Введение
Пандемия COVID-19, охватившая весь мир, характеризуется волнообразным течением с эпизодами значимого нарастания и последующего снижения количества заболевших и умерших [1]. Волны пандемии несколько отличаются особенностями течения заболевания, что, скорее всего, связано с мутациями вируса.
Общие патофизиологические процессы, лежащие в основе повреждающего действия вируса, к настоящему моменту достаточно хорошо изучены [2, 3]. Но при этом ученые всего мира до сих пор не нашли однозначного ответа на вопрос, какие пациенты находятся в группе риска развития тяжелого и крайне тяжелого течения заболевания. Возможно, объяснение причины дифференцированной восприимчивости вируса с развитием болезни различной степени тяжести кроется в генетических особенностях [4, 5]. Нужно отметить, что результаты лечения пациентов с тяжелым течением COVID-19 остаются неудовлетворительными в мировой медицинской практике. Летальность у пациентов с тотальным поражением легких, тяжелой дыхательной и полиорганной недостаточностью достигает 40—90% [6, 7].
В связи с этим изучение клинико-лабораторных характеристик пациентов с тяжелым течением COVID-19 может быть полезным при выделении потенциальной группы риска тяжелого течения заболевания. [8, 9].
Цель исследования — сравнить клинико-лабораторные характеристики пациентов реанимационного профиля первой и второй волн пандемии COVID-19.
Материал и методы
В ретроспективное одноцентровое исследование включили 543 пациента (200 — первой волны и 343 — второй волны), госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) инфекционного стационара по лечению больных с COVID-19 ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (6 апреля — 1 июля 2020 г. и 1 октября 2020 г. — 23 февраля 2021 г.). Исследование одобрено локальным этическим комитетом.
Критерии невключения и исключения отсутствовали. Диагностику новой коронавирусной инфекции, оценку тяжести болезни и лечение проводили в соответствии с временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [10].
У включенных в исследование пациентов регистрировали демографические данные, наличие сопутствующей патологии, клинические характеристики, методы терапии, результаты лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма) и инструментальных исследований, а также исходы (продолжительность пребывания в ОРИТ, продолжительность пребывания в стационаре, летальность).
Всем пациентам проводили мониторинг состояния кардио-респираторной системы при помощи мониторов Carescape B850 («General Electric», США) и BeneViwe T8 («Mindray», Китай). Регистрировали следующие параметры: электрокардиограмму, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, уровень артериального давления, SpO2. Всем пациентам проводили дуплексное исследование вен нижних конечностей и стандартное трансторакальное эхокардиографическое исследование ультразвуковым аппаратом Vivid 7 pro («General Electric», США). Компьютерную томографию проводили на приборе Aquilion 64 («Toshiba», Япония). Анализировали показатели газового состава крови, водно-электролитного и кислотно-основного состояния общепринятыми лабораторными методами с помощью автоматического газоанализатора ABL800FLEX («Radiometer», Дания). Клинический анализ крови выполняли с помощью автоматического гематологического анализатора RUBY фирмы «Abbott Laboratories» (США). Определение концентрации креатинина плазмы, общего билирубина, альбумина, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), С-реактивного белка (СРБ) выполняли на биохимическом анализаторе Architect 8000 («Abbott Laboratories», США). Уровень 25-OH-D исследовали с помощью автоматического иммунохимического анализатора ARCHITECT i 2000SR («Abbott Laboratories», США).
Определение уровней высокочувствительного тропонина T, прокальцитонина, интерлейкина 6 (ИЛ-6) выполняли электрохемилюминесцентным методом на приборе COBAS e 411 («Roche Diagnostics», Щвейцария). Диагностику системы гемостаза, включая показатели D-димера, проводили на автоматическом коагулометрическом анализаторе ACLTOP 300 CTS («Instrumentation Laboratory Co.», США). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) инвазивную и неинвазивную (НИВЛ) выполняли с помощью аппаратов Hamilton G5 и Hamilton C2 («Hamilton Medical», Швейцария), Engstrom CareStation («General Electric», США), Pulmonetic LTV 1200 («CareFusion/Viasys», США), Puritan Bennett 980 («Medtronic/Covidien», США). Высокопоточную кислородотерапию (ВПКТ) осуществляли с помощью аппарата AIRVO-2 («Fisher & Paykel Healthcare», Новая Зеландия).
Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS (версия 28.0.0.0, «IBM», США). Данные представлены в виде абсолютных значений (частота в процентах), среднего и стандартного отклонения либо медианы (25—75-й процентили) в зависимости от типа и распределения данных. Анализ различий между группами после проверки нормальности распределения (тест Колмогорова—Смирнова) проводили с использованием t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна—Уитни, критерия χ2 и точного критерия Фишера. Значение p<0,05 считали статистически значимым.
Результаты
Сравнительный анализ показал, что подтверждение диагноза новой коронавирусной инфекции COVID-19 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) SARS-CoV-2 у реанимационных больных во время первой волны выявляли значимо чаще, чем во время второй волны пандемии (90 и 60,6% соответственно, p=0,001). Средний возраст больных второй волны был больше, чем первой (табл. 1). Средний индекс массы тела (ИМТ) был повышенным у пациентов обеих сравниваемых групп (29,4 и 30 кг/м2) и статистически значимо не различался. Во время второй волны пациенты поступали в ОРИТ статистически значимо позже от начала заболевания и от даты госпитализации в стационар, чем в первую волну пандемии. Многие больные имели сопутствующие заболевания — ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, сахарный диабет и т.д. (см. табл. 1). Больные первой и второй волн статистически значимо не различались по спектру сопутствующей патологии, ее частота соответствовала средней характеристике общей популяции населения данной возрастной группы. Отмечено статистически значимое снижение доли курильщиков среди больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания во время второй волны пандемии.
Таблица 1. Основные характеристики пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (в первую и вторую волны пандемии)
| Характеристика | Все пациенты (n=543) | p-value | |
| первая волна (n=200) | вторая волна (n=343) | ||
| Лабораторно подтвержденный SARS-CoV-2 (ПЦР), n (%) | 180 (90) | 208 (60,6) | 0,001 |
| Возраст, годы | 68 [57; 79] | 74 [64; 82] | 0,001 |
| Мужчины, n (%) | 97 (48,5) | 186 (54,2) | 0,198 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 29,4 [27,02; 33,08] | 30 [27; 34] | 0,659 |
| Время от начала заболевания до поступления в ОРИТ, сут | 10 [7; 13] | 11 [9; 17] | 0,001 |
| Время от поступления в стационар до перевода в ОРИТ, сут | 2,5 [0; 5] | 4 [2; 8] | 0,001 |
| ИБС, n (%) | 89 (44,5) | 120 (35) | 0,059 |
| АГ, n (%) | 138 (69) | 250 (72,9) | 0,134 |
| Заболевания легких, n (%) | 19 (9,5) | 30 (8,7) | 0,861 |
| ХБП, n (%) | 14 (7) | 26 (7,6) | 0,737 |
| Заболевания печени, n (%) | 6 (3) | 9 (2,6) | 0,842 |
| Онкологические заболевания, n (%) | 17 (8,5) | 36 (10,5) | 0,392 |
| Цереброваскулярные заболевания, n (%) | 40 (20) | 80 (23,3) | 0,278 |
| Сахарный диабет, n (%) | 66 (33) | 93 (27,1) | 0,209 |
| Курение, n (%) | 13 (6,5) | 7 (2) | 0,020 |
| Длительность пребывания в стационаре, дни | 17 [11; 22,8] | 17 [11; 24] | 0,719 |
Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ПЦР — полимеразная цепная реакция; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АГ — артериальная гипертензия; ХБП — хроническая болезнь почек; СД — сахарный диабет. Данные представлены в виде абсолютных значений (%), медианы (25—75-й процентили).
При анализе распределения больных по возрастному спектру в обе волны пандемии обращало на себя внимание минимальное количество пациентов младше 40 лет. В целом во вторую волну пандемии доля пациентов младше 70 лет была меньше, чем в первую. Напротив, пациентов старшей возрастной группы во вторую волну было статистически значимо больше (рис. 1, табл. 2).
Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту в двух волнах эпидемии.
* — различия статистически значимые.
Таблица 2. Распределение пациентов по возрасту (в первую и вторую волны пандемии)
| Возраст | Все пациенты (n=543) | p между волнами | |
| первая волна (n=200) | вторая волна (n=343) | ||
| Младше 40, n (% в возрастной группе) | 9 (4,5) | 5 (1,5) | 0,031 |
| 40—50, n (%) | 17 (8,5) | 15 (4,4) | 0,049 |
| 51—60, n (%) | 45 (22,5) | 40 (11,7) | 0,001 |
| 61—70, n (%) | 46 (23) | 68 (19,8) | 0,381 |
| 71—80, n (%) | 37 (18,5) | 101 (29,4) | 0,005 |
| Старше 80, n (%) | 46 (23) | 114 (33,2) | 0,012 |
При анализе мы не выявили различия в уровне летальности в возрастных группах между волнами пандемии, однако в каждой группе во вторую волну отмечена тенденция к большей летальности (рис. 2). Сравнительный анализ летальности в возрастных группах продемонстрировал увеличение данного показателя с каждым десятилетием (рис. 3). Статистически значимые различия показателей летальности выявлены между пациентами всех возрастных групп и пациентами старше 80 лет (p=0,001), а также между пациентами 51—60 и 71—80 лет (p=0,023).
Рис. 2. Распределение пациентов каждой возрастной группы в зависимости от уровня летальности в двух волнах пандемии.
Рис. 3. Распределение пациентов каждой возрастной группы в зависимости от возраста и уровня летальности.
При анализе особенностей течения заболевания и сравнении основных позиций проведенной терапии при тяжелом и крайне тяжелом течении COVID-19 между двумя волнами пандемии не выявили различий в частоте ИВЛ, при этом длительность ее была статистически значимо меньше во вторую волну. Частота высокопоточной кислородотерапии и ее продолжительность были статистически значимо ниже во вторую волну пандемии, в то время как именно в тот период у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью начали применять НИВЛ.
Прон-позиция применена более чем у 50% пациентов, и показатели частоты применения статистически значимо не различались между волнами (табл. 3). Гемодиализ проводили статистически значимо чаще в период первой волны, а делирий, ставший показанием к применению нейролептиков, регистрировали чаще во вторую волну пандемии. Частоты назначения вазопрессорных препаратов, миорелаксантов, ингаляций экзогенного сурфактанта между периодами не различались. Значимое изменение подходов к терапии наиболее ярко проявилось на примере применения глюкокортикостероидов и антагонистов рецептора ИЛ-6. Во вторую волну пандемии начали применение последних и значимо расширили показания к назначению глюкокортикостероидов. Летальность во вторую волну пандемии статистически значимо увеличилась, а длительность пребывания в реанимации уменьшилась в силу значительного сужения показаний к переводу в ОРИТ.
Таблица 3. Основные характеристики течения заболевания и терапии у пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (в первую и вторую волны пандемии)
| Характеристика | Первая волна (n=200) | Вторая волна (n=343) | p-value |
| ИВЛ, n (%) | 140 (70) | 233 (68) | 0,758 |
| Продолжительность ИВЛ, дни | 10 [5; 15] | 4 [1; 7] | 0,0001 |
| ВПКТ, n (%) | 74 (37) | 80 (23.3) | 0,002 |
| Продолжительность ВПКТ, дни | 1 [1; 4] | 0 [0; 2] | 0,001 |
| НИВЛ, n (%) | — | 228 (66,5) | — |
| Продолжительность НИВЛ, дни | — | 3 [1; 6] | — |
| Прон-позиция, n (%) | 122 (61) | 265 (77,3) | 0,08 |
| Миоплегия, n (%) | 100 (50) | 171 (49,9) | 0,941 |
| Гемодиализ, n (%) | 35(17,5) | 29 (8,4) | 0,05 |
| Галоперидол, n (%) | 59 (29,5) | 133 (38,8) | 0,013 |
| Вазопрессорная поддержка, n (%) | 132 (66) | 212 (61,8) | 0,349 |
| Терапия сурфактантом, n (%) | 20 (10) | 32 (9,3) | 0,913 |
| ГКС-терапия, n (%) | 46 (23) | 305 (88,9) | 0,001 |
| Антагонисты рецептора/блокаторы ИЛ-6, n (%) | — | 108 (31,5) | — |
| Летальность, n (%) | 101 (50,5) | 215 (62,7) | 0,006 |
| Длительность госпитализации в ОРИТ, дни | 8 [4; 15] | 6 [3; 10] | 0,003 |
Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ВКПТ — высокопоточная кислородотерапия; НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких; ГКС — глюкокортикостероиды; АТ — антитела; ИЛ-6 — интерлейкин 6; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
При сравнительном анализе лабораторных показателей пациентов ОРИТ в первую и вторую волны пандемии обращают на себя внимание многочисленные статистически значимые различия (табл. 4—6). Эти различия отражают общую тенденцию второй волны пандемии — более позднее поступление больных в ОРИТ согласно общемировым тенденциям с соответствующим увеличением тяжести состояния реанимационных больных.
Таблица 4. Динамика показателей клинического анализа крови в течение 10 суток госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии
| Показатель | Все пациенты (n=543) | p-value | |
| первая волна (n=200) | вторая волна (n=343) | ||
| Гемоглобин (при поступлении), г/л | 130,2 [116,25; 145,0] | 136 [119; 148] | 0,0001 |
| Гемоглобин, (5-е сутки), г/л | 116 [102; 129] | 127 [115; 142] | 0,001 |
| Гемоглобин, (10-е сутки), г/л | 109 [95; 122] | 125 [108; 138] | 0,001 |
| Тромбоциты, 109/л (при поступлении) | 210.7 [162,18; 293,98] | 198 [144; 257] | 0,025 |
| Тромбоциты, 109/л (через 48 ч) | 223 [160; 300] | 131 [116; 143] | 0,0001 |
| Тромбоциты, 109/л (5-е сутки) | 217 [147; 317] | 179 [113; 248] | 0,001 |
| Тромбоциты, 109/л (10-е сутки) | 213 [131; 302] | 147 [87; 205] | 0,001 |
| Лейкоциты, 109/л (при поступлении) | 8,53 [6,51; 11,95] | 10,7 [7,8; 14,7] | 0,001 |
| Лейкоциты, 109/л (через 48 ч) | 9 [6,5; 11,2] | 11,6 [8,4; 15,9] | 0,001 |
| Лейкоциты, 109/л (5-е сутки) | 10,4 [7,2; 13,8] | 11,9 [8,9; 15,9] | 0,002 |
| Лейкоциты, 109/л (10-е сутки) | 11,1 [7,7; 16,6] | 13,1 [9,5; 18,4] | 0,052 |
| Лимфоциты, 109/л (при поступлении) | 0,81 [0,54; 1,12] | 0,76 [0,5; 1,2] | 0,981 |
| Лимфоциты, 109/л (через 48 ч) | 0,71 [0,52; 1,1] | 0,62 [0,40; 0,99] | 0,013 |
| Лимфоциты, 109/л (5-е сутки) | 0,77 [0,45; 1,1] | 0,65 [0,42; 1,06] | 0,166 |
| Лимфоциты, 109/л (10-е сутки) | 0,9 [0,54; 1,3] | 0,57 [0,30; 0,95] | 0,001 |
| Нейтрофилы, 109/л (при поступлении) | 7,31 [5,15; 10,4] | 9,2 [6,2; 13] | 0,001 |
| Нейтрофилы, 109/л (через 48 ч) | 7,5 [5,0; 9,8] | 10,5 [7,3; 14,4] | 0,001 |
| Нейтрофилы, 109/л (5-е сутки) | 8,8 [6,1; 12,0] | 10,7 [7,6; 14,6] | 0,001 |
| Нейтрофилы, 109/л (10-е сутки) | 9,4 [6,1; 15,4] | 11,8 [8,4; 16,4] | 0,031 |
| Нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение (при поступлении) | 9,13 [5,70; 14,09] | 11,8 [6,7; 20] | 0,002 |
| Нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение (через 48 ч) | 9,8 [5,9; 17,6] | 16 [9; 29] | 0,001 |
| Нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение (5-е сутки) | 12 [6,3; 20,1] | 16,9 [8,7; 30] | 0,001 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы (25—75-й процентили).
Таблица 5. Динамика показателей маркеров воспаления и биохимического анализа крови в течение 10 суток госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии
| Показатель | Все пациенты (n=543) | p-value | |
| первая волна (n=200) | вторая волна (n=343) | ||
| C-реактивный белок, мг/л (при поступлении) | 126 [70,3; 200,25] | 73 [25; 152] | 0,001 |
| C-реактивный белок, мг/л (через 48 ч) | 138 [67; 220] | 58,9 [19,9; 118,7] | 0,001 |
| C-реактивный белок, мг/л (5-е сутки) | 119 [44; 221] | 29,4 [7,8; 80,9] | 0,001 |
| C-реактивный белок, мг/л (10-е сутки) | 159 [74; 239] | 36 [4,6; 161,7] | 0,001 |
| Прокальцитонин, нг/мл (при поступлении) | 0,30 [0,143; 0,837] | 0,16 [0,09; 0,42] | 0,001 |
| Прокальцитонин, нг/мл (через 48 ч) | 0,89 [0,33; 2,4] | 0,23 [0,10; 1,19] | 0,001 |
| Прокальцитонин, нг/мл (5-е сутки) | 0,95 [0,34; 3,6] | 0,25 [0,09; 1,15] | 0,001 |
| Прокальцитонин, нг/мл (10-е сутки) | 1,24 [0,51; 6,6] | 0,51 [0,14; 4,44] | 0,007 |
| D-димер, мкг/мл (10-е сутки) | 1,37 [0,74; 2,37 | 2,9 [1,2; 3,5] | 0,012 |
| Креатинин, мкмоль/л (при поступлении) | 74,5 [62,95; 102,55] | 80 [67; 111] | 0,043 |
| Альбумин, ммоль/л (при поступлении) | 32 [29; 36] | 31 [28; 33] | 0,001 |
| Тропонин Т, пг/мл (при поступлении) | 26,55 [11,98; 88,88] | 45,4 [17; 164] | 0,009 |
| Витамин Д, нг/мл (при поступлении) | 10,4 [6,6; 15,0] | 17 [11; 32] | 0,021 |
| Глюкоза, ммоль/л (при поступлении) | 8,1 [6,4; 11] | 8,8 [7,1; 11,3] | 0,002 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы (25—75-й процентили).
Таблица 6. Динамика показателей лактата и газового состава артериальной крови в течение 10 суток госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии
| Показатель | Все пациенты (n=543) | p-value | |
| первая волна (n=200) | вторая волна (n=343) | ||
| Лактат, ммоль/л (при поступлении) | 1,5 [1,2; 2,1] | 2,1 [1,7; 2,9] | 0,001 |
| Лактат, ммоль/л (через 48 ч) | 1,6 [1,3; 2,1] | 2,4 [2; 3,1] | 0,001 |
| Лактат, ммоль/л (5-е сутки) | 1,9 [1,4; 2,6] | 2,8 [2,2; 3,6] | 0,001 |
| Лактат, ммоль/л (10-е сутки) | 1,8 [1,2; 2,5] | 2,9 [2,1; 4,5] | 0,001 |
| PaO2, мм рт.ст. (при поступлении) | 75,7 [58,9; 92,5] | 60,4 [45,1; 79,2] | 0,001 |
| PaO2, мм рт.ст. (через 48 ч) | 86 [73; 114] | 73 [59; 85] | 0,001 |
| PaO2, мм рт.ст. (5-е сутки) | 88 [73; 108] | 72 [58; 97] | 0,001 |
| PaO2, мм рт.ст. (10-е сутки) | 85 [72; 111] | 75 [59; 94] | 0,001 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы (25—75-й процентили); PaO2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.
Уровни ферритина, D-димера (при поступлении и в первую неделю госпитализации), билирубина, АлАТ и АсАТ, ИЛ-6 у пациентов обеих групп статистически значимо не различались. В табл. 4—6 представлены статистически значимые различия лабораторных показателей у пациентов первой и второй волн пандемии. Уровни D-димера (на 10-е сутки госпитализации), гемоглобина с 1-х по 10-е сутки наблюдения, лейкоцитов и нейтрофилов также на всех этапах измерения с соответствующим нейтрофил-лимфоцитарным соотношением, лактата с 1-х по 10-е сутки, высокочувствительного тропонина Т, креатинина и глюкозы крови были выше во 2-ю волну пандемии. Эти лабораторные изменения в совокупности косвенно свидетельствуют о более тяжелом состоянии больных в этот период эпидемии. Подтверждением этому являются приведенные в табл. 4—6 статистически значимо более низкие во вторую волну уровни альбумина, тромбоцитов и лимфоцитов на всех этапах исследования, а также напряжение кислорода артериальной крови (РО2). Помимо этого, выявили более низкий уровень СРБ во вторую волну, что, возможно, связано с более активным применением моноклональных антител и глюкокортикостероидов в рамках патогенетического лечения SARS-CoV-2 в этот период. Зафиксировали также статистически значимо меньший уровень прокальцитонина в течение времени наблюдения во вторую волну пандемии.
При анализе данных трансторакальной эхокардиографии, выполняемой пациентам в ОРИТ в обе волны, выявили статистически значимые различия, характеризующие состояние более выраженной гиповолемии во 2-ю волну (ниже конечный диастолический объем, конечный систолический объем, ударный объем, чаще коллабирование нижней полой вены более 50%). Во втором периоде пандемии реже регистрировали тромбоз вен нижних конечностей, что, скорее всего, связано с более сдержанными показаниям к использованию ИВЛ, которая сама по себе является дополнительным фактором риска развития тромбозов (табл. 7).
Таблица 7. Результаты трансторакальной эхокардиографии и анализ осложнений
| Параметр | Все пациенты (n=543) | p-value | |
| первая волна (n=200) | вторая волна (n=343) | ||
| ФИЛЖ, % | 56 [54,0; 57,75] | 56 [55; 58] | 0,133 |
| КСО, мл | 41 [36,0; 46,0] | 37 [31; 45] | 0,001 |
| КДО, мл | 94 [84,0; 105,0] | 80 [70; 100] | 0,001 |
| УО, мл | 52 [45,0; 57,25] | 46 [40; 55] | 0,001 |
| ДЛА, мм рт ст. | 37 [30,0; 45,0] | 40 [32; 49] | 0,059 |
| Коллабирование нижней полой вены >50%, n (%) | 143 (71,5) | 263 (76,7) | 0,001 |
| Тромбоз вен нижних конечностей, n (%) | 67 (33,5) | 84 (24,5) | 0,024 |
| Ишемические осложнения, n (%) | 20 (10) | 36 (10,5) | 0,855 |
| Геморрагические осложнения, n (%) | 3 (1,5) | 16 (4,7) | 0,056 |
| ТЭЛА, n (%) | 4 (2) | 6 (1,7) | 0,834 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы (25—75-й процентили); ФИЛЖ — фракция изгнания левого желудочка; КСО — конечно-систолический объем; КДО — конечно-диастолический объем; УО — ударный объем; ДЛА — давление в легочной артерии; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.
Обсуждение
При сравнительном анализе клинико-лабораторных особенностей пациентов ОРИТ в стационарах, занимающихся лечением COVID-19, представляется достаточно очевидным то, что с приходом новых волн пандемии состояние данной категории больных становится все более тяжелым. Возможно, именно эта причина объясняет сохранение высокого уровня летальности в ОРИТ, несмотря на накопление опыта лечения и решение многих организационных вопросов в течение двух лет пандемии [11]. В свою очередь, именно накопление опыта лечения пациентов с COVID-19 обусловливает тот факт, что в ОРИТ с течением пандемии начали госпитализировать только самых тяжелых больных. В настоящее время разработаны подходы к своевременной диагностике и эффективному оказанию помощи больным в условиях профильных отделений стационара. Более того, многие «реанимационные» способы оказания медицинской помощи успешно применяются врачами «ковидных» стационаров. Это относится в первую очередь ко всем методам кислородотерапии, в том числе к неинвазивным методам поддержки дыхания [12]. Помимо этого, наметилась отчетливая тенденция к более позднему времени поступления больного в стационар от момента начала заболевания, что связано с оптимизацией оказания амбулаторной помощи пациентам с COVID-19. Временной фактор госпитализации также может служить объяснением более редкого выявления во вторую волну пандемии лабораторно подтвержденного SARS-CoV-2 методом ПЦР, что отмечено в нашем исследовании.
Особый возрастной состав больных с тяжелым течением COVID-19 со сдвигом спектра в сторону пожилых обратил на себя внимание медработников еще с первых дней пандемии [13]. Полноценного объяснения этому феномену до сих пор не существует. Учеными разных стран проводятся исследования о возможных гормональных и/или иммунных изменениях у пациентов старшей возрастной группы, которые смогут объяснить более тяжелое течение заболевания у данной категории больных [14, 15]. С течением волн пандемии зависимость частоты тяжелого течения и уровня летальности от возраста пациентов становится все более явной. В нашем исследовании сравнительный анализ летальности в возрастных группах продемонстрировал увеличение данного показателя с каждым следующим десятилетием жизни.
Общие показатели периода госпитализации в ОРИТ также претерпевают изменения с течением времени сообразно изменению терапевтических подходов в медикаментозной и респираторной терапии. Так, во вторую волну пандемии тактика и показания к началу ИВЛ стали значительно более сдержанными, а предпочтения клиницистов сместились в сторону неинвазивных методов респираторной терапии [16]. В период второй и последующих волн эпидемии началось широкое использование НИВЛ, которая достаточно длительно и эффективно позволяла протезировать функцию легких у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, а часто и избавляла пациента от проведения ИВЛ [17, 18]. Подходы к медикаментозной терапии также кардинально изменились по сравнению с первой волной эпидемии — началось активное применение глюкокортикостероидов и моноклональных антител для контроля и купирования «цитокинового шторма», который, как подтверждено многочисленными исследованиями, и является основным повреждающим патологическим механизмом. При этом отношение к антибиотикотерапии на всех этапах лечебного процесса со временем стало значительно более рестриктивным [19].
Изменение подходов к ведению больных с COVID-19 внесло свои коррективы в показатели госпитального периода и привело к изменению спектра осложнений в ОРИТ. Например, в нашем исследовании выявлено, что показания к гемодиализу стали более редкими при проведении НИВЛ по сравнению с ИВЛ, на фоне которой чаще развивались сепсис и полиорганная дисфункция. Напротив, частота делирия и частота показаний к введению нейролептиков стали больше, что связано с ведением пациентов с сохраненным сознанием, и могло чаще приводить к декомпенсации их психического статуса на фоне длительного пребывания в ОРИТ, особенно в прон-позиции, выраженной интоксикации и применения НИВЛ [20, 21].
Анализ данных лабораторных и инструментальных методов исследования подтвердил описанную выше тенденцию второй волны пандемии — более позднее поступление больных в ОРИТ, согласно общемировым тенденциям, с соответствующим увеличением тяжести состояния реанимационных больных [22, 23]. Об этом свидетельствовали более высокие неспецифические маркеры интоксикации и гипоксии, более выраженная гипергликемия, лабораторные показатели органной дисфункции и тяжести COVID-19, склонность к гиперкоагуляции, гиповолемии.
При этом в нашем исследовании определен более низкий уровень СРБ во вторую волну, что, возможно, связано с более активным применением антагонистов рецепторов/блокаторов ИЛ-6 и глюкокортикостероидов в рамках лечения COVID-19 в этот период. Зафиксировали статистически значимо меньший уровень прокальцитонина в течение времени наблюдения во вторую волну пандемии, что, скорее всего, может быть связано с более редким присоединением вторичной бактериальной инфекции у больных без ИВЛ [24].
Результаты проведенного нами исследования могут представлять практический интерес в рамках изменяющейся, но непрекращающейся пандемии, в первую очередь, с точки зрения более раннего выявления пациентов высокого риска согласно определенным в работе клинико-лабораторным особенностям. Эти факторы риска развития тяжелого течения могут быть разделены на модифицируемые и немодифицируемые, на основании этого в выделенной группе риска возможно быстрое проведении коррекции потенциально изменяемых показателей. Как мы уже отмечали, эта коррекция и быстрая эскалация терапии может быть проведена еще на этапе поступления в стационар больного высокого риска, что может предотвратить дальнейшее ухудшение его состояния и поступление в ОРИТ. И наконец, несколько пессимистичным может прозвучать еще одно возможное научно-практическое применение результатов данной работы — при наступлении новых волн пандемии или новой вирусной эпидемии наши результаты смогут стать отправной базовой точкой для дальнейшего исследования проблемы.
Заключение
Временные интервалы, характеризующие течение заболевания, увеличились в пользу амбулаторного и стационарного звена, что привело к более позднему поступлению пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии. Изменились подходы к респираторной и медикаментозной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре. Средний возраст пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением во вторую волну статистически значимо увеличился с соответствующим увеличением летальности с каждым десятилетием. В целом состояние больных реанимационной категории во вторую волну пандемии стало более тяжелым.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.