Проводилась медикаментозная седация дексмедетомидином с периодическим применением атипичных нейролептиков при избыточном психомоторном возбуждении. Температура тела в течение суток до 37,0°C. ЭКМО с параметрами: 2100 об./мин, V 3.8 л/мин, Pдост. 8 мм рт.ст., Рвозв. 118 мм рт.ст. Продолжена ИВЛ в «безопасных» режимах. Аускультативно дыхание жесткое над всеми полями легких. На 23-и сутки от момента заболевания (5-е сутки от начала ЭКМО) гемодинамика стабилизировалась, внутривенная вазопрессорная поддержка редуцирована. Лабораторно: КОС артериальной крови pH 7,43, pCO2 33,2 мм рт.ст., рО2 87,7 мм рт.ст.; маркеры воспаления снизились, лейкоцитоз до 12,4 тыс./л, СРБ 54 мг/л, РСТ<0,5 нг/мл. На 31-е сутки от момента заболевания (11-е сутки от начала ЭКМО) на компьютерной томографии отмечается положительная динамика: разрешился выпот в плевральных полостях и отмечалась консолидация нижних долей легких, паренхима слабоинтенсивно уплотнена по типу «матового стекла», сохраняются ранее отмеченные непораженные участки легких. На 31-е сутки от момента заболевания (11 сутки от начала ЭКМО) отмечалась положительная динамика в виде улучшения газового состава крови на фоне снижения вклада ЭКМО в газообмен. При минимальной скорости газообмена 1500 мл/мин и прекращении потока кислорода в течение 5 ч не отмечалось ухудшения оксигенации крови. Индекс оксигенации 263. Кроме того, прекращена седация, начата стимуляция активного сознания внутривенным введением амантадина сульфата, что позволило восстановить ясное сознание. Был успешно выполнен переход от принудительной вентиляции легких к вспомогательной. Все вышеперечисленное позволило прекратить процедуру ЭКМО.
На 37-е сутки от момента заболевания (17 сутки от начала ЭКМО) на фоне разрешения дыхательной дисфункции пациентка переведена на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку с инсуфляцией увлажненного кислорода 2 л в минуту. На 39-е сутки от момента заболевания (19-е сутки от начала ЭКМО) пациентка в стабильном состоянии была переведена в пульмонологическое отделение, где проходила дальнейшее лечение и реабилитацию в течение 13 сут, после чего выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Перед переводом в отделении пульмонологии была выполнена деканюляция трахеи. Спустя 6 мес после выписки состояние пациентки не страдает, проявлений ДН нет. Пациентка ведет активный образ жизни, занимается воспитанием ребенка.
Пациентка С., 35 лет, поступила с диагнозом «Острая респираторно-вирусная инфекция, тяжелое течение. Острый респираторный дистресс-синдром. Двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН III. Двусторонний гидроторакс. Состояние после оперативного родоразрешения. Анемия. Тромбоцитопения. HELLP-синдром. Подапоневротическая гематома послеоперационной раны».
Пациентка заболела остро: 20.09.19, в первые сутки заболевания, подъем температуры тела до 39,6°C. В домашних условиях самостоятельно принимала НПВС (парацетамол в дозе 3000 мг). На вторые сутки от момента заболевания, 21.09.19, обратилась к терапевту по месту жительства, выставлен диагноз «ОРЗ», рекомендовано симптоматическое лечение. В течение дня отмечалась лихорадка до 39°C, некупируемая НПВС. На 3-и сутки от начала заболевания с лихорадкой 39,4°C пациентка была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в МСЧ №142 г. Межгорье. Далее по тяжести состояния пациентка госпитализирована в ЦРБ г. Уфа, в реанимационное отделение. Рентгенологически у пациентки отмечался двусторонний инфильтративный процесс в легких с субтотальным поражением паренхимы, двусторонний «малый» гидроторакс. Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, развилась дыхательная дисфункция, потребовавшая проведения искусственной вентиляции легких. Также по жизненным показаниям выполнено оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.
В дальнейшем пациентка находилась в ОРИТ ЦРБ г. Уфа, проводилась интенсивная терапия. К терапии был добавлен противовирусный препарат (осельтамивир) и антибиотики (сульперазон). На фоне проводимой интенсивной терапии состояние пациентки оценивали как крайне тяжелое с отрицательной динамикой в виде нарастания дыхательной дисфункции вследствие ОРДС, прогрессирования ССВО и ПОН. Оценка по шкале SOFA 8 баллов. Температура тела 38,5°C. Респираторная поддержка со следующими параметрами: FiO2 85%, f 20 в минуту, Vt 8,5 мл/кг MV 12 л/минуту, PEEP 14 см Н2О, Pplat 39 см Н2О. SpO2 87—88%, гемодинамика нестабильная, поддерживалась инфузией норадреналина, при этом АД 110/67 мм рт.ст., ЧСС 115 в минуту.
Учитывая течение заболевания и неэффективность проводимой ИВЛ, пациентке было показано проведение ЭКМО. На 5-е сутки от начала заболевания (2-е сутки от начала ИВЛ) пациентка была транспортирована санитарной авиацией в ОАР №2 ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России для дальнейшего лечения.
На КТ ОГК на большом протяжении обоих легких определялись зоны уплотнения легочной ткани слабой и средней степени интенсивности; зон консолидации, полостей деструкции и очаговых изменений нет. Состояние пациентки оценивалось как крайне тяжелое с отрицательной динамикой в виде нарастания ДН на фоне ОРДС, прогрессирования ССВО и ПОН. Температура тела 38,0—39,0°C. Респираторная поддержка со следующими параметрами: FiO2 100%, f 20 в минуту, Vt 8,5 мл/кг, MV 12 л/минуту, PEEP 15 см Н2О, Pplat 32 см Н2О. SpO2 82%, АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 100 в минуту. КОС капиллярной крови: pH 7,26; рО2 59,7 мм рт.ст.; PaO2/FiO2 69 мм рт.ст. при FiO2 85%; PaCO2 82 мм рт.ст. Прон-позицию не применяли, т.к. пациентка накануне перенесла кесарево сечение. Таким образом, было очевидно, что ИВЛ в «жестких» режимах была опасна с позиций риска развития баротравмы. У пациентки сформировался декомпенсированный респираторный ацидоз, нарастающий в динамике. Учитывая клинико-лабораторные признаки тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточности вследствие вирусно-бактериальной пневмонии, резистентной ко всем методам респираторной поддержки, на 5-е сутки от начала заболевания (2-е сутки от начала ИВЛ) сотрудниками ЭКМО-Центра ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России было выполнено подключение к аппарату ЭКМО и начата вено-венозная ЭКМО (объемная скорость перфузии 4,2 л/мин, 2890 об. в минуту, поток свежих газов 4 л/мин, FiO2 100%). В динамике в первые 10 мин от начала процедуры показатель SpO2 возрос с 83 до 94%. Антикоагуляцию поддерживали болюсным введением нефракционированного гепарина и контролировали путем определения АСТ с его целевыми значениями 140—180 с. Через несколько часов после начала ЭКМО отмечалась нормализация газового состава крови и КОС, что, в свою очередь, позволило изменить режимы ИВЛ от «жестких» до «безопасных»: FiO2 40%, Vt 6 мл/кг, PEEP 12 см H2O, Pplat 26, f 14 в минуту. Проводилась медикаментозная седация дексмедетомидином для синхронизации пациентки с респиратором, при психомоторном возбуждении применялись атипичные нейролептики. Учитывая необходимость в длительной вентиляции и активизации пациентки, на 6-е сутки от начала заболевания (3-и сутки от начала ИВЛ, 1-е сутки от начала ЭКМО) пациентке была выполнена ротационная пункционно-дилатационная трахеостомия по Григгсу под контролем ФБС. Одной из сопутствующих тяжелых патологий у пациентки был HELLP-синдром, проявляющийся тромбоцитопенией, гемолизом, ДВС-синдромом. Данный синдром у пациентки вызвал геморрагические осложнения в виде подапоневротического кровотечения в области послеоперационной раны, потребовавшего оперативного вмешательства с целью хирургической остановки кровотечения и восполнения факторов свертывания и форменных элементов крови массивной трансфузией СЗП и эритроцитарной взвеси. Данная ситуация была сопряжена с риском развития постгеморрагических и посттрансфузионных осложнений и могла спровоцировать сет-тромбоз контура ЭКМО, что могло привести к летальному исходу. На 10-е сутки от начала заболевания (6-е сутки от начала ЭКМО) отмечалась положительная динамика в виде улучшения газового состава крови, улучшения рентгенологической картины, стабилизация коагулологии крови, прекращена седация, начата стимуляция активного сознания амантадином, также была достигнута стабилизация гемодинамики с постепенным редуцированием вазопрессорной поддержки. Был успешно выполнен переход от принудительной вентиляции легких к вспомогательной. На фоне перфузии с минимальной скоростью 1,5 л/мин и выключенным потоком кислорода в течение 6 ч не отмечалось ухудшения газового состава крови, индекс оксигенации PaO2/FiO2 264 мм рт.ст. на фоне прежних режимов ИВЛ. Процедура вено-венозной ЭКМО была прекращена, выполнено удаление венозных канюль. На 16-е сутки от начала заболевания (6-е сутки от прекращения ЭКМО) пациентку перевели на спонтанное дыхание через трахеостомическую трубку. На 17-е сутки от начала заболевания (7-е сутки от прекращения ЭКМО) пациентка деканюлирована и переведена в гинекологическое отделение. Спустя 14 сут реабилитации, психологической поддержки, наблюдения гинекологического статуса с положительным восстановлением пациентка выписана по месту жительства. Спустя 6 мес после выписки состояние пациентки не страдает. Проявлений дыхательной дисфункции нет. Ведет активный образ жизни, занимается воспитанием ребенка.
Выводы
Существует ряд организационных проблем, связанных с проведением ЭКМО в клиниках, не имеющих опыта ведения и транспортировки пациентов с экстракорпоральной перфузией. Трата времени на решение организационных вопросов приводит к отсрочке подключения пациента к аппарату ЭКМО, что может усугубить течение заболевания вплоть до летального исхода. Следует понимать, что сама по себе методика ЭКМО не является лечебной, а лишь позволяет временно поддержать обратимо утраченную газообменную функцию легких, это позволяет легким восстановиться при сниженной функциональной нагрузке. Ряд авторов указывают на крайне высокий риск послеродового маточного кровотечения родильниц, которым проводилась ЭКМО. Эти риски объяснялись вынужденной антикоагулянтной терапией с целью профилактики тромбоза экстракорпорального контура, а также инфекцией и тяжелой сопутствующей патологией с нарушением гемостаза крови, такой как HELLP-синдром [7—10]. TRALI-синдром может быть вполне успешно разрешен при условии его своевременной диагностики, хорошо отлаженной службы переливания крови и своевременного разрешения дыхательной дисфункции путем экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Данные наблюдения демонстрируют положительные эффекты применения вено-венозной ЭКМО в лечении тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии у родильницы на фоне гриппа А (H1N1) и HELLP-синдрома. Обозначены проблемы организационного характера, как возникшие при определении показаний к проведению экстракорпорального газообмена, так и связанные с его выполнением в учреждении, не имеющем опыта и соответствующего технического оснащения. Необходимо накопление опыта лечения подобных пациентов для выработки единых протоколов и стандартов лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.