Последние годы в акушерской практике фиксируется многократное увеличение числа атипичных плацентаций, которые связывают с неуклонным ростом количества предыдущих кесаревых сечений. По мнению многих авторов [1—5], атипичные плацентации стали всемирной «эпидемией» ятрогенного характера. Среди них принято выделять placenta adhaerens — плотное прикрепление плаценты в типичном месте стенки матки; pl. accreta — относительное приращение ворсин; pl. increta — истинное приращение c проникновением ворсин в миометрий; pl. percreta — врастание ворсин до серозной оболочки и даже стенки мочевого пузыря. Отдельным вариантом атипичной плацентации является предлежание плаценты с краевым или полным перекрытием внутреннего зева шейки и вросшими ворсинами в стенку матки — pl. previa, increta, которая имеет собственный код (O44.1) в Международной классификации болезней 10-го пересмотра [6].

Патоморфология относительного и истинного приращения плаценты описана во многих работах [7—11], в то время как полное предлежание плаценты представлено лишь в нескольких исследованиях [1, 2, 5, 12]; в них анализируются глубина проникновения ворсин в истонченный базальный эндометрий, дефицит децидуальной реакции, слабая васкуляризация рубцов в эндо- и миометрии. Наиболее противоречиво представлена цитотрофобластическая инвазия. Так, по данным Т. Khong, W. Robertson [2], наблюдается избыточное количество интерстициального цитотрофобласта (ИЦТ) при явном недостатке многоядерных гигантских клеток (МГК). Позже группа авторов [13] подчеркивала, что приращение плаценты не связано с чрезмерным ростом инвазивных клеток. В работах последних лет с морфометрией ИЦТ и МГК отмечено увеличение их числа в эндометрии и миометрии [10, 11, 14] в случаях истинного приращения плаценты. Кроме того, в этих публикациях не отражены гистотопографические взаимодействия цитотрофобластической инвазии и рубцов после кесаревых сечений.

Цель исследования — определить морфометрические особенности цитотрофобластической инвазии раздельно, в эндометрии и миометрии, а также в зоне рубцов в матках, ампутированных в связи с полным предлежанием плаценты, при сопоставлении со строением маток из группы сравнения и эндометрия в середине нормальной беременности.

В роддомах Москвы и областном перинатальном центре (Ростов-на-Дону) за 2015—2016 гг. собраны 3 группы плацент и ампутированных маток: 1-я группа — 10 плацент от здоровых женщин 16—25 лет, прервавших беременность на сроке 20—22 нед по социальным показаниям (учащиеся, женщины с психопатическими состояниями); поздний аборт осуществляли введением энзопроста. После эвакуации последа с материнской поверхности плаценты вырезали 4—5 кусочков для анализа базальной пластины; 2-я группа — 4 ампутированных матки без предварительных кесаревых сечений при нормальной локализации плаценты с разрывами стенок разной этиологии на 34—36-й неделе беременности (при отсутствии вросших ворсин); 3-я группа — 12 гистерэктомий с подтверждением (УЗИ) полного предлежания плаценты, в том числе после первого кесарева сечения у 5, после второго у 7 женщин. Вначале проводили очередное донное кесарево сечение с баллонизацией подвздошных артерий. Несмотря на все меры профилактики, у всех женщин прогрессировало массивное кровотечение, поэтому матки были удалены по витальным показаниям.

Во 2-й и 3-й группах маток после макроскопии осуществили целенаправленную вырезку 5—7 кусочков из плацентарного ложа; их проводили по стандартной методике, заливали в парафин так, чтобы в микропрепаратах был виден переход эндометрия в миометрий. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, азаном по Маллори. После их просмотра готовили дополнительные срезы, которые укладывали на предметные стекла с полилизиновым покрытием. Затем осуществляли иммуногистохимическое исследование с антителом к цитокератину-8 — маркеру инвазивных клеток («Novocastra», клон TSI). Для демаскировки антигена использовали высокую температуру (печь СВЧ, 20 мин) и систему детекции («Thermo Scintific Ultravision Detection», HRP/DAB). На этих микропрепаратах в микроскопе Leica 2500 при увеличении 200 в стандартном поле зрения определяли число ИЦТ и МГК раздельно в базальном эндометрии и прилежащем миометрии. Статистическую обработку данных проводили по непараметрическому критерию Манна—Уитни.

В 1-й группе плацент (20—22 нед гестации) основное внимание обращено на строение базальной пластины. Среди многочисленных углублений в пограничном слое фибриноида Рора обнаружено большое количество так называемых якорных ворсин, которые тесно связаны с базальной пластиной иногда с помощью дополнительных дистальных ветвлений (рис. 1, а).

Во 2-й группе маток при тщательной макроскопии визуализирована плацентарная площадка, расположенная в дне матки либо на задней стенке. При вырезке материала констатировано отсутствие рубцовой ткани. Основными гистологическими особенностями базального эндометрия были: 1) относительно ровный рельеф пограничного слоя фибриноида с перерывами в местах оснований крупных септ, уходивших в толщу ворсинчатого дерева; 2) отсутствие типичных якорных ворсин, которые редуцировались до атрофичных форм разного калибра в составе слоя фибриноида и базального эндометрия; в них видны лишь фрагменты синцитиотрофобласта, а также отдельные сосуды в крупных ворсинах, которые отсутствовали в склерозированной строме (см. рис. 1, в).

Особый интерес представляли результаты раздельной морфометрии инвазивных клеток, иммуноположительных к их маркеру цитокератину-8 (см. таблицу).

Из таблицы следует, что в III триместре условно нормальной беременности (34—36 нед) плотность распределения ИЦТ в базальной пластине и миометрии соответствовала картине физиологической редукции второй волны цитотрофобластической инвазии, как это описано в наших предыдущих публикациях [16, 17]. Максимум ИЦТ в стандартной площади микропрепаратов фиксируется в толстом эндометрии при резком уменьшении их числа в прилежащем миометрии, где в 2 раза меньше выявлялись МГК. Такому распределению ИЦТ и МГК соответствовала полная гестационная перестройка спиральных артерий в составе базального эндометрия (см. рис. 1, г) и радиальных артерий в миометрии. Остаточная плотность распределения ИЦТ и МГК при данном сроке гестации отражала оптимальные результаты предыдущих волн цитотрофобластической инвазии.

В 3-й группе ампутированных маток с полным предлежанием плаценты и вросшими ворсинами в плацентарных площадках обнаружены существенные анатомо-гистологические особенности при сопоставлении со 2-й группой.

Во-первых, макроскопически плацентарная площадка располагалась на противоположных концах нижнего сегмента матки, перекрывая целиком внутренний зев шейки. При вырезке материала наблюдались сероватые участки рубцовой ткани непосредственно вблизи просвета матки либо с проникновением рубца в виде прослоек в миометрии. При микроскопии обнаружено очаговое или диффузное распространение плотной или рыхлой соединительной ткани, которая хорошо видна в виде сине-голубоватых зон при окраске по Маллори (рис. 2, а).

Во-вторых, неожиданной находкой в матках 3-й группы оказалось сохранение большого количества якорных ворсин с такими же пластами цитотрофобласта в их основаниях, как в 1-й группе плацент в середине беременности. Иммуноэкспрессия с маркером (цитокератин-8) подтвердила, что первые порции ворсинчатого цитотрофобласта давали слабоположительную реакцию, которая усиливалась по мере отдаления и превращения этих клеток в типичный ИЦТ (см. рис. 2, в). Если сопоставить обнаружение якорных ворсин на 20—22-й неделе с их отсутствием в матках 2-й группы, то становится очевидным новый интересный факт пролонгированной функции якорных ворсин как дополнительного источника инвазивных клеток для преодоления очагов рубцовой ткани в матках с полным предлежанием плацент.

В-третьих, общим патогенетическим механизмом для всех вариантов атипичной плацентации является наличие углублений или бухт в базальном эндометрии с проникновением туда ворсин плаценты. Они могут быть поверхностными, т. е. в пределах тонкого эндометрия, либо глубокими — с врастанием в миометрий. Во всех 12 ампутированных матках 3-й группы диагностировано истинное приращение — pl. increta. Четкой причинной связи между количеством бухт и глубиной цитотрофобластической инвазии нет.

В-четвертых, раздельная морфометрия инвазивных клеток в матках с полным предлежанием плаценты показала (см. таблицу) высокодостоверное увеличение плотности распределения ИЦТ в пределах базального эндометрия за счет новых порций этих клеток из оснований якорных ворсин, что отсутствовало во 2-й группе маток. Слабая тенденция к приросту числа ИЦТ в миометрии объясняется наличием там основного массива рубцовой ткани. МГК выявили слабую тенденцию к уменьшению плотности в базальной пластине при достоверном дефиците в прилежащем миометрии.

Оценивая полученные данные, следует подчеркнуть, что они в большей мере соответствовали первоначальной публикации [2] и противоречили данным R. Biswas и соавт. [12], которые подчеркивали увеличение количества МГК в биоптатах плацентарного ложа в децидуальной части (41,3%) и миометрии (52%) при предлежании плаценты, чем в таком же материале в случаях нормальной плацентации (соответственно 17,4 и 14,5%).

Для окончательного суждения о темпах цитотрофобластической инвазии важно оценить степень гестационной перестройки спиральных и маточных артерий. Артерии, расположенные в пределах эндометрия, подвергались интенсивному воздействию инвазивных клеток в течение I триместра нормальной беременности. Поэтому в 1-й группе плацент они представляли собой широкие сечения с полным замещением фибриноидом всех компонентов стенки. Иногда в микропрепаратах видны их устья, по которым материнская кровь поступала в межворсинчатое пространство. Радиальные артерии в данной группе отсутствовали, поскольку при рождении плацент они остаются в миометрии матки. Во 2-й группе ампутированных маток спиральные артерии имели такие же признаки полной гестационной перестройки, как в середине беременности, что соответствовало наличию широких просветов радиальных артерий в составе миометрия с полным замещением эластомышечных компонентов.

В 12 матках с полным предлежанием плаценты видны широкие сечения спиральных артерий при избытке соединительной ткани в их адвентиции. Радиальные артерии выявили неоднозначную картину: в большинстве из них (65,5%) фиксируются полная гестационная перестройка и широкие просветы (см. рис. 2, г) даже при их нахождении в плотной рубцовой ткани. Однако в других местах плацентарной площадки представлены радиальные артерии с частичными гестационными изменениями (25,5%) при сохранении мышечных элементов и узкого просвета. Более того, в небольшой части радиальных артерий (9%) доминировал эндосклероз с исходом в полную облитерацию их просветов.

Следовательно, во всех проанализированных группах плацент и маток определены морфологические эквиваленты эффективных первой и второй волн цитотрофобластической инвазии, в то время как в 3-й группе, несмотря на большую плотность ИЦТ в эндометрии и миометрии, около 35% радиальных артерий характеризовалось неполной гестационной перестройкой.

Анализируя представленные материалы, следует подчеркнуть наличие общих механизмов врастания ворсин в плацентарную площадку для всех вариантов атипичной плацентации. Вместе с тем полное предлежание плаценты явилось обособленным анатомическим вариантом, поскольку центр плаценты расположен над внутренним зевом шейки, а края занимали противостоящие части нижнего сегмента матки, т. е. непосредственно в зоне рубца (рубцов) после кесаревых сечений. С помощью клинических методов обследования женщин (гистерография и гистероскопия, трансвагинальное УЗИ) можно восстановить примерную хронологию формирования полного предлежания плаценты. Так, по клиническим данным ряда авторов [18—21], прослежена динамика состояния операционного шва на матке в течение первых 4 мес после кесарева сечения. Оказалось, что у многих женщин (от 6 до 50%) отмечены явные дефекты заживления операционного разреза в виде местных кровоизлияний, расхождения мышечных краев раны и клинических симптомов — боль в животе, дисменорея, кровоточивость. Все авторы подчеркивали прямую зависимость ширины и глубины дефектов от количества кесаревых сечений. Косвенным подтверждением возможной избыточной цитотрофобластической инвазии из дополнительных якорных ворсин явились случаи так называемой ранней p. accreta, реализуемые путем разрыва матки во II триместре беременности; к 2014 г. описано 37 подобных случаев после рубца на матке с гистологическим подтверждением этого диагноза в ампутированных матках [22].

Итак, первичным патогенетическим фактором последующего предлежания плаценты представляется наличие рубца или наслаивающихся друг на друга рубцов в нижнем сегменте матки. Причины фиксации и имплантации бластоцисты в таких неблагоприятных условиях остаются неясными. Возможно, главную роль определяет низкая концентрация кислорода в рубцовой ткани, так как гипоксическая среда стимулирует цитотрофобластическую инвазию и рост ворсин плаценты. Во ΙΙ триместре беременности плацента, находясь в толще рубцовой ткани, испытывает трудности в развитии за счет уменьшения числа децидуальных клеток и других материнских компонентов базального эндометрия и начинает включать компенсаторные реакции. Это прежде всего сохранение пролиферативной функции внутриворсинчатого цитотрофобласта якорных ворсин, продуцирующих дополнительное количество инвазивных клеток в сравнении с замедлением этого процесса во 2-й группе маток, но ИЦТ концентрируется в пределах базальной пластины и не проникает в должном количестве в рубцовую ткань.

Среди разных вариантов атипичной плацентации особое место занимает полное предлежание плаценты с вросшими ворсинами (placenta previa + increta). Основной причиной ее возникновения явились предсуществующие дефекты заживления операционной раны и избыточная рубцовая ткань по месту кесаревых сечений. Располагаясь над внутренним зевом шейки матки, плацента развивалась в неблагоприятных условиях и сохраняла активные якорные ворсины до 32—36-й недели, продуцируя дополнительные порции инвазивных клеток. Несмотря на достоверно возросшую плотность распределения интерстициального цитотрофобласта в базальном эндометрии, он слабо инвазировал миометрий, встречая препятствия в зоне рубцов. По результатам частичной гестационной перестройки радиальных артерий в зонах склероза следует констатировать неполную эффективность второй волны цитотрофобластической инвазии при полном предлежании плаценты. Реальные риски возникновения тяжелой клинической формы атипичной плацентации декларируют более строгие показания к оперативному родоразрешению.

Участие авторов:

Композиция и дизайн: А.П.М., Т.В.Ф.

Сбор и обработка материала: А.В.Б., Т.В.Ф.

Написание текста: А.П.М.

Редактирование: А.П.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.