Введение

Для специализированной анестезиологической и реаниматологической помощи в мирное время характерен достаточный ресурс материально-технической базы, позволяющий реализовать любой вид анестезии, исходя из предполагаемого оперативного вмешательства, тяжести состояния пациентов и их предпочтений. В то же время проведение анестезии в чрезвычайных условиях, в частности в период локальных вооруженных конфликтов, специальных военных операций (СВО), имеет ряд особенностей [1—6]. Известно, что чем раньше будет оказана медицинская помощь раненому и пострадавшему, тем благоприятнее исход [7, 8]. Так, объем медицинской помощи пострадавшим будет зависеть от общего числа одномоментно поступивших, характера полученных ранений и травм, потребности в эвакуации раненых на следующий этап с целью получения дальнейшей необходимой медицинской помощи, освобождения коечного фонда медицинского подразделения для вновь поступающих пострадавших [1, 7]. Исходя из этого, перед врачом — анестезиологом-реаниматологом (далее анестезиологом) стоит задача: стабилизация состояния раненого, выбор максимально защищающего от хирургической агрессии управляемого метода анестезии с ранним восстановлением витальных функций и самостоятельного дыхания на фоне ограниченного ресурса времени.

На сегодня регионарная анестезия является важным компонентом многоуровневой защиты при хирургических операциях [8, 9]. Она позволяет прервать поток болевой афферентации, обеспечивая комфорт для пациента, и снижает потребность в наркотических анальгетиках как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Боевая травма характеризуется высоким болевым синдромом, однако применение регионарной анестезии ограничено рядом технических и нетехнических факторов, среди которых некомпенсированная кровопотеря с развитием геморрагического шока является ведущей причиной отказа от этого метода [2]. Считается, что и сами по себе местные анестетики могут вести к дополнительному снижению уровня артериального давления (АД), усугубляя шок.

Анализ научных публикаций показал возможность применения регионарной анестезии при тяжелой травме с кровопотерей как на догоспитальном этапе, еще до компенсации кровопотери, так и при выполнении хирургических вмешательств [6, 8—11]. Наличие противоречивых данных побудило провести собственное исследование.

Цель исследования — оценить влияние регионарной анестезии на потребность в вазопрессорной поддержке или в ее увеличении во время хирургических операций у пострадавших с боевой травмой и геморрагическим шоком.

Материал и методы

Выполнено ретроспективное когортное исследование медицинских данных пострадавших и раненых с боевой травмой и геморрагическим шоком на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (2-й уровень) в отдельном медицинском батальоне во время СВО за период с 03.07.23 по 03.08.23. Данный этап оказания помощи усилен группой специалистов из ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Критерии включения в исследование: раненые и пострадавшие в состоянии травматического шока, поступившие в операционную после сортировки для предоперационной подготовки и оперативного вмешательства. Критерии невключения в исследование: раненые и пострадавшие с изолированными ранениями в голову, позвоночник, а также поступающие в состоянии клинической смерти и при неэффективности реанимационных мероприятий. После применения критериев включения и невключения для анализа отобраны 146 пострадавших и раненых, нуждавшихся в анестезии (рис. 1). Характер локализации ранений и объем оперативных вмешательств показаны в табл. 1, 2.

Рис. 1. Структура анестезиологического обеспечения операций, выполняемых раненым и пострадавшим.

ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Таблица 1. Локализация ранений, при которых требовалось проведение операции

Таблица 2. Объем оперативных вмешательств

Примечание. КСВП — комплект стержневой военно-полевой стационарный; КСТ — комплект сочетанной травмы; ПХО — первичная хирургическая обработка.

Всем пациентам с шоком катетеризировали две вены (две периферические или центральную+периферическую) с последующим забором крови для определения группы крови, резус-фактора, уровня гемоглобина и гематокрита. Далее начинали быстрое введение сбалансированного кристаллоидного раствора 1000 мл внутривенно с последующей оценкой гемодинамических показателей. Если на фоне инфузии кристаллоида уровень систолического АД (АДсист.) составлял менее 70 мм рт.ст., то дополнительно вводили компоненты крови и (или) начинали микроструйную инфузию норадреналина со стартовой скоростью 0,1 мкг на 1 кг массы тела в минуту, которую увеличивали до достижения целевого АДсист. 90 мм рт.ст.

На фоне предоперационной подготовки при ранениях в область живота и груди проводили индукцию анестезии с использованием различных схем препаратов (диазепам 10 мг, фентанил 100—200 мкг, пропофол 1,5—2,0 мг на 1 кг массы тела, кетамин 1—2 мг на 1 кг массы тела в минуту). Миоплегию обеспечивали введением рокурония бромида 0,6 мг на 1 кг массы тела, при быстрой последовательной индукции дозу увеличивали до 1,0—1,2 мг на 1 кг массы тела. После интубации или установки надгортанного воздуховода проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) аппаратом Monal T-60 (Air Liquide Medical Systems S.A., Франция) или «Авента-М» (АО «Уральский приборостроительный завод», Россия) в режиме постоянной принудительной вентиляции. Кислородное снабжение обеспечивали с помощью кислородного концентратора (Canta HG 65) с производительностью 10 л/мин и максимальной фракцией, создаваемой аппаратом ИВЛ в режиме постоянной принудительной вентиляции, контроль по объему 80%. На этапе поддержания анестезии в зависимости от гемодинамических показателей использовали пропофол со скоростью введения 4—12 мг на 1 кг массы тела в минуту, дискретное введение фентанила каждые 20 мин по 100 мкг или кетамина 20 мг каждые 20 мин.

При ранениях конечностей проводили регионарную анестезию (проводниковую или плексусную) под контролем ультразвуковой навигации с помощью портативного аппарата S8 Exp (Sonoscape Medical Corp., Китайская Народная Республика) с использованием смеси двух местных анестетиков — ропивакаина и лидокаина по схеме (к 10 мл 0,75% ропивакаина добавляли 6 мл 2% раствора лидокаина). Блокаду выполняли сразу после установления сосудистого доступа и начала инфузионно-трансфузионной терапии. Манипуляции выполнял эксперт в вопросах проведения регионарной анестезии из группы усиления.

Показания к гемотрансфузии и выбор необходимого объема компонентов крови определяли с учетом тяжести геморрагического шока, также учитывали области анатомического повреждения с расчетом ориентировочного объема кровопотери. Пострадавшим с острой массивной кровопотерей и показаниями к оперативному вмешательству назначали транексамовую кислоту 1,0 с повторным введением 1,0 через 8 ч.

Первичной конечной точкой исследования оценки влияния регионарной анестезии на гемодинамические показатели при хирургических операциях у пострадавших с геморрагическим шоком на фоне боевой травмы считали потребность в вазопрессорной поддержке или в увеличении дозы препаратов для вазопрессорной поддержки. Вторичными конечными точками считали анализ показателей гемодинамики при шоке, локализацию повреждения, структуру и характеристику анестезии, используемые дозы местного анестетика.

Накопление и систематизацию исходной информации осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel. Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS 26.0 для Windows (SPSS Inc., США). При нормальном распределении данные представлены средним значением и стандартным отклонением (М±SD); описание количественных данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, представляли в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей — Me (Q1—Q3) или в виде среднего значения с 95% доверительным интервалом — М (95% ДИ). Проведен анализ для описания и обобщения распределений переменных. Описание частот в исследуемой выборке представлено с обязательным указанием приводимой характеристики выборки — n (%) или n (95% ДИ). Наличие групповых различий определяли с помощью критерия Краскела—Уоллиса.

Результаты

При наличии сочетанного ранения или комбинированного поражения оперативные вмешательства в 65% случаев проводили на нескольких сегментах. В исследуемой когорте раненых с шоком I степени было 16 пострадавших (11%), II степени — 92 (63%), III степени — 28 (19%), IV степени — 10 (7%). Величины АДсист., частоты сердечных сокращений (ЧСС) и шокового индекса (ШИ) имели различия в зависимости от степени шока (табл. 3).

Таблица 3. Распределение показателей гемодинамики в зависимости от степени выраженности шока

Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; ШИ — шоковый индекс.

Анестезиологическое обеспечение проводили в соответствии с объемом хирургических операций и тяжестью проявления шока у пострадавших (см. рис. 1). Доля применения регионарных методик составила 107 (73%). Проводниковых блокад с сохранением самостоятельного дыхания выполнено 11 (8%), из них 7 блокад плечевого сплетения (при ранениях плеча, плечевого сустава, надплечья, лопатки), причем 4 случая связаны с необходимостью выполнения операции в положении на боку (рис. 2).

Рис. 2. Ранение плеча, плечевого сустава.

Обеспечение операции с помощью блокады плечевого сплетения с сохранением самостоятельного дыхания. Положение пациента на боку.

Сочетанная анестезия при изолированных повреждениях конечностей и шоке I—III степени проведена 48 (50%) раненым, поддержание проходимости дыхательных путей у которых осуществляли с помощью надгортанного воздуховода. В основном это были операции на нижних конечностях (рис. 3). Характеристика блокад при обеспечении хирургических операций приведена в табл. 4.

Рис. 3. Сочетанная анестезия.

Ампутация на уровне бедра в условиях блокады бедренного нерва и подъягодичной блокады седалищного нерва в сочетании с внутривенной анестезией. Поддержание проходимости дыхательных путей с помощью надгортанного воздуховода при шоке III степени (артериальное давление систолическое при подаче в операционную 70/20 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 140 в мин, уровень лактата 4,5 ммоль/л, pH 7,25, буферные основания (ВЕ) 8,4 ммоль/л).

Таблица 4. Характеристика блокад при обеспечении хирургических операций

Примечание. Б — блокада бедренного нерва; С — блокада седалищного нерва; П — блокада плечевого сплетения; Ж — блокада поперечного пространства живота (TAP-блок).

Объемы хирургических операций были различными (см. табл. 2). В 2 случаях при блокаде бедренного и седалищного нервов с сохранением самостоятельного дыхания на фоне шока III степени выполнена ампутация на уровне бедра (рис. 4).

Рис. 4. Ампутация на уровне бедра в условиях блокады бедренного нерва и трансъягодичной блокады седалищного нерва с сохранением самостоятельного дыхания при шоке III степени (артериальное давление систолическое при подаче в операционную 60/20 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 145 в мин, уровень лактата 6,5 ммоль/л, pH 7,21, буферные основания (ВЕ) 14,6 ммоль/л).

Блокада одной ноги или одной руки выполнена у 70 (48%) раненых и пострадавших. При проведении блокады плечевого сплетения выбирали в зависимости от локализации ранения межлестничную, или надключичиную, или подключичную блокаду. Подмышечный доступ использован только в 1 случае. В 7 случаях выполнена трансъягодичная блокада седалищного нерва. Выполнение хирургической обработки на разных сегментах обусловило необходимость обезболивания разных конечностей. Так, у 5 раненых выполнена блокада обеих нижних конечностей (в 2 случаях блокада бедренного и седалищного нервов на одной ноге и блокада бедренного нерва на другой, еще в 3 случаях блокада бедренного и седалищного нервов с обеих сторон). У 3 раненых блокада бедренного и седалищного нервов комбинировалась с блокадой плечевого сплетения, одному пострадавшему проведено одновременно 5 блокад: плечевого сплетения справа и слева, бедренного и седалищного нервов с одной стороны и бедренного нерва с другой стороны. Блокаду поперечного пространства живота (transversus abdominis plane block, ТАР-блок) при лапаротомиях во всех случаях осуществляли в конце операции билатерально с целью послеоперационного обезболивания. Эта блокада на фоне стабилизации артериального давления использована у 3 раненых, поступивших с шоком IV степени.

Вазопрессорная поддержка исходно требовалась 10 (9%) раненым. Применение регионарных методик по сравнению с общей анестезией не приводило к увеличению потребности в вазопрессорной поддержке. Снижение уровня АДсист. корригировали проводимой инфузионно-трансфузионной терапией. Инициация или увеличение вазопрессорной поддержки после применения регионарной анестезии отмечены у 4 (4%) раненых, а после индукции общей анестезии (кетамин + фентанил + рокурония бромид) потребность в вазопрессорной поддержке была статистически значимо (p<0,01) больше (19 (18%) раненых). Следует отметить, что у пациентов с шоком I степени и у 7 пациентов с шоком II степени для вводной анестезии использовали схему анестетиков кетамин+пропофол. Начало трансфузии компонентов крови и свежезамороженной плазмы (от момента подачи в операционную) составляло 14 (8—25) мин (M (95% ДИ)).

Обсуждение

Целью данной работы являлась оценка влияния регионарной анестезии на гемодинамические показатели и потребность в вазопрессорной поддержке во время хирургических операций у раненых с боевой травмой и геморрагическим шоком. В ходе исследования выявлено, что применение регионарной анестезии по сравнению с общей анестезией не приводило к увеличению потребности в вазопрессорной поддержке. Данный результат свидетельствует о возможности использования регионарных методик у пострадавших с шоком, что подтверждает актуальность данной темы.

Детальный анализ структуры боевой хирургической патологии по локализации показал, что в 94 (66%) случаев повреждены конечности, ранения в область живота составили 64 (44%) случая, груди — 70 (48%) случаев. Полученные статистические данные не противоречат структуре ранений в современных вооруженных конфликтах и контртеррористических операциях [3—5, 12]. Высокую частоту ранений конечностей можно объяснить воздействием повреждающих факторов взрыва и совершенствованием средств индивидуальной защиты — бронежилетов, бронешлемов [3—6]. Исходя из результатов, полученных А.В. Есиповым и соавт., в 90% случаев изолированные ранения конечностей сопровождаются травмой сосудов и в 12—25% — повреждением магистральных артерий, что приводит к острой массивной кровопотере с развитием геморрагического шока [3].

В данной работе регионарные методы анестезии использованы в 73% случаев и пребладали над применением общей неингаляционной анестезии (23%). Схожие результаты получены в исследовании Q. Mathais и соавт., посвященном анализу работы французской передовой хирургической группы в суровых условиях (в так называемых условиях ограниченных ресурсов — это боевые действия, вооруженные конфликты, стихийные бедствия): в 52% случаев применены регионарные методы, в 21% случаев — общая неингаляционная анестезия [6]. Авторы сделали вывод о преимуществах использования регионарных методов анестезии в ходе боевых действий — о низкой потребности в периоперационном кислороде или ее отсутствии, хорошем послеоперационном обезболивании [6]. В то же время выявлены и другие результаты частоты применения регионарной анестезии у раненых во время боевых действий [2]. Так, согласно данным Ю.С. Полушина, в Афганистане на долю регионарной и сочетанной анестезии приходилось 9,7%: проводниковой — 6,4%, сочетанной — 2,5% [2]. Низкая частота использования проводниковой анестезии связана с квалификацией анестезиолога, а также с потребностью введения больших доз местного анестетика при методиках по внешним ориентирам, что приводило к снижению уровня АДсист. [2]. Отмечено, что во время вооруженного конфликта в Чеченской Республике для проведения регионарной анестезии и ожидания обезболивающего эффекта требовалось длительное время, в результате чего на этапе оказания специализированной анестезиологической и реаниматологической помощи частота применения регионарной анестезии составила 5,1% [2].

В выполненном нами исследовании применение регионарной анестезии по сравнению с общей анестезией не приводило к увеличению потребности в вазопрессорной поддержке. Данный результат можно объяснить точным подведением раствора местного анестетика к структурам периферической нервной системы под контролем ультразвуковой навигации, что позволило снизить дозу местного анестетика, обеспечивающую наилучшее качество анестезии. Именно благодаря этому не подавлялись компенсаторные гемодинамические реакции и не было клинически значимых изменений гемодинамики в ходе операции по сравнению с общей неингаляционной анестезией. Схожие результаты получены С.А. Кравцовым и соавт. при операциях на верхней конечности в остром периоде политравмы [8]. В выполненной работе не использовали нейроаксиальные методы анестезии по причине того, что у раненых не только были поражены сегменты, подвергающиеся хирургической обработке, но и были сегменты с мелкими ранениями и повреждениями кожного покрова.

Ограничением данной работы можно считать одноцентровой характер с относительно небольшой выборкой пострадавших. Одномоментное массовое поступление раненых и пострадавших требовало быстрой индукции анестезии, что не давало возможности проведения регионарной анестезии, также аппарат ультразвуковой диагностики мог быть задействован врачами смежных специальностей для оценки и характера повреждения у пострадавших. В данном исследовании не оценивали интенсивность послеоперационного болевого синдрома при регионарных методах и общей неингаляционной анестезии, потребность в обезболивающих препаратах при эвакуации раненых. Эти вопросы будут предметом дальнейшего изучения.

Таким образом, в ходе исследования получены новые данные о влиянии регионарной анестезии на показатели гемодинамики у пострадавших с боевой травмой, что подтверждает актуальность данной темы и необходимость дальнейшего изучения. Полученные результаты также показывают необходимость навыков применения метода регионарной анестезии, в частности под контролем ультразвуковой диагностики, в арсенале врача — анестезиолога-реаниматолога.

Выводы

При поступлении раненых на этап квалифицированной медицинской помощи (2-й уровень) шок II степени выявлен у 92 (63%) человек, шок III степени — у 28 (19,2%), шок I степени — у 16 (11%), шок IV степени — у 10 (6,8%).

Регионарная анестезия использована в 73,3% случаев, в основном в составе сочетанной анестезии. В связи с применением регионарной анестезии потребовались инициация или увеличение вазопрессорной поддержки у 4 (3,7%) раненых, а после индукции общей анестезии потребность в вазопрессорной поддержке отмечена у 19 (17,8%) раненых.

Частота потребности в вазопрессорной поддержке при применении регионарных методик была ниже, чем при общей анестезии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лахин Р.Е., Кусай А.С.

Сбор и обработка материала — Лахин Р.Е., Кусай А.С., Усольцев Е.А.

Статистический анализ данных — Цветков В.Г., Шустров В.В.

Написание текста статьи — Лахин Р.Е., Цыганков К.А.

Редактирование — Лахин Р.Е., Кусай А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.