Введение
Известно, что интраоперационное ощущение боли, тревоги и беспомощности достигает 1,1—1,2%. По данным National Lawyers Guild [1], иски пациентов, не удовлетворенных уровнем интраоперационного обезболивания («эффект присутствия на операции»), занимают 4-е место. Боль, не устраненная во время оперативного вмешательства, является не только фактором, приводящим к чрезмерной активации симпатоадреналовой системы с последующим ее истощением и развитием гемодинамических и дыхательных нарушений, иммуносупрессии, но и фактором развития посттравматического стрессового расстройства с формированием негативного опыта пациента. Вместе с тем в современной анестезиологии-реаниматологии отмечается тенденция к минимизации интраоперационного введения опиоидов, что обусловлено наличием целого ряда побочных эффектов у препаратов этой группы (тошнота, рвота, угнетение дыхания, моторики желудочно-кишечного тракта, избыточная седация, опиоид-индуцированная послеоперационная гипералгезия, послеоперационная иммуносупрессия) [2—5].
Экономический анализ, выполненный на клинической базе (LDS-госпиталь, Солт-Лейк-Сити, США), показал, что побочные эффекты опиоидных анальгетиков повышают затраты на лечение на 7,4%, а также увеличивают средние сроки пребывания пациентов в стационаре на 10,3%. Периоперационное назначение опиоидов ассоциируется с возникновением побочных эффектов более чем у 13% пациентов [6]. Данные факты означают необходимость, с одной стороны, обеспечить адекватную интраоперационную анальгезию и седацию, а с другой — минимизировать введение наркотических анальгетиков, тем самым снизить побочные эффекты препаратов этой группы [7].
Интраоперационная оценка реакции пациента на словесную команду, потеря ресничного рефлекса, движения как реакция на проведение ларингоскопии и интубации, проявления вегетативных реакций, таких как изменение уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), потливость, слезотечение в ответ на боль, являются исторически сложившимися элементами мониторинга интраоперационной анестезии и анальгезии.
К сожалению, все перечисленные параметры зависят не только от наличия боли, но и от глубины анестезии, приема препаратов, кровопотери, и зачастую их оценка носит субъективный характер, что не позволяет считать их высокоспецифичными для определения глубины интраоперационной анальгезии.
В настоящее время используются медицинские устройства, предназначенные для мониторинга уровня сознания и анальгезии во время общей анестезии, что позволяет анестезиологам индивидуально подбирать и оптимизировать дозы анестетиков и наркотических анальгетиков. Методика неинвазивного мониторинга глубины анестезии и анальгезии с помощью монитора Conox QM7000-M (Quantium Medical S.L.U., Испания) позволяет оценить гипнотический и анальгетический эффекты при проведении общей анестезии на основании регистрации корковой электроэнцефалограммы (ЭЭГ) с датчика, установленного в области лба пациента. Сигналы ЭЭГ усиливаются и преобразовываются в цифровую форму. Далее сигналы ЭЭГ обрабатываются, чтобы выделить их комплексные характеристики и определить изменения паттернов с течением времени. ЭЭГ представляет нервную активность, наблюдающуюся под верхним слоем (корой) головного мозга. Она отображает сложную синаптическую активность возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов, создаваемых нейронами коры головного мозга, что позволяет по цифровым показателям определить уровень анестезии (индекс qCON) и анальгезии (индекс qNOX) [8, 9].
Цель исследования — оценить информативность показателей qCON и qNOX для объективизации глубины анестезии и анальгезии у пациентов при лапароскопической холецистэктомии в условиях общей анестезии.
Материал и методы
В рандомизированное исследование (метод непрозрачных запечатанных конвертов) включены 80 пациентов в возрасте 35—80 лет с физическим статусом I—III по ASA, которым проведена лапароскопическая холецистэктомия в условиях общей анестезии. Исследование одобрено локальным этическим комитетом КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск (протокол №193/6 от 17.04.23).
Критерии включения в исследование: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит; возраст от 30 до 80 лет. Критерии исключения из исследования: аллергические реакции на ингаляционные анестетики, подтвержденные документально врачом-аллергологом; постоянный прием наркотических анальгетиков.
Пациенты разделены на две группы. У пациентов 1-й группы (n=40) определение адекватности интраоперационной анестезии и анальгезии осуществлялось опосредованно на основании оценки гемодинамических показателей — уровня систолического АД (САД), мм рт.ст., ЧСС, уд/мин, сердечного индекса, л/мин/м2, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), дин·с·см–5. Пациентам 2-й группы (n=40) помимо наблюдения за основными показателями гемодинамики общую анестезию проводили под контролем показателей qCON и qNOX (табл. 1). В послеоперационном периоде уровень боли оценивали по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ, от 0 до 10) через 1 ч, 4 ч, 8 ч после окончания оперативного вмешательства и перевода пациента в хирургическое отделение. На 2-е сутки после операции оценивали потребность в наркотических анальгетиках, частоту синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (СПОТР).
Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | p |
| Возраст, годы | 45,1±11,9 | 49,6±8,4 | >0,05 |
| Мужчины | 26 | 28 | — |
| Женщины | 14 | 12 | — |
| Продолжительность операции, мин | 72,3±11,8 | 74,4±12,2 | >0,05 |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных величин (n), среднего значения признака и стандартного отклонения (M±σ).
Сердечный индекс регистрировали с помощью монитора «Тритон МПР6-03» (ООО «Фирма «Тритон-Электроникс», Россия). В механизме измерения реализована технология объемно-компрессионной осциллометрии (ОКО). ОКО — косвенный неинвазивный метод определения уровней артериального давления у человека путем регистрации оригинальной измерительной системой объемных артериальных осциллограмм. Специфика данной технологии заключается в измерении степени увеличения объема плеча, равного увеличению объема лоцируемого сосуда плечевой артерии. Измерение проводится с помощью манжеты к аппаратам для неинвазивного измерения АД (Unimed Medical Supplies, Inc., КНР).
У всех пациентов использована одинаковая схема индукции анестезии: пропофол в дозе 2—2,5 мг на 1 кг массы тела внутривенно, фентанил в дозе 1—2 мкг на 1 кг массы тела; для обеспечения миоплегии — атракурия безилат в дозе 0,6 мг на 1 кг массы тела с последующим выполнением ларингоскопии и оротрахеальной интубации. Использовали наркозно-дыхательный аппарат Wato EX-35 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., КНР) в режиме CMV с воздушно-кислородной смесью 1:2, поток свежего газа 1,5 л/мин с сохранением нормокапнии (PetCO2=35—45 мм рт.ст.).
Поддержание анестезии у пациентов 1-й группы осуществлялось за счет непрерывной подачи ингаляционного анестетика севофлурана и внутривенного введения фентанила. Принимались во внимание оценка гемодинамических показателей и соблюдение рекомендуемых к применению доз лекарственных препаратов в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств Российской Федерации. У пациентов 2-й группы решение о дозах анестетиков и анальгетиков (севофлурана и фентанила) принималось на основании гемодинамических показателей и данных мониторинга qCON и qNOX (табл. 2).
Таблица 2. Интерпретация показателей qCON и qNOX
| Диапазон индекса qCON и его оценка | Диапазон индекса qNOX и его оценка | ||
| 80—99 | В сознании | 61—99 | Пациент, скорее всего, ответит на болевой раздражитель |
| 61—79 | Седация, поверхностная анестезия | ||
| 40—60 | Достаточная анестезия | 40—60 | Маловероятно, что пациент ответит на болевой раздражитель |
| 0—39 | Глубокая анестезия | 0—39 | Очень низкая вероятность того, что пациент ответит на болевой раздражитель |
Осуществлена оценка длительности операции, основных показателей гемодинамики, дозы наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде, потребности в их применении в 1—2-е сутки послеоперационного периода, уровня боли по ВАШ, частоты СПОТР.
Исследование осуществлялось на следующих этапах: исходный уровень (1-й этап), интубация (2-й этап), начало операции (3-й этап), удаление желчного пузыря (4-й этап), экстубация (5-й этап), перевод в отделение (6-й этап).
Описательная статистика для количественных значений в случае нормального распределения по критерию Шапиро—Уилка представлена в виде среднего (M) и стандартного отклонения (σ), при отсутствии нормального распределения — медианой и квартилями 25% и 75%. Оценку нулевой гипотезы об отсутствии различий при условии нормального распределения значений переменных и равенства дисперсий осуществляли с помощью критерия Стьюдента, а при отсутствии нормального распределения — с помощью критерия Краскела—Уоллиса с последующими множественными попарными сравнениями по критерию Данна. Различия оценивали как статистически значимые начиная с уровня 0,05 (p<0,05). Статистическую обработку данных проводили на PC-IBM с помощью пакета программ Microsoft Office 2010 и IBM SPSS Statistics 19.
Результаты
Средняя продолжительность оперативного вмешательства у пациентов 1-й группы составила 74,6 [64,2; 81,5] мин, у пациентов 2-й группы — 72,4 [65,1; 79,4] мин. Среднее время пробуждения пациентов 1-й группы — 8,3 [7,2; 9,4] мин, 2-й группы — 8,1 [6,8; 8,6] мин.
Показатели гемодинамики у пациентов обеих групп на всех этапах операции статистически значимо не различались (табл. 3).
Таблица 3. Параметры гемодинамики у пациентов исследуемых групп
| Параметр | 1-й этап | 2-й этап | 3-й этап | |||
| Группа | 1-я | 2-я | 1-я | 2-я | 1-я | 2-я |
| САД, мм рт.ст. | 89,7 [78,5; 92,4] | 87,3 [76,2; 90,1] | 65,3 [62,1; 69,4] | 67,7 [63,2; 74,5] | 69,3 [63,2; 75,4] | 72,3 [65,7; 78,6] |
| ЧСС, уд/мин | 90 [76; 104] | 92 [79; 110] | 75 [62; 87] | 73 [58; 84] | 77 [65; 89] | 78 [67; 92] |
| СИ, л/мин/м2 | 3,4 [2,8; 3,6] | 3,3 [2,6; 3,8] | 2,9 [2,5; 3,3] | 2.9 [2,4; 3,5] | 3,0 [2,4; 3,6] | 3,3 [2,5; 3,8] |
| Параметр | 4-й этап | 5-й этап | 6-й этап | |||
| Группа | 1-я | 2-я | 1-я | 2-я | 1-я | 2-я |
| САД, мм рт.ст. | 73,3 [62,1; 82,5] | 75,3 [65,4; 85,7] | 78,3 [68,2; 89,6] | 77,0 [64,5; 86,3] | 84,7 [69,1; 110,4] | 82,7 [66,7; 107,9] |
| ЧСС, уд/мин | 82 [68; 97] | 89 [74; 105] | 82 [65; 101] | 79 [65; 98] | 85 [68; 115] | 88 [69; 117] |
| СИ л/мин/м2 | 3,1 [2,4; 3,6] | 3,2 [2,5; 3,8] | 3,2 [2,4; 3,7] | 3,3 [2,6; 3,8] | 3,2 [2,3; 3,7] | 3,2 [2,4; 3,8] |
| ОПСС, дин•с•см–5 | 1017,4 [870,4; 1124,1] | 1070,1 [910,8; 1240,1] | 1051,3 [872,6; 1171,2] | 1068,7 [905,4; 1151,6] | 1058,4 [926,4; 1115,4] | 1111,5 [956,8; 1264,7] |
| ОПСС, дин•с•см–5 | 1129,3 [1010; 1250] | 1168,1 [1075,4; 1340,7] | 941,8 [850,1; 1010,3] | 935,8 [835,6; 1005,2] | 975,3 [864,3; 1117,5] | 956,3 [875,2; 1090,7] |
| СИ, л/мин/м2 | 3,4 [2,8; 3,6] | 3,3 [2,6; 3,8] | 2,9 [2,5; 3,3] | 2,9 [2,4; 3,5] | 3,0 [2,4; 3,6] | 3,3 [2,5; 3,8] |
На 1-м этапе исследования пациенты находились в состоянии бодрствования (qNOX=99 и qCON=95), а после индукции анестезии (2-й этап) имело место закономерное снижение показателей (qNOX=42 и qCON=51), свидетельствующее о достаточной глубине анестезии для проведения интубации трахеи (рис. 1). В дальнейшем (3—4-й этапы исследования) индексы были не выше 40, а на 6-м этапе выросли почти до исходного уровня (qNOX=89 и qCON=94).
Рис. 1. Значения индексов qNOX и qCON на этапах операции у пациентов 2-й группы.
Минимальная альвеолярная концентрация (MAC) севофлурана у пациентов обеих групп была одинаковой и составляла 0,9—1,0, тогда как доза фентанила была ниже (p<0,05) у пациентов 2-й группы, чем 1-й группы (0,2 [0,2; 0,3] мг и 0,4 [0,2; 0,5] мг соответственно) (рис. 2).
Рис. 2. Количество фентанила, использованного интраоперационно.
Уровни боли по ВАШ статистически значимо не различались между 1-й и 2-й группами и были в период пробуждения 2,1 [1,5; 2,4] и 1,5 [1,3; 2,9] балла, через 1 ч — 2,5 [2,3; 3,7] и 2,1 [1,5; 3,3] балла, через 4 ч — 4,2 [3,7; 5,8] и 3,5 [2,4; 4,2] балла, через 8 ч — 4,5 [4,1; 6,2] и 4,1 [3,6; 4,8] балла, на 2-е сутки — 3,2 [2,5; 4,1] и 2,6 [1,7; 3,2] балла соответственно (рис. 3). Введение наркотических анальгетиков с целью послеоперационного обезболивания ни одному пациенту из обеих групп не потребовалось.
Рис. 3. Оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
СПОТР возникал в 15 (37,5%) случаях у пациентов 1-й группы и в 5 (12,5%) случаях у пациентов 2-й группы (рис. 4).
Рис. 4. Количество пациентов исследуемых групп с синдромом послеоперационной тошноты и рвоты.
При оценке выраженности СПОТР в разные периоды времени после оперативного вмешательства обращает на себя внимание наибольшая частота развития этого синдрома в первые 2—8 ч с момента перевода пациента в отделение.
Эффект «присутствия на операции» и жалобы пациентов на неудовлетворенность уровнем интраоперационного обезболивания не зафиксированы ни у одного пациента, что косвенно свидетельствует об адекватной глубине анестезии и анальгезии у пациентов обеих групп.
Обсуждение
При поиске в базе PubMed по ключевому слову «Conox» найдена 21 публикация, «qCon», «qNox» — 11 публикаций, а соответствующих цели данного исследования — только 3.
J. Kang и соавт. (2023) опубликовали протокол, в котором предполагалась оценка дозы опиоидов под контролем индексов qCON и qNOX [10]. В проспективном обсервационном исследовании у пациентов, которым проведена лапароскпическая холецистэктомия, выявлена отрицательная линейная связь между qCON и MAC (r2=0,48, p<0,001), а также между qNOX и скоростью инфузии ремифентанила (r2=0,13, p<0,001) [11].
Однако в исследовании с включением 19 пациентов, перенесших плановую операцию на сердце и получавших разные дозы суфентанила посредством целевой контролируемой инфузии (группа A (n=9), 0,25 нг/мл; группа B (n=10), 0,75 нг/мл), установлено следующее: у пациентов группы А отмечены более высокий уровень АД (p=0,013) и уровень кортизола в плазме (p=0,003), а также выявлено значительное повышение уровня норадреналина в плазме с увеличением интенсивности хирургической стимуляции у пациентов обеих групп (группа А, p=0,001; группа B, p=0,008), но не обнаружены существенные изменения индекса qNOX [12].
Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ограничения, связанные с проведением в одном центре и с небольшим количеством наблюдений.
Выводы
1. Практическое применение методики неинвазивного мониторинга глубины анестезии и анальгезии на основе индексов qCON и qNOX с помощью монитора Conox QM7000-M (Quantium Medical S.L.U., Испания) обеспечивало адекватную анестезию с заметным снижением потребления наркотических анальгетиков.
2. Рациональное использование дозы наркотических анальгетиков на основе мониторинга индексов qCON и qNOX привело к снижению частоты возникновения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты.
3. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения данной методики в рутинной клинической практике.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.