В настоящее время лечение острой кишечной непроходимости остается актуальной проблемой. По данным современной литературы, острая кишечная непроходимость составляет 1,2-14,2% всех экстренных хирургических вмешательств с летальным исходом от 10,7 до 64,6% [1-4]. У больных с острой кишечной непроходимостью часто развивается синдром полиорганной недостаточности как универсальное поражение всех органов и систем организма, вследствие воздействия токсических продуктов и агрессивных медиаторов на фоне расстройства микроциркуляции, снижения обмена веществ и энергообразования [5-6].

При острой кишечной непроходимости, которая часто сопровождается перитонитом, печень принимает на себя «токсический удар» и гепатоциты подвергаются прямому повреждающему действию токсинов с нарушением мембранных структур [7].

Исходя из вышеизложенного, при острой кишечной непроходимости одной из важнейших задач является детоксикация организма и восстановление его энергообеспечения. Таким требованиям соответствует препарат реамберин, который оказывает дезинтоксикационное, антигипоксическое и антиоксидантное действие, а также положительный эффект на аэробные процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Препарат активизирует ферментативные процессы цикла Кребса, способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови [8, 9].

Цель работы - изучить морфофункциональное состояние печени при острой кишечной непроходимости в эксперименте и при коррекции общепринятых схем ее лечения реамберином.

Изучение морфофункциональных изменений печени при острой странгуляционной кишечной непроходимости проведено в эксперименте на 40 свиньях вьетнамской породы массой 15-20 кг. В качестве контроля использованы 5 животных. Содержание животных и все манипуляции над ними проводили согласно положениям Европейской конвенции о защите позвоночных животных, которые используются для экспериментальных и других целей (Страсбург, 1985).

Хирургические манипуляции выполняли под общим обезболиванием, вводили внутривенно 2-2,5% раствор тиопентала натрия в дозе, рассчитанной на массу тела животного. В день операции и в первые 3 дня послеоперационного периода животным проводили адекватное обезболивание ненаркотическими анальгетиками. Острую кишечную непроходимость моделировали путем наложения лавсановой лигатуры на петлю тонкой кишки на 12, 24, 36, 48 и 72 ч лапароскопическим методом. Хирургическое восстановление проходимости обтурированной кишки проводили через 72 ч после моделирования острой кишечной непроходимости путем резекции обтурированного участка кишки с последующим формированием межкишечного анастомоза лапароскопическим методом.

Животным основной группы в послеоперационном периоде (в течение 5 сут) ежедневно внутривенно капельно вводили препарат реамберин из расчета 85,7 мг янтарной кислоты на 1 кг массы животного (у человека препарат применяется в такой же дозировке), животным контрольной группы - изотонический раствор натрия хлорида [9].

Материал (кусочки печени) для электронно-микроскопического исследования забирали и обрабатывали согласно общепринятым методам. Параллельно кусочки печени фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина с последующей окраской срезов гематоксилином и эозином [5].

При моделировании тонкокишечной непроходимости через 12 ч после наложения лигатуры на петлю кишки в печеночных дольках сохраняется радиальность расположения печеночных пластинок. По их ходу наблюдается полиморфноклеточная инфильтрация. В гепатоцитах признаки зернистой дистрофии, их цитоплазма вакуолизирована. В дольках прослеживаются небольшие локальные участки некроза гепатоцитов. Становится больше двуядерных гепатоцитов. Синусоиды полнокровны с эритроцитарными сладжами. В портальных трактах выраженная инфильтрация с отдельными группами макрофагов, значительное расширение и деформация вен, небольшой спазм артерий (рис. 1)

В гепатоцитах наблюдаются выраженные изменения. Отдельные гепатоциты находятся в состоянии некроза. Часто определяется пикноз ядер и вакуолизация цитоплазмы. В митохондриях выявляются участки деструкции наружной и внутренней митохондриальных мембран, их кристы контурировались нечетко. Цистерны эндоплазматической сети немногочисленны. В цитоплазме идентифицировали миелиноподобные фигуры, единичные липидные вакуоли, лизосомы и остаточные тельца, что свидетельствует о глубоких дистрофических, а местами и деструктивных изменениях в гепатоцитах.

При коррекции реамберином в первую очередь отметили уменьшение и отсутствие полнокровия синусоидов печеночной дольки. Структура печеночной дольки напоминает таковую у нормальных животных с радиальным расположением печеночных пластинок. Уменьшилась вакуолизация гепатоцитов, вакуоли преимущественно мелкие. Обращает на себя внимание увеличение количества гепатоцитов с двумя и более ядрами. Внутридольковая полиморфноклеточная инфильтрация стала менее выраженной. Сосуды печеночных триад нормальные. В окружающей их соединительной ткани контурируются фибробласты, макрофагальная реакция отсутствует.

При электронно-микроскопическом исследовании в состоянии гепатоцитов отмечаются умеренные изменения: отдельные митохондрии с конденсированным матриксом, между ними единичные расширенные цистерны гранулярной эндоплазматической сети и миелиноподобные фигуры. На апикальных поверхностях васкулярного полюса гепатоцитов в пространстве Диссе выявляются короткие микроворсинки. Состояние стенки синусоидов нормализовалось.

Через 24 ч кишечной непроходимости без лечения в части гепатоцитов наблюдается некроз. В сохранившихся гепатоцитах включения гликогена ограничены (рис. 2)

В части митохондрий образуются внутримитохондриальные вакуоли. По сравнению с предыдущим сроком эксперимента увеличивается количество миелиноподобных фигур и липидных вакуолей. В синусоидах нередко на фоне отекших, дистофически поврежденных эндотелиоцитов, выявляются некротические. В просвете синусоидов прослеживаются плотно упакованные эритроциты. Просветы желчных капилляров сужены, микроворсинки на апикальных полюсах гепатоцитов укорочены.

При включении в лечебный комплекс реамберина гепатоциты не выявляют значительных отклонений в размерах, часто двуядерны. Полиморфноклеточная инфильтрация и полнокровие уменьшаются. В цитоплазме гепатоцитов периферической зоны сохраняются мелкие вакуоли, в промежуточной и центральной зонах наблюдаются группы митохондрий с четкими контурами наружной митохондриальной мембраны и электронно-прозрачным матриксом, гранулы гликогена, плоские цистерны гранулярной эндоплазматической сети (рис. 3)

При 36-часовой кишечной непроходимости в печени наблюдается уменьшение размера долек. Их центральные вены и синусоиды расширены. Гепатоциты уменьшены в размерах, вакуолизированы, печеночные пластинки истончены (рис. 4)

Много гепатоцитов находится в некробиотическом и некротическом состоянии - отек ядра, периферическая конденсация хроматина, часто кариопикноз. Цитоплазма гепатоцитов содержит многочисленные вакуоли разного размера. Митохондрии повреждены, причем часто прослеживались этапы превращения митохондрий в вакуоли и миелиноподобные фигуры. Определялось увеличенное количество фагосом и липидных вакуолей. Уменьшение площади гепатоцита является показателем интенсивности воздействия гепатотоксических факторов, не дающих возможности гепатоцитам стабилизировать внутренние гомеостатические механизмы за счет гиперплазии и гипертрофии внутриклеточных структур, т.е. преобладают процессы диссимиляции, усиливающие дезорганизацию саморегулирующихся систем [10].

В пространстве Диссе, между сохранившимися микроворсинками, идентифицируются коллагеновые волокна. Выявляется значительная полиморфноклеточная инфильтрация внутри долек и в портальных трактах. На периферии долек активация фибробластов. В желчных выводных протоках часть эпителиоцитов некротически изменены.

При коррекции реамберином при этом сроке кишечной непроходимости размер долек остается уменьшенным за счет истончения печеночных пластинок. Гепатоциты имеют круглые ядра, их цитоплазма слабобазофильна, вакуолизирована, наблюдаются умеренно выраженные дистрофические изменения. В части долек отдельные гепатоциты периферической зоны некротизированы. Вокруг печеночных долек отмечается небольшое количество фибробластов и макрофагов.

В цитоплазме гепатоцитов идентифицируются участки уплотнения и группирования органелл, митохондрии имеют разную степень повреждения. Кристы митохондрий короткие и малочисленные. Цистерны гранулярной эндоплазматической сети плоские, некоторые расширены, в состоянии дегрануляции. Гранулы гликогена рассеяны по всей цитоплазме. Синусоиды расширены, но в их просвете стаз встречается реже, чем без применения комплексной терапии с включением в лечебный комплекс реамберина. В периферической зоне эндотелиоцитов прослеживаются фенестры. В их цитоплазме умеренный отек, конденсированные митохондрии, вакуоли. Клетки Купфера выявляют повышенную активность (рис. 5)

С продолжением эксперимента до 48 ч наблюдается прогрессирующее уменьшение размера печеночных долек и местами их объединение с нарушением гистоструктуры дольки. Просвет центральной вены и прилежащих участков синусоидов расширен. Во многих гепатоцитах отмечается крупновакуольная дистрофия, много липидных вакуолей (рис. 6, а)

Электронно-микроскопическое исследование выявило гепатоциты в состоянии деструкции и глубокого дистрофического повреждения (рис. 7, а)

Коррекция реамберином улучшила состояние структур печеночной дольки, хотя размер долек оставался уменьшенным и сохранялись некротические участки в их периферической зоне (см. рис. 6, б). В печеночных пластинках наблюдались уплощенные гепатоциты. Ядра гепатоцитов округлые с маргинальной конденсацией хроматина. В цитоплазме гепатоцитов преобладали мелкие вакуоли. Между ними выявлялись группы митохондрий, у некоторых из них выражена деструкция наружной митохондриальной мембраны, другие находились на этапах превращения в вакуоли и миелиноподобные фигуры. В цитоплазме также контурировались расширенные и дегранулированные цистерны эндоплазматической сети, лизосомы, липидные вакуоли и миелиноподобные фигуры. В отличие от животных, не леченных реамберином, отмечали гипертрофию комплекса Гольджи. На васкулярном полюсе гепатоцитов в расширенном пространстве Диссе отмечались короткие и нечеткие микроворсинки и тонкие пучки коллагеновых волокон (см. рис. 7, б).

Просветы синусоидов умеренно сужены или нормального диаметра. Эндотелиоциты их стенки выявляют дистрофические изменения: митохондрии вытянутой формы, встречаются лизосомы, фагосомы, мелкие вакуоли. Люменальная поверхность плазмолеммы характеризуется присутствием парусоподобных отростков. Тут же наблюдаются Pit-клетки, которые фиксированы к стенке синусоида с помощью псевдоподий.

Кишечная непроходимость на протяжении 72 ч была тяжелым испытанием для ткани печени. Печеночные дольки часто сливались, уменьшались в размере, в них отмечалась дезорганизация печеночных пластинок с некрозом гепатоцитов. Отмечалась внутридольковая лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Ядра гепатоцитов полиморфны. Многие гепатоциты характеризовались кариопикнозом и кариорексисом (рис. 8, а)

Цитоплазма таких гепатоцитов просветлена с ограниченным количеством органелл за исключением единичных митохондрий. Органеллы выявляют разные степени деструкции вплоть до полного распада (рис. 9, а)

Морфологическая картина печени при использовании реамберина выглядит намного лучше, чем в тот же срок без его применения. Однако печеночные пластинки оставались тонкими, клетки в них полиморфные и гетерогенные (см. рис. 8, б).

Электронно-микроскопическое исследование показало (см. рис. 9, б) в их цитоплазме митохондрии с матриксом повышенной электронной плотности (конденсированная конфигурация), сохраненной внутренней митохондриальной мембраной и кристами разной длины. В цитоплазме определялись незначительное количество гликогена и вакуоли неправильной формы за счет расширения цистерн агранулярной эндоплазматической сети. В пространстве Диссе контурируются длинные и светлые микроворсинки васкулярного полюса гепатоцита. Полиморфноклеточная инфильтрация умеренная. Синусоиды имеют расширенный просвет, но без полнокровия и стазов. В цитоплазме эндотелиоцитов синусоидов встречаются единичные митохондрии, вакуоли, лизосомы и небольшие автофагические вакуоли. На люменальной поверхности плазмолеммы определяются длинные протоплазматические отростки в просвет капилляра, что можно охарактеризовать как реактивные изменения плазмолеммы для улучшения обменных процессов.

Таким образом, дистрофические изменения гепатоцитов при острой кишечной непроходимости полиморфны и указывают в ранние сроки эксперимента на функциональное напряжение и активацию компенсаторных механизмов. С продолжением срока эксперимента проявления гидропической дистрофии сигнализируют о срыве адаптационных возможностей гепатоцитов, что у части гепатоцитов переходит в некротические изменения в печеночных дольках. Полнокровие и стаз свидетельствуют о нарушениях реологических свойств крови. Полиморфноклеточная инфильтрация не только портальных трактов, но и внутридольковая указывает на воспалительный компонент в протекании процесса. Отдельно следует отметить увеличение количества двуядерных гепатоцитов, что, возможно, связано с развертыванием регенераторных процессов в гепатоцитах. С нарастанием длительности непроходимости патоморфологические и электронно-микроскопические отклонения в гепатоцитах часто становятся необратимыми.

Вышеописанные изменения гепатоцитов и эндотелиоцитов капилляров печени в ранние сроки эксперимента при лечении реамберином не являются деструктивными и в большей степени свидетельствуют об обратимых дистрофических отклонениях в морфофункциональном состоянии этих структур. Начиная с 36-часового срока кишечной непроходимости, дистрофические и деструктивные изменения корригируются менее эффективно.

Мы, как и В.Е. Милюков и соавт. [11], склонны считать, что повреждение печени является серьезной проблемой при острой кишечной непроходимости и при лечении этого заболевания следует учитывать состояние печени и корригировать его соответствующими лекарственными препаратами, одним из которых является реамберин, сочетающий в себе влияние на многие патогенетические стороны острой кишечной непроходимости и возникающие последствия.

1. Выявленные изменения морфофункционального состояния гепатоцитов при моделировании острой кишечной непроходимости характеризуются как токсическая дистрофия органа с признаками вторичного гепатита. С нарастанием терминальной непроходимости патоморфологические и электронно-микроскопические отклонения в гепатоцитах часто становятся необратимыми на фоне нарушения реологических свойств крови и углубления воспалительной реакции.

2. При коррекции реамберином изменения гепатоцитов и эндотелиоцитов капилляров печени в ранние сроки эксперимента в большей степени свидетельствуют об обратимых дистрофических отклонениях в морфофункциональном состоянии этих структур. Начиная с 36-часового срока кишечной непроходимости, дистрофические и деструктивные изменения корригируются менее эффективно.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Д.С., Е.И.Д.

Сбор и обработка материала: Е.И.Д., С.Б.Г., В.Д.С., Д.С.С.

Написание текста: Е.И.Д., С.Б.Г., В.Д.С.

Редактирование: Е.И.Д., С.Б.Г., В.Д.С., Д.С.С.